Модель лечения молодых пациентов с психогенной эректильной дисфункцией и вызванным ею бесплодием

Представлена интегрированная модель лечения неконсумированного брака (НКМ) из-за психогенной эректильной дисфункции, предлагающая оптимизированное ведение от оценки до вмешательства. Подчеркивая ориентированный на пациента уход и коммуникацию, предварительные результаты показывают улучшение показателей успеха и удовлетворенности, что подтверждает его эффективность в решении проблемы бесплодия при ЦСМ с мужской точки зрения.

Традиционное лечение неконсумации и бесплодия, связанных с эректильной дисфункцией (ЭД), часто упускает из виду психосоциальные детерминанты и диадическое вовлечение, что приводит к неоптимальным терапевтическим результатам, включая стойкую сексуальную дисфункцию и снижение удовлетворенности пары. В этом исследовании предлагается и подтверждается новое, ориентированное на пациента вмешательство, предназначенное для молодых людей с психогенной ЭД (ПЭД), направленное как на восстановление эректильной дисфункции, так и на разрешение бесплодия. «Оптимизированный клинический процесс» включает в себя структурированные стратегии лечения как для пациента, так и для его партнера, включая научно обоснованное просвещение в области сексуального здоровья, психологическую поддержку, консультирование с учетом интересов партнера, обучение чувствительной концентрации, изменение образа жизни, фармакотерапию по требованию и структурированное последующее наблюдение. После всесторонней исходной оценки (история болезни, физикальный осмотр и диагностика) лечащая команда совместно формулирует индивидуальные 16-недельные схемы с активным участием партнера. Этот протокол отличает три ключевых нововведения: (1) внедрение коммуникационной структуры GLTC (Goodwill-Listening-Talking-Cooperation), которая учитывает психологические потребности пациентов и способствует эффективным коммуникационным стратегиям; (2) Применение психосексуальной стратификации Хоутона для выявления конкретных психологических факторов с целью изменения негативных сексуальных убеждений, снижения тревожности, улучшения сексуальной функции и восстановления взаимного доверия и эмоциональной связи между партнерами; (3) Разработка простых для понимания видеороликов для психологического образования с целью повышения приверженности лечению посредством итеративного диалога между пациентом и поставщиком услуг. Результаты демонстрируют клинически значимые улучшения в показателях восстановления эректильной функции, частоте успеха коитального акта и удовлетворенности пары. К числу заметных проблем относятся приверженность пациентов плану лечения и своевременная эффективность немедикаментозных вмешательств. В заключение следует отметить, что эта модель представляет собой масштабируемую и эффективную стратегию решения проблемы бесплодия, связанного с сексуальной дисфункцией, у молодых пациентов, предлагая ценную основу для клинической практики и будущих исследований в области сексуальной медицины.

Эректильная дисфункция (ЭД), определяемая как стойкая неспособность достичь или поддерживать эрекцию, достаточную для удовлетворительной сексуальной активности, преимущественно связана с психологическими факторами, называемыми психогенной эректильной дисфункцией (ПЭД), на долю которых приходится 85-90% случаев ^1,2. Хотя ЭД может быть результатом сосудистых заболеваний, гормональной дисрегуляции или неврологических нарушений, пЭД характеризуется отсутствием значительных органических аномалий. Вместо этого его этиология включает в себя такие факторы, как тревога, депрессивные расстройства, хронический стресс или неблагоприятный сексуальный опыт, которые вмешиваются в нервно-сосудистые механизмы, необходимые для эректильной функции.

Примечательно, что pED непропорционально влияет на людей в возрасте до 40^лет, демографическую группу, которая испытывает повышенный уровень тревоги из-за психосоциальных стрессоров. У подгруппы пациентов наблюдается стойкая сексуальная дисфункция, начинающаяся в момент вступления в брак или сожительство, клинически называемая незавершенным браком (НКМ) или «ЭД в фазе медового месяца»^4,5. Распространенность НЦМ в мужских амбулаторных клиниках колеблется от 4% до 17%, при этом вариабельность зависит от культурных норм (например, стигматизация добрачного просвещения по вопросам сексуального здоровья), диагностической гетерогенности, ограничений доступа к здравоохранению и систематической предвзятости при отборе когорт.

Тревожные расстройства присутствуют в 74,4% случаев КРМ, при этом пЭД определена как основной этиологический фактор у больных мужчин ^6,7. Бесплодие после сожительства затрагивает 65% пар с НКМ. Консультация по поводу бесплодия часто происходит под давлением семейных ожиданий (например, межпоколенческого желания иметь потомство) и социальной стигмы (например, культурных табу, связанных с мужским сексуальным здоровьем). Эта социокультурная динамика способствует более позднему поведению при обращении за лечением, вызванному страхом перед социальным осуждением и интернализованным стрессом, связанным с несоответствием нормативным гендерным ролям, о чем сообщалось на совместном заседании Международного общества сексуальной медицины^в 2019 году8.

В клинической практике пациенты с pED часто обращаются с беспокойством о производительности или страхом неудачи во время консультаций. Тем не менее, эти опасения часто приписываются исключительно физическим причинам, с минимальным изучением основных психологических триггеров. Например, распространенный клинический сценарий включает назначение ингибиторов фосфодиэстеразы-5 (ФДЭ5) без оценки психосоциальных сопутствующих заболеваний, таких как разлад в отношениях или сексуальная травма в анамнезе. Это может быть связано с традиционным недостатком осведомленности, знаний и подготовки среди урологов и андрологов в оценке ключевых психологических факторов, связанных с ЭД⁹. Кроме того, культурные и экономические различия между регионами создают дополнительные проблемы для решения этих проблем¹⁰. К числу основных препятствий относятся длительные требования к общению с пациентами, которые перегружают врачей с ограниченными коммуникативными навыками, отсутствие сексуального здоровья и психологического образования для пациентов, усугубляемое отсутствием соответствующих кодов выставления счетов, отражающих усилия врача; и отсутствие совместных психосоциальных терапевтических команд или консультационных служб.

Как правило, пациенты обращаются за лечением в урологические или андрологические клиники, которые сосредоточены в первую очередь на мужских факторах, а не на паре как едином целом. В результате, лечение часто узко сфокусировано на управлении симптомами, в частности, на введении ингибиторов ФДЭ-5 для улучшения твердости эрекции и увеличения успешности полового акта¹¹. В то время как этот метод оказывается эффективным для некоторых, он недостаточен для многих, поскольку он игнорирует психологические и реляционные факторы, критически важные для пациентов с pED. Эти пренебрегаемые аспекты включают в себя управление страхом перед результатами, улучшение сексуального общения между партнерами и устранение эмоционального воздействия повторяющихся сексуальных неудач.

Более целостный подход имеет важное значение для долгосрочного успеха лечения. Ограниченность традиционного подхода становится все более очевидной с ростом числа консультирующих пар. Проблемы часто возникают, когда пациенты прекращают использование ингибитора ФДЭ-5, что приводит к повторяющимся неудачам в вступлении в брак и растущему недоверию к плану лечения. Кроме того, нерешенные вопросы низкой мужской самооценки способствуют возникновению новых психологических трудностей^12,13, в том числе зависимости от приема лекарств для повышения сексуальной активности. В конечном счете, эти подходы не решают проблемы естественного зачатия, с которыми сталкивается пара, и могут привести к более сложным проблемам. К ним относятся эмоциональные расстройства, такие как депрессия и тревога из-за неоднократных неудач лечения, напряженность в браке, семейные конфликты, социальное давление с целью рождения детей и стигматизация бесплодия.

Эти проблемы требуют переоценки психопатологических аспектов в клинических рамках. Этиологическая классификация Хоутона стратифицировала способствующие факторы на предрасполагающие, осаждающие и увековечивающие элементы^14,15, которые часто проявляют коморбидность¹⁶. Под воздействием этих факторов пациенты часто испытывают эмоциональную нестабильность, такую как тревожность и напряженные межличностные отношения. Их эмоции очень чувствительны к манере общения. Стиль общения врача играет решающую роль в завоевании сотрудничества и доверия пациента в процессе лечения. Аналогичным образом, эффективное сексуальное просвещение пациентов и психологическое консультирование, направленные на укрепление медицинского сотрудничества, в значительной степени зависят от коммуникативных навыков медицинского работника. Аффективная дисрегуляция, проявляющаяся в виде тревожных расстройств и межличностных конфликтов, обычно возникает под воздействием этих психодинамических влияний. Важно отметить, что эмоциональное состояние пациентов очень восприимчиво к стилям общения клиницистов, которые фундаментально влияют на формирование терапевтического альянса и приверженность лечению. Эта взаимозависимость также влияет на эффективность психосексуального образования и медицинского сотрудничества, которые опираются на коммуникативную компетентность медицинских работников.

Концепция GLTC (Goodwill-Listening-Talking-Cooperation), благодаря систематической интеграции биомедицинских протоколов и гуманистическому взаимодействию, демонстрирует сильную культурную адаптивность^17,18. Эта структура делает акцент на улучшении навыков слушания врачей и совершенствовании техник вербальной коммуникации. Внимательно слушая пациентов и предлагая своевременную обратную связь, врачи могут лучше понимать потребности пациентов и укреплять доверие. Кроме того, использование дружелюбного языка тела, теплых словесных выражений и поощрения диалога помогает укрепить доверие пациентов, тем самым улучшая отношения между врачом и пациентом и повышая качество обслуживания 18,19,20.

Такой подход особенно важен при лечении пациентов с психогенной сексуальной дисфункцией. Рекомендуется, чтобы коммуникационная система GLTC была интегрирована на протяжении всего процесса лечения, а планы реализации должны быть адаптированы к индивидуальным различиям пациентов^17,21. Особенно это актуально в контексте андрологической терапии. Для решения клинических проблем, с которыми сталкиваются молодые пары, страдающие бесплодием из-за психогенной ЭД, была разработана модель диагностики и лечения, которая объединяет метод классификации^{Хоутона 15} с коммуникационной структурой GLTC, что приводит к заметным результатам.

Все описанные ниже процедуры были рассмотрены и одобрены Институциональным наблюдательным советом Аффилированной центральной больницы Паньюй Медицинского университета Гуанчжоу под регистрационным номером испытания ChiCTR1800019279. На первичной консультации, начавшейся в июне 2020 года, участники дали информированное согласие после получения подробного объяснения цели лечения, процедур и протоколов обработки данных. Было обеспечено, что вся информация останется конфиденциальной и будет использоваться исключительно в исследовательских целях. Обсуждения, связанные с просвещением в области сексуального здоровья и личными историями, проводились в частном порядке и с максимальной деликатностью. Все взаимодействия были проведены уважительно, с сохранением достоинства каждого участника. Персональные идентификаторы были удалены, а для анонимизации данных участников были присвоены уникальные коды, которые надежно хранились в зашифрованных, защищенных паролем системах и в запираемых шкафах для предотвращения привязки личности и несанкционированного доступа. Подробная информация об используемых реагентах и оборудовании приведена в Таблице материалов.

1. Отбор пациентов

1. Настройка критериев включения
   1. Выберите мужчин в возрасте 18-40^{лет, которые} не смогли завершить половой акт, несмотря как минимум на две попытки, и которые не смогли забеременеть после одного года регулярного незащищенного полового акта.
   2. Выберите пациентов с результатом <22 балла по Международному индексу эректильной функции (IIEF-5) (Дополнительная таблица 1).
   3. Убедитесь, что пациенты проявляют психологические факторы, определенные по классификации Хоутона¹⁵ (Дополнительная таблица 2 и Дополнительная таблица 3).
   4. Убедитесь, что пациенты имеют нормальные вторичные половые признаки.
   5. Убедитесь, что пациенты состоят в браке или в стабильных сексуальных отношениях и способны участвовать по крайней мере в одном нормальном половом акте в неделю с начала и до завершения исследования.
   6. Убедитесь, что партнерша не имеет значительной сексуальной дисфункции или других факторов, способствующих невозможности заключения брака из-за недостатка сексуальных знаний.
   7. Убедитесь, что пациенты не использовали какие-либо лекарства от эректильной дисфункции или другие препараты, предназначенные для улучшения эректильной функции, в течение четырех недель до лечения.
2. Установите критерии исключения²²
   1. Исключите пациентов с вторичной ЭД, возникающей в результате сосудистой, эндокринной или медикаментозной причины.
   2. Исключите пациентов с психическими расстройствами, вызванными шизофренией или тяжелыми расстройствами настроения.
   3. Исключить пациенток со значительными неврологическими повреждениями или анатомическими аномалиями половых органов.
   4. Исключить пациентов с тяжелыми сердечно-сосудистыми или цереброваскулярными заболеваниями.
   5. Исключите пациентов с историей злоупотребления психоактивными веществами, включая наркотическую или алкогольную зависимость.
   6. Исключите пациентов, которые в настоящее время получают текущее лечение, такое как лечение хронической боли или терапия аутоиммунных заболеваний.

2. Схема андрологической зоны

1. Зона ожидания
   1. Установите зону ожидания в пункте регистрации. Убедитесь, что медсестра-поводырь оценивает потребности пациента и знакомит с функциями различных отделений, а также с основным процессом консультации (см. рисунок 1A).
2. Зона заполнения форм
   1. Настройте область заполнения форм. Убедитесь, что пациенты заполнили самостоятельно разработанный опросник истории эректильной дисфункции, включая подробную информацию о времени начала, текущей частоте половых контактов, семейном и репродуктивном анамнезе, привычках мастурбации и истории лечения.
   2. Перед консультацией включите стандартизированные шкалы оценки, такие как Международный индекс эректильной функции (IIEF-5)²³ и Международный инструмент диагностики преждевременной эякуляции (PEDT)²⁴ (см. рисунок 1A).
3. Область клиники
   1. Организуйте клиническую зону, состоящую из семи независимых кабинетов (см. рис. 1A, B).
   2. Оборудуем два кабинета для консультаций по андрологии. Убедитесь, что врачи, работающие в этих кабинетах, обучены навыкам общения в GLTC.
   3. Обустройте одну комнату для консультаций по вопросам здоровья. Убедитесь, что медсестры, назначенные в эту палату, также обучены навыкам общения GLTC.
   4. Обустройте учебную комнату. Оборудуйте эту комнату литературой/видео по сексуальному и психологическому здоровью, анатомическими моделями репродуктивных органов и моделями твердости пениса в эрекции.
   5. Настройте видеокомнату Sensate Focus. Представьте предварительно записанное, доступное и простое для восприятия видео о техниках Sensate Focus^25,26.
   6. Обустройте симуляцию семейной комнаты. Используйте это пространство для демонстрации техник Sensate Focus пациентам и их партнерам.
   7. Оборудуйте комнату для проведения аудиовизуальной сексуальной стимуляции (AVSS) и тестирования ригидности полового члена. Эти тесты помогают исключить органические причины ЭД или удовлетворить запросы пациента на дальнейшее обследование²⁷.

3. Внедрение фреймворка GLTC

1. Интегрируйте три элемента эффективной коммуникации между врачом и пациентом — добрую волю (G), слушание (L) и разговор (T) — в процесс консультации, чтобы сосредоточиться на потребностях, эмоциях и ожиданиях пациента. Этот подход способствует развитию метода, ориентированного на пациента, который улучшает отношения между врачом и пациентом и в конечном итоге приводит к сотрудничеству (С), формируя модель коммуникации с замкнутым циклом.
2. Примените концепцию GLTC в случае, когда пара обращается за консультацией в связи с незавершенным браком (UCM), как описано в следующем примере:
   1. Гудвилл (G)
      1. Будьте добры и дружелюбны к пациентам. Обеспечьте тихую комнату с соответствующим декором, обеспечивающим уединение, позволяющим общаться в комфортной и непринужденной обстановке.
   2. Аудирование (L)
      1. Дайте пациенту достаточно времени, чтобы выразить свои сомнения и опасения. Не перебивайте пациента, но при необходимости реагируйте соответствующим образом.
      2. Внимательно слушайте и определяйте потребности и ожидания пациента.
   3. Разговор (T)
      1. Терпеливо и четко отвечайте на вопросы пациента, опираясь на активное слушание и понимание эмоциональных реакций пациента.
      2. Удовлетворяйте эмоциональные и психологические потребности пациента, активно реагируя на его ожидания, чтобы заложить основу для сотрудничества.
   4. Сотрудничество (С)
      1. Содействие достижению консенсуса между пациентом и его партнером и установление отношений сотрудничества между врачом и пациентом для совместного решения медицинских, психологических и социальных проблем, связанных с ЦСМ.

4. Процедура лечения

1. Первичная консультация
   1. Убедитесь, что врачи изучили предварительную информацию пациента и провели всестороннее интервью с использованием коммуникационных техник GLTC для создания непринужденной и доверительной атмосферы.
   2. Определите психологические факторы с помощью классификации Хоутона¹⁵ для разработки индивидуального плана лечения (см. рисунок 1C).
2. Физикальное обследование и тестирование
   1. Проведите физикальный осмотр пациента.
   2. Проведите дополнительные лабораторные исследования, такие как уровень глюкозы в крови натощак, липидный профиль и уровень тестостерона. При необходимости проведите оценку ригидности полового члена, включая аудиовизуальную сексуальную стимуляцию (AVSS) или проверку ригидности полового члена.
3. Сексуальное и психологическое просвещение
   1. Убедитесь, что медсестра проводит 15-20 минут обучения пациента и его партнера, отвечая на вопросы и поддерживая поддерживающую среду с использованием структуры GLTC.
4. Самостоятельное изучение сексуального здоровья
   1. Убедитесь, что пациент и его партнер проводят 20-30 минут в комнате для самообучения, просматривая учебные материалы или видео, основанные на проблемах, выявленных во время предыдущих сеансов.
5. Демонстрация Sensate Focus под руководством медицинского персонала
   1. Убедитесь, что пара посмотрела 50-минутное демонстрационное видео Sensate Focus, чтобы изучить техники когнитивно-поведенческой сексуальной терапии.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Шаги 4.3-4.5 могут быть скорректированы в зависимости от графика пациента и прогресса; Тем не менее, все должно быть завершено, прежде чем переходить к шагу 4.6.
6. Практика Sensate Focus в симулированной семейной комнате
   1. Убедитесь, что пара выполняет ключевые шаги Sensate Focus под руководством медсестры, будучи одетой.
   2. Убедитесь, что медсестра объясняет концепции и проводит их через три этапа: Прикосновение без гениталий, Прикосновение к гениталиям и/или груди и Чувственный половой акт.
   3. При необходимости убедитесь, что партнерша осмотрела гинекологию, чтобы исключить любые способствующие женские факторы.
   4. Попросите супружескую пару продолжать выполнять эти шаги дома.
7. Последующие действия и корректировка
   1. Запланируйте 8-недельный контрольный визит на этапе «Чувственный половой акт» для оценки таких исходов, как сексуальная активность и уровень тревожности (с использованием опросника IIEF-5), а также частоты половых контактов, а также для назначения дальнейшего лечения.
   2. Поощряйте пару вступать в половые отношения не реже одного раза в неделю.
   3. Назначают ингибиторы фосфодиэстеразы-5 (ФДЭ5) (таблетки цитрата силденафила) для поддержки стадии чувственного полового акта, если пациент демонстрирует низкую уверенность в себе.

5. Сбор данных

1. Собирайте демографические данные из информационной системы больницы.
2. Запишите частоту мастурбации на основе соответствующей литературы ^(28), чтобы изучить ее потенциальную связь с психогенной эректильной дисфункцией (pED), которая информирует о целенаправленном сексуальном образовании и поведенческой терапии.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Легкая мастурбация определяется в среднем как один эпизод мастурбации каждые 4 дня или более; Частая мастурбация определяется в среднем как один эпизод мастурбации каждые 3 дня или реже; Чрезмерная мастурбация определяется как частая мастурбация, продолжающаяся более 2 лет.
3. Измерьте следующие баллы:
   1. Международный индекс эректильной функции (IIEF-5) (диапазон: 5-25)²³, используется для оценки эректильной функции и классификации тяжести как: тяжелая (5-7), умеренная (8-11), легкая или умеренная (12-16), легкая (17-21), нормальная (22-25). Это обеспечивает стандартизированную оценку эффективности лечения.
   2. Оценка твердости эрекции (EHS) (диапазон: 0-4)²⁹: 0 - Пенис не увеличивается, 1 - Увеличен, но не твердый, 2 - Твердый, но недостаточно твердый для проникновения, 3 - Достаточно твердый для проникновения, но не полностью твердый, 4 - Полностью жесткий и твердый. Это позволяет легко оценить качество эрекции.
   3. Количество пациентов, ответивших «да» на вопросы Sexual Encounter Profile: SEP-Q2: Была ли эрекция достаточно твердой для проникновения? Вопрос 3: Сохранялась ли эрекция достаточно долго для успешного полового акта? ^30,31.
   4. Оценка сексуальной удовлетворенности женщин (SSS-W) (шкала: от 1 до 5)³²: 1 - Очень неудовлетворена, 2 - Не удовлетворена, 3 - Нейтральна, 4 - Удовлетворена, 5 - Очень удовлетворена. Это дает прямую оценку сексуального удовлетворения партнерши.
   5. Запишите количество пациентов, получавших ингибиторы фосфодиэстеразы-5 (ФДЭ5) (таблетки цитрата силденафила).
4. Отслеживайте количество партнерш, которые забеременели в течение периода наблюдения.

6. Валидация протокола и оценка эффективности лечения

1. Следуйте стандартным принципам сбора анамнеза половой жизни и дифференцируйте преимущественно психологическую и преимущественно органическую эректильную дисфункцию (ЭД) в сочетании с результатами шкалы самооценки (Дополнительный файл 1, Дополнительные таблицы 1 и Дополнительный стол 2).
2. Определите и задокументируйте психологические факторы, способствующие развитию ЭД, используя классификацию Хоутона¹⁵ (Дополнительный файл 1 и Дополнительная таблица 3).
3. Четко объясните пациенту и его партнеру процесс лечения и конкретные процедурные шаги, а также получите информированное согласие.
4. Выполняйте по крайней мере первые шесть этапов протокола (шаги 4.1-4.6) один раз в 2 недели в течение 8 недель, что составляет один полный курс лечения.
5. Оценить эффективность лечения после одного курса можно по следующим критериям:
   1. Увеличение на три или более баллов по шкале Международного индекса эректильной функции (IIEF-5) пациента по сравнению с исходным уровнем.
   2. Оценка твердости эрекции (EHS) на уровне ≥3 для пациента и оценка сексуального удовлетворения для женщин (SSS-W) на уровне ≥3 для партнера.
   3. Доля ответов «Да» превышает 80% на оба вопроса профиля сексуального контакта SEP-Q2 (эрекция, достаточная для проникновения) и SEP-Q3 (эрекция сохраняется до завершения полового акта) (Дополнительный файл 1, Дополнительная таблица 1, Дополнительная таблица 4, Дополнительная таблица 5 и Дополнительная таблица 6).

Всего к исследованию было допущено 64 пациента и их партнера. Из них 22 пары (32,2%) прекратили лечение после первичной оценки. Основными причинами прерывания лечения были нехватка времени, затрагивающая обоих партнеров, трудности, связанные с расстоянием, и предпочтение альтернативных методов лечения, таких как традиционная китайская медицина. Дополнительными факторами могут быть психологические барьеры, такие как смущение или стигма, отсутствие немедленных результатов лечения и недостаточные системы поддержки. Остальные 42 пары (67,8%) завершили полный протокол лечения и наблюдались до^16-й недели. Эти пары сообщили об успешном уровне полового акта, определяемом как достижение вагинального проникновения и завершение полового акта в течение периода лечения, более 80% (30/36), основываясь на данных самоотчета. Двое пациентов были направлены на индивидуальное психологическое консультирование. Шесть пар не завершили последующую оценку.

Средний возраст 42 пациентов мужского пола составил 28,9 ± 5,4 лет, а продолжительность неконсумированного брака (НКМ) варьировала от 3 месяцев до 2,5 лет. Чтобы лучше понять демографические характеристики популяции пациентов, были проанализированы такие факторы, как образование, региональный экономический статус и привычки мастурбации, в сравнении с историческими данными аналогичных случаев в регионе. Среди 42 пациентов 28,6% (12 из 42) имели высшее образование, а 71,4% (30 из 42) имели среднее образование или ниже. Большинство пациентов (78,6%, 33/42) приехали из экономически развитых районов. О мастурбации в анамнезе сообщили 88% (37 из 42) пациентов. Из них 37,8% (14/37) занимались легкой мастурбацией, а 62,2% (23/37) — частой мастурбацией. Среди тех, кто часто мастурбировал, 60,1% (14 из 23) были классифицированы как чрезмерные мастурбаторы, часто связанные с недостатком сексуальных знаний. Развитие привычек мастурбации было связано с несколькими факторами. Почти половина (45,9%, 17 из 37) начали мастурбировать после частых прикосновений к своим наружным гениталиям. Другие влияния включали просмотр онлайн-видео или других откровенных сексуальных видео, а также предложения сверстников попробовать мастурбацию, что в конечном итоге превратилось в привычное поведение. После вступления в брак или совместного проживания уровень мастурбации составил 32,4% (12/37).

Психологический анализ с использованием классификации Хоутона^{показал} , что отсутствие полового воспитания и сексуальные травмы, связанные с мастурбацией, являются распространенными предрасполагающими факторами для первичной эректильной дисфункции (ПЭД). Кроме того, 69% (29 из 42) пациентов сообщили о том, что испытывают сексуальную тревогу. Избегание сексуальной активности и давление, связанное с бесплодием, были ключевыми провоцирующими факторами, в то время как плохое общение - часто из-за доминирующей партнерши-женщины - было частым фактором поддержания. Установлено, что высокая частота мастурбации коррелирует с более низким уровнем образования и неразвитостью экономического фона воспитания пациентов. Эти результаты согласуются с классификацией Хоутона, подчеркивая, что недостаточное половое воспитание является общей чертой среди пациентов. Во время первоначальных интервью 50% (21 из 42) мужчин казались пассивными, часто обращаясь за консультацией из-за давления со стороны партнера или семьи, а не из-за личной мотивации.

Значительные улучшения наблюдались по ключевым параметрам оценки, включая Международный индекс эректильной функции-5 (IIEF-5), Показатель твердости эрекции (EHS) и Шкалу сексуальной удовлетворенности для женщин (SSS-W). Средний балл по шкале МИЭФ-5 заметно увеличился с 5,1 ± 1,1 на исходном уровне до 18,9 ± 2,8 после лечения, с незначительным снижением до 17,6 ± 2,7 на 8-недельном периоде наблюдения, что указывает на устойчивую эффективность лечения. Аналогичным образом, средний балл EHS улучшился с 1,5 ± 0,7 на исходном уровне до 3,6 ± 0,5 после лечения, с небольшим снижением до 3,5 ± 0,5 через 8 недель. Средний балл SSS-W, отражающий сексуальную удовлетворенность партнерши, увеличился с 1,3 ± 0,5 на исходном уровне до 3,8 ± 0,6 после лечения и далее до 3,9 ± 0,6 при последующем наблюдении. Все улучшения были статистически значимыми как сразу после лечения, так и через 8 недель наблюдения (p < 0,05), что свидетельствует о длительных терапевтических эффектах. Оценка с использованием вопросов профиля сексуального контакта (SEP) показала заметные улучшения. Частота успешного проникновения полового члена (SEP-Q2) значительно возросла с 19% до лечения до 83,3% после лечения и оставалась высокой на уровне 75,0% в течение 8-недельного периода наблюдения (p < 0,01). Частота успешных завершенных половых актов (SEP-Q3) увеличилась с 0% на исходном уровне до 81,0% после лечения и далее до 83,3% при последующем наблюдении (p < 0,01), как показано в таблице 1. Среди 42 пар 31% (13 из 42) пациентов потребовалось применение ингибиторов ФДЭ5 (таблетки цитрата силденафила, Pfizer Inc.) для завершения стадии чувственного полового акта. Примечательно, что 11 партнерш сообщили об успешной беременности в течение 8-месячного периода наблюдения.

Показательный случай связан с 28-летним мужчиной, который сообщил о плохой эректильной функции в течение последнего года после вступления в брак. У пациента в анамнезе была чрезмерная мастурбация, начиная с 13 лет. Он женился в 2020 году, и пара пыталась вступить в половую связь 4-6 раз в течение первых трех месяцев, все они были безуспешными, что привело к незавершенному браку (UCM). Пациентка описала первоначальную эректильную реакцию, которая быстро уменьшалась в течение 3-5 минут во время прелюдии. Эрекция стала недостаточной для проникновения, что привело к усилению беспокойства по поводу сексуальной активности. Несмотря на то, что он был женат, он продолжал мастурбировать и сообщал о низком сексуальном влечении, пытаясь совершить половой акт только 2-3 раза в месяц, но все безуспешно. Он также полностью избегал сексуальной активности из-за страха перед выступлением. Бесплодие стало самым серьезным последствием ЦСМ, что побудило пару обратиться за медицинской помощью под давлением семьи. После оценки пациент соответствовал критериям включения в исследование. Органическая эректильная дисфункция была исключена с помощью оценки нормального уровня глюкозы в крови, липидного профиля и ригидности полового члена.

Благодаря всесторонней оценке истории болезни пациента и применению классификации психологических факторов Хоутона, сексуальная травма, возникшая в результате неадекватного сексуального образования и чрезмерной мастурбации в анамнезе, были определены как предрасполагающие факторы, способствующие психогенной эректильной дисфункции (пЭД). Эти факторы систематически оценивались с использованием контрольного перечня психологических факторов, связанных с ЭД (Дополнительная таблица 3), который классифицирует психологические влияния на предрасполагающие, провоцирующие и поддерживающие факторы, обеспечивая структурированный и тщательный диагностический подход. Кроме того, пациентка проявляла сексуальную тревогу и избегание сексуальной активности, что в сочетании с семейным давлением, связанным с бесплодием, выступало в качестве провоцирующих и поддерживающих факторов в развитии и персистенции pED.

После подробной консультации и использования коммуникационных техник GLTC был составлен индивидуальный план лечения. Этот план включал в себя целевое образование по вопросам сексуального и психологического здоровья, уделяя особое внимание сексуальной функции, партнерскому общению и стратегиям управления стрессом. План также включал терапию Sensate Focus. Во время терапии пациент испытывал недостаточную ригидность полового члена во время третьей стадии Sensate Focus. Чтобы решить эту проблему, клиницист назначил ингибитор ФДЭ5 (50 мг таблетки цитрата силденафила), который следует принимать за 1 час до начала половой жизни. Пациент успешно прошел весь курс лечения. Со временем с помощью стандартизированных анкет и самоотчетов регистрировалось повышение уверенности в себе (по Вопросу 1 МИЭФ-5) и удовлетворенности браком (Вопрос 5 МИЭФ-5) (Дополнительная таблица 1). Прогресс пациентки завершался успешной беременностью партнера в течение периода наблюдения.

ДОСТУПНОСТЬ ДАННЫХ:
Предоставлено в дополнительном файле 1.

Рисунок 1: Планировка палат и поток движения пациента в андрологической зоне. (A) Схема андрологической зоны (оранжевый): Включает в себя зону ожидания, зону заполнения форм и зону клиники. (B) Планировка комнаты (зеленый): Изображены семь независимых комнат, предназначенных для консультаций, терапии и обследования. (c) Поток движения пациента (синий): Иллюстрирует процесс лечения от регистрации до последующего наблюдения. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Таблица 1: Сводка оцениваемых параметров на различных этапах лечения. Данные представлены в виде среднего ± стандартного отклонения (SD). * Указывает на сравнение исходных значений и значений после лечения. ** Указывает на сравнение между исходным уровнем и 8-недельным периодом наблюдения. Сокращения: IIEF-5 - Международный индекс эректильной функции-5, EHS - Оценка твердости эрекции, SEP-Q2 - Профиль сексуального контакта Вопрос 2 (адекватная эрекция для проникновения), SEP Q3 - Профиль сексуального контакта Вопрос 3 (поддержание эрекции до завершения), SSS-W - Оценка сексуальной удовлетворенности для женщин.

Дополнительная таблица 1: Опросник Международного индекса эректильной функции-5 (МИЭФ-5). Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы загрузить этот файл.

Дополнительная таблица 2: Характеристики, используемые для отличия психогенной сексуальной дисфункции от органической. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы загрузить этот файл.

Дополнительная таблица 3: Контрольный список психологических факторов, связанных с эректильной дисфункцией. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы загрузить этот файл.

Дополнительная таблица 4: Оценка твердости эрекции (EHS). Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы загрузить этот файл.

Дополнительная таблица 5: Шкала сексуальной удовлетворенности для женщин (SSS-W). Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы загрузить этот файл.

Дополнительная таблица 6: Вопросы профиля сексуального контакта (SEP). Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы загрузить этот файл.

Дополнительный файл 1: Исходный набор данных, использованный в анализе. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы загрузить этот файл.

В случаях необъяснимого несовпадения пар (НКМ) первичная эректильная дисфункция (пЭД) признается преобладающей этиологией у мужчин. Он характеризуется когнитивно-поведенческими конструктами, такими как страх перед производительностью, дефицит самоэффективности и модели сексуального избегания, как описано в психосексуальной трехосной классификации Хоутона^33,34. Имеющиеся в настоящее время данные свидетельствуют о том, что подходы к монотерапии демонстрируют ограниченную долгосрочную эффективность³⁵. Современные руководства предлагают протоколы на основе алгоритмов для ведения пациентов с эректильной дисфункцией (ЭД)^36,37; однако это не равнозначно комплексной системе обслуживания ОНП в рамках андрологических специальностей³⁸, которым часто не хватает многопрофильных командных усилий³⁹, особенно в развивающихся регионах⁴⁰. Аттестация сексопатологов и создание психосексуальных терапевтических групп в этих областях остаются сложными задачами. Между тем, нельзя недооценивать влияние UCM на супружеские пары. Если у мужчин с ЭД присутствуют психологические факторы, их следует, по крайней мере, признать и соответствующим образом лечить. Предлагается интегративный подход, сочетающий в себе как медицинскую, так и терапевтическую модели, использующий оптимизированную структуру управления с этапами, варьирующимися от оценки до вмешательства при работе с такими пациентами.

Для решения этих клинических проблем были внедрены систематические программы обучения медицинского персонала с целью повышения компетентности в области сексуальной медицины и когнитивно-поведенческих систем. Трехосная психосексуальная классификация Хоутона сыграла важную роль в психологическом профилировании. Одновременно медицинские бригады прошли обучение по коммуникации GLTC (Goodwill-Listening-Talking-Cooperation), которое было реализовано по четырем последовательным направлениям: установление терапевтического взаимопонимания, чуткое исследование, совместная постановка целей и укрепление партнерства. Эта ориентированная на пациента структура, отличная от Ливерпульской шкалы оценки коммуникативных навыков (LCSAS)⁴¹ и профессионально-зависимых протоколов когнитивно-поведенческой терапии (КПТ)⁴², позволяет эффективно идентифицировать психосоциальные детерминанты, связанные с ЭД (например, дефицит сексуальной грамотности) посредством структурированного диалога, обходя необходимость в ресурсоемкой психотерапии. Кроме того, институциональное сотрудничество с региональными администрациями здравоохранения привело к созданию новых кодов выставления счетов для трудоемкого психосексуального образования, включая моделирование сценариев на основе реальности, для оптимизации эффективности консультирования в условиях ограниченных клинических рабочих процессов.

Благодаря этим фундаментальным усилиям был разработан протокол, подходящий для простых андрологических бригад для лечения первичной эректильной дисфункции (pED) и направления пар с UCM к успешному половому акту. Ключевые инновации сосредоточены на ориентированном на пациента подходе через коммуникационную структуру GLTC, уделяя особое внимание индивидуальным стратегиям, включая активное слушание, определение психологической стадии, эмпатическое общение и упрощенные образовательные инструменты, для повышения доверия, снижения тревожности и восстановления уверенности. Этот подход оказался особенно эффективным в борьбе с психогенной сексуальной дисфункцией.

Протокол подчеркивает всестороннюю психосексуальную оценку с использованием модели трехосевой классификации Хоутона для выявления ключевых детерминант pED, включая дефицит сексуальной грамотности, компульсивные мастурбационные паттерны и неврозы страха перед выступлением. Центральное место в этой структуре занимает коммуникационная парадигма GLTC (Goodwill-Listening-Talking-Cooperation), которая способствует терапевтическим альянсам, согласовывая реакции врачей с психологическими траекториями пациентов, как правило, проходя через фазы шока-отрицания, вины-гнева и депрессии. Примечательно, что 32,73% неудовлетворенности амбулаторных пациентов связано с коммуникативными сбоями, часто из-за неспособности врачей управлять реакциями контрпереноса во время эмоционально заряженного взаимодействия. Модель GLTC решает эту проблему с помощью эмпатического взаимодействия, специфичного для фазы: выявление психологических переходных узлов, развертывание психообразования, ориентированного на pED, и культивирование адаптивного когнитивного рефрейминга.

В то же время оказание медицинской помощи переходит от модели, ориентированной на болезнь, к модели, ориентированной на семью, которая реализуется с помощью интегрированной, оптимизированной многокомнатной системы, учитывающей как физиологические, так и психологические аспекты. Эта модель учитывает биомедицинские, реляционные и репродуктивные аспекты с помощью скоординированных междисциплинарных рабочих процессов. Продолжительность лечения НЦМ обычно составляет шесть месяцев. Тем не менее, клинические наблюдения показывают, что чем дольше продолжается лечение, особенно после трех месяцев без успешного полового акта, тем сложнее становятся последующие вмешательства, а такие исходы, как развод, становятся^{более вероятными}. В то время как пЭД, приводящая к КРМ, может лечиться с помощью немедикаментозных методов, таких как психотерапия⁴⁴, эти подходы демонстрируют лишь умеренный успех, часто требуя длительного лечения и демонстрируя высокую частоту рецидивов. Таким образом, они могут быть неподходящими для пациентов с репродуктивным давлением после вступления в брак, особенно потому, что большинство пар с НЦМ приходят с основным намерением зачать, а не завершить брак. Исследования показали, что если эти проблемы не решаются эффективно, некоторые пары в конечном итоге разводятся, причем 75% таких случаев происходят в течение шести месяцев после начала UCM^45,46.

Согласно предыдущим исследованиям ^47,48, пероральные препараты, такие как силденафил и тадалафил, привели к фармацевтической и биотехнологической революции в лечении ЮКМ, с показателями успеха до 100% и 91% соответственно. Поэтому во время третьей фазы Sensate Focus⁴⁹ вносятся коррективы. Если уверенность или эректильная реакция остаются недостаточными, пациентам консультируют и назначают ингибитор ФДЭ-5 для обеспечения успеха в течение трех месяцев. При грамотно структурированной и отлаженной стратегии управления, руководствуясь философией интегративного подхода, этот метод не приводит к существенному увеличению психологической нагрузки. Важно отметить, что успех пеновагинального проникновения не является единственной целью модели лечения. Более широкая цель состоит в том, чтобы оценить среднесрочную и долгосрочную удовлетворенность пар после консумации. Даже после прекращения приема препарата пациенты могут выбрать использование ингибиторов ФДЭ-5 независимо и продолжать отдавать приоритет взаимной поддержке и общению, тем самым поддерживая высокий уровень удовлетворенности.

Тем не менее, проблемы остаются, в том числе трудоемкий характер процессов диагностики и лечения, которые требуют постоянного терпения и энтузиазма со стороны медицинских работников, а также необходимость непрерывного обучения в области сексуальной медицины, психологии и ухода за пациентами. У этого исследования есть несколько ограничений. Результаты являются предварительными, и в текущем исследовании в основном участвуют пациенты из одного географического региона, что может ограничить обобщаемость результатов. Кроме того, размер выборки относительно невелик. Чтобы подтвердить эти результаты и повысить их обобщенность, будущие исследования должны включать в себя более масштабные многоцентровые исследования с участием различных групп пациентов из разных регионов. Это помогло бы обеспечить применимость модели к различным демографическим и культурным группам.

Этот подход был сосредоточен в первую очередь на случаях, связанных с мужскими факторами, с эректильной дисфункцией (ЭД), возникающей в результате необъяснимого несовпадения пар (НКМ). Некоторые партнерши пациенток ЦСМ забеременели. Несмотря на то, что продолжительность наблюдения была недостаточной, отслеживание исходов беременности остается жизненно важным для оценки успеха этой модели лечения, поскольку она напрямую решает конечную цель устранения бесплодия, связанного с pED в случаях НКМ. В то время как улучшение эректильной функции, психологическое благополучие и удовлетворенность партнера являются важными показателями эффективности лечения, способность достичь успешной беременности демонстрирует влияние модели на преодоление репродуктивных проблем. Мониторинг исходов беременности позволяет клиницистам оценить эффективность интегративного подхода в восстановлении сексуальной функции, укреплении эмоциональной стабильности и стабильности в отношениях, а также в обеспечении естественного зачатия парами.

В настоящее время исследование сосредоточено на оценке предварительных эффектов вмешательства в ограниченные временные рамки, что, тем не менее, имеет решающее значение и очень актуально для клинической практики. Кроме того, цель состоит в том, чтобы пациентки достигли вагинального полового акта в течение 16 недель; Недостижение этой цели может значительно увеличить сложность лечения для обоих партнеров. Эти 8-недельные интервалы считаются неотъемлемыми компонентами терапии. В отличие от традиционного фармакологического лечения, этот процесс требует от медицинских работников внимательного слушания и отзывчивого общения, гарантируя, что пациенты постепенно преодолевают психологические барьеры, выявленные в ходе скрининга на основе классификационной модели Хоутона. Такой подход помогает снизить тревожность, улучшает понимание и способствует лучшему общению между партнерами, подчеркивая важность и значимость модели.

Конечно, фреймворк GLTC имеет свои ограничения. В качестве инструмента коммуникации он не может полностью заменить когнитивно-поведенческую терапию (КПТ) или формальную психотерапию. В тех случаях, когда модель GLTC не в состоянии адекватно решить психологические проблемы — например, две пары в этом исследовании со значительными психологическими симптомами или конфликтами в отношениях остались без ответа — было необходимо направление к специализированной, всеобъемлющей команде по сексуальной медицине.

Отсев 22 пациентов примечателен, и в настоящее время предпринимаются усилия по выяснению основных причин. В этом исследовании были выявлены три основных фактора, способствующих прекращению лечения: трудности с планированием лечения для обоих партнеров, неудобства, вызванные расстоянием от поездки, и предпочтение альтернативных методов лечения, таких как традиционная китайская медицина. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы выяснить, как стратегически интегрированный мультидисциплинарный подход может быть реализован на ранних этапах лечения. Раннее вмешательство может увеличить шансы на сохранение отношений, особенно когда речь идет как о сексуальном удовлетворении, так и о репродуктивных целях пар.

В целом, эта модель лечения представляет собой практичное, масштабируемое и эффективное решение, основанное на текущих рекомендациях по лечению ЭД. Он удовлетворяет не только потребности базовых андрологических бригад, но и разнообразные клинические потребности пациентов с ЭД и связанными с ней состояниями, такими как диспареуния, недостаток сексуальных знаний и неудачный половой акт из-за преждевременной эякуляции.

У авторов нет конфликта интересов, который можно было бы раскрыть.

Эта работа была поддержана грантом от Исследовательского проекта по реформе преподавания на клинической учебной базе общих медицинских колледжей провинции Гуандун, ДЕПАРТАМЕНТ ОБРАЗОВАНИЯ ПРОВИНЦИИ ГУАНДУН, с номером гранта 2023-32-190, Фонды фундаментальных исследований для центральных университетов, Университет Сунь Ятсена, с номером гранта 2024008, и План повышения преподавания на 2023 год Аффилированной центральной больницы Паньюй, Гуанчжоуский медицинский университет.