심인성 발기 부전 및 그에 따른 불임이 있는 젊은 환자를 위한 치료 모델

심인성 발기부전으로 인한 미완성 결혼(UCM)에 대한 통합 치료 모델을 제시하여 평가에서 중재에 이르기까지 간소화된 관리를 제공합니다. 환자 중심의 치료와 의사소통을 강조하는 예비 결과는 성공률과 만족도가 개선된 것으로 나타나 남성의 관점에서 UCM의 불임을 해결하는 데 효과적임을 뒷받침합니다.

발기 부전(ED) 관련 불이행 및 불임에 대한 기존의 관리는 종종 심리사회적 결정 요인과 dyadic 관여를 간과하여 지속적인 성기능 장애 및 부부 만족도 감소를 포함한 차선의 치료 결과로 이어집니다. 이 연구는 발기 회복과 불임 해결을 모두 목표로 하는 심인성 발기부전(pED)이 있는 젊은 개인을 위한 새로운 환자 중심 개입을 제안하고 검증합니다. "간소화된 임상 프로세스"는 증거 기반 성 건강 교육, 심리적 지원, 파트너 포괄 상담, 감각 집중 교육, 생활 방식 수정, 주문형 약물 요법 및 구조화된 후속 조치를 포함하여 환자와 파트너 모두를 위한 구조화된 치료 전략을 통합합니다. 포괄적인 기본 평가(병력, 신체 검사 및 진단)에 따라 치료 팀은 적극적인 파트너 참여와 함께 개별화된 16주 요법을 공동으로 공식화합니다. 이 프로토콜을 구별하는 세 가지 주요 혁신은 다음과 같습니다: (1) 환자의 심리적 요구를 해결하고 효과적인 의사 소통 전략을 촉진하는 GLTC(Goodwill-Listening-Talking-Cooperation) 의사 소통 프레임워크의 구현; (2) 부정적인 성적 신념을 재구성하고, 불안을 완화하고, 성 기능을 개선하고, 파트너 간의 상호 신뢰와 정서적 연결을 재건하기 위해 특정 심리적 요인을 식별하기 위해 Hawton의 심리 성적 계층화를 적용합니다. (3) 반복적인 환자-제공자 대화를 통해 치료 순응도를 높이기 위한 심리학 교육을 위한 이해하기 쉬운 비디오 개발. 결과는 발기 기능 회복률, 성교 성공 빈도 및 커플 만족도에서 임상적으로 의미 있는 개선을 보여주었습니다. 주목할 만한 과제로는 환자가 치료 계획을 순응하는 것과 비약물적 중재의 적시 효과도 있습니다. 결론적으로, 이 모델은 젊은 환자의 성기능 장애 관련 불임을 해결하기 위한 확장 가능하고 효과적인 전략을 제시하며, 임상 실습 및 향후 성 의학 연구를 위한 귀중한 프레임워크를 제공합니다.

만족스러운 성기능을 위해 적절한 발기를 달성하거나 유지할 수 없는 지속적인 무능력으로 정의되는 발기 부전(ED)은 주로 심리적 요인과 관련이 있습니다 -- 심인성 발기 부전(pED)이라고 함) -- 사례의 85%-90%를 차지합니다 ^1,2. 발기부전은 혈관 질환, 호르몬 조절 장애 또는 신경 장애로 인해 발생할 수 있지만 발기부전은 심각한 기질적 이상이 없는 것이 특징입니다. 대신, 발기 기능에 필요한 신경 혈관 메커니즘을 방해하는 불안, 우울 장애, 만성 스트레스 또는 불리한 성적 경험과 같은 요인과 관련이 있습니다.

특히, pED는 심리사회적 스트레스 요인으로 인해 불안 수준이 높아지는 인구 통계학적 특성인 40세 미만의 개인에게 불균형적으로 영향을 미칩니다. 일부 환자는 결혼 또는 동거 시점부터 지속적인 성기능 장애를 보이며, 임상적으로 UCM(Unconsummated Marriage) 또는 "허니문 단계 ED"라고 합니다^4,5. 남성 외래 환자 클리닉에서 UCM의 유병률은 4%에서 17% 사이이며, 문화적 규범(예: 혼전 성 건강 교육에 대한 낙인), 진단적 이질성, 의료 접근성 제한 및 코호트 선택 편향의 영향을 받습니다.

불안 장애는 UCM 사례의 74.4%에서 나타나며, pED는 영향을 받은 남성의 주요 병인 요인으로 확인되었습니다 ^6,7. 동거 후 불임은 UCM 커플의 65%에 영향을 미칩니다. 불임에 대한 상담은 종종 가족의 기대(예: 세대를 초월한 자식에 대한 욕구)와 사회적 낙인(예: 남성의 성 건강을 둘러싼 문화적 금기)의 압박 속에서 이루어집니다. 이러한 사회문화적 역동성은 사회적 판단에 대한 두려움과 규범적 성 역할에 대한 불순응과 관련된 내면화된 스트레스에 의해 유발되는 치료 추구 행동의 지연에 기여한다고 2019년 국제성의학회 합동회의에서 보고된 바와 같이⁸.

임상 실습에서 pED 환자는 상담 중 수행 불안 또는 실패에 대한 두려움을 자주 나타냅니다. 그러나 이러한 우려는 종종 근본적인 심리적 유발 요인에 대한 최소한의 탐색과 함께 전적으로 신체적 원인에 기인합니다. 예를 들어, 일반적인 임상 시나리오는 관계 불화나 성적 트라우마 병력과 같은 심리사회적 동반 질환을 평가하지 않고 포스포디에스테라제-5(PDE5) 억제제를 처방하는 것입니다. 이는 비뇨기과 전문의와 남성과 전문의들이 발기부전⁹호전과 관련된 주요 심리적 요인을 평가하는 데 대한 인식, 지식 및 훈련이 전통적으로 부족했기 때문일 수 있습니다. 더욱이 지역 간 문화적, 경제적 격차는 이러한 문제를 해결하는 데 추가적인 어려움을 야기한다¹⁰. 주요 장벽에는 제한된 의사 소통 기술로 의사를 압도하는 장기간의 환자 의사 소통 요구 사항, 환자를 위한 성 건강 및 심리 교육의 부족, 의사의 노력을 반영할 적절한 청구 코드의 부재로 인해 더욱 악화되는 것이 포함됩니다. 그리고 협력적인 심리사회적 치료 팀이나 상담 서비스의 부족.

일반적으로 환자는 비뇨기과나 남성과 클리닉에서 치료를 받으려고 하는데, 이 클리닉은 부부의 단위보다는 주로 남성적 요인에 초점을 맞춥니다. 그 결과, 치료는 종종 증상 관리, 특히 발기 경도를 개선하고 성교의 성공률을 높이기 위한 PDE5 억제제의 투여에 좁게 초점을 맞춥니다¹¹. 이 방법은 일부 사람들에게는 효과적인 것으로 입증되었지만, ped 환자에게 중요한 심리적, 관계적 요인을 간과하기 때문에 많은 사람들에게는 불충분하다. 이러한 소홀히 여겨지는 측면에는 성과 불안 관리, 파트너 간의 성적 의사 소통 개선, 반복적인 성적 실패의 정서적 영향 해결 등이 포함됩니다.

보다 총체적인 접근법은 장기적인 치료 성공을 위해 필수적입니다. 기존 접근 방식의 한계는 점점 더 많은 수의 컨설팅 커플과 함께 점점 더 분명해지고 있습니다. 환자가 PDE5 억제제 사용을 중단할 때 종종 문제가 발생하며, 그 결과 결혼 생활에 대한 반복적인 실패와 치료 계획에 대한 불신이 커집니다. 또한, 남성의 낮은 자존감이라는 해결되지 않은 문제는 성행위를 위한 약물 의존을 포함하여 새로운 심리적 어려움을 야기한다^12,13. 궁극적으로 이러한 접근법은 부부가 직면한 자연 임신 문제를 해결하지 못하고 더 복잡한 문제를 야기할 수 있다. 여기에는 반복적인 치료 실패로 인한 우울증과 불안과 같은 정서적 고통, 부부간의 긴장, 가족 갈등, 자녀를 낳아야 하는 사회적 압력, 불임에 대한 낙인 찍기 등이 포함됩니다.

이러한 도전은 임상적 틀 내에서 정신병리학적 차원의 재평가를 필요로 한다. Hawton의 병인학적 분류는 기여 요인을 소인(predisposing), 촉진(prespinating), 영속(perpetating) 요소^14,15로 계층화하며, 이는 종종 동반질환(comorbidity^{) 16}을 나타냅니다. 이러한 요인의 영향으로 환자는 종종 불안 및 대인 관계 긴장과 같은 정서적 불안정을 경험합니다. 그들의 감정은 의사 소통 방식에 매우 민감합니다. 의사의 의사소통 방식은 치료 과정에서 환자의 협조와 신뢰를 얻는 데 중요한 역할을 합니다. 마찬가지로, 의료 협력을 촉진하기 위한 효과적인 환자 성교육과 심리 상담은 의료 제공자의 의사 소통 기술에 크게 의존합니다. 불안 장애와 대인 관계 갈등으로 나타나는 정서적 조절 장애는 일반적으로 이러한 정신 역학적 영향 아래에서 나타납니다. 결정적으로, 환자의 감정 상태는 임상의의 의사소통 스타일에 매우 민감하며, 이는 치료 동맹의 형성과 치료 순응도에 근본적인 영향을 미칩니다. 이러한 상호 의존성은 또한 심리 성애 교육과 의료 협력의 효과에 영향을 미치며, 둘 다 의료 전문가의 의사 소통 능력에 의존합니다.

GLTC(Goodwill-Listening-Talking-Cooperation) 프레임워크는 생물의학 프로토콜과 인본주의적 참여의 체계적인 통합을 통해 강력한 문화적 적응력을 보여줍니다^17,18. 이 프레임워크는 의사의 경청 기술을 향상시키고 구두 의사 소통 기술을 향상시키는 데 중점을 둡니다. 의사는 환자의 말을 주의 깊게 경청하고 적시에 피드백을 제공함으로써 환자의 요구 사항을 더 잘 이해하고 신뢰를 쌓을 수 있습니다. 또한 친근한 몸짓 언어, 따뜻한 말투, 격려하는 대화를 사용하면 환자의 신뢰를 쌓는 데 도움이 되어 의사와 환자의 관계가 개선되고 치료의 질이 향상됩니다 18,19,20.

이 접근법은 심인성 성기능 장애 환자를 치료하는 데 특히 중요합니다. GLTC 의사소통 체계는 전체 치료 과정에 걸쳐 통합되어야 하며, 개별 환자의 차이에 맞게 조정된 실행 계획이 수립되어야 한다^17,21. 이것은 특히 남성학 치료의 맥락에서 관련이 있습니다. 심인성 발기부전으로 인해 불임을 경험하는 젊은 부부가 직면한 임상적 문제를 해결하기 위해 Hawton의 분류 방법¹⁵을 GLTC 커뮤니케이션 프레임워크와 통합하는 진단 및 치료 모델이 개발되어 주목할 만한 결과를 도출했습니다.

아래에 설명된 모든 절차는 광저우 의과대학 부속 판위 중앙 병원의 기관 검토 위원회(Institutional Review Board)에서 검토 및 승인되었으며, 시험 등록 번호는 ChiCTR1800019279입니다. 2020년 6월에 시작된 초기 상담에서 참가자들은 치료 목적, 절차 및 데이터 처리 프로토콜에 대한 충분한 설명을 받은 후 정보에 입각한 동의를 제공했습니다. 모든 정보는 기밀로 유지되고 연구 목적으로만 사용되도록 보장되었습니다. 성 건강 교육 및 개인 역사와 관련된 토론은 사적으로 최대한 민감하게 진행되었습니다. 모든 상호 작용은 각 참가자의 존엄성이 유지된 상태에서 정중하게 수행되었습니다. 개인 식별자를 제거하고 참가자 데이터를 익명화하기 위해 고유 코드를 할당했으며, 이 데이터는 암호화되고 비밀번호로 보호된 시스템과 잠긴 캐비닛에 안전하게 저장되어 신원 연결 및 무단 액세스를 방지했습니다. 사용된 시약 및 장비에 대한 자세한 내용은 재료 표에 나열되어 있습니다.

1. 환자 선택

1. 포함 기준 설정
   1. 최소 두^{번의 시도에도} 불구하고 성관계를 완료할 수 없었고5 1년 동안 규칙적이고 보호되지 않은 성관계를 가졌음에도 임신을 할 수 없었던 18-40세 남성을 선택한다.
   2. 국제 발기 기능 지수(IIEF-5)에서 점수가 <22인 환자를 선택합니다(보충 표 1).
   3. 환자가 Hawton 분류¹⁵ (보충 표 2 및 보충 표 3)에 의해 결정된 심리적 요인을 나타내는지 확인합니다.
   4. 환자가 정상적인 2차 성징을 가지고 있는지 확인합니다.
   5. 환자가 기혼이거나 안정적인 성관계를 맺고 있으며 연구 시작부터 완료까지 일주일에 한 번 이상 정상적인 성관계를 가질 수 있는지 확인합니다.
   6. 여성 파트너가 심각한 성기능 장애 또는 성적 지식 부족으로 인해 결혼 생활을 완성하지 못하는 데 기여하는 기타 요인이 없는지 확인하십시오.
   7. 환자가 치료 전 4주 이내에 발기 부전 약물 또는 발기 기능을 개선하기 위한 기타 약물을 사용하지 않았는지 확인합니다.
2. 제외 기준 설정²²
   1. 혈관, 내분비 또는 약물로 인한 원인으로 인한 이차성 발기부전 환자는 제외합니다.
   2. 정신 분열증 또는 심각한 기분 장애로 인한 정신 장애가 있는 환자를 제외합니다.
   3. 심각한 신경학적 손상 또는 해부학적 생식기 이상이 있는 환자는 제외합니다.
   4. 중증 심혈관 또는 뇌혈관 질환이 있는 환자는 제외합니다.
   5. 약물 또는 알코올 의존을 포함한 약물 남용 병력이 있는 환자를 제외합니다.
   6. 현재 만성 통증 관리 또는 자가면역 질환 치료와 같은 지속적인 의학적 치료를 받고 있는 환자는 제외합니다.

2. 남성학 영역의 레이아웃

1. 대기실
   1. 등록 시점에 대기 공간을 설정하십시오. 안내 간호사가 환자의 요구 사항을 평가하고 기본 상담 프로세스와 함께 다양한 섹션의 기능을 소개하도록 합니다( 그림 1A 참조).
2. 양식 채우기 영역
   1. 양식 채우기 영역을 설정합니다. 환자가 발병 시간, 현재 성관계 빈도, 결혼 및 생식 이력, 자위 습관 및 치료 이력에 대한 세부 정보를 포함하여 스스로 설계한 발기 부전 병력 설문지를 작성하도록 합니다.
   2. 상담 전에 국제 발기 기능 지수(IIEF-5)²³ 및 국제 조루 진단 도구(PEDT)²⁴ 와 같은 표준화된 평가 척도를 포함시킵니다( 그림 1A 참조).
3. 클리닉 면적
   1. 7개의 독립된 병실로 구성된 클리닉 구역을 설정합니다( 그림 1A, B 참조).
   2. 두 개의 남성학 상담실을 설정하십시오. 이 병실에서 근무하는 의사가 GLTC 의사 소통 기술에 대한 교육을 받았는지 확인하십시오.
   3. 건강 상담실을 하나 설치합니다. 이 병실에 배정된 간호사도 GLTC 의사 소통 기술에 대한 교육을 받았는지 확인하십시오.
   4. 교육실을 설정합니다. 이 방에 성적 및 심리적 건강 문헌/비디오, 생식 기관의 해부학적 모델, 음경 발기 경도 모델을 갖추십시오.
   5. Sensate Focus 비디오 룸을 설정합니다. Sensate Focus 기법에 대해 사전 녹화되고 접근 가능하며 이해하기 쉬운 비디오를 제공합니다^25,26.
   6. 시뮬레이션된 패밀리룸을 설정합니다. 이 공간을 사용하여 환자와 파트너에게 Sensate Focus 기술을 시연할 수 있습니다.
   7. 시청각 성 자극(AVSS) 및 음경 발기 강성 테스트를 수행하기 위한 검사실을 설정합니다. 이러한 검사는 발기부전의 기질적 원인을 배제하거나 추가 평가에 대한 환자의 요청을 충족시키는 데 도움이 된다²⁷.

3. GLTC 프레임워크의 구현

1. 효과적인 의사-환자 커뮤니케이션의 세 가지 요소인 선의(G), 경청(L), 말하기(T)를 상담 프로세스에 통합하여 환자의 요구, 감정 및 기대에 초점을 맞춥니다. 이 접근 방식은 의사-환자 관계를 강화하고 궁극적으로 협력(C)으로 이어져 폐쇄 루프 의사 소통 모델을 형성하는 환자 중심 방법을 촉진합니다.
2. 다음 예에 설명된 대로 완료되지 않은 결혼(UCM)으로 인해 상담을 구하는 부부의 경우에 GLTC 프레임워크를 적용합니다.
   1. 영업권 (G)
      1. 환자에게 친절하고 친절하게 대하십시오. 프라이버시를 보장하는 적절한 장식으로 꾸며진 조용한 방을 제공하여 편안하고 편안한 환경에서 의사 소통을 할 수 있도록 합니다.
   2. 듣기 (L)
      1. 환자가 자신의 의심과 우려를 표현할 수 있는 충분한 시간을 준다. 환자의 말을 방해하지 말고 필요한 경우 적절하게 대응하십시오.
      2. 주의 깊게 경청하고 환자의 필요와 기대치를 파악합니다.
   3. 말하기 (T)
      1. 환자의 질문에 참을성 있고 명확하게 대답하며, 적극적인 경청과 환자의 감정적 반응에 대한 이해를 바탕으로 합니다.
      2. 환자의 정서적, 심리적 필요를 해결하는 동시에 환자의 기대에 적극적으로 대응하여 협력의 기반을 확립합니다.
   4. 협력 (C)
      1. 환자와 파트너 간의 합의를 촉진하고 UCM과 관련된 의학적, 심리적, 사회적 문제를 공동으로 해결하기 위해 협력적인 의사-환자 관계를 구축합니다.

4. 치료 절차

1. 초기 상담
   1. 의사가 환자의 예비 정보를 검토하고 GLTC 의사소통 기법을 사용하여 포괄적인 면담을 실시하여 편안하고 신뢰할 수 있는 분위기를 조성하도록 합니다.
   2. Hawton 분류¹⁵ 를 사용하여 심리적 요인을 파악하여 개인화된 치료 계획을 수립합니다( 그림 1C 참조).
2. 신체 검사 및 검사
   1. 환자에 대한 신체 검사를 수행합니다.
   2. 공복 혈당, 지질 프로필 및 테스토스테론 수치와 같은 추가 실험실 검사를 수행합니다. 필요한 경우 시청각 성적 자극(AVSS) 또는 음경 발기 강성 테스트를 포함한 음경 경직 평가를 수행합니다.
3. 성심리교육
   1. 간호사가 환자와 파트너에게 15-20분 동안 교육을 제공하여 GLTC 프레임워크를 사용하여 질문에 답하고 지원 환경을 유지하도록 합니다.
4. 성 건강에 대한 자율 학습
   1. 환자와 파트너가 자습실에서 20-30분 동안 이전 세션에서 식별된 문제를 기반으로 한 교육 자료 또는 비디오를 검토하도록 합니다.
5. 의료진의 지도 하에 진행되는 Sensate Focus 시연
   1. 부부가 인지 행동 성 치료 기술을 배우기 위해 50분 분량의 Sensate Focus 시연 비디오를 시청하도록 합니다.
      참고: 4.3-4.5단계는 환자 일정 및 진행 상황에 따라 조정할 수 있습니다. 그러나 4.6단계를 진행하기 전에 모두 완료해야 합니다.
6. 시뮬레이션된 가족실에서 Sensate Focus 연습
   1. 부부가 옷을 입은 상태에서 간호사의 지도에 따라 주요 Sensate Focus 단계를 연습하도록 합니다.
   2. 간호사가 개념을 설명하고 세 단계를 안내하는지 확인하십시오: 비생식기 만지기, 생식기 및/또는 가슴 만지기, 관능적 성교.
   3. 필요한 경우 파트너를 위해 부인과 검사를 실시하여 기여하는 여성 요인을 배제합니다.
   4. 부부에게 집에서 이 단계들을 계속 연습하라고 지시한다.
7. 후속 조치 및 조정
   1. 관능적 성교 단계에서 8주간의 후속 방문을 예약하여 성기능 및 불안 수준(IIEF-5 설문지 사용), 성교 빈도와 같은 결과를 평가하고 추가 치료를 안내합니다.
   2. 부부가 적어도 일주일에 한 번 성관계를 갖도록 격려하십시오.
   3. 환자가 낮은 자신감을 보이는 경우 관능 성교 단계를 지원하기 위해 포스포디에스테라제-5(PDE5) 억제제(실데나필 시트레이트 정제)를 처방합니다.

5. 데이터 수집

1. 병원 정보 시스템에서 인구 통계 데이터를 수집합니다.
2. 관련 문헌⁽²⁸⁾ 을 기반으로 자위 빈도를 기록하여 심인성 발기 부전(pED)과의 잠재적 연관성을 조사하여 표적 성교육 및 행동 치료를 알려줍니다.
   참고: 가벼운 자위는 평균 4일 또는 그 이상에 한 번의 자위 에피소드로 정의됩니다. 잦은 자위행위는 평균 3일 이하에 한 번의 자위행위로 정의됩니다. 과도한 자위행위는 2년 이상 지속되는 잦은 자위행위로 정의됩니다.
3. 다음 점수를 측정합니다.
   1. 국제 발기 기능 지수(IIEF-5) 점수(범위: 5-25)²³, 발기 기능을 평가하고 중증도를 중증(5-7), 중등도(8-11), 경증에서 중등도(12-16), 경증(17-21), 정상(22-25)으로 분류하는 데 사용됩니다. 이를 통해 치료 효과에 대한 표준화된 평가를 받을 수 있습니다.
   2. 발기 경도 점수 (EHS) (범위 : 0-4) ²⁹ : 0-음경이 확대되지 않음, 1-확대되었지만 단단하지 않음, 2-단단하지만 관통하기에 충분히 단단하지 않음, 3-관통하기에 충분히 단단하지만 완전히 단단하지는 않음, 4 -완전히 단단하고 단단합니다. 이것은 발기 품질에 대한 간단한 평가를 제공합니다.
   3. 성관계 프로필 질문에 "예"라고 응답한 환자의 수: SEP-Q2: 발기가 삽입하기에 충분히 단단했습니까? SEP-Q3: 성공적인 성교를 위해 발기가 충분히 오래 유지되었습니까? ^30,31.
   4. 여성의 성 만족도 점수 (SSS-W) (척도: 1-5)³²: 1 - 매우 불만족, 2 - 불만족, 3 - 보통, 4 - 만족, 5 - 매우 만족. 이것은 여성 파트너의 성적 만족도에 대한 간단한 평가를 제공합니다.
   5. 포스포디에스테라제-5(PDE5) 억제제(실데나필 구연산염 정제)를 투여받은 환자 수를 기록합니다.
4. 추적 기간 동안 임신에 성공한 여성 파트너의 수를 추적합니다.

6. 임상시험계획서의 검증 및 치료 효과의 평가

1. 성적 병력을 취하기 위한 표준 원칙을 따르고 자체 평가 척도 결과(보충 파일 1, 보충 표 1 및 보충 표 2)와 함께 주로 심리적 발기 부전과 주로 기질적 발기 부전(ED)을 구별합니다.
2. Hawton 분류¹⁵ (보충 파일 1 및 보충 표 3)를 사용하여 ED에 기여하는 심리적 요인을 식별하고 문서화합니다.
3. 환자와 파트너에게 치료 과정과 구체적인 절차 단계를 명확하게 설명하고 정보에 입각한 동의를 얻습니다.
4. 8주 동안 2주에 한 번씩 프로토콜의 처음 6단계(4.1-4.6단계)를 완료하여 하나의 완전한 치료 과정을 구성합니다.
5. 다음 기준을 사용하여 한 가지 과정에 따라 치료 효과를 평가합니다.
   1. 기준선과 비교하여 환자의 IIEF-5(International Index of Erectile Function) 점수가 3점 이상 증가합니다.
   2. 환자의 발기 경도 점수(EHS)는 ≥3, 파트너의 경우 여성의 성적 만족도 점수(SSS-W)가 ≥3입니다.
   3. SEP-Q2(삽입에 충분한 발기) 및 SEP-Q3(성교 완료를 위해 발기 유지) 모두에 대해 "예"라고 응답한 비율이 80%를 초과합니다(보충 파일 1, 보충 표 1, 보충 표 4, 보충 표 5 및 보충 표 6).

총 64명의 환자와 그들의 파트너가 연구에 입원했습니다. 이 중 22쌍(32.2%)은 초기 평가 후 치료를 중단했다. 치료 중단의 주된 이유는 두 파트너 모두에게 영향을 미치는 시간 제약, 이동 거리와 관련된 어려움, 전통 한의학과 같은 대체 요법에 대한 선호 등이었다. 그 밖에도 당혹감이나 낙인과 같은 심리적 장벽, 즉각적인 치료 효과의 부족, 불충분한 지원 시스템 등이 원인으로 작용했을 수 있습니다. 나머지 42쌍(67.8%)은 전체 치료 프로토콜을 완료하고 16^주까지 추적 관찰했습니다. 이 부부들은 자가 보고된 추적 데이터에 근거하여 치료 기간 동안 질 삽입을 달성하고 성관계를 완료하는 것으로 정의되는 성공적인 성교율이 80%(30/36) 이상이라고 보고했다. 2명의 환자가 개별 심리 상담을 의뢰받았다. 6쌍의 부부는 후속 평가를 완료하지 않았다.

남성 환자 42명의 평균 연령은 28.9세± 5.4세였으며, 미완성 결혼 기간(UCM)은 3개월에서 2.5년 사이였다. 환자 집단의 인구통계학적 특성을 더 잘 이해하기 위해 교육 배경, 지역 경제 상태, 자위 습관과 같은 요인을 해당 지역의 유사한 사례에서 얻은 과거 데이터와 비교하여 분석했습니다. 42명의 환자 중 28.6%(12/42)는 대학 학위 이상이었고, 71.4%(30/42)는 중등 교육 이하였다. 대부분의 환자(78.6%, 33/42)는 경제적으로 발전하는 지역 출신이었다. 자위 병력은 환자의 88%(37/42)가 보고했다. 이 중 37.8%(14/37)는 가벼운 자위, 62.2%(23/37)는 잦은 자위행위를 했습니다. 자위행위가 잦은 사람들 중 60.1%(14/23)는 과도한 자위행위로 분류되었는데, 이는 종종 성적 지식의 부족과 관련이 있다. 자위 습관의 발달은 몇 가지 요인에 기인합니다. 거의 절반(45.9%, 17/37)이 외부 생식기를 자주 만진 후 자위를 시작했다. 다른 영향으로는 온라인 또는 기타 성적으로 노골적인 비디오에 대한 노출, 자위를 시도하라는 또래 제안이 포함되었으며, 이는 결국 습관적인 행동으로 형성되었습니다. 결혼 또는 동거 후 자위율은 32.4%였다(12/37).

호튼(Hawton) 분류¹⁵ 를 사용한 심리학 분석에서는 성교육의 부족과 자위행위와 관련된 성적 트라우마가 원발성 발기부전(pED)의 흔한 요인으로 나타났다. 또한 환자의 69%(29/42)가 성적 불안을 경험했다고 보고했습니다. 성행위 기피와 불임과 관련된 압박감이 주요 촉진 요인이었고, 종종 지배적인 여성 파트너로 인한 의사소통 부족이 빈번한 유지 요인이었다. 높은 자위 빈도는 낮은 교육 수준과 환자 교육의 저개발 경제적 배경과 상관관계가 있는 것으로 밝혀졌다. 이러한 결과는 Hawton의 분류와 일치하며, 부적절한 성교육이 환자들 사이에서 공유되는 특징임을 강조합니다. 초기 인터뷰에서 남성의 50%(21/42)는 수동적인 태도를 보였으며, 개인적인 동기보다는 파트너나 가족의 압박감으로 인해 상담을 구하는 경우가 많았다.

IIEF-5(International Index of Erectile Function-5), EHS(Erection Hardness Score) 및 SSS-W(Sexual Satisfaction Scale for Women)를 포함한 주요 평가 매개변수에서 상당한 개선이 관찰되었습니다. 평균 IIEF-5 점수는 기준선에서 5.1 ± 1.1에서 치료 후 18.9 ± 2.8로 현저히 증가했으며, 8주 추적 관찰에서 17.6 ± 2.7로 약간 감소하여 지속적인 치료 효과를 나타냅니다. 마찬가지로, 평균 EHS 점수는 기준선에서 1.5± 0.7에서 치료 후 3.6± 0.5로 개선되었으며, 8주째에는 3.5± 0.5로 약간 감소했습니다. 여성 파트너의 성적 만족도를 반영하는 평균 SSS-W 점수는 기준선에서 1.3 ± 0.5에서 치료 후 3.8 ± 0.6으로, 추적 관찰 시 3.9 ± 0.6으로 증가했다. 모든 개선은 치료 직후와 8주 추적 관찰(p < 0.05) 모두에서 통계적으로 유의했으며, 이는 지속적인 치료 효과를 시사합니다. SEP(Sexual Encounter Profile) 질문을 사용한 평가에서 눈에 띄는 개선이 나타났습니다. 성공적인 음경 삽입률(SEP-Q2)은 치료 전 19%에서 치료 후 83.3%로 크게 증가했으며, 8주 추적 관찰에서는 75.0%로 높은 수준을 유지했다(p < 0.01). 완료된 성교(SEP-Q3)의 성공률은 표 1과 같이 기준선에서 0%에서 치료 후 81.0%로, 추적 관찰 시 83.3%(p < 0.01)로 더 증가했습니다. 42쌍 중 31%(13/42)의 환자가 관능적 성교 단계를 완료하기 위해 PDE5 억제제(실데나필 구연산염 정제, Pfizer Inc.)의 사용이 필요했습니다. 특히 11명의 여성 파트너가 8개월의 추적 기간 동안 성공적인 임신을 보고했다.

대표적인 사례는 결혼 후 지난 1년 동안 발기 기능이 좋지 않았다고 보고한 28세 남성과 관련이 있습니다. 환자는 13세 때부터 과도한 자위 병력이 있었습니다. 그는 2020년에 결혼했고, 첫 3개월 동안 4-6번의 성관계를 시도했지만 모두 실패로 끝났고, 결국 결혼 생활은 성사되지 않았다. 환자는 전희 중 3-5분 이내에 급격히 감소하는 초기 발기 반응을 설명했습니다. 발기는 삽입하기에 불충분해졌고, 이는 성행위에 대한 불안으로 이어졌다. 결혼했음에도 불구하고 그는 자위를 계속했고 성욕이 떨어졌으며 한 달에 2-3번만 성관계를 시도했지만 모두 실패했다고 보고했습니다. 그는 또한 성과 불안 때문에 성행위를 완전히 피했다. 불임은 UCM의 가장 시급한 결과로 떠올랐고, 부부는 가족의 압력에 못 이겨 의료 지원을 받게 되었습니다. 평가 후 환자는 연구 포함 기준을 충족했습니다. 기질적 발기 부전은 정상 혈당, 지질 프로필 및 음경 경직 평가를 통해 제외되었습니다.

환자의 병력에 대한 종합적인 평가와 Hawton의 심리적 요인 분류의 적용을 통해, 부적절한 성교육으로 인한 성적 트라우마와 과도한 자위 이력이 심인성 발기부전(pED)에 기여하는 소인 요인으로 확인되었습니다. 이러한 요인은 발기부전과 관련된 심리적 요인 체크리스트(보충 표 3)를 사용하여 체계적으로 평가되었으며, 이는 심리적 영향을 소인, 촉진 및 유지 요인으로 분류하여 구조적이고 철저한 진단 접근 방식을 보장합니다. 또한, 환자는 성적 불안과 성행위 회피 증후군을 보였는데, 이는 불임과 관련된 가족적 압력과 결합되어 pED의 발병과 지속성을 촉진하고 유지하는 요인으로 작용했다.

상세한 상담과 GLTC 의사소통 기법을 사용한 후, 개인화된 치료 계획이 수립되었습니다. 이 계획은 성 및 심리 건강에 대한 표적 교육을 통합하고 성 기능, 파트너 의사 소통 및 스트레스 관리 전략을 강조했습니다. 이 계획에는 센세이트 포커스(Sensate Focus) 요법도 포함되었습니다. 치료 중 환자는 Sensate Focus의 세 번째 단계에서 불충분한 음경 경직을 경험했습니다. 이 문제를 해결하기 위해 임상의는 PDE5 억제제(50mg 실데나필 구연산염 정제)를 성행위 1시간 전에 복용하도록 처방했습니다. 환자는 전체 치료 과정을 성공적으로 마쳤습니다. 시간이 지남에 따라 표준화된 설문지와 자가 보고를 사용하여 자신감(IIEF-5의 질문 1에서 평가한 바와 같이)과 결혼 만족도(IIEF-5의 질문 5)(보충 표 1)의 개선이 기록되었습니다. 환자의 진전은 추적 기간 동안 파트너의 성공적인 임신으로 절정에 달했습니다.

데이터 가용성:
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그림 1: 남성학 구역의 병실 배치 및 환자 이동 흐름. (A) 남성학 구역 레이아웃(주황색): 대기 구역, 양식 작성 구역 및 클리닉 구역으로 구성됩니다. (B) 병실 배치(녹색): 상담, 치료 및 검사를 위해 지정된 7개의 독립적인 방을 묘사합니다. (C) 환자 이동 흐름(파란색): 등록부터 후속 조치까지 치료 과정을 보여줍니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

표 1: 다양한 치료 단계에서 평가된 매개변수의 요약. 데이터는 평균 ± 표준 편차(SD)로 표시됩니다. *기준선 값과 사후 처리 값 간의 비교를 나타냅니다. ** 기준선과 8주 추적 관찰 값 간의 비교를 나타냅니다. 약어: IIEF-5 - 국제 발기 기능 지수 -5, EHS - 발기 경도 점수, SEP-Q2 - 성관계 프로필 질문 2 (삽입을 위한 적절한 발기), SEP Q3 - 성관계 프로필 질문 3 (완료될 때까지 발기 유지), SSS-W - 여성의 성적 만족도 점수.

보충 표 1: IIEF-5(International Index of Erectile Function-5) 설문지. 이 파일을 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.

보충 표 2 : 심인성과 기질적 성기능 장애를 구별하는 데 사용되는 특성. 이 파일을 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.

보충 표 3: 발기 부전과 관련된 심리적 요인의 체크리스트. 이 파일을 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.

보충 표 4: 발기 경도 점수(EHS). 이 파일을 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.

보충 표 5: 여성의 성적 만족도 척도(SSS-W). 이 파일을 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.

보충 표 6: 성적 만남 프로필(SEP) 질문. 이 파일을 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.

보충 파일 1: 분석에 사용된 원시 데이터 세트입니다. 이 파일을 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.

설명할 수 없는 커플 불일치(UCM)의 경우, 원발성 발기 부전(pED)이 남성의 주된 병인으로 인식됩니다. 그것은 Hawton의 심리 성적 삼축 분류^33,34에 묘사된 바와 같이 수행 불안, 자기 효능감 결핍 및 성적 회피 패턴과 같은 인지 행동 구조를 특징으로 합니다. 현재 근거에 따르면 단독요법은 장기적 효과가 제한적이다³⁵. 현대 지침은 발기 부전 환자 (ED) ^{36 , 37} 의 관리를위한 알고리즘 기반 프로토콜을 제안합니다. 그러나, 이는 남성학 전문 분야³⁸ 내에서 응급실을 위한 포괄적인 서비스 시스템과 동일하지 않으며, 특히 개발도상국⁴⁰에서는 다학제적 팀 노력이 부족한 경우가 많습니다³⁹. 섹스 세라피스트의 자격 증명과 심리 성적 치료 팀의 설립은 이 분야에서 여전히 어려운 과제로 남아 있습니다. 한편, UCM이 커플에게 미치는 영향은 간과할 수 없습니다. 발기부전이 있는 남성에게 심리적 요인이 존재한다면, 최소한 이를 인정하고 적절하게 치료해야 합니다. 의학적 모델과 치료적 모델을 결합한 통합적 접근법이 제안되며, 이러한 환자를 치료할 때 평가에서 개입에 이르는 단계를 통해 간소화된 관리 프레임워크를 활용합니다.

이러한 임상적 문제를 해결하기 위해 의료진이 성 의학 및 인지 행동 프레임워크에 대한 역량을 강화할 수 있도록 체계적인 교육 프로그램이 시행되었습니다. 호튼의 삼축 심리성적 분류는 심리적 프로파일링에 중요한 역할을 했다. 동시에 의료진은 GLTC(Goodwill-Listening-Talking-Cooperation) 커뮤니케이션 교육을 이수했으며, 이는 치료적 관계 형성, 공감적 탐구, 협력적 목표 설정, 파트너십 강화라는 네 가지 순차적인 기둥을 통해 운영되었습니다. 리버풀 의사소통 기술 평가 척도(LCSAS)⁴¹ 및 인지 행동 치료(CBT)⁴²의 전문적 의존 프로토콜과 구별되는 이 환자 중심 프레임워크는 구조화된 대화를 통해 발기부전 관련 심리사회적 결정 요인(예: 성적 문해력 결핍)을 효율적으로 식별하여 자원 집약적인 심리 치료의 필요성을 우회할 수 있습니다. 또한, 지역 보건 당국과의 기관 협력을 통해 제한된 임상 워크플로우 내에서 상담 효율성을 최적화하기 위해 현실 기반 시나리오 시뮬레이션을 포함하여 시간 집약적인 심리 성적 교육을 위한 새로운 청구 코드를 수립했습니다.

이러한 근본적인 노력으로 원발성 발기 부전(pED)을 치료하고 UCM 커플을 성공적인 성교로 안내하는 간단한 남성학 팀에 적합한 프로토콜이 개발되었습니다. 주요 혁신은 GLTC 커뮤니케이션 프레임워크를 통한 환자 중심 접근 방식에 중점을 두고 있으며, 적극적인 경청, 심리적 단계 식별, 공감적 의사 소통 및 간소화된 교육 도구를 포함한 맞춤형 전략을 강조하여 신뢰를 개선하고 불안을 줄이며 자신감을 회복합니다. 이 접근법은 심인성 성기능 장애를 해결하는 데 특히 효과적인 것으로 입증되었습니다.

이 프로토콜은 Hawton의 삼축 분류 모델을 사용하여 성적 문해력 결핍, 강박적 자위 패턴 및 수행 불안 신경증을 포함한 주요 pED 결정 요인을 식별하기 위한 포괄적인 심리성적 평가를 강조합니다. 이 프레임워크의 중심에는 GLTC(Goodwill-Listening-Talking-Cooperation) 의사소통 패러다임이 있는데, 이는 임상의의 반응을 환자의 심리적 궤적에 맞추어 치료적 동맹을 육성한다. 특히, 외래 환자 불만의 32.73%는 의사소통 실패에서 비롯되며, 이는 종종 감정적으로 격렬한 상호 작용 중 역전이 반응을 관리하지 못하는 임상의의 무능력으로 인해 발생합니다. GLTC 모델은 심리적 전이 노드 식별, pED 대상 심리 교육 배포, 적응형 인지 재구성 육성과 같은 단계별 공감적 참여를 통해 이 문제를 해결합니다.

동시에 의료 서비스 제공은 질병 중심에서 가족 포괄 모델로 전환되며, 생리적 측면과 심리적 측면을 모두 수용하는 간소화된 통합 멀티룸 시스템을 통해 운영됩니다. 이 모델은 조율된 학제 간 워크플로우를 통해 생물의학적, 관계적, 생식적 차원을 다룹니다. UCM 치료 기간은 일반적으로 6개월입니다. 그러나 임상적 관찰에 따르면 치료가 오래 지속될수록, 특히 성교가 성공하지 못한 지 3개월 이상이 지속될수록 후속 중재가 더 어려워지고 이혼과 같은 결과가 발생할 가능성이 높아진다고 한다⁴³. UCM으로 이어지는 pED는^{심리치료와} 같은 비약물적 방법을 통해 치료할 수 있지만, 이러한 접근법은 중간 정도의 성공만을 보여주며, 종종 장기간의 치료가 필요하고 높은 재발률을 보인다. 따라서, 특히 UCM을 가진 대부분의 부부가 결혼 생활을 완성하기보다는 임신을 주된 목적으로 하기 때문에 결혼 후 생식 압박을 받는 환자에게는 적합하지 않을 수 있습니다. 연구에 따르면 이러한 문제가 효과적으로 해결되지 않으면 일부 부부는 결국 이혼하며, 이러한 사례의 75%는 UCM 발병 후 6개월 이내에 발생합니다^45,46.

이전 연구^47,48에 따르면, sildenafil와 tadalafil와 같은 구두 약물은 각각 100%년과 91%년까지의 성공율과 더불어 UCM 처리에 있는 약제와 생명공학 혁명을, 가져왔다. 따라서 Sensate Focus⁴⁹의 세 번째 단계에서 조정이 이루어집니다. 자신감이나 발기 반응이 여전히 불충분하면 환자에게 PDE5 억제제에 대해 상담하고 처방하여 3개월 이내에 성공할 수 있도록 합니다. 통합적 접근법의 철학에 따라 잘 구조화되고 간소화된 관리 전략을 통해 이 방법은 심리적 부담을 크게 증가시키지 않습니다. 중요한 것은 페노바진 침투의 성공이 치료 모델의 유일한 목표가 아니라는 것입니다. 더 넓은 목표는 성사 완료 후 커플의 중장기 만족도를 평가하는 것입니다. 약물 투여를 중단한 후에도 환자는 PDE5 억제제를 독립적으로 사용하고 상호 지원과 의사 소통을 계속 우선시하여 높은 수준의 만족도를 유지할 수 있습니다.

그러나 의료 서비스 제공자의 지속적인 인내와 열정을 필요로 하는 진단 및 치료 과정의 시간 집약적인 특성과 성 의학, 심리학 및 환자 치료에 대한 지속적인 교육의 필요성을 포함하여 과제가 남아 있습니다. 이 연구에는 몇 가지 제한 사항이 있습니다. 이 연구 결과는 예비 연구이며, 현재 연구는 주로 단일 지역의 환자를 대상으로 하기 때문에 결과의 일반화가 제한될 수 있습니다. 또한 표본 크기가 상대적으로 작습니다. 이러한 결과를 검증하고 일반화 가능성을 높이기 위해 향후 연구에는 다양한 지역의 다양한 환자 집단을 포함하는 더 큰 규모의 다기관 조사가 포함되어야 합니다. 이렇게 하면 모델이 다양한 인구 통계학적 및 문화적 배경에 적용할 수 있는지 확인하는 데 도움이 됩니다.

이 접근법은 특히 설명할 수 없는 커플 불일치(UCM)로 인한 발기 부전(ED)과 함께 주로 남성 요인과 관련된 사례에 초점을 맞췄습니다. UCM 환자의 일부 파트너는 임신을 했습니다. 추적 관찰 기간이 충분하지 않았지만, UCM 사례에서 pED와 관련된 불임을 해결하는 궁극적인 목표를 직접적으로 다루기 때문에 이 치료 모델의 성공을 평가하는 데 임신 결과를 추적하는 것이 여전히 중요합니다. 발기 기능, 심리적 웰빙 및 파트너 만족도의 개선이 치료 효과의 중요한 지표이지만, 성공적인 임신을 달성할 수 있는 능력은 생식 문제 극복에 대한 모델의 영향을 보여줍니다. 임신 결과를 모니터링하면 임상의는 성 기능을 회복하고, 정서적 및 관계적 안정성을 촉진하며, 부부가 자연 임신을 할 수 있도록 하는 통합적 접근 방식의 효과를 평가할 수 있습니다.

이 연구는 현재 제한된 기간 내에 중재의 예비 효과를 평가하는 데 중점을 두고 있으며, 이는 그럼에도 불구하고 중요하고 임상 실습과 매우 관련이 있습니다. 또한 환자가 16주 이내에 질 성교를 달성하는 것이 목표입니다. 이 목표를 달성하지 못하면 두 파트너 모두의 치료가 크게 어려워질 수 있습니다. 이 8주 간격은 치료의 필수 구성 요소로 간주됩니다. 전통적인 약물 치료와 달리 이 과정은 의료 전문가가 주의 깊게 경청하고 반응하는 의사 소통에 참여하여 환자가 Hawton의 분류 모델을 기반으로 한 선별 검사를 통해 식별된 심리적 장벽을 점진적으로 극복할 수 있도록 합니다. 이 접근 방식은 불안을 완화하고, 이해를 높이고, 파트너 간의 더 나은 의사 소통을 촉진하여 모델의 중요성과 중요성을 강조하는 데 도움이 됩니다.

물론 GLTC 프레임워크에는 한계가 있습니다. 의사소통 도구로서 인지행동치료(CBT)나 공식적인 심리치료를 완전히 대체할 수는 없다. GLTC 모델이 심리적 문제를 적절하게 해결하지 못하는 경우(예: 본 연구에서 심각한 심리적 증상이나 관계 갈등을 겪은 두 커플이 무반응으로 남아 있는 경우) 전문적이고 포괄적인 성 의학 팀에 의뢰하는 것이 필요했습니다.

22명의 환자가 중퇴한 것은 주목할 만하며, 근본적인 원인을 파악하기 위한 노력이 계속되고 있습니다. 본 연구에서는 치료 중단의 세 가지 주요 원인으로 두 파트너의 일정 수립의 어려움, 이동 거리로 인한 불편함, 중국 전통 의학과 같은 대체 요법에 대한 선호를 확인했다. 치료 과정 초기에 전략적으로 통합된 다학제적 접근법을 어떻게 구현할 수 있는지 탐구하기 위해서는 추가 연구가 필요하다. 조기 개입은 특히 커플의 성적 만족과 출산 목표를 모두 고려할 때 관계를 유지할 가능성을 높일 수 있습니다.

전반적으로 이 치료 모델은 발기부전에 대한 현재 치료 지침에 기반을 둔 실용적이고 확장 가능하며 효과적인 솔루션을 제시합니다. 기본 남성학 팀의 요구 사항뿐만 아니라 ED 및 성교통, 성적 지식 부족, 조루로 인한 성교 실패와 같은 관련 질환이 있는 환자의 다양한 임상 요구 사항을 해결합니다.

저자는 공개할 이해 상충이 없습니다.

이 작업은 광둥성 일반 의과대학 임상 교육 기반 교육 개혁 연구 프로젝트, 광둥성 교육부(보조금 번호 2023-32-190), 중앙 대학을 위한 기초 연구 기금, 중산대학교, 보조금 번호 2024008, 부속 판위 중앙 병원의 2023년 교육 개선 계획의 보조금으로 지원되었습니다. 광저우 의과 대학.