心因性勃起不全とそれに伴う不妊症の若年患者に対する治療モデル

心因性勃起不全による未成婚(UCM)の統合治療モデルが提示され、評価から介入までの合理的な管理が提供されます。患者中心のケアとコミュニケーションを強調すると、予備的な結果は成功率と満足度の向上を示しており、男性の視点からUCMの不妊症に対処する上での有効性を裏付けています。

従来の勃起不全(ED)関連の非完結および不妊症の管理は、心理社会的決定要因と二者関係の関与を見落としがちで、持続的な性機能障害やカップルの満足度の低下など、最適ではない治療結果につながります。この研究は、勃起の回復と不妊症の解決の両方を対象とする、心因性ED(pED)の若者に合わせた新しい患者中心の介入を提案し、検証します。「合理化された臨床プロセス」には、エビデンスに基づく性的健康教育、心理的サポート、パートナーインクルーシブカウンセリング、センセートフォーカストレーニング、ライフスタイルの変更、オンデマンド薬物療法、構造化されたフォローアップなど、患者とそのパートナーの両方のための構造化された治療戦略が組み込まれています。包括的なベースライン評価(病歴、身体検査、診断)に続いて、治療チームは協力して、積極的なパートナーの関与を伴う個別の16週間のレジメンを策定します。このプロトコルを際立たせる3つの主要な革新:(1)患者の心理的ニーズに対応し、効果的なコミュニケーション戦略を促進するGLTC(Goodwill-Listening-Talking-Cooperation)コミュニケーションフレームワークの実装。(2)否定的な性的信念を再形成し、不安を軽減し、性機能を改善し、パートナー間の相互信頼と感情的なつながりを再構築することを目的として、特定の心理的要因を特定するためのホートンの心理性的層別化の適用。(3)患者と医療従事者の対話の反復を通じて治療アドヒアランスを高めるための心理教育のための分かりやすい動画の開発結果は、勃起機能の回復率、性交の成功頻度、およびカップルの満足度における臨床的に意味のある改善を示しています。注目すべき課題には、患者の治療計画へのアドヒアランスと、非薬理学的介入のタイムリーな有効性が含まれます。結論として、このモデルは、若年患者の性機能障害に関連する不妊症に対処するためのスケーラブルで効果的な戦略を提示し、性医学の臨床診療と将来の研究に貴重なフレームワークを提供します。

勃起不全(ED)は、満足のいく性的パフォーマンスに十分な勃起を達成または維持する持続的な能力の欠如として定義され、主に心理的要因(心因性勃起不全(pED)と呼ばれる)と関連しており、症例の85%〜90%を占めています^1,2。EDは血管疾患、ホルモン調節不全、または神経学的障害に起因する可能性がありますが、pEDは重大な器質的異常がないことを特徴としています。むしろ、その病因には、不安、うつ病性障害、慢性ストレス、または勃起機能に必要な神経血管メカニズムを妨げる有害な性的経験などの要因が含まれます。

特に、pEDは、心理社会的ストレス要因による不安レベルの上昇を経験する人口統計である40歳未満の個人に不釣り合いに影響を及ぼします。患者のサブセットは、結婚または同棲の時点から持続的な性機能障害を呈し、臨床的には未完の結婚(UCM)または「ハネムーンフェーズED」^{と呼ばれます4,5}。男性の外来診療所におけるUCMの有病率は4%から17%の範囲であり、その変動性は文化的規範(例、婚前性健康教育に対するスティグマ)、診断の異質性、医療アクセスの制限、およびコホート選択バイアスの影響を受けます。

不安障害はUCM症例の74.4%に存在し、pEDが罹患男性の主要な病因として特定されています^6,7。同棲後の不妊症は、UCMカップルの65%に影響を及ぼします。不妊症の相談は、家族の期待(例:子孫に対する世代間の欲求)や社会的スティグマ(例:男性の性的健康を取り巻く文化的タブー)からの圧力の下で行われることが多い。これらの社会文化的ダイナミクスは、社会的判断への恐怖と規範的な性別役割への不適合に関連する内面化されたストレスによって引き起こされる治療を求める行動の遅れに寄与していると、2019年の国際性医学会^合同会議で報告されています8。

臨床現場では、pEDの患者さんは、診察中にパフォーマンス不安や失敗への恐怖を訴えることがよくあります。しかし、これらの懸念はしばしば物理的な原因のみに起因し、根本的な心理的な引き金の調査は最小限に抑えられています。例えば、一般的な臨床シナリオでは、ホスホジエステラーゼ-5(PDE5)阻害剤を処方し、関係性の不和や性的トラウマの病歴などの心理社会的併存疾患を評価しません。これは、泌尿器科医やアンドロジストの間で、ED⁹に関連する主要な心理的要因を評価する際の認識、知識、およびトレーニングが伝統的に不足していることが原因である可能性があります。さらに、地域間の文化的・経済的格差は、これらの問題に対処する上でさらなる課題を提起している¹⁰。主な障壁には、コミュニケーションスキルが限られている医師を圧倒する長期にわたる患者のコミュニケーション要件、患者に対する性的健康および心理教育の欠如、および医師の努力を反映する適切な請求コードの欠如が含まれます。そして、協力的な心理社会的治療チームや相談サービスの欠如。

通常、患者は、ユニットとしてのカップルではなく、主に男性の要因に焦点を当てた泌尿器科またはアンドロロジークリニックから治療を求めます。その結果、治療はしばしば症状管理、具体的には、勃起硬さを改善し、性交の成功率を高めるためのPDE5阻害剤の投与に狭く焦点を当てられることが多い¹¹。この方法は一部の人にとって効果的であることが証明されていますが、pEDの患者にとって重要な心理的および関係的要因を見落としているため、多くの人にとっては不十分です。これらの無視された側面には、パフォーマンスの不安の管理、パートナー間の性的コミュニケーションの改善、繰り返される性的失敗の感情的な影響への対処が含まれます。

より包括的なアプローチは、長期的な治療の成功に不可欠です。従来のアプローチの限界は、コンサルティングカップルの数が増えるにつれてますます明らかになります。患者がPDE5阻害剤の使用を中止すると、問題が発生することが多く、その結果、結婚の失敗が繰り返され、治療計画に対する不信感が増大します。さらに、男性の自尊心の低さという未解決の問題は、性的パフォーマンスのための薬物療法への依存を含む、新たな心理的困難^12,13の一因となっている。最終的に、これらのアプローチは、夫婦が直面する自然な受胎の課題を解決できず、より複雑な問題を引き起こす可能性があります。これらには、度重なる治療の失敗によるうつ病や不安、夫婦間の緊張、家族の対立、子供を産むという社会的圧力、不妊症の汚名など、感情的な苦痛が含まれます。

これらの課題は、臨床の枠組みにおける精神病理学的側面の再評価を必要とします。ホートンの病因分類は、寄与因子を素因、沈殿、および永続化する要素^14,15に層別化し、これらはしばしば併存疾患¹⁶を示します。これらの要因の影響下で、患者はしばしば不安や緊張した対人関係などの感情的な不安定さを経験します。彼らの感情は、コミュニケーションの方法に非常に敏感です。医師のコミュニケーションスタイルは、治療プロセスにおける患者の協力と信頼を得る上で重要な役割を果たします。同様に、医療協力の促進を目的とした効果的な患者性教育と心理カウンセリングは、医療提供者のコミュニケーションスキルに大きく依存します。情動調節不全は、不安障害や対人関係の葛藤として現れますが、通常、これらの精神力動の影響下で現れます。重要なことは、患者の感情状態は臨床医のコミュニケーションスタイルに非常に敏感であり、それが治療同盟の形成と治療へのアドヒアランスに根本的に影響を与えるということです。この相互依存性は、医療従事者のコミュニケーション能力に依存している心理性教育と医療協力の有効性にも影響を与えます。

GLTC(Goodwill-Listening-Talking-Cooperation)の枠組みは、生物医学プロトコルと人道的関与の体系的な統合を通じて、強力な文化的適応性を示している^17,18。このフレームワークは、医師のリスニングスキルを向上させ、口頭でのコミュニケーション技術を強化することに重点を置いています。患者の声に耳を傾け、タイムリーなフィードバックを提供することで、医師は患者のニーズをよりよく理解し、信頼を築くことができます。さらに、親しみやすいボディランゲージ、温かい言葉の表現、および対話の励ましを用いることで、患者の信頼を育み、それによって医師と患者の関係を改善し、ケアの質を向上させることができる18,19,20。

このアプローチは、心因性性機能障害の患者の治療において特に重要です。GLTCコミュニケーションフレームワークは、個々の患者の違いに合わせて調整された実施計画とともに、治療プロセス全体を通じて統合することが推奨される^17,21。これは、アンドロロジー療法の文脈で特に関連性があります。心因性EDによる不妊症を経験している若いカップルが直面する臨床的課題に対処するために、ホートンの分類方法¹⁵とGLTCコミュニケーションフレームワークを統合した診断および治療モデルが開発され、顕著な結果をもたらしました。

以下に説明するすべての手順は、試験登録番号 ChiCTR1800019279 で、広州医科大学の付属番禺中央病院の治験審査委員会によって審査および承認されました。2020年6月に開始された最初のコンサルテーションでは、参加者は治療目的、手順、およびデータ処理プロトコルについて十分な説明を受けた後、インフォームドコンセントを提供しました。すべての情報は機密性が保たれ、研究目的にのみ使用されることが保証されました。性の健康教育や個人史に関する議論は、プライベートに、最大限の感度を持って行われました。すべての交流は、各参加者の尊厳が保たれながら、敬意を持って行われました。個人識別情報は削除され、参加者データを匿名化するための一意のコードが割り当てられ、パスワードで保護された暗号化されたシステムや施錠されたキャビネットに安全に保存され、IDのリンクや不正アクセスを防止しました。使用した試薬や機器の詳細は 、資料表に記載されています。

1. 患者様の選択

1. 選択基準を設定する
   1. 18歳から40歳までの男性で、少なくとも2回の性交を試みたにもかかわらず性交を完了できなかった人^、および1年間の定期的な無防備な性交の後に妊娠を達成できなかった人を選びます。
   2. International Index of Erectile Function (IIEF-5) のスコアが <22 の患者を選択します (補足表 1)。
   3. 患者がホートン分類¹⁵ (補足表2 および 補足表3)によって決定される心理的要因を示すことを確認します。
   4. 患者が正常な二次性的特徴を持っていることを確認してください。
   5. 患者が結婚しているか、安定した性的関係にあり、研究の開始から完了まで週に少なくとも 1 回の正常な性交を行うことができることを確認します。
   6. 女性のパートナーが、性的な知識の欠如のために結婚を成立させない重大な性機能障害やその他の要因を持っていないことを確認してください。
   7. 患者が治療前の4週間以内に勃起不全の薬または勃起機能を改善することを目的とした他の薬を使用していないことを確認してください。.
2. 除外基準の設定²²
   1. 血管、内分泌、または薬物誘発性の原因に起因する二次性EDの患者は除外します。.
   2. 統合失調症または重度の気分障害によって引き起こされる精神障害のある患者は除外されます。.
   3. 重大な神経学的損傷または解剖学的性器異常のある患者を除外します。
   4. 重度の心血管疾患または脳血管疾患の患者を除外します。.
   5. 薬物依存症やアルコール依存症など、薬物乱用の病歴のある患者を除外します。
   6. 慢性疼痛管理や自己免疫疾患の治療など、現在進行中の治療を受けている患者を除外します。

2. アンドロロジーエリアのレイアウト

1. 待合室
   1. 登録時に待機エリアを設置します。ガイドナースが患者のニーズを評価し、基本的な診察プロセスとともにさまざまなセクションの機能を紹介することを確認します( 図1Aを参照)。
2. フォーム入力エリア
   1. フォーム入力エリアを設定します。患者が自己設計の勃起不全の病歴に関する質問票に記入し、発症時間、現在の性的頻度、婚姻および生殖歴、自慰行為の習慣、治療歴の詳細を含むことを確認します。
   2. コンサルテーションの前に、International Index of Erectile Function (IIEF-5)²³ や International Premature Eciculation Diagnostic Tool (PEDT)²⁴ などの標準化された評価尺度を含めてください ( 図 1A を参照)。
3. クリニックエリア
   1. 7つの独立した部屋で構成されるクリニックエリアを確立します( 図1A、Bを参照)。
   2. アンドロロジー相談室を2つ設置します。これらの部屋で働く医師がGLTCコミュニケーションスキルの訓練を受けていることを確認してください。
   3. 健康相談室を1室設置する。この部屋に割り当てられた看護師もGLTCコミュニケーションスキルの訓練を受けていることを確認してください。
   4. 教育室を設置します。この部屋には、性的および心理的な健康に関する文献/ビデオ、生殖器官の解剖学的モデル、陰茎の勃起硬さモデルが備わっています。
   5. Sensate Focus ビデオ ルームを設定します。Sensate Focusのテクニック^25,26について、事前に録画され、アクセス可能で理解しやすいビデオを紹介します。
   6. シミュレートされたファミリールームを設定します。このスペースを使用して、患者とそのパートナーにSensate Focusのテクニックを実演してください。
   7. AVSS(視聴覚性的刺激)と陰茎勃起硬性試験を実施するための試験室を設置します。これらの検査は、EDの器質的原因を除外したり、さらなる評価を求める患者の要求を満たすのに役立ちます²⁷。

3. GLTCフレームワークの実施

1. 効果的な医師と患者のコミュニケーションの3つの要素であるGoodwill(G)、Listening(L)、Talking(T)を診察プロセスに統合して、患者のニーズ、感情、期待に焦点を当てます。このアプローチは、医師と患者の関係を強化し、最終的には協力(C)につながり、クローズドループコミュニケーションモデルを形成する患者中心の方法を促進します。
2. 次の例で説明するように、未完の結婚 (UCM) のために相談を求めるカップルの場合に GLTC フレームワークを適用します。
   1. のれん(G)
      1. 患者に親切で友好的であること。プライバシーを確保する適切な装飾が施された静かな部屋を提供し、快適でリラックスした環境でコミュニケーションをとることができます。
   2. リスニング(L)
      1. 患者が疑問や懸念を表明するのに十分な時間を与えてください。患者の邪魔をしないようにし、必要に応じて適切に対応します。
      2. 患者のニーズと期待に注意深く耳を傾け、特定します。
   3. トーキング(T)
      1. 患者の質問に忍耐強く明確に答え、積極的な傾聴と患者の感情的な反応の理解に基づいて構築します。
      2. 患者の感情的および心理的なニーズに対処しながら、彼らの期待に積極的に対応して、協力の基盤を確立します。
   4. 協力(C)
      1. 患者とそのパートナーとの間のコンセンサスを促進し、UCMに関連する医学的、心理的、社会的課題に共同で対処するための協力的な医師と患者の関係を確立します。

4. 治療手順

1. 初回相談
   1. 医師が患者の予備情報を確認し、GLTCのコミュニケーション技術を使用して包括的な面接を実施して、リラックスした信頼できる雰囲気を醸成するようにしてください。
   2. ホートン分類¹⁵ を使用して心理的要因を特定し、個別化治療計画を策定する( 図1Cを参照)。
2. 身体検査と検査
   1. 患者の身体検査を行います。
   2. 空腹時血糖値、脂質プロファイル、テストステロンレベルなど、追加の臨床検査を実施します。必要に応じて、視聴覚性的刺激(AVSS)または陰茎勃起硬直性試験を含む陰茎硬直性評価を実施します。
3. 性教育と心理教育
   1. 看護師が患者とそのパートナーに15〜20分の教育を提供し、GLTCフレームワークを使用して質問に対処し、支援的な環境を維持することを確認します。
4. 性の健康に関する自習
   1. 患者とそのパートナーが自習室で20〜30分を費やし、以前のセッションで特定された問題に基づいて教材やビデオをレビューするようにしてください。
5. 医療スタッフの指導の下でのSensate Focusデモンストレーション
   1. カップルが認知行動性療法のテクニックを学ぶために、50分間のSensate Focusのデモンストレーションビデオを見るようにしてください。
      注:ステップ4.3-4.5は、患者のスケジュールと進行状況に基づいて調整できます。ただし、ステップ 4.6 に進む前に、すべてを完了する必要があります。
6. シミュレートされたファミリールームでのセンセートフォーカスの練習
   1. カップルが服を着たまま看護師の指導の下で主要なSensate Focusステップを実践していることを確認してください。
   2. 看護師が概念を説明し、非性器接触、性器および/または乳房接触、官能性交の3つの段階を通じて彼らを導くことを確認してください。
   3. 必要に応じて、パートナーの婦人科検査が実施され、女性の要因を除外していることを確認してください。
   4. 夫婦に、自宅でこれらのステップを練習し続けるように指示します。
7. フォローアップと調整
   1. 性的パフォーマンスや不安レベル(IIEF-5アンケートを使用)、性交の頻度などの結果を評価し、さらなる治療を導くために、官能性交段階で8週間のフォローアップ訪問をスケジュールします。
   2. カップルに少なくとも週に一度は性交をするように勧めてください。
   3. ホスホジエステラーゼ-5 (PDE5) 阻害剤 (クエン酸シルデナフィル錠) を処方して、患者が自信が低い場合、官能的な性交段階をサポートします。

5. データ収集

1. 病院情報システムから人口統計データを収集します。
2. 関連する文献⁽²⁸⁾ に基づいてマスターベーションの頻度を記録し、心因性勃起不全(pED)との潜在的な関連を調査します。
   注:軽いオナニーは、4日以上ごとに平均1回のオナニーエピソードとして定義されます。頻繁な自慰行為は、平均して3日以内で1回の自慰行為エピソードとして定義されます。過度の自慰行為は、頻繁な自慰行為が2年以上続くことと定義されています。
3. 次のスコアを測定します。
   1. 勃起機能の国際指数 (IIEF-5) スコア (範囲: 5-25)²³、勃起機能を評価し、重症度を分類するために使用されます: 重度 (5-7)、中等度 (8-11)、軽度から中等度 (12-16)、軽度 (17-21)、正常 (22-25)。これにより、治療効果の標準化された評価が可能になります。
   2. 勃起硬さスコア(EHS)(範囲:0-4)²⁹:0-陰茎は拡大しない、1-拡大しているが硬くない、2-硬いが挿入には十分ではない、3-挿入には十分な硬さがあるが、完全に硬くない、4-完全に硬くて硬い。これにより、勃起品質の簡単な評価が提供されます。
   3. 性的出会いプロファイルの質問に「はい」と答えた患者の数:SEP-Q2:勃起は挿入するのに十分な硬さでしたか?SEP-Q3: 勃起は性交を成功させるのに十分な時間維持されましたか?^30,31.
   4. 女性の性的満足度スコア (SSS-W) (スケール: 1-5)³²: 1 - 非常に不満、2 - 不満、3 - どちらでもない、4 - 満足、5 - 非常に満足。これにより、女性パートナーの性的満足度を率直に評価することができます。
   5. ホスホジエステラーゼ-5(PDE5)阻害剤(クエン酸シルデナフィル錠)を投与された患者の数を記録します。
4. フォローアップ期間中に妊娠を達成した女性パートナーの数を追跡します。

6. プロトコールの検証と治療効果の評価

1. 性歴を取るための標準的な原則に従い、自己評価尺度の結果(補足ファイル1、補足表1、 および 補足表2)と組み合わせて、主に心理的な勃起不全と主に有機的な勃起不全(ED)を区別します。
2. ホートン分類¹⁵(補足ファイル1および補足表3)を使用して、EDに寄与する心理的要因を特定し、文書化します。
3. 治療プロセスと具体的な手続き手順を患者とそのパートナーに明確に説明し、インフォームドコンセントを得る。
4. プロトコルの最初の 6 つのステップ (ステップ 4.1-4.6) を 2 週間に 1 回、8 週間にわたって完了し、1 つの完全な治療コースを構成します。
5. 次の基準を使用して、1つのコース後の治療効果を評価します。
   1. ベースラインと比較して、患者の国際勃起機能指数 (IIEF-5) スコアが 3 ポイント以上増加している。
   2. 患者の勃起硬さスコア (EHS) は ≥3、パートナーの女性の性的満足度スコア (SSS-W) は ≥3。
   3. SEP-Q2(挿入に十分な勃起状態)とSEP-Q3(性交完了のための勃起状態の維持)のいずれについても、Sexual Encounter Profileの質問で「はい」の回答の割合が80%を超えている(補足ファイル1、補足表1、補足表4、補足表5、補足表6)。

合計64人の患者とそのパートナーが研究に入院しました。このうち、22組のカップル(32.2%)が初回評価後に治療を中止した。治療中断の主な理由は、両パートナーに影響を与える時間的制約、移動距離に関連する困難、および伝統的な漢方薬などの代替療法への選好でした。その他の要因としては、恥ずかしさやスティグマなどの心理的な障壁、即時の治療効果の欠如、不十分なサポートシステムなどが挙げられる。残りの42組のカップル(67.8%)は、完全な治療プロトコルを完了し、16^週目 まで追跡されました。これらのカップルは、自己申告の追跡データに基づいて、性交成功率(治療期間中に膣への挿入を達成し、性交を完了することと定義される)が80%以上(30/36)であると報告しました。2人の患者が個別化された心理カウンセリングに紹介されました。6組のカップルが追跡評価を完了しなかった。

男性患者42人の平均年齢は28.9歳から5.4歳±、未完婚期間(UCM)は3か月から2.5年の範囲でした。患者集団の人口統計学的特性をよりよく理解するために、学歴、地域の経済状況、自慰行為の習慣などの要因を、その地域の類似症例の履歴データと比較して分析しました。42人の患者のうち、28.6%(12/42人)が大学の学位以上を持ち、71.4%(30/42人)が中等教育以下でした。ほとんどの患者(78.6%、33/42人)は経済的に発展している地域から来ていました。マスターベーションの病歴は、患者の88%(37/42)によって報告されました。このうち、37.8%(14/37人)が軽いオナニーを、62.2%(23/37人)が頻繁なオナニーを行っていました。頻繁に自慰行為をする人のうち、60.1%(14/23)が過度の自慰行為者に分類され、多くの場合、性的知識の欠如に関連しています。自慰行為の習慣の発達は、いくつかの要因に起因していました。ほぼ半数(45.9%、17/37)は、頻繁に外性器に触れた後に自慰行為を始めました。その他の影響には、オンラインやその他の性的に露骨なビデオへの露出や、自慰行為を試みるように仲間から提案されることが含まれ、最終的には習慣的な行動に形成されました。結婚後または同棲後、マスターベーション率は32.4%(12/37)でした。

ホートン分類¹⁵ を用いた心理学的分析は、性教育の欠如と自慰行為に関連する性的トラウマが、原発性勃起不全(pED)の一般的な素因であることを示した。さらに、患者の69%(29/42)が性的不安を経験したと報告しています。性行為の回避と不妊症に関連する圧力が主な促進要因であり、コミュニケーション不足(多くの場合、支配的な女性パートナーによるもの)は頻繁な維持要因でした。自慰行為の頻度が高いことは、患者の教育レベルの低さや、患者の育成の経済的背景が未発達であることと相関していることがわかった。これらの知見は、ホートン分類と一致しており、患者間で共有される特徴として不十分な性教育が浮き彫りになっている。最初の面接では、男性の50%(21/42)が受動的に見え、個人的な動機ではなく、パートナーや家族からのプレッシャーから相談を求めることが多かった。

International Index of Erectile Function-5(IIEF-5)、Erection Hardness Score(EHS)、Sexual Satisfaction Scale for Women(SSS-W)など、主要な評価パラメータで有意な改善が観察されました。平均IIEF-5スコアは、ベースライン時の5.1±1.1から治療後の18.9±2.8に著しく増加し、8週間の追跡調査では17.6±2.7にわずかに減少し、持続的な治療効果を示しています。同様に、平均EHSスコアは、ベースライン時の1.5±0.7から治療後3.6±0.5に改善し、8週間後には3.5±0.5にわずかに減少しました。女性パートナーの性的満足度を反映した平均SSS-Wスコアは、ベースライン時の1.3±0.5から治療後3.8±0.6に増加し、さらにフォローアップ時には3.9±0.6に増加しました。.すべての改善は、治療直後と8週間のフォローアップの両方で統計的に有意であり(p < 0.05)、持続的な治療効果が示唆されています。SEP(Sexual Encounter Profile)の質問を用いた評価では、顕著な改善が見られた。陰茎挿入成功率(SEP-Q2)は、治療前の19%から治療後の83.3%に大幅に上昇し、8週間の追跡調査では75.0%と高いままでした(p < 0.01)。完了した性交の成功率(SEP-Q3)は、表1に示すように、ベースライン時の0%から治療後の81.0%、さらにはフォローアップ時の83.3%(p < 0.01)に増加しました。42組のカップルのうち、患者の31%(13/42)が、官能的な性交段階を完了するためにPDE5阻害剤(クエン酸シルデナフィル錠、ファイザー社)の使用を必要としました。注目すべきは、11人の女性パートナーが8カ月の追跡期間中に妊娠が成功したと報告したことです。

代表的なケースは、結婚後1年間に勃起機能の低下を報告した28歳の男性でした。患者は13歳から過度の自慰行為の病歴がありました。彼は2020年に結婚し、夫婦は最初の3か月で4〜6回性交を試みましたが、すべて失敗し、未完の結婚(UCM)につながりました。患者は、前戯中に3〜5分以内に急速に減少した最初の勃起反応を説明しました。勃起が挿入に不十分になり、性行為に対する不安が高まりました。結婚しているにもかかわらず、彼は自慰行為を続け、性欲が低いと報告し、性交を試みたのは月に2〜3回だけで、すべて失敗しました。彼はまた、パフォーマンスの不安のために性行為を完全に避けました。不妊症はUCMの最も差し迫った結果として浮上し、夫婦は家族の圧力の下で医療援助を求めるようになりました。評価後、患者は研究の選択基準を満たしました。器質的勃起不全は、正常な血糖値、脂質プロファイル、および陰茎の硬直性の評価を通じて除外されました。

患者の病歴の包括的な評価とホートンの心理的要因の分類の適用を通じて、不十分な性教育と過度の自慰行為の履歴に起因する性的トラウマが、心因性勃起不全(pED)に寄与する素因として特定されました。これらの因子は、EDに関連する心理的要因のチェックリスト(補足表3)を使用して体系的に評価され、心理的影響を素因、沈殿、および維持要因に分類し、構造化された徹底的な診断アプローチを確保しました。さらに、患者は性的不安と性行為の回避を示し、それが不妊症に関連する家族の圧力と相まって、pEDの発症と持続の促進および維持要因として作用しました。

詳細なコンサルテーションとGLTCのコミュニケーション技術の使用に続いて、個別の治療計画が策定されました。この計画は、性的および心理的健康に関する的を絞った教育を統合し、性機能、パートナーとのコミュニケーション、およびストレス管理戦略を強調しました。この計画には、センセートフォーカス療法も組み込まれていました。治療中、患者はセンセートフォーカスの第3段階で不十分な陰茎の硬直を経験しました。これに対処するために、臨床医は性行為の1時間前に服用するPDE5阻害剤(クエン酸シルデナフィル錠50mg)を処方しました。患者は全治療コースを無事に完了しました。時間の経過とともに、自信の改善(IIEF-5の質問1で評価)と夫婦間の満足度(IIEF-5の質問5)(補足表1)が、標準化されたアンケートと自己報告を使用して記録されました。患者の進行は、フォローアップ期間中にパートナーの妊娠が成功裏に達成されました。

データの可用性:
補足ファイル1で提供されます。

図1:アンドロロジーエリアの部屋のレイアウトと患者の動きの流れ (A)アンドロロジーエリアのレイアウト(オレンジ):待合エリア、フォーム入力エリア、および診療所エリアで構成されます。(B)部屋のレイアウト(緑):相談、治療、検査のために指定された7つの独立した部屋を示しています。(C)患者様の移動フロー(青):登録から経過観察までの治療プロセスを示しています。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

表1:さまざまな治療段階にわたって評価されたパラメータの要約。 データは平均±標準偏差(SD)として表示されます。*ベースライン値と治療後値の比較を示します。** ベースライン値と 8 週間のフォローアップ値の比較を示します。略語:IIEF-5 - 勃起機能の国際指数-5、EHS - 勃起硬さスコア、SEP-Q2 - 性的出会いプロファイルの質問2(挿入のための適切な勃起)、SEP Q3 - 性的出会いプロファイルの質問3(完成までの勃起維持)、SSS-W - 女性の性的満足度スコア。

補足表1:勃起機能-5(IIEF-5)の国際指標アンケート。 このファイルをダウンロードするには、ここをクリックしてください。

補足表2:心因性性機能障害と器質性機能障害を区別するために使用される特性。 このファイルをダウンロードするには、ここをクリックしてください。

補足表3:勃起不全に関連する心理的要因のチェックリスト。 このファイルをダウンロードするには、ここをクリックしてください。

補足表4:勃起硬さスコア(EHS)。このファイルをダウンロードするには、ここをクリックしてください。

補足表5:女性の性的満足度尺度(SSS-W)。このファイルをダウンロードするには、ここをクリックしてください。

補足表6:性的出会いプロファイル(SEP)の質問。 このファイルをダウンロードするには、ここをクリックしてください。

補足ファイル 1: 分析に使用された生データセット。 このファイルをダウンロードするには、ここをクリックしてください。

原因不明のカップルの不一致(UCM)の場合、原発性勃起不全(pED)が男性の主な病因として認識されています。それは、ホートンの心理性的三軸分類^33,34で描かれているように、パフォーマンス不安、自己効力感障害、性的回避パターンなどの認知行動構成概念によって特徴付けられます。現在のエビデンスは、単剤療法のアプローチが限定的な長期的有効性を示すことを示している³⁵。現代のガイドラインは、勃起不全(ED)の患者の管理のためのアルゴリズム駆動型プロトコルを提案しています^36,37;しかし、これは、特に開発途上地域⁴⁰において、学際的なチームの努力³⁹を欠くことが多いアンドロロジー専門分野³⁸内のEDの包括的なサービスシステムとは一致しない。これらの分野では、セックスセラピストの資格認定や心理性的セラピーチームの設立は依然として課題となっています。一方、UCMがカップルに与える影響は見逃せません。EDの男性に心理的要因が存在する場合、これらは少なくとも認識され、適切に治療されるべきです。医学モデルと治療モデルの両方を組み合わせた統合的なアプローチが提案されており、そのような患者に対処する際の評価から介入までのフェーズを備えた合理化された管理フレームワークを利用しています。

これらの臨床的課題に対処するために、性医学と認知行動フレームワークの能力を強化するために、医療スタッフ向けの体系的なトレーニングプログラムが実施されました。ホートンの三軸心理性的分類は、心理学的プロファイリングに役立ったことが証明された。同時に、医療チームはGLTC(Goodwill-Listening-Talking-Cooperation)コミュニケーショントレーニングを完了し、治療的信頼関係の確立、共感的な調査、協調的な目標設定、パートナーシップの強化という4つの連続した柱を通じて運用されました。この患者中心のフレームワークは、リバプール・コミュニケーション・スキル評価尺度(LCSAS)⁴¹ や認知行動療法(CBT)⁴²の専門家依存プロトコルとは異なり、構造化された対話を通じてED関連の心理社会的決定要因(例えば、性的リテラシーの欠損)を効率的に特定することを可能にし、リソース集約的な心理療法の必要性を回避します。さらに、地域の保健当局との機関協力により、現実ベースのシナリオシミュレーションを含む、時間のかかる心理性教育のための新しい請求コードが確立され、制約のある臨床ワークフロー内でのカウンセリング効率が最適化されました。

これらの基本的な取り組みにより、原発性勃起不全 (pED) を治療し、UCM カップルを性交の成功に導くための単純なアンドロロジー チームに適したプロトコルが開発されました。主要なイノベーションは、GLTCコミュニケーションフレームワークを通じた患者中心のアプローチに焦点を当てており、アクティブリスニング、心理的ステージの特定、共感的コミュニケーション、簡素化された教育ツールなど、信頼を向上させ、不安を軽減し、自信を再構築するためのカスタマイズされた戦略を強調しています。このアプローチは、心因性性機能障害に対処するのに特に効果的であることが証明されています。

このプロトコルは、ホートンの三軸分類モデルを使用して、性的リテラシーの欠陥、強迫的な自慰行為パターン、パフォーマンス不安神経症などの主要なpED決定要因を特定するための包括的な心理性的評価を強調しています。このフレームワークの中心となるのは、GLTC(Goodwill-Listening-Talking-Cooperation)コミュニケーションパラダイムであり、臨床医の反応を患者の心理的軌跡に合わせることで治療的提携を促進します-通常はショック否定、罪悪感-怒り、うつ病の段階を経て進行します。特に、外来患者の不満の32.73%はコミュニケーションの失敗に起因しており、多くの場合、臨床医が感情的な相互作用中の逆転移反応を管理できないことが原因です。GLTCモデルは、心理的移行ノードの特定、pEDを対象とした心理教育の展開、適応型認知リフレーミングの育成など、フェーズ固有の共感的関与を通じてこれに対処します。

同時に、ケアの提供は、疾患中心のモデルから家族を含むモデルに移行し、生理学的側面と心理的側面の両方に対応する統合的で合理化されたマルチルームシステムを介して運用されます。このモデルは、生物医学、関係性、生殖の次元を、学際的なワークフローを通じて対処します。UCM治療の期間は通常6か月に及びます。しかし、臨床観察では、治療が長く続くほど、特に性交が成功しない3か月を超えると、その後の介入はより困難になり、離婚などの結果が出る可能性が高くなることが示唆されています⁴³。UCMにつながるpEDは、心理療法⁴⁴などの非薬物的方法を通じて治療することができるが、これらのアプローチは中程度の成功しか示さず、しばしば長期の治療を必要とし、高い再発率を示す。そのため、特にUCMのほとんどのカップルは、結婚を完了するのではなく妊娠することを主な目的として現れるため、結婚後に生殖圧力を受けている患者には適していない可能性があります。研究によると、これらの問題が効果的に解決されない場合、一部のカップルは最終的に離婚し、そのようなケースの75%はUCM発症から6か月以内に発生しています^45,46。

以前の研究^47,48によると、シルデナフィルやタダラフィルなどの経口薬は、UCM治療に製薬およびバイオテクノロジーの革命をもたらし、それぞれ最大100%と91%の成功率をもたらしました。したがって、調整はSensate Focus⁴⁹の第3フェーズで行われます。信頼性や勃起反応が不十分なままの場合、患者は3か月以内に成功を確実にするために、PDE5阻害剤についてカウンセリングを受け、処方されます。統合的アプローチの哲学に導かれた、よく構造化された合理化された管理戦略により、この方法は心理的負担を大幅に増加させません。重要なことに、ペノ膣挿入の成功は治療モデルの唯一の目標ではありません。より広範な目的は、成就後のカップルの中長期的な満足度を評価することです。また、服薬中止後もPDE5阻害剤を単独で使用し、相互支援やコミュニケーションを優先し続けることで、高い満足度を維持することができます。

しかし、診断と治療のプロセスには時間がかかり、医療従事者の持続的な忍耐と熱意が必要であることや、性医学、心理学、患者ケアに関する継続的な教育が必要であることなど、課題が残っています。この研究にはいくつかの制限があります。この知見は予備的なものであり、現在の研究は主に単一の地理的地域の患者を対象としているため、結果の一般化可能性が制限される可能性があります。さらに、サンプルサイズは比較的小さいです。これらの知見を検証し、その一般化可能性を高めるためには、今後の研究には、さまざまな地域の多様な患者集団が参加する、より大規模な多施設調査を含めるべきである。これにより、モデルがさまざまな人口統計学的および文化的背景に適用できるようになります。

このアプローチは、特に主に男性因子が関与する症例に焦点を当てており、原因不明のカップルの不一致(UCM)に起因する勃起不全(ED)がありました。UCM患者のパートナーの一部が妊娠しました。追跡期間は十分ではなかったが、妊娠転帰の追跡は、UCM症例のpEDに関連する不妊症を解決するという最終目標に直接対処するため、この治療モデルの成功を評価する上で依然として重要である。勃起機能の改善、心理的幸福、パートナーの満足度は治療効果の重要な指標ですが、妊娠を成功させる能力は、モデルが生殖の課題を克服することに与える影響を示しています。妊娠結果をモニタリングすることで、臨床医は、性機能の回復、感情的および関係的安定性の促進、カップルの自然な妊娠を可能にする統合的アプローチの有効性を評価できます。

この研究は現在、限られた時間枠内で介入の予備的効果を評価することに焦点を当てていますが、それでも非常に重要であり、臨床診療に非常に関連しています。さらに、目標は患者が16週間以内に膣性交を達成することです。この目的を達成できないと、両方のパートナーの治療の難易度が大幅に高まる可能性があります。これらの8週間の間隔は、治療の不可欠な要素と考えられています。従来の薬理学的治療とは異なり、このプロセスでは、医療従事者が注意深く耳を傾け、応答性の高いコミュニケーションをとる必要があり、患者がHawtonの分類モデルに基づくスクリーニングを通じて特定された心理的障壁を徐々に克服できるようになります。このアプローチは、不安を軽減し、理解を深め、パートナー間のコミュニケーションを改善するのに役立ち、モデルの重要性と重要性を強調しています。

もちろん、GLTCフレームワークには限界があります。コミュニケーションツールとして、認知行動療法(CBT)や正式な心理療法に完全に取って代わることはできません。GLTCモデルが心理的問題を適切に解決できない場合、例えば、この研究で重大な心理的症状や関係性の対立を持つ2組のカップルが反応しないままであった場合、専門の包括的な性医学チームへの紹介が必要でした。

22人の患者が脱落したことは注目に値し、根本的な理由を理解するための努力が続けられています。この研究では、治療中止の主な要因として、両パートナーのスケジュールの難しさ、移動距離による不便さ、漢方薬などの代替療法への選好という3つの要因が特定されました。戦略的に統合された集学的アプローチを治療過程の早い段階でどのように実施できるかを探るには、さらなる研究が必要です。早期介入は、特にカップルの性的満足と生殖目標の両方を考慮すると、関係を維持する可能性を高める可能性があります。

全体として、この治療モデルは、現在のED治療ガイドラインに基づいた実用的でスケーラブルで効果的なソリューションを提示します。基本的なアンドロロジーチームのニーズだけでなく、ED患者や性交疼痛症、性的知識の欠如、早漏による性交の失敗などの関連疾患の多様な臨床要求にも対応しています。

著者には、開示すべき利益相反はありません。

本研究は、広東省教育部広東省総合医科大学臨床教育基盤における教育改革研究プロジェクト(2023-32-190)、中山大学基礎研究費(2024008号)、附属番禺中央病院の2023年度教育改善計画(2023年度)の助成を受けて行われました。 広州医科大学。