מודל טיפול לחולים צעירים עם הפרעות זיקפה פסיכוגניות ואי פוריות כתוצאה מכך

Jieling He; Weifeng Liu; Weilan Huang; Xin Luo; Ge Zou; Pei Du; Ruilin Yang

doi:10.3791/67132

Summary

מוצג מודל טיפול משולב לנישואין לא ממומשים (UCM) עקב תפקוד לקוי של זיקפה פסיכוגנית, המציע ניהול יעיל מהערכה להתערבות. תוך שימת דגש על טיפול ותקשורת ממוקדי מטופל, תוצאות ראשוניות מראות שיעורי הצלחה ושביעות רצון משופרים, התומכים ביעילותו בטיפול באי פוריות ב-UCM מנקודת המבט הגברית.

Abstract

ניהול קונבנציונלי של אי-צריכה ואי פוריות הקשורים להפרעות זיקפה (ED) מתעלם לעתים קרובות מגורמים פסיכו-סוציאליים ומעורבות דיאדית, מה שמוביל לתוצאות טיפוליות לא אופטימליות, כולל הפרעות בתפקוד המיני המתמשכות וירידה בשביעות הרצון הזוגית. מחקר זה מציע ומאמת התערבות חדשה וממוקדת מטופל המותאמת לאנשים צעירים עם הפרעות זקפה פסיכוגניות (pED), המכוונת הן להתאוששות זיקפה והן לפתרון פוריות. "התהליך הקליני היעיל" משלב אסטרטגיות טיפול מובנות הן למטופל והן לבן זוגו, כולל חינוך לבריאות מינית מבוסס ראיות, תמיכה פסיכולוגית, ייעוץ כולל בן זוג, אימון מיקוד חושים, שינוי אורח חיים, טיפול תרופתי לפי דרישה ומעקב מובנה. לאחר הערכות בסיסיות מקיפות (היסטוריה רפואית, בדיקה גופנית ואבחון), צוות הטיפול מגבש בשיתוף פעולה משטרים אישיים של 16 שבועות עם מעורבות פעילה של בן הזוג. שלושה חידושים מרכזיים מבדילים פרוטוקול זה: (1) יישום מסגרת התקשורת GLTC (רצון טוב-הקשבה-דיבור-שיתוף פעולה), הנותנת מענה לצרכים הפסיכולוגיים של המטופלים ומקדמת אסטרטגיות תקשורת יעילות; (2) יישום הריבוד הפסיכוסקסואלי של הוטון לזיהוי גורמים פסיכולוגיים ספציפיים, במטרה לעצב מחדש אמונות מיניות שליליות, להקל על חרדה, לשפר את התפקוד המיני ולבנות מחדש אמון הדדי וקשר רגשי בין בני זוג; (3) פיתוח סרטונים קלים להבנה לחינוך פסיכולוגי כדי לשפר את ההיענות לטיפול באמצעות דיאלוג איטרטיבי בין מטופל לספק. התוצאות מדגימות שיפורים משמעותיים מבחינה קלינית בשיעורי ההתאוששות מתפקוד הזקפה, תדירות ההצלחה של יחסי המין ושביעות הרצון של בני הזוג. אתגרים בולטים כוללים היצמדות של המטופל לתוכנית הטיפול והיעילות בזמן של התערבויות לא תרופתיות. לסיכום, מודל זה מציג אסטרטגיה ניתנת להרחבה ויעילה לטיפול באי פוריות הקשורה להפרעות בתפקוד המיני אצל מטופלים צעירים, ומציע מסגרת רבת ערך לפרקטיקה קלינית ולמחקר עתידי ברפואה מינית.

Introduction

תפקוד לקוי של זיקפה (ED), המוגדר כחוסר יכולת מתמשך להשיג או לשמור על זקפה מספקת לביצועים מיניים מספקים, קשור בעיקר לגורמים פסיכולוגיים - המכונים הפרעות זיקפה פסיכוגניות (pED) - המהווים 85%-90% מהמקרים ^1,2. למרות שהפרעות זקפה עלולות לנבוע ממחלות כלי דם, חוסר ויסות הורמונלי או ליקויים נוירולוגיים, pED מאופיין בהיעדר חריגות אורגניות משמעותיות. במקום זאת, האטיולוגיה שלו כוללת גורמים כמו חרדה, הפרעות דיכאון, מתח כרוני או חוויות מיניות שליליות המפריעות למנגנונים הנוירו-וסקולריים הנדרשים לתפקוד הזקפה.

יש לציין כי pED משפיע באופן לא פרופורציונלי על אנשים מתחת לגיל 40³, דמוגרפיה שחווה רמות חרדה גבוהות עקב גורמי לחץ פסיכו-סוציאליים. תת-קבוצה של מטופלים מציגה הפרעה מתמשכת בתפקוד המיני החל מזמן הנישואין או המגורים המשותפים, המכונה קלינית נישואים לא ממומשים (UCM) או "ED בשלב ירח הדבש"^4,5. השכיחות של UCM במרפאות חוץ לגברים נעה בין 4% ל-17%, עם שונות המושפעת מנורמות תרבותיות (למשל, סטיגמה של חינוך לבריאות מינית לפני הנישואין), הטרוגניות אבחנתית, מגבלות גישה לשירותי בריאות והטיות בחירת קבוצות.

הפרעות חרדה קיימות ב-74.4% ממקרי ה-UCM, כאשר pED זוהה כגורם האטיולוגי העיקרי אצל גברים מושפעים ^6,7. אי פוריות לאחר מגורים משותפים משפיעה על 65% מזוגות UCM. ייעוץ לאי פוריות מתרחש לעתים קרובות תחת לחץ של ציפיות משפחתיות (למשל, תשוקה בין-דורית לצאצאים) וסטיגמה חברתית (למשל, טאבו תרבותי סביב בריאות מינית גברית). דינמיקות חברתיות-תרבותיות אלה תורמות להתנהגות מאוחרת של חיפוש טיפול, המונעת על ידי פחד משיפוט חברתי ומתח מופנם הקשור לאי התאמה לתפקידי מגדר נורמטיביים, כפי שדווח במפגש המשותף של האגודה הבינלאומית^לרפואה מינית 8 ב-2019.

בפרקטיקה הקלינית, מטופלים עם pED מציגים לעתים קרובות חרדת ביצוע או פחד מכישלון במהלך התייעצויות. עם זאת, חששות אלה מיוחסים לעתים קרובות אך ורק לסיבות פיזיות, עם חקירה מינימלית של טריגרים פסיכולוגיים בסיסיים. לדוגמה, תרחיש קליני נפוץ כרוך במתן מרשם למעכבי פוספודיאסטראז-5 (PDE5) מבלי להעריך מחלות נלוות פסיכו-סוציאליות כגון חוסר הרמוניה במערכת היחסים או היסטוריה של טראומה מינית. ייתכן שהסיבה לכך היא חוסר מודעות, ידע והכשרה מסורתיים בקרב אורולוגים ואנדרולוגים בהערכת גורמים פסיכולוגיים מרכזיים הקשורים להפרעות זקפה⁹. יתר על כן, פערים תרבותיים וכלכליים בין אזורים מציבים אתגרים נוספים בטיפול בנושאים אלה¹⁰. חסמים עיקריים כוללים דרישות תקשורת ממושכות של מטופלים המציפות רופאים עם כישורי תקשורת מוגבלים, היעדר בריאות מינית וחינוך פסיכולוגי למטופלים, בתוספת היעדר קודי חיוב מתאימים המשקפים את מאמץ הרופא; והיעדר צוותי טיפול פסיכו-סוציאלי שיתופיים או שירותי ייעוץ.

בדרך כלל, מטופלים פונים לטיפול במרפאות אורולוגיה או אנדרולוגיה המתמקדות בעיקר בגורמים גבריים, ולא בבני הזוג כיחידה. כתוצאה מכך, הטיפול מתמקד לעתים קרובות בניהול סימפטומים - באופן ספציפי, מתן מעכבי PDE5 כדי לשפר את קשיות הזקפה ולהגדיל את שיעור ההצלחה של יחסי מין¹¹. בעוד ששיטה זו מוכיחה את עצמה כיעילה עבור חלקם, היא אינה מספיקה עבור רבים, מכיוון שהיא מתעלמת מהגורמים הפסיכולוגיים והיחסיים הקריטיים לחולים עם pED. היבטים מוזנחים אלה כוללים ניהול חרדת ביצוע, שיפור התקשורת המינית בין בני זוג וטיפול בהשפעה הרגשית של כישלונות מיניים חוזרים ונשנים.

גישה הוליסטית יותר חיונית להצלחת הטיפול לטווח ארוך. מגבלות הגישה הקונבנציונלית הופכות ברורות יותר ויותר עם מספר הולך וגדל של זוגות יועצים. בעיות מתעוררות לעתים קרובות כאשר מטופלים מפסיקים את השימוש במעכבי PDE5, וכתוצאה מכך כישלונות חוזרים ונשנים בהשלמת הנישואין וחוסר אמון גובר בתוכנית הטיפול. בנוסף, בעיות לא פתורות של הערכה עצמית נמוכה של גברים תורמות לקשיים פסיכולוגיים חדשים^, ^כולל הסתמכות על תרופות לביצוע מיני. בסופו של דבר, גישות אלו אינן מצליחות לפתור את אתגרי ההתעברות הטבעית העומדים בפני בני הזוג ועלולות לעורר בעיות מורכבות יותר. אלה כוללים מצוקה רגשית כגון דיכאון וחרדה מכישלונות חוזרים ונשנים בטיפולים, מתח בנישואים, קונפליקטים משפחתיים, לחץ חברתי להביא ילדים לעולם וסטיגמה של אי פוריות.

אתגרים אלה מחייבים הערכה מחודשת של הממדים הפסיכופתולוגיים במסגרות הקליניות. הסיווג האטיולוגי של הוטון מרבד גורמים תורמים לנטייה, משקעים ומנציחים אלמנטים^14,15, שלעתים קרובות מציגים תחלואה נלווית¹⁶. בהשפעת גורמים אלה, מטופלים חווים לעתים קרובות חוסר יציבות רגשית, כגון חרדה ויחסים בינאישיים מתוחים. הרגשות שלהם רגישים מאוד לאופן התקשורת. סגנון התקשורת של הרופא ממלא תפקיד קריטי בהשגת שיתוף הפעולה והאמון של המטופל בתהליך הטיפול. באופן דומה, חינוך מיני יעיל למטופל וייעוץ פסיכולוגי שמטרתו לטפח שיתוף פעולה רפואי תלויים במידה רבה בכישורי התקשורת של ספק שירותי הבריאות. חוסר ויסות רגשי - המתבטא בהפרעות חרדה וקונפליקט בין-אישי - מופיע בדרך כלל תחת השפעות פסיכודינמיות אלה. באופן מכריע, מצבם הרגשי של המטופלים רגיש מאוד לסגנונות תקשורת קליניים, המשפיעים באופן מהותי על היווצרות ברית טיפולית ודבקות בטיפול. תלות הדדית זו משפיעה גם על היעילות של חינוך פסיכוסקסואלי ושיתוף פעולה רפואי, שניהם מסתמכים על היכולת התקשורתית של אנשי מקצוע בתחום הבריאות.

מסגרת ה-GLTC (רצון טוב-הקשבה-דיבור-שיתוף פעולה), באמצעות שילוב שיטתי של פרוטוקולים ביו-רפואיים ומעורבות הומניסטית, מפגינה יכולת הסתגלות תרבותית חזקה^17,18. מסגרת זו שמה דגש על שיפור מיומנויות ההקשבה של הרופאים ושיפור טכניקות התקשורת המילולית. על ידי הקשבה קשובה למטופלים ומתן משוב בזמן, רופאים יכולים להבין טוב יותר את צרכי המטופלים ולבנות אמון. בנוסף, שימוש בשפת גוף ידידותית, הבעות מילוליות חמות ועידוד דיאלוג מסייעים לטפח את אמון המטופל, ובכך לשפר את יחסי הרופא-מטופל ולהעלות את איכות הטיפול 18,19,20.

גישה זו חשובה במיוחד בטיפול בחולים עם הפרעות בתפקוד המיני הפסיכוגני. מומלץ לשלב את מסגרת התקשורת של GLTC לאורך כל תהליך הטיפול, עם תוכניות יישום המותאמות להבדלים בין מטופלים^17,21. זה רלוונטי במיוחד בהקשר של טיפול אנדרולוגי. כדי להתמודד עם האתגרים הקליניים העומדים בפני זוגות צעירים החווים אי פוריות עקב הפרעות זקפה פסיכוגניות, פותח מודל אבחון וטיפול המשלב את שיטת הסיווג של הוטון¹⁵ עם מסגרת התקשורת של GLTC, וכתוצאה מכך תוצאות בולטות.

Protocol

כל ההליכים המתוארים להלן נבדקו ואושרו על ידי מועצת הביקורת המוסדית של בית החולים המרכזי פאניו המסונף של האוניברסיטה הרפואית גואנגג'ואו, תחת מספר רישום הניסוי ChiCTR1800019279. בהתייעצות הראשונית שהחלה ביוני 2020, המשתתפים סיפקו הסכמה מדעת לאחר שקיבלו הסבר מעמיק על מטרת הטיפול, הנהלים ופרוטוקולי הטיפול בנתונים. הובטח שכל המידע יישאר חסוי וישמש אך ורק למטרות מחקר. דיונים הנוגעים לחינוך לבריאות מינית והיסטוריה אישית התנהלו בפרטיות וברגישות מירבית. כל האינטראקציות בוצעו בכבוד, תוך שמירה על כבודו של כל משתתף. מזהים אישיים הוסרו, והוקצו קודים ייחודיים לאנונימיזציה של נתוני המשתתפים, שאוחסנו בצורה מאובטחת במערכות מוצפנות ומוגנות בסיסמה ובארונות נעולים כדי למנוע קישור זהות וגישה לא מורשית. פרטים על הריאגנטים והציוד המשמשים מפורטים בטבלת החומרים.

1. בחירת המטופל

הגדרת קריטריוני ההכללה
1. בחר גברים בגילאי 18-40 שלא הצליחו להשלים את יחסי המין למרות לפחות שני ניסיונות⁵, ושלא הצליחו להגיע להריון לאחר שנה של קיום יחסי מין סדירים ולא מוגנים.
2. בחר מטופלים עם ציון <22 במדד הבינלאומי לתפקוד זיקפה (IIEF-5) (טבלה משלימה 1).
3. ודא שהמטופלים מציגים גורמים פסיכולוגיים כפי שנקבעו על ידי סיווג הוטון¹⁵ (טבלה משלימה 2 וטבלה משלימה 3).
4. ודא שלמטופלים יש מאפיינים מיניים משניים תקינים.
5. ודא שהמטופלים נשואים או נמצאים במערכת יחסים מינית יציבה ומסוגלים לקיים לפחות יחסי מין רגילים אחד בשבוע מתחילת המחקר ועד לסיומו.
6. ודא שלבן הזוג אין הפרעות משמעותיות בתפקוד המיני או גורמים אחרים התורמים לכישלון לממש את הנישואין עקב חוסר ידע מיני.
7. ודא שהמטופלים לא השתמשו בתרופות לבעיות זיקפה או בתרופות אחרות שנועדו לשפר את תפקוד הזקפה תוך ארבעה שבועות לפני הטיפול.
הגדרת קריטריוני אי-ההכללה²²
1. לא לכלול חולים עם הפרעות זקפה משניות הנובעות מסיבות כלי דם, אנדוקריניות או תרופות.
2. אל תכלול חולים עם הפרעות פסיכיאטריות הנגרמות על ידי סכיזופרניה או הפרעות מצב רוח חמורות.
3. לא לכלול חולים עם נזק נוירולוגי משמעותי או הפרעות אנטומיות באברי המין.
4. אל תכלול חולים עם מחלות לב וכלי דם או מוח קשות.
5. אל תכלול מטופלים עם היסטוריה של שימוש בסמים, כולל תלות בסמים או באלכוהול.
6. לא לכלול מטופלים המקבלים כעת טיפולים רפואיים מתמשכים, כגון טיפול בכאב כרוני או טיפולים למחלות אוטואימוניות.

2. פריסת האזור האנדרולוגי

אזור המתנה
1. הגדר אזור המתנה בנקודת הרישום. ודא שאחות מנחה מעריכה את צרכי המטופל ומציגה את הפונקציות של המדורים השונים, יחד עם תהליך הייעוץ הבסיסי (ראה איור 1A).
אזור מילוי טפסים
1. הגדר אזור למילוי טפסים. ודא שהמטופלים ממלאים שאלון היסטוריה של הפרעות זיקפה שתוכנן בעצמם, כולל פרטים על זמן ההתחלה, תדירות המינית הנוכחית, היסטוריה זוגית ורבייה, הרגלי אוננות והיסטוריית טיפולים.
2. כלול סולמות הערכה סטנדרטיים כגון המדד הבינלאומי לתפקוד זיקפה (IIEF-5)²³ והכלי הבינלאומי לאבחון שפיכה מוקדמת (PEDT)²⁴ לפני הייעוץ (ראה איור 1A).
אזור המרפאה
1. הקמת אזור מרפאה המורכב משבעה חדרים עצמאיים (ראה איור 1A,B).
2. הקימו שני חדרי ייעוץ אנדרולוגי. ודא שהרופאים העובדים בחדרים אלה מאומנים במיומנויות תקשורת GLTC.
3. הקימו חדר ייעוץ רפואי אחד. ודא שהאחיות שהוקצו לחדר זה מאומנות גם במיומנויות תקשורת GLTC.
4. הקימו חדר חינוכי. ציידו את החדר הזה בספרות/סרטונים של בריאות מינית ופסיכולוגית, מודלים אנטומיים של איברי רבייה ומודלים של קשיות זקפת הפין.
5. הגדר חדר וידאו של Sensate Focus. הצג סרטון מוקלט מראש, נגיש וקל להבנה על טכניקות Sensate Focus^25,26.
6. הגדירו חדר משפחה מדומה. השתמש במרחב זה כדי להדגים טכניקות Sensate Focus למטופלים ולבני זוגם.
7. הקים חדר בדיקות לביצוע גירוי מיני אורקולי (AVSS) ובדיקת קשיחות זקפה של הפין. בדיקות אלה עוזרות לשלול גורמים אורגניים להפרעות זקפה או לענות על בקשות המטופלים להערכה נוספת²⁷.

3. יישום מסגרת ה-GLTC

שלבו את שלושת המרכיבים של תקשורת אפקטיבית בין רופא למטופל - רצון טוב (G), הקשבה (L) ודיבור (T) - בתהליך הייעוץ כדי להתמקד בצרכים, ברגשות ובציפיות של המטופל. גישה זו מטפחת שיטה ממוקדת מטופל המשפרת את יחסי הרופא-מטופל ומובילה בסופו של דבר לשיתוף פעולה (C), יצירת מודל תקשורת בלולאה סגורה.
להחיל את מסגרת ה-GLTC על מקרה של זוג המבקש ייעוץ עקב נישואין שלא מומשו (UCM), כמתואר בדוגמה הבאה:
1. רצון טוב (ז)
  1. היו אדיבים וידידותיים למטופלים. ספק חדר שקט עם עיצוב מתאים המבטיח פרטיות, ומאפשר להם לתקשר בסביבה נוחה ורגועה.
2. האזנה (L)
  1. תן למטופל מספיק זמן להביע את ספקותיו וחששותיו. הימנעו מלהפריע למטופל, אך הגיבו כראוי בעת הצורך.
  2. הקשיבו היטב וזהו את הצרכים והציפיות של המטופל.
3. מדבר (ט)
  1. לענות בסבלנות ובבהירות על שאלות המטופל, תוך התבססות על הקשבה פעילה והבנה של התגובות הרגשיות של המטופל.
  2. לטפל בצרכים הרגשיים והפסיכולוגיים של המטופל תוך היענות פעילה לציפיות שלו כדי לבסס את הבסיס לשיתוף פעולה.
4. שיתוף פעולה (C)
  1. לקדם קונצנזוס בין המטופל לבן זוגו ולבסס יחסי רופא-מטופל שיתופיים כדי להתמודד במשותף עם האתגרים הרפואיים, הפסיכולוגיים והחברתיים הקשורים ל-UCM.

4. הליך טיפול

ייעוץ ראשוני
1. ודא שהרופאים סוקרים את המידע הראשוני של המטופל ועורכים ראיון מקיף באמצעות טכניקות תקשורת GLTC כדי לטפח אווירה רגועה ואמינה.
2. לזהות גורמים פסיכולוגיים באמצעות סיווג Hawton¹⁵ כדי לפתח תוכנית טיפול מותאמת אישית (ראה איור 1C).
בדיקה גופנית ובדיקה
1. בצע בדיקה גופנית של המטופל.
2. בצע בדיקות מעבדה נוספות, כגון גלוקוז בדם בצום, פרופיל שומנים ורמות טסטוסטרון. בצע הערכות קשיחות של הפין, כולל גירוי מיני אורקולי (AVSS) או בדיקת קשיחות זקפת הפין, במידת הצורך.
חינוך מיני ופסיכולוגי
1. ודא שהאחות מספקת 15-20 דקות של חינוך למטופל ולבן זוגו, מענה לשאלות ושמירה על סביבה תומכת באמצעות מסגרת GLTC.
לימוד עצמי על בריאות מינית
1. ודא שהמטופל ובן זוגו מבלים 20-30 דקות בחדר הלימוד העצמי בסקירת חומרים חינוכיים או סרטונים על סמך הנושאים שזוהו במהלך הפגישות הקודמות.
הדגמת מיקוד Sensate בהנחיית הצוות הרפואי
1. ודא שבני הזוג צופים בסרטון הדגמה של Sensate Focus בן 50 דקות כדי ללמוד טכניקות טיפול מיני קוגניטיבי-התנהגותי.
  הערה: ניתן להתאים את שלבים 4.3-4.5 על סמך תזמון המטופל והתקדמותו; עם זאת, יש להשלים את הכל לפני שתמשיך לשלב 4.6.
תרגול מיקוד חושי בחדר המשפחה המדומה
1. ודא שבני הזוג מתרגלים את צעדי Sensate Focus העיקריים בהדרכת האחות כשהם לבושים.
2. ודא שהאחות מסבירה מושגים ומנחה אותם בשלושת השלבים: נגיעה לא באברי המין, נגיעה באברי המין ו/או בחזה ויחסי מין חושניים.
3. יש לוודא שמתבצעת בדיקה גינקולוגית לבן הזוג, במידת הצורך, כדי לשלול גורמים נשיים תורמים.
4. הנחו את בני הזוג להמשיך לתרגל את הצעדים הללו בבית.
מעקב והתאמה
1. קבעו ביקור מעקב של 8 שבועות בשלב יחסי המין החושיניים כדי להעריך תוצאות כגון ביצועים מיניים ורמות חרדה (באמצעות שאלון IIEF-5), ותדירות יחסי המין ולהנחות את המשך הטיפול.
2. עודדו את בני הזוג לקיים יחסי מין לפחות פעם בשבוע.
3. לרשום מעכבי פוספודיאסטראז-5 (PDE5) (טבליות סילדנפיל ציטראט) כדי לתמוך בשלב יחסי המין החושני אם המטופל מפגין ביטחון נמוך.

5. איסוף נתונים

אסוף נתונים דמוגרפיים ממערכת המידע של בית החולים.
רשום את תדירות האוננות על סמך ספרות רלוונטית ⁽²⁸⁾ כדי לחקור את הקשר הפוטנציאלי שלה להפרעות זיקפה פסיכוגניות (pED), המודיע על חינוך מיני ממוקד וטיפול התנהגותי.
הערה: אוננות קלה מוגדרת כפרק אוננות אחד בממוצע כל 4 ימים או יותר; אוננות תכופה מוגדרת כפרק אוננות אחד בממוצע כל 3 ימים או פחות; אוננות מוגזמת מוגדרת כאוננות תכופה הנמשכת יותר משנתיים.
מדוד את הציונים הבאים:
1. ציון המדד הבינלאומי לתפקוד זיקפה (IIEF-5) (טווח: 5-25)²³, המשמש להערכת תפקוד הזקפה ולסיווג חומרה כ: חמור (5-7), בינוני (8-11), קל עד בינוני (12-16), קל (17-21), נורמלי (22-25). זה מספק הערכה סטנדרטית של יעילות הטיפול.
2. ציון קשיות זקפה (EHS) (טווח: 0-4)²⁹: 0 - הפין אינו גדל, 1 - מוגדל אך לא קשה, 2 - קשה אך לא קשה מספיק לחדירה, 3 - קשה מספיק לחדירה אך לא לגמרי קשה, 4 - קשיח לחלוטין וקשה. זה מציע הערכה פשוטה של איכות הזקפה.
3. מספר המטופלים שהשיבו "כן" לשאלות פרופיל מפגש מיני: SEP-Q2: האם הזקפה הייתה קשה מספיק לחדירה? ספטמבר-שאלה 3: האם הזקפה נשמרה מספיק זמן כדי לקיים יחסי מין מוצלחים? ^30,31.
4. ציון שביעות רצון מינית לנשים (SSS-W) (סולם: 1-5)³²: 1 - מאוד לא מרוצה, 2 - לא מרוצה, 3 - ניטרלי, 4 - מרוצה, 5 - מאוד מרוצה. זה מספק הערכה ישירה של שביעות הרצון המינית של בת הזוג.
5. רשום את מספר המטופלים שקיבלו מעכבי פוספודיאסטראז-5 (PDE5) (טבליות סילדנאפיל ציטראט).
עקוב אחר מספר השותפות שהגיעו להריון במהלך תקופת המעקב.

6. תיקוף פרוטוקול והערכת יעילות הטיפול

עקוב אחר העקרונות הסטנדרטיים ללקיחת היסטוריה מינית והבדיל בין הפרעות זיקפה פסיכולוגיות בעיקר, ובעיקר הפרעות זיקפה אורגניות (ED), בשילוב עם תוצאות סולם הדירוג העצמי (קובץ משלים 1, טבלאות משלימות 1 וטבלה משלימה 2).
לזהות ולתעד גורמים פסיכולוגיים התורמים להפרעות זקפה באמצעות סיווג Hawton¹⁵ (קובץ משלים 1, וטבלה משלימה 3).
הסבירו בבירור את תהליך הטיפול ואת השלבים הפרוצדורליים הספציפיים למטופל ולבן זוגו, וקבלו הסכמה מדעת.
השלם לפחות את ששת השלבים הראשונים של הפרוטוקול (שלבים 4.1-4.6) אחת לשבועיים במשך 8 שבועות, המהווים קורס טיפול מלא אחד.
העריכו את יעילות הטיפול לאחר קורס אחד באמצעות הקריטריונים הבאים:
1. עלייה של שלוש נקודות או יותר בציון המדד הבינלאומי לתפקוד זיקפה (IIEF-5) של המטופל בהשוואה לנקודת ההתחלה.
2. ציון קשיות זקפה (EHS) של ≥3 עבור המטופלת וציון שביעות רצון מינית לנשים (SSS-W) של ≥3 עבור בן הזוג.
3. שיעור התשובות "כן" העולה על 80% הן עבור שאלות פרופיל המפגש המיני SEP-Q2 (זקפה מספיקה לחדירה) והן SEP-Q3 (זקפה נשמרת להשלמת קיום יחסי מין) (תיק משלים 1, טבלה משלימה 1, טבלה משלימה 4, טבלה משלימה 5 וטבלה משלימה 6).

תוצאות

בסך הכל התקבלו למחקר 64 חולים ובני זוגם. מתוכם, 22 זוגות (32.2%) הפסיקו את הטיפול לאחר ההערכה הראשונית. הסיבות העיקריות להפסקת הטיפול היו אילוצי זמן המשפיעים על שני בני הזוג, קשיים הקשורים למרחק נסיעה והעדפה לטיפולים אלטרנטיביים כמו רפואה סינית מסורתית. גורמים תורמים נוספים עשויים לכלול מחסומים פסיכולוגיים, כגון מבוכה או סטיגמה, היעדר השפעות טיפול מיידיות ומערכות תמיכה לא מספקות. 42 הזוגות הנותרים (67.8%) השלימו את פרוטוקול הטיפול המלא והיו במעקב עד השבוע^ה-16 . זוגות אלה דיווחו על שיעור יחסי מין מוצלחים - המוגדר כהשגת חדירה נרתיקית והשלמת יחסי מין במהלך תקופת הטיפול - של למעלה מ-80% (30/36), בהתבסס על נתוני מעקב שדווחו על ידי עצמם. שני מטופלים הופנו לייעוץ פסיכולוגי פרטני. שישה זוגות לא השלימו את הערכות המעקב.

הגיל הממוצע של 42 החולים הגברים היה 28.9 ±-5.4 שנים, ומשך הנישואין הלא ממומשים (UCM) נע בין 3 חודשים ל-2.5 שנים. כדי להבין טוב יותר את המאפיינים הדמוגרפיים של אוכלוסיית המטופלים, נותחו גורמים כמו רקע חינוכי, מצב כלכלי אזורי והרגלי אוננות בהשוואה לנתונים היסטוריים ממקרים דומים באזור. מבין 42 החולים, 28.6% (12/42) היו בעלי תואר אקדמי ומעלה, בעוד ש-71.4% (30/42) היו בעלי השכלה תיכונית ומטה. רוב החולים (78.6%, 33/42) הגיעו מאזורים מתפתחים כלכלית. היסטוריה של אוננות דווחה על ידי 88% (37/42) מהמטופלים. מתוכם, 37.8% (14/37) עסקו באוננות קלה, ו-62.2% (23/37) באוננות תכופה. מבין אלה עם אוננות תכופה, 60.1% (14/23) סווגו כמאוננים מוגזמים, הקשורים לעתים קרובות לחוסר ידע מיני. התפתחות הרגלי האוננות יוחסה למספר גורמים. כמעט מחצית (45.9%, 17/37) החלו לאונן לאחר שנגעו לעתים קרובות באיברי המין החיצוניים שלהם. השפעות אחרות כללו חשיפה לסרטונים מקוונים או לסרטונים מיניים מפורשים אחרים, והצעות עמיתים לנסות אוננות, שבסופו של דבר הפכה להתנהגות רגילה. לאחר נישואין או מגורים משותפים, שיעור האוננות היה 32.4% (12/37).

ניתוח פסיכולוגי באמצעות סיווג הוטון¹⁵ הצביע על כך שהיעדר חינוך מיני וטראומה מינית הקשורה לאוננות היו גורמים נפוצים להפרעות זיקפה ראשוניות (pED). בנוסף, 69% (29/42) מהמטופלים דיווחו על חרדה מינית. הימנעות מפעילות מינית ולחץ הקשור לאי פוריות היו גורמים מזרזים מרכזיים, בעוד שתקשורת לקויה - לעתים קרובות בגלל בת זוג דומיננטית - הייתה גורם תחזוקה תכוף. תדירות גבוהה של אוננות נמצאה בקורלציה עם רמות השכלה נמוכות יותר והרקע הכלכלי הלא מפותח של גידול המטופלים. ממצאים אלה עולים בקנה אחד עם סיווג הוטון, ומדגישים חינוך מיני לקוי כמאפיין משותף בקרב המטופלים. במהלך הראיונות הראשוניים, 50% (21/42) מהגברים נראו פסיביים, ולעתים קרובות פנו לייעוץ בשל לחץ מבן זוגם או משפחתם ולא ממניעים אישיים.

שיפורים משמעותיים נצפו בפרמטרים מרכזיים של הערכה, כולל המדד הבינלאומי לתפקוד זיקפה-5 (IIEF-5), ציון קשיות הזקפה (EHS) וסולם שביעות הרצון המינית לנשים (SSS-W). הציון הממוצע של IIEF-5 עלה באופן ניכר מ-5.1 ±-1.1 בנקודת ההתחלה ל-18.9 ±-2.8 לאחר הטיפול, עם ירידה קלה ל-17.6 ±-2.7 במעקב של 8 שבועות, מה שמעיד על יעילות טיפול מתמשכת. באופן דומה, ציון ה-EHS הממוצע השתפר מ-1.5 ±-0.7 בנקודת ההתחלה ל-3.6 ±-0.5 לאחר הטיפול, עם ירידה קלה ל-3.5 ±-0.5 לאחר 8 שבועות. ציון SSS-W הממוצע, המשקף את שביעות הרצון המינית של בת זוגה, עלה מ-1.3 ±-0.5 בנקודת ההתחלה ל-3.8 ±-0.6 לאחר הטיפול ובהמשך ל-3.9 ±-0.6 במעקב. כל השיפורים היו מובהקים סטטיסטית הן מיד לאחר הטיפול והן במעקב של 8 שבועות (p < 0.05), מה שמרמז על השפעות טיפוליות מתמשכות. הערכה באמצעות שאלות פרופיל מפגש מיני (SEP) הראתה שיפורים ניכרים. שיעור החדירה המוצלחת לפין (SEP-Q2) עלה באופן משמעותי מ-19% לפני הטיפול ל-83.3% לאחר הטיפול, ונשאר גבוה ב-75.0% במעקב של 8 שבועות (עמ' < 0.01). שיעור ההצלחה של יחסי מין שהושלמו (SEP-Q3) עלה מ-0% בנקודת ההתחלה ל-81.0% לאחר הטיפול, ובהמשך ל-83.3% במעקב (p <-0.01), כפי שמוצג בטבלה 1. מבין 42 הזוגות, 31% (13/42) מהמטופלים נזקקו לשימוש במעכבי PDE5 (טבליות סילדנאפיל ציטראט, פייזר בע"מ) כדי להשלים את שלב קיום יחסי המין החושניים. יש לציין כי 11 בנות זוג דיווחו על הריונות מוצלחים במהלך תקופת המעקב של 8 חודשים.

מקרה מייצג היה של גבר בן 28 שדיווח על תפקוד זיקפה לקוי במהלך השנה האחרונה לאחר הנישואים. למטופלת הייתה היסטוריה של אוננות מוגזמת החל מגיל 13. הוא נישא ב-2020, והזוג ניסה לקיים יחסי מין 4-6 פעמים בשלושת החודשים הראשונים, כולן לא צלחו, מה שהוביל לנישואים לא ממומשים (UCM). המטופל תיאר תגובת זקפה ראשונית שפחתה במהירות תוך 3-5 דקות במהלך משחק מקדים. הזקפה הפכה לא מספקת לחדירה, מה שהוביל לחרדה מוגברת סביב פעילות מינית. למרות היותו נשוי, הוא המשיך לאונן ודיווח על דחף מיני נמוך, וניסה לקיים יחסי מין רק 2-3 פעמים בחודש, כולן ללא הצלחה. הוא גם נמנע לחלוטין מפעילות מינית בגלל חרדת ביצוע. אי פוריות התגלתה כתוצאה הדחופה ביותר של UCM, מה שגרם לבני הזוג לפנות לסיוע רפואי תחת לחץ משפחתי. לאחר ההערכה, המטופל עמד בקריטריונים להכללת המחקר. תפקוד לקוי של זיקפה אורגנית לא נכלל באמצעות הערכות תקינות של גלוקוז בדם, פרופיל שומנים ונוקשות הפין.

באמצעות הערכה מקיפה של ההיסטוריה הרפואית של המטופל ויישום הסיווג של הוטון של גורמים פסיכולוגיים, טראומה מינית הנובעת מחינוך מיני לקוי והיסטוריה של אוננות מוגזמת זוהו כגורמים התורמים להפרעות זיקפה פסיכוגניות (pED). גורמים אלה הוערכו באופן שיטתי באמצעות רשימת הגורמים הפסיכולוגיים הקשורים להפרעות זקפה (טבלה משלימה 3), המסווגת השפעות פסיכולוגיות לגורמים מעודדים, מזרזים ומשמרים, ומבטיחה גישה אבחנתית מובנית ויסודית. בנוסף, המטופלת הפגינה חרדה מינית והימנעות מפעילות מינית, אשר בשילוב עם לחץ משפחתי הקשור לאי פוריות, פעלו כגורמים מזרזים ומשמרים בהתפתחות והתמדה של pED.

לאחר ייעוץ מפורט ושימוש בטכניקות תקשורת GLTC, גובשה תוכנית טיפול מותאמת אישית. תוכנית זו שילבה חינוך ממוקד על בריאות מינית ופסיכולוגית, תוך שימת דגש על תפקוד מיני, תקשורת עם בני זוג ואסטרטגיות לניהול מתחים. התוכנית שילבה גם טיפול ב-Sensate Focus. במהלך הטיפול, המטופל חווה נוקשות לא מספקת בפין במהלך השלב השלישי של Sensate Focus. כדי לטפל בכך, הרופא רשם מעכב PDE5 (50 מ"ג טבלית סילדנפיל ציטראט) שיש ליטול שעה אחת לפני פעילות מינית. המטופל סיים בהצלחה את כל מהלך הטיפול. עם הזמן, שיפורים בביטחון העצמי (כפי שהוערך על ידי שאלה 1 של IIEF-5) ושביעות רצון מהנישואין (שאלה 5 של IIEF-5) (טבלה משלימה 1) נרשמו באמצעות שאלונים סטנדרטיים ודיווחים עצמיים. התקדמות המטופלת הגיעה לשיאה בהריון מוצלח של בן הזוג במהלך תקופת המעקב.

זמינות נתונים:
מסופק בקובץ משלים 1.

figure-results-6324
איור 1: פריסת החדרים וזרימת תנועת המטופלים באזור האנדרולוגיה. (A) פריסת אזור אנדרולוגיה (כתום): כוללת את אזור ההמתנה, אזור מילוי הטפסים ואזור המרפאה. (B) פריסת החדר (ירוק): מתאר שבעה חדרים עצמאיים המיועדים לייעוץ, טיפול ובדיקה. (C) זרימת תנועת המטופל (כחול): ממחיש את תהליך הטיפול מהרישום ועד למעקב. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

פרמטרים מוערכים	לפני הטיפול	לאחר הטיפול	N	פ^*	8 שבועות של מעקב לאחר הטיפול	N	פ^**
IIEF-5	5.1 ± 1.1	18.9 ± 2.8	42	0.000	17.6 ± 2.7	36	0.000
EHS	1.5 ± 0.7	3.6 ± 0.5	42	0.000	3.5 ± 0.5	36	0.000
ספט׳-רבעון 2	8 (19.0%)	35 (83.3%)	42	0.000	27 (75.0%）	36	0.000
ספט׳-רבעון 3	0 (0%)	34 (81.0%)	42	0.000	30 (83.3%)	36	0.000
SSS-W	1.3±0.5	3.8±0.6	42	0.000	3.9±0.6	36	0.000

טבלה 1: סיכום הפרמטרים המוערכים על פני שלבי טיפול שונים. הנתונים מוצגים כממוצע ± סטיית תקן (SD). *מציין השוואה בין ערכי הבסיס לערכים שלאחר הטיפול. ** מציין השוואה בין ערכי הבסיס למעקב של 8 שבועות. קיצורים: IIEF-5 - מדד בינלאומי לתפקוד זקפה-5, EHS - ציון קשיות זקפה, SEP-Q2 - פרופיל מפגש מיני שאלה 2 (זקפה נאותה לחדירה), SEP Q3 - פרופיל מפגש מיני שאלה 3 (שמירה על זקפה עד להשלמתה), SSS-W - ציון שביעות רצון מינית לנשים.

טבלה משלימה 1: שאלון האינדקס הבינלאומי לתפקוד זיקפה-5 (IIEF-5). אנא לחץ כאן להורדת קובץ זה.

טבלה משלימה 2: מאפיינים המשמשים להבחנה בין הפרעה בתפקוד המיני הפסיכוגני לאורגני. אנא לחץ כאן להורדת קובץ זה.

טבלה משלימה 3: רשימת גורמים פסיכולוגיים הקשורים להפרעות זיקפה. אנא לחץ כאן להורדת קובץ זה.

טבלה משלימה 4: ציון קשיות הזקפה (EHS). אנא לחץ כאן להורדת קובץ זה.

טבלה משלימה 5: סולם שביעות הרצון המינית לנשים (SSS-W). אנא לחץ כאן להורדת קובץ זה.

טבלה משלימה 6: שאלות פרופיל מפגש מיני (SEP). אנא לחץ כאן להורדת קובץ זה.

קובץ משלים 1: מערך נתונים גולמי ששימש בניתוח. אנא לחץ כאן להורדת קובץ זה.

Discussion

במקרים של אי התאמה זוגית בלתי מוסברת (UCM), תפקוד לקוי של זיקפה ראשונית (pED) מוכר כאטיולוגיה הדומיננטית אצל גברים. הוא מאופיין במבנים קוגניטיביים-התנהגותיים כגון חרדת ביצוע, ליקויים במסוגלות עצמית ודפוסי הימנעות ממינית, כפי שמתואר בסיווג התלת-צירי הפסיכוסקסואלי של הוטון^33,34. עדויות עדכניות מצביעות על כך שגישות מונותרפיות מציגות יעילות מוגבלת לטווח ארוך³⁵. הנחיות עכשוויות מציעות פרוטוקולים מונעי אלגוריתמים לניהול חולים עם הפרעות זיקפה (ED)^36,37; עם זאת, זה לא משתווה למערכת שירותים מקיפה ל-ED בתוך התמחויות אנדרולוגיה³⁸, שלעתים קרובות חסרות מאמצי צוות רב-תחומיים³⁹, במיוחד באזורים מתפתחים⁴⁰. הסמכת מטפלים מיניים והקמת צוותי טיפול פסיכוסקסואלי נותרו מאתגרים בתחומים אלה. בינתיים, אי אפשר להתעלם מההשפעה של UCM על זוגות. אם קיימים גורמים פסיכולוגיים אצל גברים עם הפרעות זקפה, יש לפחות להכיר בהם ולטפל בהם כראוי. מוצעת גישה אינטגרטיבית - המשלבת מודלים רפואיים וטיפוליים כאחד, תוך שימוש במסגרת ניהול יעילה עם שלבים הנעים בין הערכה להתערבות בעת טיפול בחולים כאלה.

כדי להתמודד עם אתגרים קליניים אלה, יושמו תוכניות הכשרה שיטתיות לצוותים רפואיים לשיפור המיומנויות ברפואה מינית ובמסגרות קוגניטיביות-התנהגותיות. הסיווג הפסיכוסקסואלי המשולש של הוטון הוכיח את עצמו כחיוני בפרופיל פסיכולוגי. במקביל, צוותי הבריאות השלימו הכשרה בתקשורת GLTC (רצון טוב-הקשבה-דיבור-שיתוף פעולה), המופעלת באמצעות ארבעה עמודי תווך עוקבים: יצירת קשר טיפולי, חקירה אמפתית, הצבת יעדים שיתופיים וחיזוק שותפות. מסגרת ממוקדת מטופל זו - להבדיל מסולם הערכת מיומנויות התקשורת של ליברפול (LCSAS) ⁴¹ והפרוטוקולים התלויים במקצועיות של טיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT) ⁴² - מאפשרת זיהוי יעיל של גורמים פסיכו-סוציאליים הקשורים להפרעות זקפה (למשל, ליקויים באוריינות מינית) באמצעות דיאלוג מובנה, תוך עקיפת הצורך בפסיכותרפיה עתירת משאבים. יתר על כן, שיתופי פעולה מוסדיים עם מנהלי בריאות אזוריים הובילו להקמת קודי חיוב חדשים לחינוך פסיכוסקסואלי עתיר זמן, כולל סימולציות תרחישים מבוססות מציאות, כדי לייעל את יעילות הייעוץ בתהליכי עבודה קליניים מוגבלים.

עם מאמצים בסיסיים אלה, פותח פרוטוקול המתאים לצוותי אנדרולוגיה פשוטים לטיפול בהפרעות זיקפה ראשוניות (pED) ולהדריך זוגות UCM לקראת קיום יחסי מין מוצלחים. חידושים מרכזיים מתמקדים בגישה ממוקדת במטופל באמצעות מסגרת התקשורת של GLTC, תוך שימת דגש על אסטרטגיות מותאמות אישית - כולל הקשבה פעילה, זיהוי שלב פסיכולוגי, תקשורת אמפתית וכלים חינוכיים פשוטים - כדי לשפר את האמון, להפחית חרדה ולבנות מחדש את הביטחון. גישה זו הוכחה כיעילה במיוחד בטיפול בהפרעות בתפקוד המיני הפסיכוגני.

הפרוטוקול מדגיש הערכה פסיכוסקסואלית מקיפה באמצעות מודל הסיווג התלת-צירי של הוטון כדי לזהות גורמי מפתח של pED, כולל ליקויים באוריינות מינית, דפוסי אוננות כפייתיים ונוירוזות של חרדת ביצוע. במרכז מסגרת זו נמצאת פרדיגמת התקשורת GLTC (רצון טוב-הקשבה-דיבור-שיתוף פעולה), המטפחת בריתות טיפוליות על ידי התאמת תגובות קליניות למסלולים הפסיכולוגיים של המטופלים - בדרך כלל מתקדמת בשלבים של הכחשת הלם, אשמה-כעס ודיכאון. יש לציין כי 32.73% מחוסר שביעות הרצון במרפאות חוץ נובע מכשלים בתקשורת, לעתים קרובות בשל חוסר יכולתם של קלינאים לנהל תגובות העברה נגדית במהלך אינטראקציות טעונות רגשית. מודל ה-GLTC מטפל בכך באמצעות מעורבות אמפתית ספציפית לשלב: זיהוי צמתי מעבר פסיכולוגיים, פריסת פסיכו-חינוך ממוקד pED וטיפוח מסגור מחדש קוגניטיבי אדפטיבי.

במקביל, מתן הטיפול עובר ממודל ממוקד מחלה למודל כולל משפחה, המופעל באמצעות מערכת משולבת ויעילה מרובת חדרים המתאימה להיבטים פיזיולוגיים ופסיכולוגיים כאחד. מודל זה מתייחס לממדים ביו-רפואיים, יחסיים ורבייה באמצעות זרימות עבודה בין-תחומיות מתואמות. משך הטיפול ב-UCM משתרע בדרך כלל על פני שישה חודשים. עם זאת, תצפיות קליניות מצביעות על כך שככל שהטיפול נמשך זמן רב יותר - במיוחד מעבר לשלושה חודשים ללא קיום יחסי מין מוצלחים - כך ההתערבויות הבאות הופכות לקשות יותר, כאשר תוצאות כמו גירושין הופכות^{לסבירות} יותר. בעוד שניתן לטפל ב-pED המוביל ל-UCM בשיטות שאינן תרופתיות כגון פסיכותרפיה⁴⁴, גישות אלה מראות הצלחה בינונית בלבד, לעתים קרובות דורשות טיפול ממושך ומדגימות שיעורי הישנות גבוהים. ככאלה, הם עשויים שלא להתאים למטופלים הנמצאים בלחץ רבייה לאחר הנישואין, במיוחד מכיוון שרוב הזוגות עם UCM מציגים את הכוונה העיקרית להרות ולא לממש את הנישואין. מחקרים הראו שאם בעיות אלה אינן נפתרות ביעילות, חלק מהזוגות מתגרשים בסופו של דבר, כאשר 75% מהמקרים הללו מתרחשים תוך שישה חודשים מתחילת UCM^45,46.

על פי מחקרים קודמים^47,48, תרופות דרך הפה כמו סילדנפיל וטדלפיל הביאו למהפכה פרמצבטית וביוטכנולוגית בטיפול ב-UCM, עם שיעורי הצלחה של עד 100% ו-91%, בהתאמה. לכן, ההתאמות נעשות במהלך השלב השלישי של Sensate Focus⁴⁹. אם הביטחון העצמי או תגובת הזקפה אינם מספיקים, המטופלים מקבלים ייעוץ ומרשם מעכב PDE5 כדי להבטיח הצלחה תוך שלושה חודשים. עם אסטרטגיית ניהול מובנית ויעילה המונחית על ידי הפילוסופיה של הגישה האינטגרטיבית, שיטה זו אינה מגדילה משמעותית את הנטל הפסיכולוגי. חשוב לציין, הצלחת החדירה הפנווגינלית אינה המטרה היחידה של מודל הטיפול. המטרה הרחבה יותר היא להעריך את שביעות הרצון בטווח הבינוני והארוך של זוגות לאחר השלמת ההריון. גם לאחר הפסקת התרופות, המטופלים עשויים לבחור להשתמש במעכבי PDE5 באופן עצמאי ולהמשיך לתת עדיפות לתמיכה הדדית ולתקשורת, ובכך לשמור על רמות גבוהות של שביעות רצון.

עם זאת, נותרו אתגרים, לרבות האופי האינטנסיבי של תהליכי האבחון והטיפול, הדורשים סבלנות והתלהבות מתמשכות מצד ספקי שירותי הבריאות, כמו גם הצורך בחינוך מתמשך ברפואה מינית, פסיכולוגיה וטיפול בחולים. ישנן מספר מגבלות למחקר זה. הממצאים ראשוניים, והמחקר הנוכחי כולל בעיקר חולים מאזור גיאוגרפי אחד, מה שעשוי להגביל את יכולת ההכללה של התוצאות. בנוסף, גודל המדגם קטן יחסית. כדי לאמת את הממצאים הללו ולשפר את יכולת ההכללה שלהם, מחקרים עתידיים צריכים לכלול חקירות בקנה מידה גדול יותר ורב-מרכזיות הכוללות אוכלוסיות חולים מגוונות מאזורים שונים. זה יעזור להבטיח שהמודל ישים על פני רקעים דמוגרפיים ותרבותיים שונים.

גישה זו התמקדה במיוחד במקרים הקשורים בעיקר לגורמים גבריים, עם הפרעות זיקפה (ED) הנובעות מחוסר התאמה זוגית בלתי מוסברת (UCM). חלק מבני הזוג של חולות UCM נכנסו להריון. למרות שמשך המעקב לא היה מספיק, מעקב אחר תוצאות ההריון נותר חיוני להערכת ההצלחה של מודל טיפול זה, מכיוון שהוא מתייחס ישירות למטרה הסופית של פתרון אי פוריות הקשורה ל-pED במקרי UCM. בעוד ששיפורים בתפקוד הזקפה, רווחה פסיכולוגית ושביעות רצון בן הזוג הם אינדיקטורים חשובים ליעילות הטיפול, היכולת להשיג הריון מוצלח מדגימה את השפעת המודל על התגברות על אתגרי הרבייה. ניטור תוצאות ההריון מאפשר לרופאים להעריך את היעילות של הגישה האינטגרטיבית בשיקום התפקוד המיני, טיפוח יציבות רגשית וזוגית ומתן אפשרות לזוגות להרות באופן טבעי.

המחקר מתמקד כיום בהערכת ההשפעות הראשוניות של ההתערבות במסגרת זמן מוגבלת, שהיא בכל זאת חיונית ורלוונטית מאוד לפרקטיקה הקלינית. יתר על כן, המטרה היא שהמטופלות יגיעו ליחסי מין וגינליים תוך 16 שבועות; אי עמידה ביעד זה עלולה להגדיל משמעותית את הקושי בטיפול עבור שני בני הזוג. מרווחים אלה של 8 שבועות נחשבים למרכיבים אינטגרליים של הטיפול. בניגוד לטיפולים תרופתיים מסורתיים, תהליך זה דורש מאנשי מקצוע בתחום הבריאות לעסוק בהקשבה קשובה ותקשורת מגיבה, מה שמבטיח שהמטופלים יתגברו בהדרגה על מחסומים פסיכולוגיים שזוהו באמצעות סינון המבוסס על מודל הסיווג של הוטון. גישה זו עוזרת להקל על חרדה, משפרת את ההבנה ומקדמת תקשורת טובה יותר בין בני זוג, תוך הדגשת החשיבות והמשמעות של המודל.

כמובן שלמסגרת ה-GLTC יש מגבלות. ככלי תקשורתי, הוא אינו יכול להוות תחליף מלא לטיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT) או לפסיכותרפיה פורמלית. במקרים שבהם מודל GLTC לא הצליח לפתור כראוי בעיות פסיכולוגיות - לדוגמה, שני זוגות במחקר זה עם תסמינים פסיכולוגיים משמעותיים או קונפליקטים ביחסים נותרו לא מגיבים - היה צורך בהפניה לצוות מומחה ומקיף לרפואה מינית.

הנשירה של 22 חולים בולטת, ונמשכים המאמצים להבין את הסיבות הבסיסיות. במחקר זה זוהו שלושה תורמים עיקריים להפסקת הטיפול: קשיי תזמון לשני בני הזוג, אי נוחות הנגרמת ממרחק הנסיעה והעדפה לטיפולים אלטרנטיביים כמו רפואה סינית מסורתית. יש צורך במחקר נוסף כדי לחקור כיצד ניתן ליישם גישה רב-תחומית משולבת אסטרטגית בשלב מוקדם יותר במהלך הטיפול. התערבות מוקדמת עשויה להגדיל את הסיכוי לשימור מערכת היחסים, במיוחד כאשר לוקחים בחשבון הן את הסיפוק המיני והן את מטרות הרבייה של בני הזוג.

בסך הכל, מודל טיפול זה מציג פתרון מעשי, ניתן להרחבה ויעיל המבוסס על הנחיות הטיפול הנוכחיות בהפרעות זקפה. הוא נותן מענה לא רק לצרכים של צוותי אנדרולוגיה בסיסיים אלא גם לדרישות הקליניות המגוונות של חולים עם הפרעות זקפה ומצבים נלווים כגון דיספרוניה, חוסר ידע מיני וקיום יחסי מין לא מוצלחים עקב שפיכה מוקדמת.

Disclosures

למחברים אין ניגודי אינטרסים לחשוף.

Acknowledgements

עבודה זו נתמכה על ידי מענק מפרויקט המחקר של רפורמה בהוראה בבסיס ההוראה הקלינית של מכללות לרפואה כללית במחוז גואנגדונג, מחלקת החינוך של מחוז גואנגדונג, עם מספר מענק של 2023-32-190, קרנות מחקר בסיסיות לאוניברסיטאות המרכזיות, אוניברסיטת סון יאט-סן, עם מספר מענק של 2024008, ותוכנית שיפור ההוראה לשנת 2023 של בית החולים המרכזי פאניו המסונף, האוניברסיטה הרפואית של גואנגג'ואו.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Anatomical Illustrations of the Male and Female Reproductive Systems	Rui'an Shengxiao Plastic Products, China	L08	llustrations for educational purposes.
Anatomical Model of Female Reproductive System	Rui'an Shengxiao Plastic Products, China	A200	Detailed anatomical model for educational purposes.
Anatomical Model of Male Reproductive System	Rui'an Shengxiao Plastic Products, China	A100	Detailed anatomical model for educational purposes.
Andrology Consulting Rooms	N/A	N/A	Two dedicated andrology consulting rooms designed for comprehensive doctor-patient and partner communication. See Figure 1B.
Andrology Consulting Rooms	N/A	N/A	Used for doctor-patient/partner communication, each doctor trained in GLTC communication skills.
Audiovisual Sexual Stimulation (AVSS) / Penile Erection Rigidity Testing Room	N/A	N/A	This specialized room is equipped for audiovisual sexual stimulation (AVSS) and penile erection rigidity testing. It provides a controlled environment for evaluating erectile function. See Figure 1B.
Checklist of Psychological factors associated with erectile dysfunction Modified from Hawton classification, conducted in interview.	N/A	N/A	Supplemental Table S3.
Clinic Area	N/A	N/A	This are is the core of the clinic, featuring multiple consultation and examination rooms for various diagnostic and treatment activities. The layout with seven independent Rooms is carefully designed to ensure efficient workflows and privacy. See Figure 1A.
Data collecting table	N/A	N/A	The header columns in the table display the necessary information or evaluation criteria to be collected during the diagnosis and treatment process.See Data available.xls.
Doctor-Patient Communication (2nd Edition)	People's Medical Publishing House, China	ISBN 978-7-117-26404-4	GLTC communication skills Training Materials.
Educational Room	N/A	N/A	Educational room is a resource-rich environment, stocked with a variety of health education materials designed to cater to the diverse needs of our patients sexual and psychological health. It features anatomical models of male and female reproductive organs and penis erection hardness models and includes educational Videos. Educational Videos provide visual and auditory learning experiences, making complex medical concepts more accessible. These videos cover a range of topics, including preventive health measures, treatment options, and lifestyle modifications. This room serves as an educational hub, allowing patients and their partners to gain a deeper understanding of reproductive health through hands-on learning and reading materials. See Figure 1B.
Form of characteristics for distinguishing psychologic from organic sexual dysfunction, conducted in interview.	N/A	N/A	Supplemental Table S2.
Form of the Erection Hardness Score (EHS)	N/A	N/A	Supplemental Table S4.
Form-Filling Area	N/A	N/A	Equipped with desks, chairs, pens, and all required forms and materials to ensure that patients can easily complete their necessary medical information and questionnaires. Electronic form can be another option. See Figure 1A.
Functional zoning of the Andrology Clinic area	N/A	N/A	Including Waiting Area, Form-Filling Area and Clinic Area. This functional zoning not only maximizes the use of limited space but also ensures a rational and efficient diagnostic process. Through scientific layout and zoning, we can provide a better service experience for patients while improving the quality and efficiency of our medical services. See Figure 1A.
Health Consultation Room	N/A	N/A	Used for nurse-patient/partner communication, each nurse trained in GLTC communication skills, ensuring that patients receive well-rounded care and support. See Figure 1B.
Layout of the seven independent Rooms	N/A	N/A	The clinic area recommended comprises seven independent rooms, each tailored to specific aspects of patient care and education. See Figure 1B-1C.
Penis Erection Hardness Models	Pfizer Inc.	EHM-001	The Erection Hardness Model by Pfizer Inc. is a comprehensive educational tool designed to help healthcare professionals assess and discuss erectile function with patients. The model illustrates various levels of erection hardness, providing a clear and practical reference for both diagnosis and patient education. This tool aids in improving communication and understanding between doctors and patients regarding erectile health.
RigiScan	Gotop Medica, US	Plus	RigiScan Plus is a product of Gesiva Medical, which specializes in medical devices for diagnosing and assessing erectile dysfunction.
Sensate Focus video	MFP Power Supply Company		Sensate Focus video room featuring videos from the “SEX, A Life Long Pleasure”, produced by MFP Power Supply Company, presented by Belgian and American sexologists and psychologists.
Sensate Focus Video Room	N/A	N/A	This room is dedicated to Sensate Focus training, featuring instructional videos from the series "SEX, A Life Long Pleasure," produced by MFP Power Supply Company. The videos are presented by renowned Belgian and American sexologists and psychologists, providing patients and their partners with expert guidance on maintaining a healthy sexual life. See Figure 1B.
Sexual Encounter Profile (SEP) questions 2, 3	N/A	N/A	Supplemental Table S6.
Sildenafil citrate tablet	Pfizer Inc.	Film coated, 5x100mg/capsule	For patients with Erectile Dysfunction when necessary.
Simulated Family Room	N/A	N/A	The simulated family room is used exclusively to demonstrate to patients and their partners with normal dresses how to practice each step of Sensate Focus at home. This realistic setting helps couples learn and rehearse the techniques in a familiar environment, enhancing the effectiveness of their home practice. See Figure 1B.
The International Index of Erectile Function 5 (IIEF-5) questionnaire	N/A	N/A	Table S1.
The Sexual Satisfaction Scale for Women (SSS-W)	N/A	N/A	Supplemental Table S5.
Waiting Area	N/A	N/A	Equipped with comfortable seating, reading materials, and health education videos to help patients understand more about their health and the diagnostic process during their wait. See Figure 1A.

References

Mccabe, M. P., et al. Definitions of sexual dysfunctions in women and men: A consensus statement from the fourth international consultation on sexual medicine 2015. J Sex Med. 13 (2), 135-143 (2016).
Aydin, S., et al. Multicentral clinical evaluation of the aetiology of erectile dysfunction: A survey report. Int Urol Nephrol. 32 (4), 699-703 (2001).
Sánchez De La Vega, J., Amaya Gutiérrez, J., Alonso Flores, J. J., García Pérez, M. erectile dysfunction in those under 40. Etiological and contributing factors. Arch Esp Urol. 56 (2), 161-164 (2003).
Krishnappa, P., et al. Unconsummated marriage: A systematic review of etiological factors and clinical management. J Sex Med. 21 (1), 20-28 (2023).
Shamloul, R. Management of honeymoon impotence. J Sex Med. 3 (2), 361-366 (2006).
Badran, W., et al. Etiological factors of unconsummated marriage. Int J Impot Res. 18 (5), 458-463 (2006).
Ozdemir, O., Simsek, F., Ozkardeş, S., Incesu, C., Karakoç, B. The unconsummated marriage: Its frequency and clinical characteristics in a sexual dysfunction clinic. J Sex Marital Ther. 34 (3), 268-279 (2008).
Mims-Gillum, P. 114 I do....Not! Consummating the unconsummated marriage. J Sex Med. 16 (Supplement_3), S44-S44 (2019).
Dewitte, M., et al. A psychosocial approach to erectile dysfunction: Position statements from the European Society of Sexual Medicine (ESSM). Sex Med. 9 (6), 100434(2021).
Grover, S., Shouan, A. Assessment scales for sexual disorders-a review. J Psychosex Health. 2 (2), 121-138 (2020).
Schmidt, H. M., Munder, T., Gerger, H., Frühauf, S., Barth, J. Combination of psychological intervention and phosphodiesterase-5 inhibitors for erectile dysfunction: A narrative review and meta-analysis. J Sex Med. 11 (6), 1376-1391 (2014).
Simopoulos, E. F., Trinidad, A. C. Male erectile dysfunction: Integrating psychopharmacology and psychotherapy. Gen Hosp Psychiatry. 35 (1), 33-38 (2013).
Koon, C. S., et al. The phosphodiasterase 5-inhibitors (pde-5i) for erectile dysfunction (ed): A therapeutic challenge for psychiatrists. Curr Drug Targets. 19 (12), 1366-1377 (2018).
Hawton, K., Catalan, J. Prognostic factors in sex therapy. Behav Res Ther. 24 (4), 377-385 (1986).
Avasthi, A., Grover, S., Sathyanarayana Rao, T. S. Clinical practice guidelines for management of sexual dysfunction. Indian J Psychiatry. 59 (Suppl 1), S91-S115 (2017).
Althof, S. E., Needle, R. B. Psychological and interpersonal dimensions of sexual function and dysfunction in women: An update. Arab J Urol. 11 (3), 299-304 (2013).
Jianwen, S., Qun, L., Jinfan, W. Analysis and effect evaluation of the intervention using GLTC doctor-patient communication program for inpatients. Chin J Hosp Admin. 36 (11), 5(2020).
Shao Jianwen, T. G., et al. A comparative study on the influence of outpatient experience communication and GLTC communication on doctors' emotional state and communication details of outpatient doctors. Chin Gen Prac. 27 (16), 6(2024).
Jinfan, S. J. L. Q. W. Analysis and effect evaluation of the intervention using GLTC doctor-patient communication program for inpatients. Chin J Hosp Manag. 36 (11), 5(2020).
Fei Yan, J. W. Construction of an educational model guided by the "GLTC" doctor-patient communication model. Guide Sci Ed-Electon Ed. 0000 (012), 2(2021).
Ha, J. F., Longnecker, N. Doctor-patient communication: A review. Ochsner J. 10 (1), 38-43 (2010).
Kaminsky, A., Sperling, H., Popken, G. Primary and secondary prevention of erectile dysfunction. Urologe A. 50 (10), 1265-1268 (2011).
Rosen, R. C., Cappelleri, J. C., Gendrano, N. The international index of erectile function (IIEF): A state-of-the-science review. Int J Impot Res. 14 (4), 226-244 (2002).
Symonds, T., Perelman, M. A., Althof, S., et al. Development and validation of a premature ejaculation diagnostic tool. Eur Urol. 52 (2), 565-573 (2007).
Masters, W. H., Johnson, V. E. Human sexual inadequacy. , (1970).
Mccabe, M. P., Althof, S. E. Issm guidelines for the diagnosis and treatment of erectile dysfunction. J Sex Med. 20, 1-20 (2023).
Wang, T., et al. Audiovisual sexual stimulation and rigiscan test for the diagnosis of erectile dysfunction. Chin Med J (Engl). 131 (12), 1465-1471 (2018).
Huang, S., Nyman, T. J., Jern, P., Santtila, P. Actual and desired masturbation frequency, sexual distress, and their correlates. Arch Sex Behav. 52 (7), 3155-3170 (2023).
Goldstein, I., et al. The erection hardness score and its relationship to successful sexual intercourse. J Sex Med. 5 (10), 2374-2380 (2008).
Shabsigh, R., et al. Reliability of efficacy in men with erectile dysfunction treated with tadalafil once daily after initial success. Int J Impot Res. 22 (1), 1-8 (2010).
Belkoff, L. H., et al. An open-label, long-term evaluation of the safety, efficacy and tolerability of avanafil in male patients with mild to severe erectile dysfunction. Int J Clin Pract. 67 (4), 333-341 (2013).
Lee, J. T., Hu, Y. L., Meston, C. M., Lin, H. H., Tseng, H. M. The sexual satisfaction scale for women (SSS-W): Adaptation and validation of a traditional Chinese version in Taiwan. J Sex Marital Ther. 45 (3), 179-189 (2019).
Xi, Y., et al. Unconsummated marriage among Chinese couples: A retrospective study. Sex Med. 11 (1), qfac003(2023).
Murugan, S. Unconsummation of marriage. J Psychosex Health. 3 (3), 283-285 (2021).
Caskurlu, T., Tasci, A. I., Resim, S., Sahinkanat, T., Ergenekon, E. The etiology of erectile dysfunction and contributing factors in different age groups in Turkey. Int J Urol. 11 (7), 525-529 (2004).
Hackett, G., et al. British Society for sexual medicine guidelines on the management of erectile dysfunction in men-2017. J Sex Med. 15 (4), 430-457 (2018).
Burnett, A. L., et al. Erectile dysfunction: Aua guideline. J Urol. 200 (3), 633-641 (2018).
Giacomo Ciaccio, V., Di Giacomo, D. Psychological factors related to impotence as a sexual dysfunction in young men: A literature scan for noteworthy research frameworks. Clin Pract. 12 (4), 501-512 (2022).
Hao, S. W. Sex therapy is effective for erectile dysfunction. Zhonghua Nan Ke Xue. 14 (6), 538-541 (2008).
Salonia, A., et al. European Association of Urology guidelines on sexual and reproductive health-2021 update: Male sexual dysfunction. Eur Urol. 80 (3), 333-357 (2021).
Qureshi, A. A., Zehra, T. Simulated patient's feedback to improve communication skills of clerkship students. BMC Med Educ. 20 (1), 15(2020).
Lewis, R. W., et al. Epidemiology/risk factors of sexual dysfunction. J Sex Med. 1 (1), 35-39 (2004).
Naseri, A., et al. Unconsummated marriage. Health. 7 (7), 3(2015).
Brotto, L., et al. Psychological and interpersonal dimensions of sexual function and dysfunction. J Sex Med. 13 (4), 538-571 (2016).
Banerjee, K., Singla, B. Pregnancy outcome of home intravaginal insemination in couples with unconsummated marriage. J Hum Reprod Sci. 10 (4), 293-296 (2017).
Zargooshi, J. Unconsummated marriage: Clarification of aetiology; treatment with intracorporeal injection. BJU Int. 86 (1), 75-79 (2000).
Perelman, M. A. Fsd partner issues: Expanding sex therapy with sildenafil. J Sex Marital Ther. 28 (Suppl 1), 195-204 (2002).
Ghanem, H., El-Dakhly, M., Shamloul, R. Alternate-day tadalafil in the management of honeymoon impotence. J Sex Med. 5 (6), 1451-1454 (2008).
Atallah, S., Haydar, A., Jabbour, T., Kfoury, P., Sader, G. The effectiveness of psychological interventions alone, or in combination with phosphodiesterase-5 inhibitors, for the treatment of erectile dysfunction: A systematic review. Arab J Urol. 19 (3), 310-322 (2021).

Reprints and Permissions

Request permission to reuse the text or figures of this JoVE article

Request Permission

Explore More Articles

JoVE 219

This article has been published

Video Coming Soon

Keep me updated: