Modèle de traitement pour les jeunes patients atteints de dysfonction érectile psychogène et d’infertilité qui en résulte

Un modèle de traitement intégré pour le mariage non consommé (CMU) dû à la dysfonction érectile psychogène est présenté, offrant une prise en charge simplifiée de l’évaluation à l’intervention. En mettant l’accent sur les soins centrés sur le patient et la communication, les résultats préliminaires montrent une amélioration des taux de réussite et de satisfaction, ce qui confirme son efficacité dans la lutte contre l’infertilité dans l’UCM du point de vue masculin.

La prise en charge conventionnelle de la non-consommation et de l’infertilité liées à la dysfonction érectile (DE) néglige souvent les déterminants psychosociaux et l’implication dyadique, ce qui conduit à des résultats thérapeutiques sous-optimaux, notamment une dysfonction sexuelle persistante et une réduction de la satisfaction du couple. Cette étude propose et valide une nouvelle intervention centrée sur le patient, adaptée aux jeunes individus atteints de dysfonction érectile psychogène (PE), ciblant à la fois la récupération érectile et la résolution de l’infertilité. Le « processus clinique rationalisé » intègre des stratégies de traitement structurées pour le patient et son partenaire, y compris une éducation à la santé sexuelle fondée sur des données probantes, un soutien psychologique, des conseils inclusifs pour les partenaires, une formation à la sensibilisation, une modification du mode de vie, une pharmacothérapie à la demande et un suivi structuré. Après des évaluations de base complètes (antécédents médicaux, examen physique et diagnostics), l’équipe de traitement formule en collaboration des régimes individualisés de 16 semaines avec l’engagement actif du partenaire. Trois innovations clés distinguent ce protocole : (1) La mise en œuvre du cadre de communication GLTC (Goodwill-Listening-Talking-Cooperation), qui répond aux besoins psychologiques des patients et promeut des stratégies de communication efficaces ; (2) L’application de la stratification psychosexuelle de Hawton pour identifier des facteurs psychologiques spécifiques, dans le but de remodeler les croyances sexuelles négatives, d’atténuer l’anxiété, d’améliorer la fonction sexuelle et de rétablir la confiance mutuelle et le lien émotionnel entre les partenaires ; (3) Le développement de vidéos faciles à comprendre pour l’éducation psychologique afin d’améliorer l’observance du traitement par un dialogue itératif entre le patient et le fournisseur. Les résultats démontrent des améliorations cliniquement significatives des taux de récupération de la fonction érectile, de la fréquence des succès coïtaux et de la satisfaction du couple. Parmi les défis notables, mentionnons l’adhésion des patients au plan de traitement et l’efficacité en temps opportun des interventions non pharmacologiques. En conclusion, ce modèle présente une stratégie évolutive et efficace pour traiter l’infertilité liée à la dysfonction sexuelle chez les jeunes patients, offrant un cadre précieux pour la pratique clinique et la recherche future en médecine sexuelle.

La dysfonction érectile (DE), définie comme l’incapacité persistante d’atteindre ou de maintenir une érection adéquate pour une performance sexuelle satisfaisante, est principalement associée à des facteurs psychologiques - appelés dysfonction érectile psychogène (PE) - qui représentent 85 % à 90 % des cas ^1,2. Bien que la dysfonction érectile puisse résulter d’une maladie vasculaire, d’un dérèglement hormonal ou de troubles neurologiques, la dysfonction érectile est caractérisée par l’absence d’anomalies organiques significatives. Au lieu de cela, son étiologie implique des facteurs tels que l’anxiété, les troubles dépressifs, le stress chronique ou les expériences sexuelles défavorables qui interfèrent avec les mécanismes neurovasculaires nécessaires à la fonction érectile.

Notamment, la PE touche de manière disproportionnée les personnes de moins de 40 ans³, un groupe démographique qui connaît des niveaux d’anxiété élevés en raison de facteurs de stress psychosociaux. Un sous-ensemble de patients présente un dysfonctionnement sexuel persistant commençant au moment du mariage ou de la cohabitation, cliniquement appelé mariage non consommé (CMU) ou « DE en phase de lune de miel »^4,5. La prévalence de la CMU dans les cliniques externes pour hommes varie de 4 % à 17 %, la variabilité étant influencée par les normes culturelles (p. ex., stigmatisation de l’éducation à la santé sexuelle avant le mariage), l’hétérogénéité diagnostique, les limites d’accès aux soins de santé et les biais de sélection des cohortes.

Les troubles anxieux sont présents dans 74,4 % des cas de MPU, la PE étant identifiée comme le principal facteur étiologique chez les hommes atteints ^6,7. L’infertilité post-cohabitation touche 65 % des couples UCM. La consultation pour l’infertilité se fait souvent sous la pression des attentes familiales (par exemple, le désir intergénérationnel de progéniture) et de la stigmatisation sociétale (par exemple, les tabous culturels entourant la santé sexuelle masculine). Ces dynamiques socioculturelles contribuent à retarder le comportement de recherche de traitement, motivé par la peur du jugement social et le stress intériorisé lié à la non-conformité avec les rôles de genre normatifs, comme indiqué lors de la réunion conjointe de 2019 de la Société internationale de médecine sexuelle⁸.

Dans la pratique clinique, les patients atteints de dysfonction érectile présentent fréquemment une anxiété de performance ou une peur de l’échec lors des consultations. Cependant, ces préoccupations sont souvent attribuées uniquement à des causes physiques, avec une exploration minimale des déclencheurs psychologiques sous-jacents. Par exemple, un scénario clinique courant consiste à prescrire des inhibiteurs de la phosphodiestérase-5 (PDE5) sans évaluer les comorbidités psychosociales telles que la discorde relationnelle ou des antécédents de traumatisme sexuel. Cela peut être dû à un manque traditionnel de sensibilisation, de connaissances et de formation chez les urologues et les andrologues dans l’évaluation des facteurs psychologiques clés liés à la dysfonction érectile⁹. En outre, les disparités culturelles et économiques entre les régions posent des défis supplémentaires pour résoudre ces problèmes¹⁰. Les principaux obstacles comprennent les exigences prolongées en matière de communication avec les patients qui submergent les médecins ayant des compétences limitées en communication, le manque d’éducation en matière de santé sexuelle et de psychologie pour les patients, aggravé par l’absence de codes de facturation appropriés pour refléter les efforts du médecin ; et le manque d’équipes de thérapie psychosociale collaboratives ou de services de consultation.

En règle générale, les patients recherchent un traitement dans des cliniques d’urologie ou d’andrologie qui se concentrent principalement sur les facteurs masculins, plutôt que sur le couple en tant qu’unité. En conséquence, le traitement est souvent étroitement axé sur la gestion des symptômes, en particulier l’administration d’inhibiteurs de la PDE5 pour améliorer la dureté de l’érection et augmenter le taux de réussite^{des rapports} sexuels. Bien que cette méthode s’avère efficace pour certains, elle est insuffisante pour beaucoup, car elle néglige les facteurs psychologiques et relationnels essentiels pour les patients atteints de PE. Ces aspects négligés comprennent la gestion de l’anxiété de performance, l’amélioration de la communication sexuelle entre les partenaires et la gestion de l’impact émotionnel des échecs sexuels répétés.

Une approche plus holistique est essentielle pour le succès du traitement à long terme. Les limites de l’approche conventionnelle deviennent de plus en plus évidentes avec un nombre croissant de couples de consultants. Des problèmes surviennent souvent lorsque les patients cessent d’utiliser des inhibiteurs de la PDE5, ce qui entraîne des échecs récurrents dans la consommation du mariage et une méfiance croissante à l’égard du plan de traitement. De plus, les problèmes non résolus de faible estime de soi masculine contribuent à de nouvelles difficultés psychologiques^12,13, y compris la dépendance aux médicaments pour la performance sexuelle. En fin de compte, ces approches ne parviennent pas à résoudre les problèmes de conception naturelle auxquels le couple est confronté et peuvent donner lieu à des problèmes plus complexes. Il s’agit notamment de la détresse émotionnelle telle que la dépression et l’anxiété dues aux échecs répétés des traitements, aux tensions conjugales, aux conflits familiaux, à la pression sociétale pour avoir des enfants et à la stigmatisation de l’infertilité.

Ces défis nécessitent une réévaluation des dimensions psychopathologiques dans les cadres cliniques. La classification étiologique de Hawton stratifie les facteurs contributifs en éléments prédisposants, précipitants et perpétuants^14,15, qui présentent fréquemment une comorbidité¹⁶. Sous l’influence de ces facteurs, les patients éprouvent souvent une instabilité émotionnelle, comme l’anxiété et des relations interpersonnelles tendues. Leurs émotions sont très sensibles à la manière de communiquer. Le style de communication du médecin joue un rôle essentiel pour gagner la coopération et la confiance du patient dans le processus de traitement. De même, l’éducation sexuelle et le conseil psychologique efficaces des patients visant à favoriser la coopération médicale dépendent fortement des compétences en communication du prestataire de soins de santé. La dysrégulation affective - se manifestant par des troubles anxieux et des conflits interpersonnels - émerge généralement sous ces influences psychodynamiques. De manière cruciale, les états émotionnels des patients sont très sensibles aux styles de communication des cliniciens, qui influencent fondamentalement la formation d’une alliance thérapeutique et l’adhésion au traitement. Cette interdépendance affecte également l’efficacité de l’éducation psychosexuelle et de la collaboration médicale, qui reposent toutes deux sur la compétence communicative des professionnels de la santé.

Le cadre GLTC (Goodwill-Listening-Talking-Cooperation), par son intégration systématique de protocoles biomédicaux et d’engagement humaniste, fait preuve d’une forte adaptabilité culturelle^17,18. Ce cadre met l’accent sur l’amélioration des capacités d’écoute des médecins et sur l’amélioration des techniques de communication verbale. En écoutant attentivement les patients et en leur offrant une rétroaction en temps opportun, les médecins peuvent mieux comprendre leurs besoins et instaurer une relation de confiance. De plus, l’utilisation d’un langage corporel amical, d’expressions verbales chaleureuses et d’un dialogue encourageant contribue à renforcer la confiance du patient, améliorant ainsi la relation médecin-patient et élevant la qualité des soins 18,19,20.

Cette approche est particulièrement importante dans le traitement des patients atteints de dysfonction sexuelle psychogène. Il est recommandé d’intégrer le cadre de communication du GLTC tout au long du processus de traitement, avec des plans de mise en œuvre adaptés aux différences individuelles des patients^17,21. Ceci est particulièrement pertinent dans le contexte de la thérapie andrologique. Pour relever les défis cliniques auxquels sont confrontés les jeunes couples souffrant d’infertilité due à une dysfonction érectile psychogène, un modèle de diagnostic et de traitement a été élaboré qui intègre la méthode de classification¹⁵ de Hawton au cadre de communication du GLTC, ce qui a donné des résultats notables.

Toutes les procédures décrites ci-dessous ont été examinées et approuvées par le comité d’examen institutionnel de l’hôpital central affilié Panyu de l’Université de médecine de Guangzhou, sous le numéro d’enregistrement de l’essai ChiCTR1800019279. Lors de la consultation initiale qui a débuté en juin 2020, les participants ont donné leur consentement éclairé après avoir reçu une explication détaillée de la finalité du traitement, des procédures et des protocoles de traitement des données. Il a été veillé à ce que tous les renseignements demeurent confidentiels et soient utilisés exclusivement à des fins de recherche. Les discussions portant sur l’éducation en matière de santé sexuelle et les histoires personnelles ont été menées en privé et avec la plus grande sensibilité. Toutes les interactions se sont déroulées dans le respect, dans le respect de la dignité de chaque participant. Les identificateurs personnels ont été supprimés et des codes uniques ont été attribués pour anonymiser les données des participants, qui étaient stockées en toute sécurité sur des systèmes cryptés et protégés par mot de passe et dans des armoires verrouillées pour empêcher le lien d’identité et l’accès non autorisé. Les détails des réactifs et de l’équipement utilisés sont répertoriés dans la table des matériaux.

1. Sélection des patients

1. Définir les critères d’inclusion
   1. Sélectionner les hommes âgés de 18 à 40 ans qui n’ont pas été en mesure d’avoir des rapports sexuels malgré au moins deux tentatives⁵ et qui n’ont pas réussi à obtenir une grossesse après un an de rapports sexuels réguliers et non protégés.
   2. Sélectionnez les patients ayant un score <22 sur l’indice international de la fonction érectile (IIEF-5) (tableau supplémentaire 1).
   3. S’assurer que les patients présentent des facteurs psychologiques tels que déterminés par la classification de Hawton¹⁵ (tableau supplémentaire 2 et tableau supplémentaire 3).
   4. S’assurer que les patients ont des caractéristiques sexuelles secondaires normales.
   5. Assurez-vous que les patients sont mariés ou dans une relation sexuelle stable et qu’ils sont capables d’avoir au moins un rapport sexuel normal par semaine du début à la fin de l’étude.
   6. S’assurer que la partenaire féminine ne présente pas de dysfonctionnement sexuel important ou d’autres facteurs contribuant à l’échec de la consommation du mariage en raison d’un manque de connaissances sexuelles.
   7. Assurez-vous que les patients n’ont pas utilisé de médicaments contre la dysfonction érectile ou d’autres médicaments destinés à améliorer la fonction érectile dans les quatre semaines précédant le traitement.
2. Définir les critères d’exclusion²²
   1. Exclure les patients atteints de dysfonction érectile secondaire résultant de causes vasculaires, endocriniennes ou médicamenteuses.
   2. Exclure les patients atteints de troubles psychiatriques causés par la schizophrénie ou des troubles de l’humeur graves.
   3. Exclure les patients présentant des lésions neurologiques importantes ou des anomalies génitales anatomiques.
   4. Exclure les patients atteints de maladies cardiovasculaires ou cérébrovasculaires graves.
   5. Exclure les patients ayant des antécédents de toxicomanie, y compris une dépendance à la drogue ou à l’alcool.
   6. Exclure les patients qui reçoivent actuellement des traitements médicaux en cours, tels que la gestion de la douleur chronique ou des thérapies pour des maladies auto-immunes.

2. Aménagement de la zone d’andrologie

1. Zone d’attente
   1. Établissez une zone d’attente au point d’inscription. S’assurer qu’une infirmière guide évalue les besoins du patient et présente les fonctions des différentes sections, ainsi que le processus de consultation de base (voir la figure 1A).
2. Zone de remplissage de formulaires
   1. Mettez en place une zone de remplissage de formulaires. Assurez-vous que les patients remplissent un questionnaire sur les antécédents de dysfonction érectile qu’ils ont eux-mêmes conçu, y compris des détails sur l’heure d’apparition, la fréquence sexuelle actuelle, les antécédents matrimoniaux et reproductifs, les habitudes de masturbation et les antécédents de traitement.
   2. Inclure des échelles d’évaluation standardisées telles que l’Indice international de la fonction érectile (IIEF-5)²³ et l’Outil international de diagnostic de l’éjaculation précoce (PEDT)²⁴ avant la consultation (voir Figure 1A).
3. Zone clinique
   1. Établissez une zone clinique composée de sept salles indépendantes (voir la figure 1A, B).
   2. Mettre en place deux salles de consultation en andrologie. Assurez-vous que les médecins qui travaillent dans ces salles sont formés aux compétences de communication du GLTC.
   3. Mettez en place une salle de consultation de santé. S’assurer que les infirmières affectées à cette salle sont également formées aux compétences de communication du GLTC.
   4. Aménagez une salle éducative. Équipez cette salle de littérature/vidéos sur la santé sexuelle et psychologique, de modèles anatomiques d’organes reproducteurs et de modèles de dureté de l’érection du pénis.
   5. Configurez une salle vidéo Sensate Focus. Présentez une vidéo préenregistrée, accessible et facile à comprendre sur les techniques Sensate Focus^25,26.
   6. Configurez une salle familiale simulée. Utilisez cet espace pour faire la démonstration des techniques Sensate Focus aux patients et à leurs partenaires.
   7. Mettre en place une salle de test pour effectuer des tests de stimulation sexuelle audiovisuelle (AVSS) et de rigidité de l’érection pénienne. Ces tests permettent d’exclure les causes organiques de la dysfonction érectile ou de répondre aux demandes des patients pour une évaluation plus approfondie²⁷.

3. Mise en œuvre du cadre du CTGL

1. Intégrez les trois éléments d’une communication médecin-patient efficace - Bonne volonté (G), Écoute (L) et Parole (T) - dans le processus de consultation pour vous concentrer sur les besoins, les émotions et les attentes du patient. Cette approche favorise une méthode centrée sur le patient qui améliore la relation médecin-patient et conduit finalement à la coopération (C), formant un modèle de communication en boucle fermée.
2. Appliquer le cadre de la GLTC au cas d’un couple qui cherche à obtenir une consultation en raison d’un mariage non consommé, comme décrit dans l’exemple suivant :
   1. Achalandage (G)
      1. Soyez gentil et amical avec les patients. Fournir une pièce calme avec un décor approprié qui garantit l’intimité, leur permettant de communiquer dans un cadre confortable et détendu.
   2. Compréhension orale (L)
      1. Donnez au patient suffisamment de temps pour exprimer ses doutes et ses préoccupations. Évitez d’interrompre le patient, mais réagissez de manière appropriée si nécessaire.
      2. Écouter attentivement et identifier les besoins et les attentes du patient.
   3. Parler (T)
      1. Répondez patiemment et clairement aux questions du patient, en vous appuyant sur l’écoute active et la compréhension des réponses émotionnelles du patient.
      2. Répondre aux besoins émotionnels et psychologiques du patient tout en répondant activement à ses attentes afin d’établir les bases de la coopération.
   4. Coopération (C)
      1. Promouvoir le consensus entre le patient et son partenaire et établir une relation de coopération médecin-patient pour relever conjointement les défis médicaux, psychologiques et sociaux associés à la CMU.

4. Procédure de traitement

1. Première consultation
   1. Assurez-vous que les médecins examinent les informations préliminaires du patient et mènent une entrevue complète en utilisant les techniques de communication du GLTC pour favoriser une atmosphère détendue et confiante.
   2. Identifier les facteurs psychologiques à l’aide de la classification de Hawton¹⁵ pour élaborer un plan de traitement personnalisé (voir la figure 1C).
2. Examen physique et tests
   1. Effectuez un examen physique du patient.
   2. Effectuez des tests de laboratoire supplémentaires, tels que la glycémie à jeun, le profil lipidique et les niveaux de testostérone. Effectuer des évaluations de la rigidité du pénis, y compris une stimulation sexuelle audiovisuelle (AVSS) ou des tests de rigidité de l’érection pénienne, si nécessaire.
3. Éducation sexuelle et psychologique
   1. Assurez-vous que l’infirmière fournit 15 à 20 minutes d’éducation au patient et à son partenaire, en répondant aux questions et en maintenant un environnement favorable en utilisant le cadre GLTC.
4. Auto-apprentissage sur la santé sexuelle
   1. Assurez-vous que le patient et son partenaire passent 20 à 30 minutes dans la salle d’auto-apprentissage à examiner du matériel éducatif ou des vidéos en fonction des problèmes identifiés lors des séances précédentes.
5. Démonstration de Sensate Focus sous la direction du personnel médical
   1. Assurez-vous que le couple regarde une vidéo de démonstration de 50 minutes de Sensate Focus pour apprendre les techniques de thérapie sexuelle cognitivo-comportementale.
      REMARQUE : Les étapes 4.3 à 4.5 peuvent être ajustées en fonction de l’horaire et des progrès du patient ; Cependant, tout doit être complété avant de passer à l’étape 4.6.
6. Pratique de la mise au point sensorielle dans la salle familiale simulée
   1. Assurez-vous que le couple pratique les étapes clés de Sensate Focus sous la direction de l’infirmière lorsqu’il est habillé.
   2. Assurez-vous que l’infirmière explique les concepts et les guide à travers les trois étapes : attouchements non génitaux, attouchements génitaux et/ou mammaires et relations sexuelles sensuelles.
   3. Assurez-vous qu’un examen gynécologique est effectué pour le partenaire, si nécessaire, afin d’exclure tout facteur féminin contributif.
   4. Demandez au couple de continuer à pratiquer ces étapes à la maison.
7. Suivi et ajustement
   1. Planifiez une visite de suivi de 8 semaines pendant la phase des rapports sexuels sensuels pour évaluer les résultats tels que la performance sexuelle et les niveaux d’anxiété (à l’aide du questionnaire IIEF-5), la fréquence des rapports sexuels et pour guider le traitement ultérieur.
   2. Encouragez le couple à avoir des rapports sexuels au moins une fois par semaine.
   3. Prescrire des inhibiteurs de la phosphodiestérase-5 (PDE5) (comprimés de citrate de sildénafil) pour soutenir la phase de rapports sexuels sensuels si le patient démontre une faible confiance en soi.

5. Collecte des données

1. Collecter des données démographiques à partir du système d’information de l’hôpital.
2. Consigner la fréquence de la masturbation en se fondant sur la littérature ^{pertinente(28)} afin d’explorer son association potentielle avec la dysfonction érectile psychogène (DEP), qui éclaire l’éducation sexuelle ciblée et la thérapie comportementale.
   REMARQUE : La masturbation légère est définie comme une moyenne d’un épisode de masturbation tous les 4 jours ou plus ; La masturbation fréquente est définie comme une moyenne d’un épisode de masturbation tous les 3 jours ou moins ; La masturbation excessive est définie comme une masturbation fréquente qui persiste pendant plus de 2 ans.
3. Mesurez les scores suivants :
   1. Score de l’Indice international de la fonction érectile (IIEF-5) (5-25)²³, utilisé pour évaluer la fonction érectile et classer la gravité comme suit : Sévère (5-7), Modérée (8-11), Légère à modérée (12-16), Légère (17-21), Normale (22-25). Il s’agit d’une évaluation standardisée de l’efficacité du traitement.
   2. Score de dureté de l’érection (EHS) (plage : 0-4)²⁹ : 0 - Le pénis ne s’agrandit pas, 1 - Agrandi mais pas dur, 2 - Dur mais pas assez dur pour la pénétration, 3 - Assez dur pour la pénétration mais pas complètement dur, 4 - Entièrement rigide et dur. Cela offre une évaluation simple de la qualité érectile.
   3. Le nombre de patients ayant répondu « oui » aux questions sur le profil de rencontre sexuelle : SEP-Q2 : L’érection était-elle assez dure pour la pénétration ? SEP-Q3 : L’érection a-t-elle été maintenue assez longtemps pour permettre des rapports sexuels réussis ? ^{30 et 31}.
   4. Score de satisfaction sexuelle pour les femmes (SSS-W) (échelle : 1-5)³² : 1 - Très insatisfait, 2 - Insatisfait, 3 - Neutre, 4 - Satisfait, 5 - Très satisfait. Cela permet d’évaluer directement la satisfaction sexuelle de la partenaire féminine.
   5. Noter le nombre de patients ayant reçu des inhibiteurs de la phosphodiestérase-5 (PDE5) (comprimés de citrate de sildénafil).
4. Suivre le nombre de partenaires féminines qui ont obtenu une grossesse pendant la période de suivi.

6. Validation du protocole et évaluation de l’efficacité du traitement

1. Suivre les principes standard pour la prise d’antécédents sexuels et faire la distinction entre la dysfonction érectile principalement psychologique et la dysfonction érectile (DE) principalement organique, en conjonction avec les résultats de l’échelle d’auto-évaluation (fichier supplémentaire 1, tableaux supplémentaires 1 et tableau supplémentaire 2).
2. Identifier et documenter les facteurs psychologiques contribuant à la dysfonction érectile à l’aide de la classification de Hawton¹⁵ (fichier supplémentaire 1 et tableau supplémentaire 3).
3. Expliquer clairement le processus de traitement et les étapes spécifiques de la procédure au patient et à son partenaire, et obtenir un consentement éclairé.
4. Effectuer au moins les six premières étapes du protocole (étapes 4.1 à 4.6) une fois toutes les 2 semaines pendant une durée de 8 semaines, ce qui constitue un traitement complet.
5. Évaluez l’efficacité du traitement après un traitement à l’aide des critères suivants :
   1. Une augmentation de trois points ou plus du score de l’indice international de la fonction érectile (IIEF-5) du patient par rapport à la ligne de base.
   2. Un score de dureté à l’érection (EHS) de ≥3 pour la patiente et un score de satisfaction sexuelle (SSS-W) de ≥3 pour le partenaire.
   3. Une proportion de réponses « Oui » supérieure à 80 % pour les questions du profil de rencontre sexuelle SEP-Q2 (érection suffisante pour la pénétration) et SEP-Q3 (érection maintenue pour la fin des rapports sexuels) (fichier supplémentaire 1, tableau supplémentaire 1, tableau supplémentaire 4, tableau supplémentaire 5 et tableau supplémentaire 6).

Au total, 64 patients et leurs partenaires ont été admis dans l’étude. Parmi ceux-ci, 22 couples (32,2 %) ont interrompu le traitement après l’évaluation initiale. Les principales raisons de l’interruption du traitement étaient les contraintes de temps affectant les deux partenaires, les difficultés liées à la distance à parcourir et la préférence pour les thérapies alternatives telles que la médecine traditionnelle chinoise. D’autres facteurs contributifs peuvent avoir inclus des obstacles psychologiques, tels que l’embarras ou la stigmatisation, l’absence d’effets immédiats du traitement et des systèmes de soutien insuffisants. Les 42 couples restants (67,8 %) ont terminé le protocole de traitement complet et ont été suivis jusqu’à la 16^e semaine. Ces couples ont signalé un taux de relations sexuelles réussies - défini comme la pénétration vaginale et la fin des rapports sexuels pendant la période de traitement - de plus de 80 % (30/36), sur la base des données de suivi autodéclarées. Deux patients ont été orientés vers un conseil psychologique individualisé. Six couples n’ont pas terminé les évaluations de suivi.

L’âge moyen des 42 patients masculins était de 28,9 ± 5,4 ans, et la durée du mariage non consommé (UCM) variait de 3 mois à 2,5 ans. Pour mieux comprendre les caractéristiques démographiques de la population de patients, des facteurs tels que le niveau d’éducation, le statut économique régional et les habitudes de masturbation ont été analysés en comparaison avec les données historiques de cas similaires dans la région. Parmi les 42 patients, 28,6 % (12/42) avaient un diplôme universitaire ou supérieur, tandis que 71,4 % (30/42) avaient un diplôme secondaire ou inférieur. La plupart des patients (78,6 %, 33/42) provenaient de zones économiquement développées. Des antécédents de masturbation ont été rapportés par 88 % (37/42) des patients. Parmi eux, 37,8 % (14/37) pratiquaient une masturbation légère et 62,2 % (23/37) une masturbation fréquente. Parmi ceux qui se masturbaient fréquemment, 60,1 % (14/23) étaient classés comme des masturbateurs excessifs, souvent liés à un manque de connaissances sexuelles. Le développement des habitudes de masturbation a été attribué à plusieurs facteurs. Près de la moitié (45,9 %, 17/37) ont commencé à se masturber après avoir touché fréquemment leurs organes génitaux externes. D’autres influences comprenaient l’exposition à des vidéos en ligne ou à d’autres vidéos sexuellement explicites, et les suggestions des pairs d’essayer la masturbation, qui ont fini par devenir un comportement habituel. Après le mariage ou le concubinage, le taux de masturbation était de 32,4 % (12/37).

L’analyse psychologique utilisant la classification de Hawton¹⁵ a indiqué que le manque d’éducation sexuelle et les traumatismes sexuels associés à la masturbation étaient des facteurs prédisposant courants à la dysfonction érectile primaire (PE). De plus, 69 % (29/42) des patients ont déclaré souffrir d’anxiété sexuelle. L’évitement de l’activité sexuelle et la pression liée à l’infertilité étaient les principaux facteurs déclenchants, tandis qu’une mauvaise communication - souvent due à une partenaire féminine dominante - était un facteur d’entretien fréquent. Une fréquence élevée de masturbation s’est avérée corrélée à des niveaux d’éducation plus faibles et au contexte économique sous-développé de l’éducation des patients. Ces résultats s’alignent sur la classification de Hawton, soulignant que l’éducation sexuelle inadéquate est une caractéristique partagée par les patients. Lors des premiers entretiens, 50 % (21/42) des hommes semblaient passifs, cherchant souvent à consulter sous la pression de leur partenaire ou de leur famille plutôt que par motivation personnelle.

Des améliorations significatives ont été observées dans les principaux paramètres d’évaluation, notamment l’indice international de la fonction érectile-5 (IIEF-5), le score de dureté de l’érection (EHS) et l’échelle de satisfaction sexuelle pour les femmes (SSS-W). Le score moyen IIEF-5 a nettement augmenté, passant de 5,1 ± 1,1 au départ à 18,9 ± 2,8 après le traitement, avec une légère diminution à 17,6 ± 2,7 au suivi de 8 semaines, indiquant une efficacité soutenue du traitement. De même, le score EHS moyen s’est amélioré de 1,5 ± 0,7 au départ à 3,6 ± 0,5 après le traitement, avec une légère réduction à 3,5 ± 0,5 à 8 semaines. Le score SSS-W moyen, reflétant la satisfaction sexuelle de la partenaire féminine, est passé de 1,3 ± 0,5 au départ à 3,8 ± 0,6 après l’intervention, puis à 3,9 ± 0,6 lors du suivi. Toutes les améliorations étaient statistiquement significatives immédiatement après le traitement et lors du suivi de 8 semaines (p < 0,05), suggérant des effets thérapeutiques durables. L’évaluation à l’aide des questions du profil de rencontre sexuelle (SEP) a montré des améliorations notables. Le taux de pénétration pénienne réussie (SEP-Q2) a augmenté de manière significative, passant de 19 % avant le traitement à 83,3 % après le traitement, et est resté élevé à 75,0 % lors du suivi de 8 semaines (p < 0,01). Le taux de réussite des rapports sexuels terminés (SEP-Q3) est passé de 0 % au départ à 81,0 % après le traitement, puis à 83,3 % lors du suivi (p < 0,01), comme le montre le tableau 1. Parmi les 42 couples, 31 % (13/42) des patients ont nécessité l’utilisation d’inhibiteurs de la PDE5 (comprimés de citrate de sildénafil, Pfizer Inc.) pour compléter la phase de rapports sexuels sensuels. Notamment, 11 partenaires féminines ont signalé des grossesses réussies au cours de la période de suivi de 8 mois.

Un cas représentatif concerne un homme de 28 ans qui a signalé une mauvaise fonction érectile au cours de l’année précédant le mariage. La patiente avait des antécédents de masturbation excessive à partir de l’âge de 13 ans. Il s’est marié en 2020 et le couple a tenté des rapports sexuels 4 à 6 fois au cours des trois premiers mois, toutes sans succès, conduisant à un mariage non consommé (UCM). Le patient a décrit une réponse érectile initiale qui a diminué rapidement en 3 à 5 minutes pendant les préliminaires. Les érections sont devenues insuffisantes pour la pénétration, ce qui a entraîné une anxiété accrue autour de l’activité sexuelle. Bien qu’il soit marié, il a continué à se masturber et a signalé une faible libido, ne tentant des rapports sexuels que 2 à 3 fois par mois, sans succès. Il évitait également toute activité sexuelle en raison de l’anxiété de performance. L’infertilité est apparue comme la conséquence la plus pressante de l’UCM, incitant le couple à demander une assistance médicale sous la pression familiale. Après évaluation, le patient répondait aux critères d’inclusion de l’étude. La dysfonction érectile organique a été exclue par des évaluations normales de la glycémie, du profil lipidique et de la rigidité du pénis.

Grâce à une évaluation complète des antécédents médicaux du patient et à l’application de la classification des facteurs psychologiques de Hawton, les traumatismes sexuels résultant d’une éducation sexuelle inadéquate et des antécédents de masturbation excessive ont été identifiés comme des facteurs prédisposant contribuant à la dysfonction érectile psychogène (PE). Ces facteurs ont été systématiquement évalués à l’aide de la liste de contrôle des facteurs psychologiques associés à la dysfonction érectile (tableau supplémentaire 3), qui classe les influences psychologiques en facteurs prédisposants, précipitants et maintiens, assurant ainsi une approche diagnostique structurée et approfondie. De plus, le patient présentait une anxiété sexuelle et un évitement de l’activité sexuelle, ce qui, combiné à la pression familiale liée à l’infertilité, a agi comme un facteur précipitant et maintenant dans le développement et la persistance de la PE.

À la suite d’une consultation détaillée et de l’utilisation des techniques de communication du GLTC, un plan de traitement personnalisé a été formulé. Ce plan intégrait une éducation ciblée sur la santé sexuelle et psychologique, en mettant l’accent sur la fonction sexuelle, la communication avec les partenaires et les stratégies de gestion du stress. Le plan intégrait également la thérapie Sensate Focus. Au cours du traitement, le patient a ressenti une rigidité pénienne insuffisante au cours de la troisième étape de Sensate Focus. Pour remédier à ce problème, le clinicien a prescrit un inhibiteur de la PDE5 (comprimé de citrate de sildénafil de 50 mg) à prendre 1 heure avant l’activité sexuelle. Le patient a terminé avec succès l’ensemble du traitement. Au fil du temps, des améliorations de la confiance en soi (évaluée par la question 1 de l’IIEF-5) et de la satisfaction conjugale (question 5 de l’IIEF-5) (tableau supplémentaire 1) ont été enregistrées à l’aide de questionnaires standardisés et d’auto-évaluations. Les progrès de la patiente ont abouti à une grossesse réussie de la partenaire pendant la période de suivi.

DISPONIBILITÉ DES DONNÉES :
Fourni dans le Dossier supplémentaire 1.

Figure 1 : Disposition des salles et flux de mouvements des patients dans la zone d’andrologie. (A) Disposition de la zone d’andrologie (orange) : Comprend la salle d’attente, la zone de remplissage des formulaires et la zone de la clinique. (B) Disposition des pièces (vert) : Représente sept pièces indépendantes désignées pour la consultation, la thérapie et l’examen. (C) Flux de mouvement du patient (bleu) : Illustre le processus de traitement, de l’enregistrement au suivi. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Tableau 1 : Résumé des paramètres évalués à différentes étapes du traitement. Les données sont présentées sous forme de moyenne ± d’écart-type (ET). *Indique une comparaison entre les valeurs initiales et les valeurs post-traitement. ** Indique une comparaison entre les valeurs initiales et les valeurs de suivi à 8 semaines. Abréviations : IIEF-5 - International Index of Erectile Function-5, EHS - Score de dureté de l’érection, SEP-Q2 - Profil de rencontre sexuelle Question 2 (érection adéquate pour la pénétration), SEP Q3 - Profil de rencontre sexuelle Question 3 (maintien de l’érection jusqu’à la fin), SSS-W - Score de satisfaction sexuelle pour les femmes.

Tableau supplémentaire 1 : Questionnaire de l’Indice international de la fonction érectile-5 (IIEF-5). Veuillez cliquer ici pour télécharger ce fichier.

Tableau supplémentaire 2 : Caractéristiques utilisées pour distinguer la dysfonction sexuelle psychogène de la dysfonction sexuelle organique. Veuillez cliquer ici pour télécharger ce fichier.

Tableau supplémentaire 3 : Liste de contrôle des facteurs psychologiques associés à la dysfonction érectile. Veuillez cliquer ici pour télécharger ce fichier.

Tableau supplémentaire 4 : Le score de dureté à l’érection (EHS). Veuillez cliquer ici pour télécharger ce fichier.

Tableau supplémentaire 5 : Échelle de satisfaction sexuelle des femmes (ESS-O). Veuillez cliquer ici pour télécharger ce fichier.

Tableau supplémentaire 6 : Questions sur le profil de rencontre sexuelle. Veuillez cliquer ici pour télécharger ce fichier.

Fichier supplémentaire 1 : Ensemble de données brutes utilisé dans l’analyse. Veuillez cliquer ici pour télécharger ce fichier.

Dans les cas de désadéquation inexpliquée du couple, la dysfonction érectile primaire est reconnue comme l’étiologie prédominante chez les hommes. Il est caractérisé par des constructions cognitivo-comportementales telles que l’anxiété de performance, les déficits d’auto-efficacité et les schémas d’évitement sexuel, tels que définis dans la classification triaxiale psychosexuelle de Hawton^33,34. Les données actuelles indiquent que les approches monothérapeutiques présentent une efficacité limitée à long terme³⁵. Les lignes directrices contemporaines proposent des protocoles basés sur des algorithmes pour la prise en charge des patients atteints de dysfonction érectile (DE)^36,37 ; cependant, cela n’équivaut pas à un système complet de services pour les services d’urgence dans les spécialités d’andrologie³⁸, qui manquent souvent d’efforts d’équipe multidisciplinaire³⁹, en particulier dans les régions en développement⁴⁰. L’accréditation des sexologues et la mise en place d’équipes de thérapie psychosexuelle restent difficiles dans ces domaines. Pendant ce temps, l’impact de l’UCM sur les couples ne peut être négligé. Si des facteurs psychologiques sont présents chez les hommes atteints de dysfonction érectile, ceux-ci doivent au moins être reconnus et traités de manière appropriée. Une approche intégrative - combinant à la fois des modèles médicaux et thérapeutiques - est proposée, utilisant un cadre de gestion rationalisé avec des phases allant de l’évaluation à l’intervention lorsqu’il s’agit de ces patients.

Pour relever ces défis cliniques, des programmes de formation systématiques ont été mis en œuvre pour le personnel médical afin d’améliorer les compétences en médecine sexuelle et les cadres cognitivo-comportementaux. La classification psychosexuelle triaxiale de Hawton s’est avérée déterminante dans le profilage psychologique. Parallèlement, les équipes de soins ont suivi une formation en communication GLTC (Goodwill-Listening-Talking-Cooperation), opérationnalisée selon quatre piliers séquentiels : l’établissement d’un rapport thérapeutique, l’enquête empathique, l’établissement d’objectifs collaboratifs et le renforcement du partenariat. Ce cadre centré sur le patient -- distinct de la Liverpool Communication Skills Assessment Scale (LCSAS)⁴¹ et des protocoles dépendant des professionnels de la thérapie cognitivo-comportementale (TCC)⁴² -- permet d’identifier efficacement les déterminants psychosociaux liés à la dysfonction érectile (par exemple, les déficits de littératie sexuelle) par le biais d’un dialogue structuré, contournant ainsi la nécessité d’une psychothérapie gourmande en ressources. De plus, des collaborations institutionnelles avec les administrations régionales de la santé ont conduit à l’établissement de nouveaux codes de facturation pour l’éducation psychosexuelle à forte intensité de temps, y compris des simulations de scénarios basés sur la réalité, afin d’optimiser l’efficacité du conseil dans les flux de travail cliniques limités.

Grâce à ces efforts fondamentaux, un protocole adapté aux équipes d’andrologie simples pour traiter la dysfonction érectile primaire (PE) et guider les couples UCM vers des rapports sexuels réussis a été développé. Les principales innovations se concentrent sur une approche centrée sur le patient par le biais du cadre de communication GLTC, en mettant l’accent sur des stratégies adaptées - y compris l’écoute active, l’identification des stades psychologiques, la communication empathique et des outils éducatifs simplifiés - pour améliorer la confiance, réduire l’anxiété et rétablir la confiance. Cette approche s’est avérée particulièrement efficace pour traiter la dysfonction sexuelle psychogène.

Le protocole met l’accent sur l’évaluation psychosexuelle complète à l’aide du modèle de classification triaxiale de Hawton pour identifier les principaux déterminants de la PE, y compris les déficits de littératie sexuelle, les schémas masturbatoires compulsifs et les névroses d’anxiété de performance. Au cœur de ce cadre se trouve le paradigme de communication GLTC (Goodwill-Listening-Talking-Cooperation), qui favorise les alliances thérapeutiques en alignant les réponses des cliniciens sur les trajectoires psychologiques des patients - progressant généralement à travers des phases de choc-déni, de culpabilité-colère et de dépression. Notamment, 32,73 % de l’insatisfaction des patients externes provient d’échecs de communication, souvent dus à l’incapacité des cliniciens à gérer les réactions de contre-transfert lors d’interactions chargées d’émotion. Le modèle GLTC aborde ce problème par le biais d’un engagement empathique spécifique à chaque phase : identification des nœuds de transition psychologique, déploiement d’une psychoéducation ciblée sur la PE et culture d’un recadrage cognitif adaptatif.

Simultanément, la prestation des soins passe d’un modèle centré sur la maladie à un modèle inclusif pour la famille, opérationnalisé par un système intégré et rationalisé à plusieurs pièces prenant en compte à la fois les aspects physiologiques et psychologiques. Ce modèle aborde les dimensions biomédicales, relationnelles et reproductives par le biais de flux de travail interdisciplinaires coordonnés. La durée du traitement UCM s’étend généralement sur six mois. Cependant, les observations cliniques suggèrent que plus le traitement se poursuit longtemps - en particulier au-delà de trois mois sans rapports sexuels réussis - plus les interventions ultérieures deviennent difficiles, avec des résultats tels que le divorce devenant plus probables⁴³. Bien que la PE conduisant à l’UCM puisse être traitée par des méthodes non médicamenteuses telles que la psychothérapie⁴⁴, ces approches ne montrent qu’un succès modéré, nécessitant souvent un traitement prolongé et démontrant des taux de récidive élevés. En tant que tels, ils peuvent ne pas convenir aux patients sous pression reproductive après le mariage, d’autant plus que la plupart des couples atteints de CMU se présentent avec l’intention principale de concevoir plutôt que de consommer le mariage. Des études ont montré que si ces problèmes ne sont pas résolus efficacement, certains couples finissent par divorcer, 75 % de ces cas se produisant dans les six mois suivant le début de l’UCM^45,46.

Selon des études antérieures ^47,48, les médicaments oraux tels que le sildénafil et le tadalafil ont entraîné une révolution pharmaceutique et biotechnologique dans le traitement de l’UCM, avec des taux de réussite allant jusqu’à 100 % et 91 %, respectivement. Par conséquent, des ajustements sont effectués au cours de la troisième phase de Sensate Focus⁴⁹. Si la confiance ou la réponse érectile restent insuffisantes, les patients sont conseillés et se voient prescrire un inhibiteur de la PDE5 pour garantir le succès dans les trois mois. Avec une stratégie de gestion bien structurée et rationalisée guidée par la philosophie de l’approche intégrative, cette méthode n’augmente pas significativement le fardeau psychologique. Il est important de noter que le succès de la pénétration péno-vaginale n’est pas le seul objectif du modèle de traitement. L’objectif plus large est d’évaluer la satisfaction à moyen et long terme des couples après la consommation. Même après l’arrêt du traitement, les patients peuvent choisir d’utiliser les inhibiteurs de la PDE5 de manière indépendante et continuer à privilégier le soutien mutuel et la communication, maintenant ainsi des niveaux élevés de satisfaction.

Cependant, des défis subsistent, notamment la nature chronophage des processus de diagnostic et de traitement, qui nécessitent une patience et un enthousiasme soutenus de la part des prestataires de soins de santé, ainsi que la nécessité d’une formation continue en médecine sexuelle, en psychologie et en soins aux patients. Cette étude comporte plusieurs limites. Les résultats sont préliminaires, et la recherche actuelle implique principalement des patients d’une seule région géographique, ce qui peut limiter la généralisabilité des résultats. De plus, la taille de l’échantillon est relativement petite. Pour valider ces résultats et améliorer leur généralisabilité, les études futures devraient inclure des enquêtes multicentriques à plus grande échelle impliquant diverses populations de patients de diverses régions. Cela permettrait de s’assurer que le modèle s’applique à différents milieux démographiques et culturels.

Cette approche s’est concentrée en particulier sur les cas impliquant principalement des facteurs masculins, la dysfonction érectile (DE) résultant d’une inadéquation inexpliquée du couple (UCM). Certaines compagnes de patientes de l’UCM sont tombées enceintes. Bien que la durée du suivi n’ait pas été suffisante, le suivi des issues de la grossesse reste essentiel pour évaluer le succès de ce modèle de traitement, car il s’attaque directement à l’objectif ultime de résoudre l’infertilité associée à la pED dans les cas de MPU. Bien que l’amélioration de la fonction érectile, du bien-être psychologique et de la satisfaction du partenaire soient des indicateurs importants de l’efficacité du traitement, la capacité d’obtenir une grossesse réussie démontre l’impact du modèle sur la résolution des problèmes de reproduction. Le suivi de l’issue de la grossesse permet aux cliniciens d’évaluer l’efficacité de l’approche intégrative dans la restauration de la fonction sexuelle, la promotion de la stabilité émotionnelle et relationnelle et la possibilité pour les couples de concevoir naturellement.

L’étude se concentre actuellement sur l’évaluation des effets préliminaires de l’intervention dans un délai limité, ce qui est néanmoins crucial et très pertinent pour la pratique clinique. De plus, l’objectif est que les patientes aient des rapports sexuels vaginaux dans les 16 semaines ; Le non-respect de cet objectif peut augmenter considérablement la difficulté du traitement pour les deux partenaires. Ces intervalles de 8 semaines sont considérés comme faisant partie intégrante de la thérapie. Contrairement aux traitements pharmacologiques traditionnels, ce processus exige que les professionnels de la santé s’engagent dans une écoute attentive et une communication réactive, en veillant à ce que les patients surmontent progressivement les barrières psychologiques identifiées par le dépistage basé sur le modèle de classification de Hawton. Cette approche permet d’atténuer l’anxiété, d’améliorer la compréhension et de promouvoir une meilleure communication entre les partenaires, soulignant ainsi l’importance et la signification du modèle.

Bien sûr, le cadre GLTC a ses limites. En tant qu’outil de communication, il ne peut pas se substituer entièrement à la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) ou à la psychothérapie formelle. Dans les cas où le modèle GLTC ne parvient pas à résoudre adéquatement les problèmes psychologiques - par exemple, deux couples dans cette étude présentant des symptômes psychologiques importants ou des conflits relationnels sont restés insensibles - il a été nécessaire de l’orienter vers une équipe de médecine sexuelle spécialisée et complète.

L’abandon de 22 patients est notable, et des efforts sont en cours pour comprendre les raisons sous-jacentes. Dans cette étude, trois facteurs principaux ont contribué à l’arrêt du traitement : les difficultés d’horaire pour les deux partenaires, les désagréments causés par la distance à parcourir et la préférence pour les thérapies alternatives telles que la médecine traditionnelle chinoise. D’autres recherches sont nécessaires pour explorer comment une approche multidisciplinaire stratégiquement intégrée peut être mise en œuvre plus tôt dans le traitement. Une intervention précoce peut augmenter les chances de préserver la relation, en particulier si l’on considère à la fois la satisfaction sexuelle et les objectifs procréatifs des couples.

Dans l’ensemble, ce modèle de traitement présente une solution pratique, évolutive et efficace fondée sur les directives actuelles de traitement de la dysfonction érectile. Il répond non seulement aux besoins des équipes d’andrologie de base, mais également aux diverses exigences cliniques des patients atteints de dysfonction érectile et d’affections connexes telles que la dyspareunie, le manque de connaissances sexuelles et les rapports sexuels infructueux en raison de l’éjaculation précoce.

Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêts à divulguer.

Ce travail a été soutenu par une subvention du Projet de recherche sur la réforme de l’enseignement dans la base d’enseignement clinique des collèges de médecine générale de la province du Guangdong, DÉPARTEMENT DE L’ÉDUCATION DE LA PROVINCE DU GUANGDONG, avec le numéro de subvention 2023-32-190, des fonds de recherche fondamentale pour les universités centrales, de l’Université Sun Yat-sen, avec un numéro de subvention de 2024008, et du plan d’amélioration de l’enseignement de 2023 de l’hôpital central affilié de Panyu, Université de médecine de Guangzhou.