Manejo da Falha no Latarjet e Lesão de Hill-Sachs Fora do Trato: Remplissage Assistido por Artroscopia e Procedimento Aberto de Eden-Hybinette

Aqui, descrevemos uma técnica modificada para Remplissage assistida por artroscopia e procedimento aberto de Eden-Hybinette para pacientes com falha de Latarjet e lesões de Hill-Sachs fora do trato.

Este relato de caso descreve um ex-judoca semiprofissional de 49 anos com instabilidade recorrente no ombro direito após sua primeira luxação em 2006. Ele foi submetido a dois reparos artroscópicos de Bankart sem sucesso devido ao posicionamento inadequado da âncora. Em março de 2020, um procedimento aberto de Latarjet foi realizado para lidar com sua instabilidade contínua, mas ele sofreu outra luxação em janeiro de 2023 após uma queda. O exame físico revelou uma amplitude de movimento completa, força normal do manguito rotador e um teste de apreensão positivo. As radiografias mostraram um bloco ósseo coracoide quebrado, deslocamento do parafuso e uma lesão de Hill-Sachs significativa. A TC confirmou a reabsorção do enxerto coracoide anterior e uma lesão de Hill-Sachs fora do caminho. O paciente foi submetido a cirurgia de revisão, combinando um Remplissage assistido por artroscopia com um procedimento de Eden-Hybinette. Um ano após a cirurgia, o paciente relatou melhora dos resultados. Gerenciar a instabilidade recorrente do ombro após cirurgias malsucedidas é um desafio. Embora o procedimento de Latarjet tenha uma taxa de recorrência de 10%, as opções de revisão, como aloenxerto tibial distal e procedimentos de Eden-Hybinette, oferecem resultados promissores. Este caso enfatiza a importância de abordagens cirúrgicas combinadas e planos de tratamento individualizados, particularmente para pacientes com perda óssea significativa do úmero, para aumentar a estabilidade e reduzir a instabilidade recorrente.

A instabilidade recorrente do ombro é uma condição exigente, especialmente em pacientes com intervenções cirúrgicas prévias ^1,2,3. Procedimentos de tecidos moles, como reparo de Bankart, capsulorrafia, Remplissage, e procedimentos ósseos, como Eden-Hybinette⁴, Trillat⁵, Bristow⁶ e procedimento de Latarjet ^7,8,9,10 foram desenvolvidos. No entanto, ainda há relatos de falha no procedimento de Latarjet, necessitando de estratégias cirúrgicas alternativas^{de revisão 11,12}. Este estudo de caso descreve um paciente com falha no procedimento de Latarjet tratado com um procedimento de Remplissage assistido por artroscopia e Eden-Hybinette aberto. O objetivo é explorar os detalhes da técnica cirúrgica, justificativa e resultados dessa abordagem combinada.

APRESENTAÇÃO DO CASO
Um homem de 49 anos, ex-jogador semiprofissional de judô com pontuação ISI¹³ 10 de 5, apresentou instabilidade recorrente no ombro direito após sua primeira luxação em 2006 após uma queda na escada. Ele passou por dois reparos artroscópicos fracassados de Bankart em 2006 e 2007 com uma posição de ancoragem imperfeita. Devido à condição não resolvida, ele foi submetido a um procedimento aberto de Latarjet em março de 2020. A Figura 1 demonstrou a radiografia pré e pós-operatória após o procedimento de Latarjet. Em janeiro de 2023, o paciente sofreu outra queda de várias escadas, resultando em uma luxação do ombro direito novamente.

Diagnóstico, avaliação e plano
Ele retornou ao nosso ambulatório para acompanhamento. Durante o exame físico, ele demonstrou amplitude de movimento (ADM) completa do ombro, força normal do manguito rotador e nenhum sinal de discinesia escapular ou hiperfrouxidão; Todos os exames neurovasculares estavam dentro dos limites da normalidade. O teste de apreensão foi positivo e o sinal do sulco foi grau 1. As radiografias revelaram uma quebra do bloco ósseo coracoide e deslocamento do parafuso ao redor da bolsa axilar, e uma enorme lesão de Hill-Sachs (LHS) (Figura 2A,B). A tomografia computadorizada (TC) confirmou a reabsorção dos enxertos coracóides anteriores e uma HSL off-track, pois o tamanho da HSL era de 44,5 unidades, maior que o trato glenoidal de 43,4 unidades (Figura 2C, D). Devido à apreensão positiva repetida, o paciente foi submetido a cirurgia de revisão, que incluiu um procedimento de Remplissage assistido por artroscopia¹⁴ para abordar o HSL e procedimento aberto de Eden-Hybinette⁴ com enxerto autólogo de crista ilíaca, fixado com dois parafusos canulados. Parafusos soltos de cirurgias anteriores foram removidos.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética de nossa instituição e o consentimento informado foi obtido do paciente.

1. Coloque o paciente em posição de cadeira de praia com um suporte de braço sob anestesia geral e bloqueio do nervo interescalênico.
2. Crie portais posteriores, posterolaterais, anteriores e anterolaterais com uma lâmina nº 11 (Figura 3A).
3. Realize um exame artroscópico completo com um artroscópio de 4 mm e ângulo de 30 graus para definir a localização da lesão de Hill-Sachs a partir do portal anterior.
4. Limpe as bursas subacromiais com lâminas de barbear de 5,5 mm. Transporte do artroscópio através do portal anterolateral para avaliar o tamanho da lesão de Hill-Sachs por via intra-articular (Figura 3B).
5. Desbride o leito ósseo do úmero proximal exposto (Figura 3C).
6. Insira uma âncora Y-Knot RC com sutura total na parte mais profunda da lesão de Hill-Sachs (Figura 3D).
7. Faça três suturas em colchão perfurando a junção musculotendínea do tendão infraespinhal com o passador de sutura em bico de pássaro (Figura 3E).
   NOTA: Não dê os nós até a conclusão do procedimento Eden-Hybinette aberto (Figura 3F).
8. Para o procedimento aberto de Eden-Hybinette, execute a abordagem deltopeitoral ao longo da ferida anterior.
   1. Defina o subescapular através do intervalo deltopeitoral e divida o terço inferior da junção musculotendínea do subescapular.
   2. Corte verticalmente a cápsula e exponha a glenoide anterior.
   3. Remova os parafusos soltos anteriores (Figura 4A).
   4. Use uma broca para criar uma superfície plana de sangramento na glenoide anterior para a colocação do enxerto.
   5. Colha um autoenxerto de crista ilíaca tricortical de 3 cm x 1 cm x 1,5 cm (Figura 4B,C) de uma incisão de 5 cm
   6. Fixe o autoenxerto da crista ilíaca tricortical com dois parafusos canulados de 4,5 mm (Figura 4D).
   7. Confirme se o enxerto está nivelado com a linha da articulação glenoumeral sob artroscopia (Figura 4G).
9. Após o procedimento aberto, amarre os nós de Remplissage.
10. Introduzir o artroscópio na articulação glenoumeral para confirmar o preenchimento da lesão de Hill-Sachs (Figura 3H).
11. Certifique-se de que o enxerto ósseo da crista ilíaca tricortical esteja nivelado com a glenoide anterior (Figura 3H).

2. Reabilitação

1. Imobilize o braço operado com uma tipoia nas primeiras 2-3 semanas.
2. Instrua o paciente a retomar gradualmente as atividades, desde que não provoquem dor.
3. Educar o paciente sobre exercícios de auto-reabilitação domiciliar desde o primeiro dia de pós-operatório, seguidos do protocolo elaborado por um médico do esporte¹⁵.
4. Permitir o retorno aos esportes e exercícios de fortalecimento por um fisioterapeuta experiente 3 meses após a cirurgia.

Um ano após a cirurgia, os resultados relatados pelo paciente mostraram melhorias significativas. A pontuação de instabilidade do ombro de Oxford melhorou de 26 para 54, a pontuação QuickDASH diminuiu de 63,6 para 11,4 e a pontuação WOSI caiu de 78,4 para 15,1. As radiografias pós-operatórias de um ano mostraram incorporação total do enxerto ósseo sem evidência de osteólise (Figura 5A). Uma tomografia computadorizada foi realizada 12 meses apó...

Tomada de decisão na sequência de um procedimento Latarjet falhado
Numerosos estudos confirmaram a eficácia do procedimento de Latarjet no tratamento da instabilidade anterior recorrente do ombro¹⁶. Apesar das taxas de sucesso geralmente altas, ainda existe a possibilidade de instabilidade recorrente após o procedimento 17,18,19. Pesquisas anterior...

Os autores não têm conflitos de interesse a declarar.

Os autores agradecem ao Ministro da Ciência e Tecnologia de Taiwan e ao Hospital Memorial Linkou Chang Gung pelo apoio financeiro a este estudo (Grant: MOST 111-2628-B-182A-016, NSTC112-2628-B-182A-002, CMRPG5K0092, CMRPG3M2032, CMRPG5K021, SMRPG3N0011)