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요약

여기에서는 실패한 Latarjet 및 off-tract Hill-Sachs 병변이 있는 환자를 위한 관절경 보조 Remplissage 및 개방형 Eden-Hybinette 절차를 위한 수정된 기술에 대해 설명합니다.

초록

이 사례 보고서는 2006년 첫 번째 탈구 이후 오른쪽 어깨가 재발성 불안정한 49세의 전 세미 프로 유도 선수에 대해 설명합니다. 그는 부적절한 앵커 위치 지정으로 인해 두 번의 관절경 Bankart 수술을 받았지만 실패했습니다. 2020년 3월, 계속되는 불안정성을 해결하기 위해 개복 Latarjet 시술을 받았지만 2023년 1월 낙상 후 또 다른 탈구를 겪었습니다. 신체 검사에서 전체 가동 범위, 정상적인 회전근개 강도 및 긍정적인 불안 테스트가 밝혀졌습니다. X-레이 검사에서는 코라코이드 뼈 블록이 부러졌고, 나사가 변위되었으며, 상당한 Hill-Sachs 병변이 있었습니다. CT는 이전 코라코이드 이식편과 궤도를 벗어난 Hill-Sachs 병변의 흡수를 확인했습니다. 환자는 관절경을 이용한 Remplissage와 Eden-Hybinette 시술을 결합한 재수술을 받았습니다. 수술 1년 후 환자는 예후가 호전되었다고 보고했습니다. 수술 실패 후 재발하는 어깨 불안정성을 관리하는 것은 어려운 일입니다. Latarjet 시술은 재발률이 10%이지만, 원위 경골 동종이식술 및 Eden-Hybinette 시술과 같은 재수술 옵션은 유망한 결과를 제공합니다. 이 사례는 특히 상완골 손실이 심한 환자의 경우 안정성을 높이고 재발성 불안정성을 줄이기 위해 결합된 수술 접근법과 개별화된 치료 계획의 중요성을 강조합니다.

서문

재발성 어깨 불안정성은 특히 이전에 외과적 중재를 받은 환자에서 까다로운 질환이다 1,2,3. Bankart repair, capsulorrhaphy, Remplissage와 같은 연조직 시술과 Eden-Hybinette4, Trillat5, Bristow6 및 Latarjet 시술 7,8,9,10과 같은 뼈 시술이 개발되었습니다. 그러나 대안적인 재수술 전략이 필요한 Latarjet 시술의 실패에 대한 보고가 여전히 있다 11,12. 이 사례 연구는 관절경 보조 Remplissage 및 개방형 Eden-Hybinette 절차로 관리되는 Latarjet 절차가 실패한 환자에 대해 설명합니다. 목표는 이 결합된 접근 방식의 수술 기술, 이론적 근거 및 결과에 대한 세부 정보를 탐구하는 것입니다.

사례 발표
ISI 점수13 10 / 5를 기록한 전 세미 프로 유도 선수인 49세 남성은 2006년 계단에서 넘어진 후 처음으로 탈구된 후 오른쪽 어깨 불안정성이 재발했습니다. 그는 2006년과 2007년에 두 차례에 걸쳐 관절경 Bankart 수술을 받았는데, 앵커 자세가 불완전하여 수술이 실패했습니다. 해결되지 않은 상태로 인해 그는 2020년 3월 개복 라타제트 시술을 받았습니다. 그림 1 은 Latarjet 시술 후 수술 전후 X-ray를 보여주었습니다. 2023년 1월, 환자는 여러 계단에서 또 한 번 넘어져 오른쪽 어깨가 다시 탈구되었습니다.

진단, 평가 및 계획
그는 후속 조치를 위해 외래 환자 클리닉으로 돌아왔습니다. 신체 검사에서 그는 전체 어깨 가동 범위(ROM), 회전근개의 정상적인 강도를 보여주었으며 견갑골 운동이상증이나 과이완증의 징후가 없었습니다. 모든 신경혈관 검사는 정상 범위 내에 있었다. 체포 검사는 양성이었고 열구 징후는 1등급이었습니다. X-레이를 통해 코라코이드 뼈 블록의 파손과 겨드랑이 주머니 주변의 나사 변위, 그리고 거대한 Hill-Sachs 병변(HSL)이 밝혀졌습니다(그림 2A, B). 컴퓨터 단층 촬영(CT) 영상은 HSL의 크기가 글레노이드 관의 43.4 단위보다 큰 44.5 단위였기 때문에 이전 코라코이드 이식편과 오프 트랙 HSL의 흡수를 확인했습니다(그림 2C, D). 반복되는 긍정적인 우려로 인해, 환자는 HSL을 해결하기 위해 관절경 보조 Remplissage 절차14 를 포함한 재수술을 받았고, 두 개의 캐뉼러 나사로 고정된 자가 장골능 이식으로 Eden-Hybinette 절차4 를 열었습니다. 이전 수술에서 느슨한 나사가 제거되었습니다.

프로토콜

이 연구는 우리 기관의 윤리 위원회의 승인을 받았으며 환자로부터 사전 동의를 얻었습니다.

  1. 환자를 해변 의자 자세에 눕히고 팔 홀더를 전신 마취와 interscalene 신경 차단술 아래에 놓습니다.
  2. No. 11 블레이드로 후방, 후외측, 전방, 전측 포털을 만듭니다(그림 3A).
  3. 4mm, 30도 각도의 관절경으로 철저한 관절경 검사를 수행하여 전방 문맥에서 Hill-Sachs 병변의 위치를 정의합니다.
  4. 5.5mm 면도날로 견봉하 윤활낭을 청소합니다. 관절경을 전외측 문맥을 통해 셔틀하여 관절 내 Hill-Sachs 병변의 크기를 평가합니다(그림 3B).
  5. 노출된 근위 상완골 뼈층을 분리합니다(그림 3C).
  6. Hill-Sachs 병변의 가장 깊은 부분에 전체 봉합사 Y-Knot RC 앵커를 삽입합니다(그림 3D).
  7. 새부리 봉합사 통행인과 infraspinatus 힘줄의 근육 접합부를 뚫어 세 개의 매트리스 봉합사를 만듭니다(그림 3E).
    알림: 개방형 Eden-Hybinette 절차가 완료될 때까지 매듭을 묶지 마십시오(그림 3F).
  8. 개복 Eden-Hybinette 절차의 경우 이전 상처를 따라 삼각흉근 접근법을 수행합니다.
    1. 삼각흉근 간격을 통해 견갑하를 정의하고 견갑하근의 근육 접합부의 아래쪽 1/3을 분할합니다.
    2. 캡슐을 수직으로 자르고 전방 관절낭을 노출시킵니다.
    3. 이전의 느슨한 나사를 분리합니다(그림 4A).
    4. 버(burr)를 사용하여 이식편 배치를 위해 전방 글레노이드에 평평한 블리딩 표면을 만듭니다.
    5. 5cm 절개 부위에서 3cm x 1cm x 1.5cm tricortical iliac crest autograft(그림 4B, C)를 수확합니다.
    6. 두 개의 4.5mm 캐뉼러 나사로 tricortical iliac crest autograft를 고정합니다(그림 4D).
    7. 관절경 검사에서 이식편이 상완골 관절선과 같은 높이인지 확인합니다(그림 4G).
  9. 열기 절차가 끝나면 Remplissage 매듭을 묶습니다.
  10. 관절경을 상완골 관절에 삽입하여 Hill-Sachs 병변의 충전을 확인합니다(그림 3H).
  11. 삼각장골능골 이식편이 전방글레노이드와 같은 높이인지 확인합니다(그림 3H).

2. 재활

  1. 처음 2-3주 동안 수술한 팔을 슬링으로 고정합니다.
  2. 환자에게 통증을 유발하지 않는 한 점차적으로 활동을 재개하도록 지시합니다.
  3. 수술 후 첫 날부터 환자에게 가정에서 실시하는 자가 재활 운동에 대해 교육하고, 그 다음에는 스포츠 의사가 고안한 프로토콜에 따라 교육한다15.
  4. 수술 3개월 후 숙련된 물리치료사가 스포츠를 재개하고 강화 운동을 할 수 있도록 하십시오.

결과

수술 1년 후, 환자가 보고한 결과는 상당한 개선을 보였습니다. 옥스포드 어깨 불안정 점수는 26에서 54로, QuickDASH 점수는 63.6에서 11.4로, WOSI 점수는 78.4에서 15.1로 떨어졌습니다. 수술 후 1년 후 X-ray는 골용해의 증거 없이 뼈 이식편이 완전히 혼입된 것을 보여주었습니다(그림 5A). 이식편과 숙주뼈 사이의 뼈 결합을 평가하기 위해 수술 후 12개월 후에 ...

토론

실패한 Latarjet 절차에 따른 의사 결정
수많은 연구에서 재발성 전방 어깨 불안정성 치료에 대한 Latarjet 시술의 효능이 확인되었다16. 일반적으로 높은 성공률에도 불구하고 시술 17,18,19 이후 재발성 불안정성의 가능성이 남아 있습니다. 이전 연구에서는 재발 및 재발률?...

공개

저자는 선언할 이해 상충이 없습니다.

감사의 말

저자는 이 연구의 재정적 지원에 대해 대만 과학기술부 장관과 Linkou Chang Gung Memorial Hospital에 감사를 표합니다(보조금: MOST 111-2628-B-182A-016, NSTC112-2628-B-182A-002, CMRPG5K0092, CMRPG3M2032, CMRPG5K021, SMRPG3N0011)

자료

NameCompanyCatalog NumberComments
4 mm, 30°-angled arthroscope Stryker Endoscopy, Michigan, USAFor arthroscopic visualization
4.5 mm cannulated screws Synthes, SwitzerlandFor graft fixation
5.5 mm shaver blades, DyonicsSmith & Nephew, Andover, MAFor arthroscopic debridement
Y-Knot RC all-suture anchor ConMed Linvatec, Largo, FLTriple-loaded all suture anchors. Increase the repair area of Remplissage procedure

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