Gestione del ritardo del Latarjet e della lesione di Hill-Sachs fuori tratto: Remplissage assistito da artroscopia e procedura Eden-Hybinette aperta

Qui, descriviamo una tecnica modificata per la procedura Remplissage assistita da artroscopia e Eden-Hybinette aperta per pazienti con lesioni Latarjet fallite e Hill-Sachs fuori tratto.

Questo caso clinico descrive un ex giocatore di judo semi-professionista di 49 anni con instabilità ricorrente della spalla destra dopo la sua prima lussazione nel 2006. Ha subito due riparazioni artroscopiche di Bankart senza successo a causa di un posizionamento errato dell'ancora. Nel marzo 2020 è stata eseguita una procedura Latarjet aperta per affrontare la sua instabilità in corso, ma ha subito un'altra lussazione nel gennaio 2023 dopo una caduta. L'esame obiettivo ha rivelato una gamma completa di movimenti, una normale forza della cuffia dei rotatori e un test di apprensione positivo. Le radiografie hanno mostrato un blocco osseo coracoideo rotto, lo spostamento della vite e una significativa lesione di Hill-Sachs. La TC ha confermato il riassorbimento del precedente innesto di coracoide e una lesione di Hill-Sachs fuori pista. Il paziente è stato sottoposto a un intervento chirurgico di revisione, combinando un Remplissage artroscopico-assistito con una procedura Eden-Hybinette. Un anno dopo l'intervento, il paziente ha riportato risultati migliori. Gestire l'instabilità ricorrente della spalla dopo interventi chirurgici falliti è una sfida. Mentre la procedura Latarjet ha un tasso di recidiva del 10%, le opzioni di revisione come l'allotrapianto tibiale distale e le procedure Eden-Hybinette offrono risultati promettenti. Questo caso sottolinea l'importanza di approcci chirurgici combinati e piani di trattamento individualizzati, in particolare per i pazienti con significativa perdita di osso omerale, per migliorare la stabilità e ridurre l'instabilità ricorrente.

L'instabilità ricorrente della spalla è una condizione impegnativa, soprattutto nei pazienti con precedenti interventi chirurgici ^1,2,3. Sono state sviluppate procedure per i tessuti molli come la riparazione di Bankart, la capsulorrafia, il Remplissage e procedure ossee come Eden-Hybinette⁴, Trillat⁵, Bristow⁶ e la procedura Latarjet 7,8,9,10. Tuttavia, ci sono ancora segnalazioni di procedure Latarjet fallite che richiedono strategie chirurgiche di revisione alternative^11,12. Questo caso di studio descrive un paziente con una procedura Latarjet fallita gestita con una procedura Remplissage assistita da artroscopia e Eden-Hybinette aperta. L'obiettivo è esplorare i dettagli della tecnica chirurgica, il razionale e i risultati di questo approccio combinato.

PRESENTAZIONE DEL CASO
Un uomo di 49 anni, un ex giocatore di judo semi-professionista con un punteggio ISI di¹³ 10 su 5, si è presentato con un'instabilità ricorrente della spalla destra dopo la sua prima lussazione nel 2006 dopo una caduta sulle scale. Nel 2006 e nel 2007 ha subito due riparazioni artroscopiche di Bankart fallite con una posizione di ancoraggio imperfetta. A causa della condizione irrisolta, nel marzo 2020 è stato sottoposto a una procedura Latarjet aperta. La Figura 1 mostrava la radiografia preoperatoria e postoperatoria dopo la procedura Latarjet. Nel gennaio 2023, il paziente ha subito un'altra caduta da più scale, con conseguente lussazione della spalla destra.

Diagnosi, valutazione e pianificazione
È tornato al nostro ambulatorio per il follow-up. Durante l'esame obiettivo, ha dimostrato un range completo di movimento della spalla (ROM), una forza normale della cuffia dei rotatori e nessun segno di discinesia scapolare o iperlassità; Tutti gli esami neurovascolari erano entro i limiti normali. Il test di arresto è risultato positivo e il segno del solco era di grado 1. Le radiografie hanno rivelato una rottura del blocco osseo coracoideo e lo spostamento della vite attorno alla sacca ascellare e un'enorme lesione di Hill-Sachs (HSL) (Figura 2A, B). La tomografia computerizzata (TC) ha confermato il loro riassorbimento dei precedenti innesti di coracoidi e un HSL fuori traccia poiché la dimensione dell'HSL era di 44,5 unità, che è più grande del tratto glenoideo di 43,4 unità (Figura 2C, D). A causa della ripetuta apprensione positiva, il paziente è stato sottoposto a un intervento chirurgico di revisione, che includeva una procedura di Remplissage assistita da artroscopia¹⁴ per affrontare l'HSL e la procedura aperta Eden-Hybinette⁴ con innesto autologo della cresta iliaca, fissato con due viti cannulate. Le viti allentate di precedenti interventi chirurgici sono state rimosse.

Questo studio è stato approvato dal Comitato Etico della nostra istituzione ed è stato ottenuto il consenso informato del paziente.

1. Mettere il paziente in una posizione di sedia a sdraio con un supporto per il braccio in anestesia generale e blocco del nervo interscalenico.
2. Crea portali posteriori, posterolaterali, anteriori e anterolaterali con una lama n. 11 (Figura 3A).
3. Eseguire un esame artroscopico approfondito con un artroscopio da 4 mm con angolo di 30 gradi per definire la posizione della lesione di Hill-Sachs dal portale anteriore.
4. Pulire le borse subacromiali con lame di rasoio da 5,5 mm. Trasportare l'artroscopio attraverso il portale anterolaterale per valutare le dimensioni della lesione di Hill-Sachs intraarticolarmente (Figura 3B).
5. Sbrigliare il letto osseo dell'omero prossimale esposto (Figura 3C).
6. Inserire un'ancora RC Y-Knot a sutura totale nella parte più profonda della lesione di Hill-Sachs (Figura 3D).
7. Realizzare tre suture a materasso perforando la giunzione muscolotendinea del tendine infraspinato con il passante della sutura a becco d'uccello (Figura 3E).
   NOTA: Non fare i nodi fino al completamento della procedura Eden-Hybinette aperta (Figura 3F).
8. Per la procedura Eden-Hybinette aperta, eseguire l'approccio deltopettorale lungo la ferita precedente.
   1. Definire il sottoscapolare attraverso l'intervallo deltopettorale e dividere il terzo inferiore della giunzione muscolotendinea del sottoscapolare.
   2. Tagliare verticalmente la capsula ed esporre la glenoide anteriore.
   3. Rimuovere le viti allentate precedenti (Figura 4A).
   4. Utilizzare una fresa per creare una superficie di sanguinamento piatta sulla glenoide anteriore per il posizionamento dell'innesto.
   5. Prelevare un autotrapianto di cresta iliaca tricorticale di 3 cm x 1 cm x 1,5 cm (Figura 4B, C) da un'incisione di 5 cm
   6. Fissare l'autotrapianto della cresta iliaca tricorticale con due viti cannulate da 4,5 mm (Figura 4D).
   7. Verificare che l'innesto sia a filo con la linea articolare gleno-omerale in artroscopia (Figura 4G).
9. Dopo la procedura aperta, fare i nodi Remplissage.
10. Introdurre l'artroscopio nell'articolazione gleno-omerale per confermare il riempimento della lesione di Hill-Sachs (Figura 3H).
11. Assicurarsi che l'innesto osseo della cresta iliaca tricorticale sia a filo con la glenoide anteriore (Figura 3H).

2. Riabilitazione

1. Immobilizzare il braccio operato con un'imbracatura per le prime 2-3 settimane.
2. Istruire il paziente a riprendere gradualmente le attività purché non scatenino dolore.
3. Educare il paziente a un esercizio di autoriabilitazione domiciliare sin dal primo giorno postoperatorio, seguito dal protocollo progettato da un medico sportivo¹⁵.
4. Consentire il ritorno allo sport e agli esercizi di rafforzamento da parte di un fisioterapista esperto 3 mesi dopo l'intervento.

Un anno dopo l'intervento, gli esiti riportati dal paziente hanno mostrato miglioramenti significativi. Il punteggio di instabilità della spalla di Oxford è migliorato da 26 a 54, il punteggio QuickDASH è diminuito da 63,6 a 11,4 e il punteggio WOSI è sceso da 78,4 a 15,1. Le radiografie postoperatorie di un anno hanno mostrato la piena incorporazione dell'innesto osseo senza evidenza di osteolisi (Figura 5A). Una tomografia computerizzata è stata esegu...

Processo decisionale a seguito di una procedura Latarjet fallita
Numerosi studi hanno confermato l'efficacia della procedura Latarjet nel trattamento dell'instabilità ricorrente della spalla anteriore¹⁶. Nonostante le percentuali di successo generalmente elevate, rimane la possibilità di instabilità ricorrente dopo la procedura 17,18,19. Ricerche pr...

Gli autori non hanno conflitti di interesse da dichiarare.

Gli autori ringraziano con gratitudine il Ministro della Scienza e della Tecnologia di Taiwan e il Linkou Chang Gung Memorial Hospital per il sostegno finanziario di questo studio (Grant: MOST 111-2628-B-182A-016, NSTC112-2628-B-182A-002, CMRPG5K0092, CMRPG3M2032, CMRPG5K021, SMRPG3N0011)