Behandlung von fehlgeschlagenen Latarjet- und Off-Tract-Hill-Sachs-Läsionen: Arthroskopie-assistierte Remplissage und offenes Eden-Hybinette-Verfahren

Hier beschreiben wir eine modifizierte Technik zur arthroskopie-assistierten Remplissage und zum offenen Eden-Hybinette-Verfahren für Patienten mit fehlgeschlagenen Latarjet- und Off-Tract-Hill-Sachs-Läsionen.

Dieser Fallbericht beschreibt einen 49-jährigen ehemaligen semiprofessionellen Judospieler mit wiederkehrender Instabilität der rechten Schulter nach seiner ersten Luxation im Jahr 2006. Er unterzog sich zwei erfolglosen arthroskopischen Bankart-Reparaturen aufgrund einer unsachgemäßen Positionierung des Ankers. Im März 2020 wurde ein offenes Latarjet-Verfahren durchgeführt, um seine anhaltende Instabilität zu beheben, aber im Januar 2023 erlitt er nach einem Sturz eine weitere Luxation. Die körperliche Untersuchung ergab einen vollen Bewegungsumfang, eine normale Stärke der Rotatorenmanschette und einen positiven Befürchtungstest. Röntgenaufnahmen zeigten einen gebrochenen Coracoid-Knochenblock, eine Schraubenverschiebung und eine signifikante Hill-Sachs-Läsion. Die CT bestätigte die Resorption des vorherigen Coracoid-Transplantats und einer Hill-Sachs-Läsion, die nicht in der Spur war. Der Patient wurde einer Revisionsoperation unterzogen, bei der eine arthroskopisch-assistierte Remplissage mit einem Eden-Hybinette-Verfahren kombiniert wurde. Ein Jahr postoperativ berichtete der Patient über verbesserte Ergebnisse. Der Umgang mit rezidivierender Schulterinstabilität nach fehlgeschlagenen Operationen ist eine Herausforderung. Während das Latarjet-Verfahren eine Rezidivrate von 10 % aufweist, bieten Revisionsoptionen wie das distale Tibia-Allotransplantat und das Eden-Hybinette-Verfahren vielversprechende Ergebnisse. Dieser Fall unterstreicht die Bedeutung kombinierter chirurgischer Ansätze und individueller Behandlungspläne, insbesondere bei Patienten mit signifikantem Humerusknochenverlust, um die Stabilität zu verbessern und wiederkehrende Instabilitäten zu reduzieren.

Rezidivierende Schulterinstabilität ist eine anspruchsvolle Erkrankung, insbesondere bei Patienten mit vorangegangenen chirurgischen Eingriffen ^1,2,3. Weichteilverfahren wie Bankart-Reparatur, Kapsulorrhaphie, Remplissage und knöcherne Verfahren wie Eden-Hybinette⁴, Trillat⁵, Bristow⁶ und Latarjet-Verfahren ^7,8,9,10 wurden entwickelt. Es gibt jedoch immer noch Berichte über fehlgeschlagene Latarjet-Verfahren, die alternative Revisionsoperationsstrategien erforderlich machten^11,12. Diese Fallstudie beschreibt einen Patienten mit einem fehlgeschlagenen Latarjet-Verfahren, das mit einem arthroskopiegestützten Remplissage und einem offenen Eden-Hybinette-Verfahren behandelt wurde. Ziel ist es, die Details der Operationstechnik, die Begründung und die Ergebnisse dieses kombinierten Ansatzes zu untersuchen.

FALLBEISPIEL PRÄSENTATION
Ein 49-jähriger Mann, ein ehemaliger semiprofessioneller Judospieler mit einem ISI-Score^{von 13} 10 von 5, hatte nach seiner ersten Luxation im Jahr 2006 nach einem Sturz auf der Treppe eine wiederkehrende Instabilität der rechten Schulter. In den Jahren 2006 und 2007 unterzog er sich zwei fehlgeschlagenen arthroskopischen Bankart-Reparaturen mit einer unvollkommenen Ankerposition. Aufgrund des ungelösten Zustands unterzog er sich im März 2020 einem offenen Latarjet-Verfahren. Abbildung 1 zeigt das präoperative und postoperative Röntgenbild nach dem Latarjet-Verfahren. Im Januar 2023 erlitt der Patient einen weiteren Sturz von mehreren Treppen, was wiederum zu einer Verrenkung der rechten Schulter führte.

Diagnose, Beurteilung und Planung
Er kehrte zur Nachsorge in unsere Ambulanz zurück. Während der körperlichen Untersuchung zeigte er einen vollen Schulterumfang (ROM), eine normale Stärke der Rotatorenmanschette und keine Anzeichen von Schulterblattdyskinese oder Hyperlaxität; Alle neurovaskulären Untersuchungen lagen im normalen Rahmen. Der Festnahmetest war positiv und das Sulkuszeichen war Grad 1. Röntgenaufnahmen zeigten einen Bruch des Coracoid-Knochenblocks und eine Schraubenverschiebung um den Achselbeutel sowie eine riesige Hill-Sachs-Läsion (HSL) (Abbildung 2A,B). Die Computertomographie (CT) bestätigte die Resorption der vorherigen Coracoid-Transplantate und eine Off-Track-HSL, da die Größe der HSL 44,5 Einheiten betrug, was größer ist als die des Glenoidtrakts von 43,4 Einheiten (Abbildung 2C, D). Aufgrund der wiederholten positiven Befürchtungen wurde die Patientin einer Revisionsoperation unterzogen, die ein arthroskopiegestütztes Remplissäge-Verfahren¹⁴ zur Adressierung der HSL und ein offenes Eden-Hybinette-Verfahren⁴ mit autologe Beckenkammtransplantation umfasste, die mit zwei kanülierten Schrauben gesichert wurde. Lose Schrauben aus früheren Operationen wurden entfernt.

Diese Studie wurde von der Ethikkommission unserer Einrichtung genehmigt und die Einverständniserklärung des Patienten eingeholt.

1. Bringen Sie den Patienten in eine Strandkorbposition mit Armhalterung unter Vollnarkose und Interskalennervenblockade.
2. Erstellen Sie posteriore, posterolaterale, anteriore und anterolaterale Portale mit einer Klinge Nr. 11 (Abbildung 3A).
3. Führen Sie eine gründliche arthroskopische Untersuchung mit einem 4 mm großen, 30 Grad abgewinkelten Arthroskop durch, um die Position der Hill-Sachs-Läsion vom vorderen Portal aus zu bestimmen.
4. Reinigen Sie die Schleimbeutel subacromiale mit einer 5,5-mm-Rasierklinge. Schieben Sie das Arthroskop durch das anterolaterale Portal, um die Größe der Hill-Sachs-Läsion intraartikulär zu beurteilen (Abbildung 3B).
5. Debriden Sie das freiliegende proximale Humerusknochenbett (Abbildung 3C).
6. Setzen Sie einen Y-Knot-RC-Anker an der tiefsten Stelle der Hill-Sachs-Läsion ein (Abbildung 3D).
7. Machen Sie drei Matratzennähte, indem Sie den muskuloendinösen Übergang der Infraspinatussehne mit dem Vogelschnabel-Nahtpasser durchstechen (Abbildung 3E).
   HINWEIS: Binden Sie die Knoten erst nach Abschluss des offenen Eden-Hybinette-Verfahrens (Abbildung 3F).
8. Für das offene Eden-Hybinette-Verfahren führen Sie den deltopektoralen Zugang entlang der vorherigen Wunde durch.
   1. Definieren Sie den Subscapularis durch das deltopektorale Intervall und teilen Sie das untere Drittel des muskuloendinösen Übergangs des Subscapularis.
   2. Schneiden Sie die Kapsel vertikal ab und legen Sie das vordere Glenoid frei.
   3. Entfernen Sie die vorherigen losen Schrauben (Abbildung 4A).
   4. Verwenden Sie einen Grat, um eine flache blutende Oberfläche auf dem vorderen Glenoid für die Transplantatplatzierung zu erzeugen.
   5. Entnahme eines 3 cm x 1 cm x 1,5 cm großen Autotransplantats des trikortikalen Beckenkammes (Abbildung 4B,C) aus einem 5 cm großen Schnitt
   6. Befestigen Sie das Autotransplantat des Trikortikalaskakamms mit zwei kanülierten 4,5-mm-Schrauben (Abbildung 4D).
   7. Bestätigen Sie unter Arthroskopie, dass das Transplantat bündig mit der Glenohumeralgelenkslinie abschließt (Abbildung 4G).
9. Nach dem offenen Eingriff die Remplissage Knoten binden.
10. Führen Sie das Arthroskop in das Glenohumeralgelenk ein, um die Füllung der Hill-Sachs-Läsion zu bestätigen (Abbildung 3H).
11. Stellen Sie sicher, dass das Knochentransplantat des trikortikalen Beckenkamms bündig mit dem vorderen Glenoid abschließt (Abbildung 3H).

2. Rehabilitation

1. Den operierten Arm in den ersten 2-3 Wochen mit einer Schlinge ruhigstellen.
2. Weisen Sie den Patienten an, die Aktivitäten allmählich wieder aufzunehmen, solange sie keine Schmerzen auslösen.
3. Klären Sie den Patienten ab dem ersten postoperativen Tag über Selbstrehabilitationsübungen zu Hause auf, gefolgt von dem von einem Sportmediziner erstellten Protokoll¹⁵.
4. Ermöglichen Sie 3 Monate nach der Operation die Rückkehr zu Sport und Kräftigungsübungen durch einen erfahrenen Physiotherapeuten.

Ein Jahr postoperativ zeigten die berichteten Ergebnisse des Patienten signifikante Verbesserungen. Der Oxford Shoulder Instability Score verbesserte sich von 26 auf 54, der QuickDASH-Score sank von 63,6 auf 11,4 und der WOSI-Score sank von 78,4 auf 15,1. Ein Jahr postoperatives Röntgenbild zeigte eine vollständige Inkorporation des Knochentransplantats ohne Anzeichen einer Osteolyse (Abbildung 5A). 12 Monate postoperativ wurde eine Computertomographie dur...

Entscheidungsfindung nach einem fehlgeschlagenen Latarjet-Verfahren
Zahlreiche Studien haben die Wirksamkeit des Latarjet-Verfahrens bei der Behandlung von rezidivierenden Instabilitäten der vorderen Schulter^{bestätigt 16}. Trotz der allgemein hohen Erfolgsraten besteht nach dem Eingriff die Möglichkeit einer rezidivierenden Instabilität 17,18,19. Fr...

Die Autoren haben keine Interessenkonflikte anzugeben.

Die Autoren danken dem taiwanesischen Minister für Wissenschaft und Technologie und dem Linkou Chang Gung Memorial Hospital für die finanzielle Unterstützung dieser Studie (Grant: MOST 111-2628-B-182A-016, NSTC112-2628-B-182A-002, CMRPG5K0092, CMRPG3M2032, CMRPG5K021, SMRPG3N0011)