Uniportal Tam Endoskopik Posterolateral Transforaminal Lomber İnterbody Füzyonu

Protokol, FE-TLIF prosedürünün her adımını detaylandıran değerli bir yöntem sunar. Uygun eğitim ile FE-TLIF etkili bir şekilde öğrenilebilir ve bu da olumlu klinik sonuçlara yol açar.

Uniportal tam endoskopik posterolateral lomber interbody füzyonu (FE-TLIF) son zamanlarda umut verici sonuçlar göstermiştir. Bununla birlikte, yeni başlayanlar, daha verimli ve daha güvenli bir prosedür için öğrenme eğrisinin üstesinden gelmek için gereken teknik becerilere hakim olmada zorluklarla karşılaşabilirler. Bu çalışmanın amacı, ayrıntılı bir FE-TLIF prosedürü sağlamak ve tüm yöntemlerin adım adım açıklamasını sağlamak ve ayrıca daha güvenli ve daha verimli bir prosedür sağlamak için temel teknikleri ve önlemleri açıklamak için yazılı metin kullanmaktır. Bu yazıda spinal stenoz sendromlu ve sağ siyatik ile seyreden L4-L5 dejeneratif spondilolistezis olgusu sunulmuştur. Çalışma, FE-TLIF prosedürünün her adımını detaylandıran değerli eğitim video görüntüleri sunmaktadır. Protokol, konvansiyonel TLIF prosedürlerinde yaygın olan çeşitli aletlerin kullanımını, IAP rezeksiyonu için trephine ile etkili bir dıştan içe tekniği, uç plaka hazırlığı için endoskopik görselleştirmeyi ve sinir korumasını içerir. Uygun eğitim ile FE-TLIF etkili bir şekilde öğrenilebilir ve komplikasyonları en aza indirirken olumlu klinik sonuçlara yol açar.

Lomber füzyon, çeşitli dejeneratif lomber durumlar için standart tedavi olarak kabul edilir¹. Minimal invaziv spinal cerrahinin artan prevalansı ile endoskopik teknik ve aletlerdeki gelişmeler endoskopik spinal cerrahi endikasyonlarını genişletmiştir². Endoskopik yardımlı füzyon son zamanlarda daha hızlı iyileşme, daha az kan kaybı ve en aza indirilmiş sırt kası yaralanması dahil olmak üzere umut verici sonuçlar göstermiştir ^3,4,5. Faset koruyucu trans-Kambin endoskopik füzyon ile karşılaştırıldığında, faset feda eden posterolateral transforaminal lomber interbody füzyon (TLIF), minimal invaziv tübüler yaklaşım TLIF (MIS-TLIF), spinal dekompresyon sırasında doğrudan görüntüleme ve daha az çıkan sinir kökü yaralanmaları gibi nispeten tanıdık koridorun avantajına sahiptir⁶.

Uniportal tam endoskopik posterolateral transforaminal lomber interbody füzyonu (FE-TLIF), tek taraflı biportal endoskopi yardımlı TLIF'E (UBE-TLIF) ^göre cerrahi teknik ve alet açısından önemli ölçüde farklılık ^{gösterir3,6,7}. Her iki endoskopik füzyon tekniği de benzer şekilde olumlu erken ve orta dönem postoperatif sonuçlar göstermiş olsa^{da 5,8}, FE-TLIF için öğrenme eğrisi daha diktir. Yeni başlayanlar, daha verimli ve daha güvenli bir prosedür için öğrenme eğrisinin üstesinden gelmek için gereken teknik becerilere hakim olmada zorluklarla karşılaşabilirler⁴.

Aşağıda özetlenen FE-TLIF protokolü, Kim ve Wu grubu 6,7,9,10,11 tarafından açıklanan teknikleri bazı değişikliklerle birlikte içerir. Daha uzun bir kaldıraç koluna⁷ sahip daha küçük endoskopik ekipmanın kullanımına ek olarak, prosedür, özellikle diskektomi ve kıkırdak uç plakası hazırlığı^{için aletler 12} olmak üzere ekipman sınırlamaları ve bitişik prosedürler sırasında özel kafes planörleri kullanıldığında görselleştirilmiş sinir korumasının olmaması gibi zorluklar sunar ve sinir kökü yaralanması riskini artırır¹³. Wu ve ^ark.11, deneyimli cerrahların elinde bile FE-TLIF uygulanan 35 hastada çapraz kök yaralanmalarını içeren %6'lık bir komplikasyon oranı bildirmiştir. Tersine, Zhao ve ^ark.14, tedavi edilen hastaların en erken üçte birinde %9.6'lık bir revizyon oranı gözlemledi ve öğrenme eğrisi sırasında X-ışınına maruz kalma süresi önemli ölçüde arttı.

Bu zorlukların üstesinden gelmek için, protokolde, geleneksel TLIF prosedürlerinde ortak olan çeşitli aletlerin kullanımını, uç plaka hazırlığı sırasında sinir koruması için endoskopik görselleştirmeyi ve kafes yerleştirmeyi dahil ediyoruz. Yukarıda ^7,11,14'te belirtilen uygulanabilir referanslara göre avantajlar iki yönlüydü: birincisi, uç plakalı tıraş makinesi, huni ve standart TLIF genişletilemeyen kafes gibi aletlere aşinalık prosedür güvenliğini artırır; İkincisi, görselleştirilmiş sinir koruması, nöral yapıların uygun şekilde korunmasını sağlar.

Bu çalışmanın amacı, FE-TLIF prosedürünü videoya kaydetmek ve video klipler eşliğinde adım adım bir açıklama sağlamak ve daha güvenli ve daha verimli bir prosedür sağlamak için temel teknikleri ve önlemleri açıklamak için yazılı metin kullanmaktır.

OLGU SUNUMU:
Bu çalışmada bel ağrısı, sağ baldır ağrısı ve yürüme güçlüğü olan 68 yaşında erkek hasta sunulmuştur. İlişkili semptomlar arasında sağ L5 bölgesinde uyuşma ve aralıklı topallama vardı. Görüntülemede spinal stenoz sendromlu L4-L5 dejeneratif spondilolistezis saptandı (Şekil 1). Ayrıntılı bir tartışmadan sonra hastaya sağ L4-L5 uniportal tam endoskopik posterolateral transforaminal lomber interbody füzyon (FE-TLIF) planlandı.

Bu çalışma (Ref. No. 202500125B0), Tayvan'daki Chang Gung Tıp Vakfı'nın kurumsal inceleme kurulu tarafından onaylandı ve uygun bilgilendirilmiş onam alındı.

1. Konumlandırma, cilt işaretleme ve hasta hazırlığı

1. Hasta pozisyonu: Genel anesteziden sonra, daha iyi dekompresyon verimliliği için hastayı yüzüstü hafif fleksiyonlu bir Wilson çerçevesine koyun.
2. Aşağıda açıklandığı gibi floroskopi eşliğinde cilt işaretlemesi yapın.
   1. AP görünümünde sağ kıstağa komşu olan sağ L4 transpediküler vida giriş noktasını endoskopik bir çalışma portalı olarak işaretleyin.
      NOT: Geleneksel transpediküler vida giriş noktası genellikle anteroposterior floroskopik görünümde L4 pedikül gözünün yakınında bulunur. Daha medial ve kaudal olarak konumlandırılan modifiye edilmiş giriş, sırasıyla kontralateral dekompresyon ve disk hazırlığına daha iyi erişim sağlar.
   2. Anteroposterior floroskopi görünümünde bilateral L4 ve L5 pedikül gözüne komşu olan diğer üç transpediküler vida giriş noktasını her zamanki bölge olarak işaretleyin.
3. Ameliyat hazırlığını aşağıda anlatıldığı gibi gerçekleştirin.
   1. Ortadan sırta kadar Povidon-iyot ile dezenfeksiyon yapın.
   2. Cerrahi alanı aseptik olarak örtün. Endoskopik cerrahi su çıkışı için gerekli olan baraj ve su torbası ile cerrahi alanı hazırlayın. Su torbasını, kare şeklindeki cerrahi alanın cerraha en yakın tarafına bir sulama torbası olarak yerleştirin. Bir baraj oluşturmak için cerrahi bir örtü kullanarak diğer üç tarafı yükseltin ve suyun torbaya akmasına izin verin. Son olarak, kurulumu su geçirmez bir antimikrobiyal kesik örtü ile sabitleyin.
   3. Yerçekimi akışına izin vermek için aletleri ve normal tuzlu su torbasını yaklaşık 2 m yukarıda asılı olarak ayarlayın. Aletler şunları içerir: Bir kamera sistemine bağlı bir endoskop, bir fiber optik kablo ve bir irrigasyon tüpü, bir endoskopik çapak, bir endoskopik radyofrekans ablatörü. Bu aletleri cl kullanarak örtüye güvenli bir şekilde sabitleyinamps, iyi bir hareket aralığı sağlar.

2. Çalışma alanı yaratma ve yer işaretlerini belirleme

1. Endoskopik çalışma portalını aşağıda açıklandığı gibi ayarlayın.
   1. Adım 1.2'deki ilk işarette neşter ile 1.2 cm uzunluğunda uzunlamasına bir kesi ve altında daha geniş bir fasya kesisi yaparak endoskopik bir portal oluşturun. Fasya, cilt altı dokusunun hemen altında bulunan ilk sert tabakadır. Toplam uzunluğu 2.5-3.0 cm olan bir neşter kullanarak fasyada kraniyal ve kaudal bir kesi yapın.
   2. Floroskopiyi kontrol ederek obturatörü sağ L4 isthmus bölgesine yerleştirin. Kemikle temas etmek ve floroskopik görüntüleme ile konumunu doğrulamak için obturatörü kullanın.
   3. Seri dilatörleri ve son olarak açık konik çalışma borusunu (11,2 mm dış çap / 10,2 mm iç çap; Şekil 2A). Sabit tutulan obturatörü kılavuz olarak kullanırken dilatörleri yerleştirin. Herhangi bir şüphe varsa, obturatörü kemiğe tekrar temas edecek şekilde yeniden konumlandırın ve floroskopi kullanarak pozisyonu doğrulayın.
2. Yer işaretlerini bulmak için 15° açılı bir endoskop (10 mm dış çap) kullanın. Sağ L4 / L5 fasetinin etrafındaki boşluğu temizlemek için bir radyofrekans ablatör kullanarak yumuşak dokuyu inceleyin ve Wu'nun ve Kim'in⁷ noktalarını floroskopik görüntülerle tanımlayın (Şekil 2B-C). Oryantasyon bozukluğunu önlemek için floroskopi ile konumu kontrol ettikten sonra yer işaretleri olarak kemikli bir yüzey oluşturmak için çapak kullanın.

3. İpsilateral dekompresyon

1. İnferior eklem süreci (IAP) çıkarma: IAP'yi Wu'nun noktasından Kim'in noktasına bir trephine ve osteotom ile verimli bir şekilde çıkarmak için dıştan içe tekniği¹⁰ kullanın. Trephine veya osteotomdan gelen IAP kemik parçası kırıldığında, parçayı otogreft olarak saklayın.
   1. Çalışma tüpünü rayba için daha büyük bir tüple değiştirin (12,5 mm dış çap / 11,5 mm iç) ve alt eklem sürecini çıkarmak için trephine kullanırken stabilizasyon için çalışma tüpünün kılıfını eklem boşluğuna ilerletin. Diğer elinizle çalışma tüpünü sabit tutarken trephine'i hafifçe döndürün. Trephine içindeki IAP kemik parçası kırıldığında, trephine rotasyonu sırasında kemik dönecektir.
   2. Kalıntı IAP'yi endoskopik osteotom ile çıkarın. Kemik parçasını otogreft olarak saklayın.
2. Aşağıda tarif edildiği gibi dura dekompresyon ve ipsilateral flavektomi yapın.
   1. Sağ L4'ün kaudal laminasını, sağ L5'in kraniyal laminasını ve superior eklem sürecinin (SAP) medial tabanını çıkararak ipsilateral ligamentum flavumun kökenini ve yerleştirilmesini tanımlayın. Yüksek hızlı 4 mm elmas çapak veya Kerrison Rongeur kullanın.
      NOT: Dekompresyon^15'te dıştan içe bir teknikten ziyade, içten dışa bir teknik kullanıyoruz ve nöral yapıyı dekompresyon için anatomik bir referans olarak kullanıyoruz.
   2. Endoskopik hipofiz veya Kerrison Rongeur ile sağ L5 çapraz kök ve foraminal diski ortaya çıkarmak için ipsilateral ligamentum flavum'u parça parça çıkarın.

4. Kontralateral dekompresyon

1. Abartılı teknik: Kontralateral kraniyal lamina, kaudal lamina ve kontralateral faset görünene kadar spinöz proses tabanını çıkarın.
2. Dura dekompresyon ve kontralateral flavektomi: Kontralateral ligamentum flavumun kökenini ve yerleştirilmesini çıkarın. Sol L5 çapraz kökünü serbest bırakmak için SAP'nin kontralateral medial tabanını çıkarın.
   1. Bu yapıların tanımlanması en kritik adımdır. Kontralateral ligamentum flavumun kökeni ve yerleştirilmesi açıkça görünene kadar kraniyal ve kaudal laminayı çıkarın. Serbest bırakılan ligamentum flavumu, dura açığa çıkana kadar endoskopik hipofiz rongeur veya Kerrison rongeur kullanarak parça parça dikkatlice çıkarın.
   2. Ligamentum flavumun lateral kısmı, SAP'nin medial tabanının altına uzanır. Duranın yanlarında yer alan kontralateral çapraz kökü korumak için ligamentum flavumun en dış kısmını korurken SAP'nin medial tabanını çıkarın. Son olarak, tüm kontralateral ligamentum flavumunu çıkarın. Daha fazla anatomik detay için lütfen videoya bakın.

5. Disk boşluğu boşluğu ve uç plakası hazırlığı

1. Üstün eklem sürecinin kraniyal ucunu osteotom ile pedikülün kraniyal kenarına kadar çıkararak yeterli kraniyokaudal kafes giriş alanı olduğundan emin olun. Sağ L5 çapraz köküne yakın epidural boşluğu temizleyerek yeterli mediolateral boşluk olduğundan emin olun.
2. Aşağıda tarif edildiği gibi kök korumasını çaprazlayarak endoskopik diskektomi gerçekleştirin.
   1. Orijinal çalışma borusunu geri çekin ve saplı ve uzun dudaklı (16 mm dış çap / 15 mm iç çap) daha büyük bir çalışma borusuna geçin. Sağ L5 travers kökünü korumak için disektörü kullanın ve travers sinir kökünü geri çekmek için uzun ucu hafifçe döndürün.
   2. Planlanan kafes giriş yerinde kanca makası kullanarak annulotomi yapın. Konvansiyonel transforaminal lomber interbody füzyon prosedürünü takiben uç plaka tıraş makinelerini seri olarak yerleştirin. Uç plakalı tıraş makinesinin konumunu izlemek için floroskopu yanal projeksiyona değiştirin (Şekil 3A).
      1. Nöral yapıların endoskopik görüntüleme altında güvenli bir şekilde korunmasını sağlamak için çalışma tüpünü sabit tutun. Uç plaka tıraş makinesinin geçmesine izin vermek için endoskopu geri çekin. Her bir uç plakalı tıraş makinesini alırken, uzun dudağı döndürerek sinir kökünü serbest bırakın. Disk materyalini incelemek ve sinirin durumunu değerlendirmek için endoskopu kullanın.
   3. Disk malzemesini ve kıkırdağı doğrudan görselleştirme ile hipofiz kelepçesi ile çıkarın.
3. Deneme kafesi yerleştirmeyi aşağıda açıklandığı gibi gerçekleştirin.
   1. Subkondral kemiğin noktasal kanaması ile istenen uç plakayı hazırladıktan sonra, L5 çapraz kökü korurken kafes boyutunu belirlemek için kafes denemesini seri olarak yerleştirin.
   2. 8 mm'den başlayarak 1 mm'lik artışlarla seri kafes denemeleri kullanarak ideal kafes yüksekliğini belirleyin (Şekil 3B). İdeal kafes boyutu, kafes denemesini hareket ettirmek için gereken gerginliğe, kemik kalitesine ve bitişik seviyelerin disk yüksekliğine göre belirlenebilir. Her bir kafes denemesini çıkarırken, bir elinizle eksenel kuvvet uygulamak için bir tokat çekici kullanın, diğer elinizle sabit bir şekilde tutulması gereken çalışma borusu üzerinde herhangi bir darbeden dikkatlice kaçının.

6. Kemik grefti ve kafes ile interbody füzyonu

1. Kemik grefti: Çalışma tüpünü sabit tutun ve kemik grefti hunisinin disk boşluğuna geçişine izin vermek için endoskopu geri çekin. Huni şeklinde bir kemik greftleme cihazı kullanarak, disk boşluğuna ideal yerleşimini floroskopik olarak onaylayın (Şekil 3C). Otolog kemik greftini yerleştirin ve ardından sırayla yapay kemik ikamesini uygulayın.
   1. Nöral yapıların endoskopik görüntüleme altında güvenli bir şekilde korunmasını sağlamak için çalışma tüpünü sabit tutun. Huni şeklindeki kemik greftleme cihazının geçmesine izin vermek için endoskopu geri çekin ve disk boşluğu içine yerleştirin. En uygun derinlik, L5 vertebral gövdesinin ön üçte biri ile yarısı arasındadır.
      NOT: Kemik grefti materyali huniden verilebilir ve bir kemik grefti çarpma tertibatı kullanılarak ön disk boşluğuna yerleştirilebilir. Bu işlemde demineralize kemik matriks macunundan yapılmış 2.5 cc yapay kemik ikamesi kullanıldı. Otolog lamina çiplerinin hacmi rutin olarak ölçülmez. Bununla birlikte, tam miktarda kemik grefti yerleştirmek için tipik olarak birkaç tur huni impaksiyonu gereklidir.
2. TLIF kafesini aşağıda açıklandığı gibi yerleştirin.
   1. Geleneksel bir intervertebral füzyon kafesi yerleştirin (TLIF kafesi, mermi şeklinde, 26 mm uzunluğunda, PEEK). Nöral yapıların endoskopik görüntüleme altında güvenli bir şekilde korunmasını sağlamak için çalışma tüpünü sabit tutun. Kafesin geçmesine izin vermek için endoskopu geri çekin. Kafesi arka disk boşluğuna yerleştirirken, nöral yapı ve uç plaka için herhangi bir tehlikeyi önlemek için konumu ve ekseni lateral floroskopik görüntü ile kontrol edin.
   2. Floroskopi ile kafesin konumunu kontrol edin (Şekil 3D). En uygun konum, disk alanı içinde ortalanır. Yanal görünümde, kafesin arka işaretleyicisinin arka vertebral gövde çizgisinin önüne yerleştirildiğinden emin olun, ön-arka görünümde ise ön işaretleyici dikenli süreçle hizalanır.

7. Son kontrol

1. Yeterli dura ve kök dekompresyonu için kafes yerleştirildikten sonra endoskopiyi tekrar kullanın (Şekil 4A-C). Serbest kalmış disk dokusunu veya kan pıhtısını inceleyin ve çıkarın. Dura ve kök genişlemesini ve nabzını kontrol etmek için su girişini kapatın.
2. Süngerimsi kemik ve epidural damarlar ile kanamayı durdurun. Herhangi bir kanama noktasını inceleyin ve bir radyofrekans ablatör ile durdurun. Aşırı kanama olup olmadığını kontrol etmek için su girişini kapatın. Gerekirse hemostatik bir ajan kullanılabilir.

8. Pedikül vida ve çubuklarının uygulanması

1. Floroskopi altında perkütan pedikül vidalarını yerleştirin. Hemşireyi dolaştırarak hastanın lordozunu eski haline getirmek için Wilson çerçevesinin fleksiyonunu azaltın. Bilateral L4 ve L5 perkütan pedikül vidalarını tipik bir teknikle yerleştirin (Şekil 5A-B).
   1. Bir K teli yerleştirmek için kanüllü iğneyi kullanın. Kanüllü iğne çıkarıldıktan sonra K telini yerinde bırakın. Yumuşak doku genişledikten sonra kanüllü pedikül vidasını k telinin üzerine yerleştirin. Göreceli kaudal ve medial cilt insizyonunda veya sağ L4 girişinde cilt gerginliğinin üstesinden gelmek için, orijinal cilt insizyonundan bir deri altı tüneli ve başka bir fasya girişi oluşturun.
2. Çubuğu sıkın ve spondilolistezisi azaltın. Çubuğu perkütan olarak uygulayın ve önce distal vidaları takın. İpsilateral vida kompresyonu uygularken, spondilolistezis rot redüksiyonu için önce distal vidaları ve ardından proksimal vidaları sıkın (Şekil 5C-D). Vida sıkıştırmasını manuel olarak gerçekleştirin. Perkütan vida sistemi ile ilgili özel aletler de kullanılabilir.

9. Dren takılıyken cildi katmanlar halinde kapatmak

1. Ucu kafes bölgesinde olacak şekilde bir Hemovac drenaj tüpü yerleştirin (Şekil 4D). Cildi katmanlar halinde kapatın. Fasyayı 1 no'lu Vicryl ile ve deri altı tabakasını 2-0 ve 3-0 Vicryl ile dikin. Drenaj tüpünü 2-0 Vicryl sütür ile cilde sabitleyin.

Eylül 2024'ten Mart 2025'e kadar hastanemizde toplam 10 hastaya spinal stenozlu L4-L5 dejeneratif spondilolistezis tanısı konuldu ve ameliyat edildi. Kohort, yaş ortalaması 67.0 ± 9.27 yıl (aralık: 52-82) olan beş erkek ve beş kadından oluşuyordu. Ortalama ameliyat süresi 333.2 ± 47.25 dk (274–424) idi. Ameliyat sonrası hastalar, görsel analog ölçekte (0-10) hem sırt hem de bacak ağrısı skorunda 7.2'den 1.14'± 1.34'± 1.34'e anlamlı iyileşme bildirdiler. Postoperatif 1.4 ± 0.52. günde serviste oturup ayakta durabildiler ve 2.3. gün 0.82 ± Taylor korsesi ile bağımsız olarak yürümeye başladılar. Drenaj tüpü 2.6. gün ± 0.52. günde çıkarıldı ve hastalar 4.1. gün ± 1.60. günde taburcu edildi. MacNab'ın kriterlerine16 göre, altı hasta (%60) mükemmel sonuçlara, üçüncü hasta (%30) iyi sonuçlara sahipti ve bir hasta (%10) adil bir sonuca sahipti. Sinir yaralanması, epidural hematom ve vida yanlış yerleştirilmesi gibi komplikasyon gelişmedi (Tablo 1). Şekil 6 , sunulan olgunun ameliyattan 2 gün sonra çekilen postoperatif radyografilerini ve 6 haftalık MRG görüntülerini göstermekte ve açıklanan protokolün etkinliğini göstermektedir.

Şekil 1: Hastanın ameliyat görüntüleri. (A) L4-L5'in asimetrik disk aralığı daralması. (B, C) Dinamik kaymalı L4-L5 dejeneratif spondilolistez. (D, E, F) MRG T2WI, spinal stenozlu L4-L5 spondilolistezis, Schizas grade C'yi gösterdi. Bu rakamın daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 2: Yer işareti tanımlaması. (A) Açık konik çalışma borusu sağ L4 kıstak bölgesine kenetleniyor. (B) Wu'nun noktasının ve (C) Kim'in noktasının tanımlanması. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 3: Disk ve uç plaka prosedürleri. Disk boşluğu boşluğu açıklığı, uç plaka hazırlığı, (A) uç plaka tıraş makinesi, (B) kafes denemesi, (C) kemik grefti için huni ve (D) TLIF kafesi kullanımı sırasında. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 4: Son kontrol. (A, B) L5 ipsilateral çapraz kök sağlamdır ve iyi sıkıştırılmıştır. (C) Dura ve kontralateral L5 çapraz kök de serbest bırakılır. (D) FE-TLIF prosedürünün insizyonu ve yarası. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 5. Perkütan pedikül vidası yerleştirme ve çubuk redüksiyonu. (A, B) Pedikül vidaları ve çubukları uygulayın ve (C, D) spondilolistezisi azaltmak için çubuğu kullanın. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 6: FE-TLIF sonrası hastanın ameliyat sonrası görüntüleri. (A) Hastanın anteroposterior ve (B) lateral radyografisi, iyi implant pozisyonu ve 2 gün sonra spondilolistezis azalması gösteriyor. (C) FE-TLIF'in alt sırt yaralarının fotoğrafı. (D, E, F) 6 haftalık takip MRG T2WI, L4-L5 nöral yapısının iyi dekompresyonu gösterdi. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Tablo 1: FE-TLIF'in iyi geri kazanımının temsili sonucu.

Omurga cerrahisindeki mevcut eğilimler minimal invaziv yaklaşımlara doğru kaymaya devam etse bile, FE-TLIF prosedürü hiçbir zaman kolay olmamıştır¹⁷. Bu çalışma, FE-TLIF tekniğinin ayrıntılı bir video gösterimini sağlayan ilk çalışmalardan biridir. Zhao ve ^ark.14 çalışma sonucunda ameliyat süresi ve hastanede kalış süresini azaltmak için 25 olgu çalışılmıştır. Bu arada, Ali ve ^ark.18 endoskopik diskektomide öğrenme eğrisinin öncelikle belirli cerrahi metrikleri etkilediğini, ancak klinik sonuçları etkilemediğini bulmuşlardır. Bu bulgular, FE-TLIF'in etkili bir şekilde öğrenilebileceğini ve uygun eğitim ile olumlu klinik sonuçlar verebileceğini göstermektedir. Yazar, birçok uluslararası uzmanla eğitim almış, çok sayıda canlı ve kadavra kursuna katılmış ve 500'den fazla endoskopik omurga ameliyatı gerçekleştirmiştir. Bu çalışmada, yeni başlayanların öğrenme eğrisinin üstesinden gelmelerine yardımcı olmak için tek seviyeli FE-TLIF için ideal protokolü paylaşıyoruz.

Geleneksel füzyon cerrahisinde yaygın olarak kullanılan standart cerrahi aletler ve UBE-TLIF kullanılamadığından, yeni başlayanlar genellikle ekipman sınırlamaları nedeniyle FE-TLIF gerçekleştirmede yetkin olmakta zorlanırlar ^3,19. Spesifik olarak, diskektomi ve kıkırdak uç plakası hazırlığı için aletlerin tasarımı markalar arasında önemli ölçüde farklılık gösterir ve cerrahın tercihlerine bağlıdır¹². Bu zorluğun üstesinden gelmek için, bir uç plakalı tıraş makinesi, bir huni ve bir polietereterketon (PEEK) genişletilemeyen kafes dahil olmak üzere geleneksel TLIF prosedürlerine özgü çeşitli araçlar kullandık. Du ve ^ark.19 ayrıca tanıdık cerrahi aletlerin kullanılmasının maliyetleri azaltabileceğini ve operasyonel verimliliği artırabileceğini bildirmiştir. Bazı eleştirmenler, disk tıraş makinelerinin ve sıyırıcıların aşırı agresif olabileceğini ve uç plaka yaralanmasına neden olma riski taşıyabileceğini^{savunuyor 3}. Sunulan yaklaşım iki kilit noktayı vurgulamaktadır: birincisi, araçlara aşinalık prosedürel güvenliği artırır; İkincisi, manuel kuvvet ve uç plakanın durumu, her kullanımdan sonra endoskopik görselleştirme yoluyla dikkatlice izlenebilir.

Trephine ile dıştan içe tekniğin, otolog kemikleri korurken IAP rezeksiyonu için etkili olduğu kanıtlandı. Kim ve ^ark.10, IAP'nin çıkarılması için dıştan içe ve içten dışa tekniklerini karşılaştırdı ve ilkinin daha verimli olduğunu buldu. Benzer şekilde, Du ve ^ark.19 görsel trephine'in etkili ve uygun bir parsiyel fasetektomi sağladığını bildirmiştir. Bu adım için endoskopik matkap veya elmas çapak kullanılması da etkili olsa da 4,6,9,10,11, bu yöntemler greftleme için daha az otolog kemik verebilir, bu da radyografik füzyonun elde edilmesinde kritik bir faktördür ^20,21. Bu nedenle, otolog kemiğin korunmasını en üst düzeye çıkarmak için görsel trephine ve dıştan içe tekniğin kullanılmasını savunuyoruz. Ligamentum flavumun en blok çıkarılmasından önce gerçekleştirilen kemik dekompresyonunu ifade eden dekompresyon^15'te dıştan içe teknik terimi ile ilgili herhangi bir karışıklık olmadığından emin olun.

Bitişik prosedürler sırasında görselleştirilmiş sinir koruması, FE-TLIF protokolünde kritik bir ilerlemeyi temsil eder. Kim ve Wu ve ^ark.7 tarafından bildirilen teknikte, uç plaka hazırlığını takiben özel bir kafes planörü kullanıldı ve ardından kemik grefti ve floroskopi ile yönlendirilen kafes yerleştirildi. Yazarlar, özel alet tarafından uygun şekilde korunduğunda nöral yapıların tamamen korunduğunu iddia ettiler. Bununla birlikte, aynı çalışma grubu, FE-TLIF uygulanan 35 hasta arasında çapraz kök yaralanmalarını içeren% 6'lık bir komplikasyon oranı bildirmiştir. Daha şiddetli disk boşluğu çökmesi durumlarında yaralanma riski artar⁹. Chang ve ^ark.13 , FE-TLIF prosedürlerinde kafes giriş noktası ile çapraz kök arasında ortalama 3,3 mm'lik bir mesafe olduğunu bildirmiş ve bu zorluğun üstesinden gelmek için kafes planör stratejilerinde değişiklikler önermiştir. Bu protokolde, kafes yerleştirilmeden önce güvenli ve görselleştirilmiş sinir korumasına izin vererek, elle sabit bir şekilde tutulan ipsilateral travers kökü geri çekmek için uzun dudaklı bir çalışma tüpü kullanıldı.

Yine de, adım 3.1'deki rayba için trephine ve çalışma tüpü de dahil olmak üzere bazı aletler yalnızca talep üzerine temin edilebildiğinden, cerrahi ekipmanın sınırlaması mevcuttu. Bununla birlikte, diğer aletlerin çoğu, omurga bursu eğitimini veya temel endoskopik omurga cerrahisi kurslarını tamamlamış cerrahlara aşinadır. Ek olarak, sınırlı sayıda olguya sahip olgu serimizde hematom, sinir kökü yaralanması, vida yanlış yerleşimi veya gevşeme gibi komplikasyonlarla karşılaşmamış olması nedeniyle çalışmada yanlılık olabilir. Ayrıca, bilateral dekompresyon için bazı tek taraflı laminotomi vakalarında, spondilolistezis anatomik redüksiyonu her zaman gerekli değildir. Klinik önemi başarılı sinir dekompresyonuna dayanır, ancak radyografik redüksiyona dayanmaz. FE-TLIF için radyografik lomber füzyon oranının, otojen ve allojen kemik greftlerinin bir kombinasyonu kullanıldığında %97,5 ila %100 arasında değiştiği bildirilmiştir^19,22. Otojen kemik grefti ve yapay kemik ikamesi ile yaklaşımımıza benzer şekilde, Tsai ve Liu ve ^ark.23 FE-LIF için %100 füzyon oranı bildirmiştir. Ancak sınırlı sayıda hastası olan küçük vaka serilerimizde füzyon hızı henüz mevcut değildir.

Sonuç olarak, bu çalışma FE-TLIF prosedürünün her adımını detaylandıran değerli eğitim video görüntüleri sunmaktadır. Protokol, konvansiyonel TLIF prosedürlerinde yaygın olan çeşitli aletlerin kullanımını, IAP rezeksiyonu için trephine ile etkili bir dıştan içe tekniği, uç plaka hazırlığı için endoskopik görselleştirmeyi ve sinir korumasını içerir. Uygun eğitim ile FE-TLIF etkili bir şekilde öğrenilebilir ve bu da olumlu klinik sonuçlara yol açar.

Tüm yazarlar herhangi bir çıkar çatışması açıklamamıştır.

Akıllı telefonunu ve tripodunu kullanarak prosedürü kaydettiği için Louis Lai'ye özel teşekkürler. Bu çalışma herhangi bir dış fon almadı.