Case Report
Protokol, FE-TLIF prosedürünün her adımını detaylandıran değerli bir yöntem sunar. Uygun eğitim ile FE-TLIF etkili bir şekilde öğrenilebilir ve bu da olumlu klinik sonuçlara yol açar.
Uniportal tam endoskopik posterolateral lomber interbody füzyonu (FE-TLIF) son zamanlarda umut verici sonuçlar göstermiştir. Bununla birlikte, yeni başlayanlar, daha verimli ve daha güvenli bir prosedür için öğrenme eğrisinin üstesinden gelmek için gereken teknik becerilere hakim olmada zorluklarla karşılaşabilirler. Bu çalışmanın amacı, ayrıntılı bir FE-TLIF prosedürü sağlamak ve tüm yöntemlerin adım adım açıklamasını sağlamak ve ayrıca daha güvenli ve daha verimli bir prosedür sağlamak için temel teknikleri ve önlemleri açıklamak için yazılı metin kullanmaktır. Bu yazıda spinal stenoz sendromlu ve sağ siyatik ile seyreden L4-L5 dejeneratif spondilolistezis olgusu sunulmuştur. Çalışma, FE-TLIF prosedürünün her adımını detaylandıran değerli eğitim video görüntüleri sunmaktadır. Protokol, konvansiyonel TLIF prosedürlerinde yaygın olan çeşitli aletlerin kullanımını, IAP rezeksiyonu için trephine ile etkili bir dıştan içe tekniği, uç plaka hazırlığı için endoskopik görselleştirmeyi ve sinir korumasını içerir. Uygun eğitim ile FE-TLIF etkili bir şekilde öğrenilebilir ve komplikasyonları en aza indirirken olumlu klinik sonuçlara yol açar.
Lomber füzyon, çeşitli dejeneratif lomber durumlar için standart tedavi olarak kabul edilir1. Minimal invaziv spinal cerrahinin artan prevalansı ile endoskopik teknik ve aletlerdeki gelişmeler endoskopik spinal cerrahi endikasyonlarını genişletmiştir2. Endoskopik yardımlı füzyon son zamanlarda daha hızlı iyileşme, daha az kan kaybı ve en aza indirilmiş sırt kası yaralanması dahil olmak üzere umut verici sonuçlar göstermiştir 3,4,5. Faset koruyucu trans-Kambin endoskopik füzyon ile karşılaştırıldığında, faset feda eden posterolateral transforaminal lomber interbody füzyon (TLIF), minimal invaziv tübüler yaklaşım TLIF (MIS-TLIF), spinal dekompresyon sırasında doğrudan görüntüleme ve daha az çıkan sinir kökü yaralanmaları gibi nispeten tanıdık koridorun avantajına sahiptir6.
Uniportal tam endoskopik posterolateral transforaminal lomber interbody füzyonu (FE-TLIF), tek taraflı biportal endoskopi yardımlı TLIF'E (UBE-TLIF) göre cerrahi teknik ve alet açısından önemli ölçüde farklılık gösterir3,6,7. Her iki endoskopik füzyon tekniği de benzer şekilde olumlu erken ve orta dönem postoperatif sonuçlar göstermiş olsada 5,8, FE-TLIF için öğrenme eğrisi daha diktir. Yeni başlayanlar, daha verimli ve daha güvenli bir prosedür için öğrenme eğrisinin üstesinden gelmek için gereken teknik becerilere hakim olmada zorluklarla karşılaşabilirler4.
Aşağıda özetlenen FE-TLIF protokolü, Kim ve Wu grubu 6,7,9,10,11 tarafından açıklanan teknikleri bazı değişikliklerle birlikte içerir. Daha uzun bir kaldıraç koluna7 sahip daha küçük endoskopik ekipmanın kullanımına ek olarak, prosedür, özellikle diskektomi ve kıkırdak uç plakası hazırlığıiçin aletler 12 olmak üzere ekipman sınırlamaları ve bitişik prosedürler sırasında özel kafes planörleri kullanıldığında görselleştirilmiş sinir korumasının olmaması gibi zorluklar sunar ve sinir kökü yaralanması riskini artırır13. Wu ve ark.11, deneyimli cerrahların elinde bile FE-TLIF uygulanan 35 hastada çapraz kök yaralanmalarını içeren %6'lık bir komplikasyon oranı bildirmiştir. Tersine, Zhao ve ark.14, tedavi edilen hastaların en erken üçte birinde %9.6'lık bir revizyon oranı gözlemledi ve öğrenme eğrisi sırasında X-ışınına maruz kalma süresi önemli ölçüde arttı.
Bu zorlukların üstesinden gelmek için, protokolde, geleneksel TLIF prosedürlerinde ortak olan çeşitli aletlerin kullanımını, uç plaka hazırlığı sırasında sinir koruması için endoskopik görselleştirmeyi ve kafes yerleştirmeyi dahil ediyoruz. Yukarıda 7,11,14'te belirtilen uygulanabilir referanslara göre avantajlar iki yönlüydü: birincisi, uç plakalı tıraş makinesi, huni ve standart TLIF genişletilemeyen kafes gibi aletlere aşinalık prosedür güvenliğini artırır; İkincisi, görselleştirilmiş sinir koruması, nöral yapıların uygun şekilde korunmasını sağlar.
Bu çalışmanın amacı, FE-TLIF prosedürünü videoya kaydetmek ve video klipler eşliğinde adım adım bir açıklama sağlamak ve daha güvenli ve daha verimli bir prosedür sağlamak için temel teknikleri ve önlemleri açıklamak için yazılı metin kullanmaktır.
OLGU SUNUMU:
Bu çalışmada bel ağrısı, sağ baldır ağrısı ve yürüme güçlüğü olan 68 yaşında erkek hasta sunulmuştur. İlişkili semptomlar arasında sağ L5 bölgesinde uyuşma ve aralıklı topallama vardı. Görüntülemede spinal stenoz sendromlu L4-L5 dejeneratif spondilolistezis saptandı (Şekil 1). Ayrıntılı bir tartışmadan sonra hastaya sağ L4-L5 uniportal tam endoskopik posterolateral transforaminal lomber interbody füzyon (FE-TLIF) planlandı.
Bu çalışma (Ref. No. 202500125B0), Tayvan'daki Chang Gung Tıp Vakfı'nın kurumsal inceleme kurulu tarafından onaylandı ve uygun bilgilendirilmiş onam alındı.
1. Konumlandırma, cilt işaretleme ve hasta hazırlığı
2. Çalışma alanı yaratma ve yer işaretlerini belirleme
3. İpsilateral dekompresyon
4. Kontralateral dekompresyon
5. Disk boşluğu boşluğu ve uç plakası hazırlığı
6. Kemik grefti ve kafes ile interbody füzyonu
7. Son kontrol
8. Pedikül vida ve çubuklarının uygulanması
9. Dren takılıyken cildi katmanlar halinde kapatmak
Eylül 2024'ten Mart 2025'e kadar hastanemizde toplam 10 hastaya spinal stenozlu L4-L5 dejeneratif spondilolistezis tanısı konuldu ve ameliyat edildi. Kohort, yaş ortalaması 67.0 ± 9.27 yıl (aralık: 52-82) olan beş erkek ve beş kadından oluşuyordu. Ortalama ameliyat süresi 333.2 ± 47.25 dk (274–424) idi. Ameliyat sonrası hastalar, görsel analog ölçekte (0-10) hem sırt hem de bacak ağrısı skorunda 7.2'den 1.14'± 1.34'± 1.34'e anlamlı iyileşme bildirdiler. Postoperatif 1.4 ± 0.52. günde serviste oturup ayakta durabildiler ve 2.3. gün 0.82 ± Taylor korsesi ile bağımsız olarak yürümeye başladılar. Drenaj tüpü 2.6. gün ± 0.52. günde çıkarıldı ve hastalar 4.1. gün ± 1.60. günde taburcu edildi. MacNab'ın kriterlerine16 göre, altı hasta (%60) mükemmel sonuçlara, üçüncü hasta (%30) iyi sonuçlara sahipti ve bir hasta (%10) adil bir sonuca sahipti. Sinir yaralanması, epidural hematom ve vida yanlış yerleştirilmesi gibi komplikasyon gelişmedi (Tablo 1). Şekil 6 , sunulan olgunun ameliyattan 2 gün sonra çekilen postoperatif radyografilerini ve 6 haftalık MRG görüntülerini göstermekte ve açıklanan protokolün etkinliğini göstermektedir.
Şekil 1: Hastanın ameliyat görüntüleri. (A) L4-L5'in asimetrik disk aralığı daralması. (B, C) Dinamik kaymalı L4-L5 dejeneratif spondilolistez. (D, E, F) MRG T2WI, spinal stenozlu L4-L5 spondilolistezis, Schizas grade C'yi gösterdi. Bu rakamın daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 2: Yer işareti tanımlaması. (A) Açık konik çalışma borusu sağ L4 kıstak bölgesine kenetleniyor. (B) Wu'nun noktasının ve (C) Kim'in noktasının tanımlanması. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 3: Disk ve uç plaka prosedürleri. Disk boşluğu boşluğu açıklığı, uç plaka hazırlığı, (A) uç plaka tıraş makinesi, (B) kafes denemesi, (C) kemik grefti için huni ve (D) TLIF kafesi kullanımı sırasında. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 4: Son kontrol. (A, B) L5 ipsilateral çapraz kök sağlamdır ve iyi sıkıştırılmıştır. (C) Dura ve kontralateral L5 çapraz kök de serbest bırakılır. (D) FE-TLIF prosedürünün insizyonu ve yarası. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 5. Perkütan pedikül vidası yerleştirme ve çubuk redüksiyonu. (A, B) Pedikül vidaları ve çubukları uygulayın ve (C, D) spondilolistezisi azaltmak için çubuğu kullanın. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 6: FE-TLIF sonrası hastanın ameliyat sonrası görüntüleri. (A) Hastanın anteroposterior ve (B) lateral radyografisi, iyi implant pozisyonu ve 2 gün sonra spondilolistezis azalması gösteriyor. (C) FE-TLIF'in alt sırt yaralarının fotoğrafı. (D, E, F) 6 haftalık takip MRG T2WI, L4-L5 nöral yapısının iyi dekompresyonu gösterdi. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Parametre | Değer |
Hasta sayısı | 10 |
Yaş (yıl) | 67,0 ± 9,27 (52-82) |
Görselleştirilmiş analog ölçekte preoperatif ağrı skoru | 7.2 ± 1.14 |
Görselleştirilmiş analog ölçekte postoperatif ağrı skoru | 1.3 ± 1.34 |
Yatak dışı aktivite | Gün 1.4 ± 0.52 |
Bağımsız ambulasyon | Gün 2.3 ± 0.82 |
Drenaj borusunun çıkarılması | Gün 2.6 ± 0.52 |
Hastaneden taburcu olma | Gün 4.1 ± 1.60 |
İşlem süresi (dakika) | 333.2 ± 47.25 (274–465) |
Transfüzyon ihtiyacı (n,%) | 1 (10%) |
MacNab kriterlerine dayalı işlem sonucu (n, %) | |
Mükemmel | 6 (60%) |
İyi | 3 (30%) |
Adil | 1 (10%) |
Fakir | 0 |
Komplikasyon | |
Epidural hematom | 0 |
Durotomi (Durotomi) | 0 |
Kök yaralanması | 0 |
Vidanın yanlış yerleştirilmesi | 0 |
Tablo 1: FE-TLIF'in iyi geri kazanımının temsili sonucu.
Omurga cerrahisindeki mevcut eğilimler minimal invaziv yaklaşımlara doğru kaymaya devam etse bile, FE-TLIF prosedürü hiçbir zaman kolay olmamıştır17. Bu çalışma, FE-TLIF tekniğinin ayrıntılı bir video gösterimini sağlayan ilk çalışmalardan biridir. Zhao ve ark.14 çalışma sonucunda ameliyat süresi ve hastanede kalış süresini azaltmak için 25 olgu çalışılmıştır. Bu arada, Ali ve ark.18 endoskopik diskektomide öğrenme eğrisinin öncelikle belirli cerrahi metrikleri etkilediğini, ancak klinik sonuçları etkilemediğini bulmuşlardır. Bu bulgular, FE-TLIF'in etkili bir şekilde öğrenilebileceğini ve uygun eğitim ile olumlu klinik sonuçlar verebileceğini göstermektedir. Yazar, birçok uluslararası uzmanla eğitim almış, çok sayıda canlı ve kadavra kursuna katılmış ve 500'den fazla endoskopik omurga ameliyatı gerçekleştirmiştir. Bu çalışmada, yeni başlayanların öğrenme eğrisinin üstesinden gelmelerine yardımcı olmak için tek seviyeli FE-TLIF için ideal protokolü paylaşıyoruz.
Geleneksel füzyon cerrahisinde yaygın olarak kullanılan standart cerrahi aletler ve UBE-TLIF kullanılamadığından, yeni başlayanlar genellikle ekipman sınırlamaları nedeniyle FE-TLIF gerçekleştirmede yetkin olmakta zorlanırlar 3,19. Spesifik olarak, diskektomi ve kıkırdak uç plakası hazırlığı için aletlerin tasarımı markalar arasında önemli ölçüde farklılık gösterir ve cerrahın tercihlerine bağlıdır12. Bu zorluğun üstesinden gelmek için, bir uç plakalı tıraş makinesi, bir huni ve bir polietereterketon (PEEK) genişletilemeyen kafes dahil olmak üzere geleneksel TLIF prosedürlerine özgü çeşitli araçlar kullandık. Du ve ark.19 ayrıca tanıdık cerrahi aletlerin kullanılmasının maliyetleri azaltabileceğini ve operasyonel verimliliği artırabileceğini bildirmiştir. Bazı eleştirmenler, disk tıraş makinelerinin ve sıyırıcıların aşırı agresif olabileceğini ve uç plaka yaralanmasına neden olma riski taşıyabileceğinisavunuyor 3. Sunulan yaklaşım iki kilit noktayı vurgulamaktadır: birincisi, araçlara aşinalık prosedürel güvenliği artırır; İkincisi, manuel kuvvet ve uç plakanın durumu, her kullanımdan sonra endoskopik görselleştirme yoluyla dikkatlice izlenebilir.
Trephine ile dıştan içe tekniğin, otolog kemikleri korurken IAP rezeksiyonu için etkili olduğu kanıtlandı. Kim ve ark.10, IAP'nin çıkarılması için dıştan içe ve içten dışa tekniklerini karşılaştırdı ve ilkinin daha verimli olduğunu buldu. Benzer şekilde, Du ve ark.19 görsel trephine'in etkili ve uygun bir parsiyel fasetektomi sağladığını bildirmiştir. Bu adım için endoskopik matkap veya elmas çapak kullanılması da etkili olsa da 4,6,9,10,11, bu yöntemler greftleme için daha az otolog kemik verebilir, bu da radyografik füzyonun elde edilmesinde kritik bir faktördür 20,21. Bu nedenle, otolog kemiğin korunmasını en üst düzeye çıkarmak için görsel trephine ve dıştan içe tekniğin kullanılmasını savunuyoruz. Ligamentum flavumun en blok çıkarılmasından önce gerçekleştirilen kemik dekompresyonunu ifade eden dekompresyon15'te dıştan içe teknik terimi ile ilgili herhangi bir karışıklık olmadığından emin olun.
Bitişik prosedürler sırasında görselleştirilmiş sinir koruması, FE-TLIF protokolünde kritik bir ilerlemeyi temsil eder. Kim ve Wu ve ark.7 tarafından bildirilen teknikte, uç plaka hazırlığını takiben özel bir kafes planörü kullanıldı ve ardından kemik grefti ve floroskopi ile yönlendirilen kafes yerleştirildi. Yazarlar, özel alet tarafından uygun şekilde korunduğunda nöral yapıların tamamen korunduğunu iddia ettiler. Bununla birlikte, aynı çalışma grubu, FE-TLIF uygulanan 35 hasta arasında çapraz kök yaralanmalarını içeren% 6'lık bir komplikasyon oranı bildirmiştir. Daha şiddetli disk boşluğu çökmesi durumlarında yaralanma riski artar9. Chang ve ark.13 , FE-TLIF prosedürlerinde kafes giriş noktası ile çapraz kök arasında ortalama 3,3 mm'lik bir mesafe olduğunu bildirmiş ve bu zorluğun üstesinden gelmek için kafes planör stratejilerinde değişiklikler önermiştir. Bu protokolde, kafes yerleştirilmeden önce güvenli ve görselleştirilmiş sinir korumasına izin vererek, elle sabit bir şekilde tutulan ipsilateral travers kökü geri çekmek için uzun dudaklı bir çalışma tüpü kullanıldı.
Yine de, adım 3.1'deki rayba için trephine ve çalışma tüpü de dahil olmak üzere bazı aletler yalnızca talep üzerine temin edilebildiğinden, cerrahi ekipmanın sınırlaması mevcuttu. Bununla birlikte, diğer aletlerin çoğu, omurga bursu eğitimini veya temel endoskopik omurga cerrahisi kurslarını tamamlamış cerrahlara aşinadır. Ek olarak, sınırlı sayıda olguya sahip olgu serimizde hematom, sinir kökü yaralanması, vida yanlış yerleşimi veya gevşeme gibi komplikasyonlarla karşılaşmamış olması nedeniyle çalışmada yanlılık olabilir. Ayrıca, bilateral dekompresyon için bazı tek taraflı laminotomi vakalarında, spondilolistezis anatomik redüksiyonu her zaman gerekli değildir. Klinik önemi başarılı sinir dekompresyonuna dayanır, ancak radyografik redüksiyona dayanmaz. FE-TLIF için radyografik lomber füzyon oranının, otojen ve allojen kemik greftlerinin bir kombinasyonu kullanıldığında %97,5 ila %100 arasında değiştiği bildirilmiştir19,22. Otojen kemik grefti ve yapay kemik ikamesi ile yaklaşımımıza benzer şekilde, Tsai ve Liu ve ark.23 FE-LIF için %100 füzyon oranı bildirmiştir. Ancak sınırlı sayıda hastası olan küçük vaka serilerimizde füzyon hızı henüz mevcut değildir.
Sonuç olarak, bu çalışma FE-TLIF prosedürünün her adımını detaylandıran değerli eğitim video görüntüleri sunmaktadır. Protokol, konvansiyonel TLIF prosedürlerinde yaygın olan çeşitli aletlerin kullanımını, IAP rezeksiyonu için trephine ile etkili bir dıştan içe tekniği, uç plaka hazırlığı için endoskopik görselleştirmeyi ve sinir korumasını içerir. Uygun eğitim ile FE-TLIF etkili bir şekilde öğrenilebilir ve bu da olumlu klinik sonuçlara yol açar.
Tüm yazarlar herhangi bir çıkar çatışması açıklamamıştır.
Akıllı telefonunu ve tripodunu kullanarak prosedürü kaydettiği için Louis Lai'ye özel teşekkürler. Bu çalışma herhangi bir dış fon almadı.
Name | Company | Catalog Number | Comments |
10mm shaver | REBORN | 420-0710 | |
10mm trial | REBORN | 420-0610A | |
11mm shaver | REBORN | 420-0711 | |
11mm trial | REBORN | 420-0611A | |
12mm shaver | REBORN | 420-0712 | |
12mm trial | REBORN | 420-0612A | |
13mm shaver | REBORN | 420-0713 | |
13mm trial | REBORN | 420-0613A | |
14mm shaver | REBORN | 420-0714 | |
14mm trial | REBORN | 420-0614A | |
8mm shaver | REBORN | 420-0708 | |
8mm trial | REBORN | 420-0608A | |
9mm shaver | REBORN | 420-0709 | |
9mm trial | REBORN | 420-0609A | |
Biopsy Forceps, Blakesley | JOIMAX | BFS323061 | WL 320 mm / OD 3.5 mm / JL 6.0 mm |
Biopsy Forceps, Spoon | JOIMAX | THF322541 | WL 320 mm / OD 2.5 mm / JL 4.0 mm |
Biopsy Forceps, Spoon, angled | JOIMAX | THF322041 | WL 320 mm / OD 2.0 mm / JL 4.0 mm / 45° |
Bone graft impactor | REBORN | 410-1216 | |
Dissector | JOIMAX | JDA273515 | WL 275 mm / OD 3.5 mm |
Dissector, angled | JOIMAX | ON REQUEST | WL 280 mm / OD 3.5 mm / 40° |
Distractor 10mm | REBORN | 420-1610 | |
Distractor 11mm | REBORN | 420-1611 | |
Distractor 12mm | REBORN | 420-1612 | |
Distractor 13mm | REBORN | 420-1613 | |
Distractor 14mm | REBORN | 420-1614 | |
Distractor 8mm | REBORN | 420-1608 | |
Distractor 9mm | REBORN | 420-1609 | |
Endo-Flexprobe | JOIMAX | TEFP32020 | L 320 mm / OD 2.0 mm |
Endo-Flexprobe Handle | JOIMAX | TEFH45025 | L 450 mm / OD 2.5 mm |
Endo-Kerrison-Pistol Handle | JOIMAX | EKH550000 | OD 5.5 mm |
Endo-Kerrison-Shaft | JOIMAX | EKS24551540 | WL 240 mm / OD 5.5 mm / F 1.5 mm / 40° |
Endo-Kerrison-Shaft | JOIMAX | EKS24553040 | WL 240 mm / OD 5.5 mm / F 3.0 mm / 40° |
Funnel for bone graft | REBORN | 410-1215 | |
Grasper Forceps | JOIMAX | THG323555 | WL 320 mm / OD 3.5 mm / JL 5.5 mm |
Guiding Rod, conical | JOIMAX | GRD226315 | L 225 mm / OD 6.3 mm |
Guiding Tube, conical, red | JOIMAX | GTC177010 | L 165 mm / ID 7 mm / OD 10 mm |
Guiding Tube, conical, violet | JOIMAX | GTC151510 | L 175 mm / ID 10 mm / OD 15 mm |
Hook Scissor | JOIMAX | JHS243545 | WL 240 mm / OD 3.5 mm / JL 4.5 mm |
Laminoscope | JOIMAX | LS1006125O | WL 125 mm / OD 10.0 mm / 15° / WChD 6.0 mm / 2x IC 2.0 mm |
Lumbar implant impactor | REBORN | 420-3303 | |
Nerve Hook | JOIMAX | TNH322533 | L 320 mm / OD 2.5 mm / JL 3.3 mm |
Osteotome | JOIMAX | ON REQUEST | WL 260 mm / OD 5.5 mm |
Peek lumbar 11#-14# implant driver | REBORN | 420-1715 | |
Peek lumbar 8#-10# implant driver | REBORN | 420-1714 | |
Reamer Push-Ejector | JOIMAX | RPE280600 | L 280 mm / OD 6.0 mm |
Semi-Flexible Grasper Forceps, curved, up-biting | JOIMAX | TFG322522U | WL 320 mm / OD 2.5 mm / Helix |
Slap hammer | REBORN | 420-0401B | |
T-handle | REBORN | 460-0101A | |
Working Reamer Tube, put endoscope into for trephining | JOIMAX | ON REQUEST | L 125 mm / ID 10.2 mm / OD 11.2 mm |
Working Tube with Handle | JOIMAX | ON REQUEST | L 125 mm / ID 10.2 mm / OD 11.2 mm |
Working Tube with Handle, long Lip | JOIMAX | WTS121602 | L 132 mm / ID 15 mm / OD 16 mm |
Working Tube, use with reamer | JOIMAX | ON REQUEST | L 120 mm / ID 11.5 mm / OD 12.5 mm |
Bu JoVE makalesinin metnini veya resimlerini yeniden kullanma izni talebi
Izin talebiThis article has been published
Video Coming Soon
JoVE Hakkında
Telif Hakkı © 2020 MyJove Corporation. Tüm hakları saklıdır