Fusión intersomática lumbar transforaminal posterolateral endoscópica completa Uniportal

El protocolo ofrece un método valioso que detalla cada paso del procedimiento FE-TLIF. Con la educación adecuada, FE-TLIF se puede aprender de manera efectiva, lo que conduce a resultados clínicos favorables.

La fusión intersomática lumbar postolateral endoscópica completa Uniportal (FE-TLIF) ha mostrado recientemente resultados prometedores. Sin embargo, los principiantes pueden enfrentar desafíos para dominar las habilidades técnicas necesarias para superar la curva de aprendizaje para un procedimiento más eficiente y seguro. Los objetivos de este estudio son proporcionar un procedimiento FE-TLIF detallado y proporcionar una explicación paso a paso de todos los métodos, así como utilizar texto escrito para describir las técnicas y precauciones clave para garantizar un procedimiento más seguro y eficiente. Presentamos un caso de espondilolistesis degenerativa L4-L5 con síndrome de estenosis espinal y ciática derecha. El estudio ofrece valiosas imágenes de video educativas que detallan cada paso del procedimiento FE-TLIF. El protocolo incorpora el uso de varios instrumentos comunes a los procedimientos TLIF convencionales, una técnica eficiente de afuera hacia adentro con una trefina para la resección de IAP, visualización endoscópica para la preparación de la placa terminal y protección del nervio. Con la educación adecuada, FE-TLIF se puede aprender de manera efectiva, lo que conduce a resultados clínicos favorables y minimiza las complicaciones.

La fusión lumbar se considera el tratamiento estándar para diversas afecciones lumbares degenerativas¹. Con el aumento de la prevalencia de la cirugía de columna mínimamente invasiva, los avances en las técnicas e instrumentos endoscópicos han ampliado las indicaciones para la cirugía endoscópica de la columna^{vertebral 2}. La fusión asistida por endoscopia ha demostrado recientemente resultados prometedores, incluyendo una recuperación más rápida, una menor pérdida de sangre y una minimización de las lesiones musculares de la espalda ^3,4,5. En comparación con la fusión endoscópica trans-Kambin que preserva la faceta, la fusión intersomática lumbar transforaminal (TLIF) posterolateral que sacrifica la faceta tiene el beneficio de un corredor relativamente familiar como el abordaje tubular mínimamente invasivo TLIF (MIS-TLIF), la visualización directa durante la descompresión espinal y menos lesiones de la raíz nerviosa saliente⁶.

La fusión intersomática lumbar transforaminal postolateral postolateral uniportal (FE-TLIF) difiere significativamente en la técnica quirúrgica y el instrumento en comparación con la TLIF ASISTIDA POR ENDOSCOPIA BIPORTAL UNILATERAL (UBE-TLIF)^3,6,7. A pesar de que ambas técnicas de fusión endoscópica han mostrado resultados postoperatorios precoces y a mediano plazo igualmente favorables ^5,8, la curva de aprendizaje para FE-TLIF es más pronunciada. Los principiantes pueden enfrentar desafíos para dominar las habilidades técnicas necesarias para superar la curva de aprendizaje para un procedimiento más eficiente y seguro⁴.

El protocolo de FE-TLIF que se describe a continuación incorpora las técnicas descritas por el grupo de Kim y Wu 6,7,9,10,11 con algunas modificaciones. Además del uso de equipos endoscópicos más pequeños con un brazo de palanca más largo⁷, el procedimiento presenta desafíos como las limitaciones del equipo, en particular los instrumentos para la discectomía y la preparación de la placa terminal del cartílago¹², así como la falta de protección nerviosa visualizada cuando se utilizan planeadores de jaula especializados durante procedimientos adyacentes, lo que aumenta el riesgo de lesión de la raíz nerviosa¹³. Wu et ^al.11 reportaron una tasa de complicaciones del 6% con lesiones transversales de la raíz en 35 pacientes sometidos a FE-TLIF, incluso en manos de cirujanos experimentados. Por el contrario, Zhao et ^al.14 observaron una tasa de revisión del 9,6% en el tercio más temprano de los pacientes tratados, junto con un aumento significativo del tiempo de exposición a los rayos X durante la curva de aprendizaje.

Para superar estos desafíos, en el protocolo, incorporamos el uso de varios instrumentos comunes a los procedimientos TLIF convencionales, la visualización endoscópica para la protección de los nervios durante la preparación de la placa terminal y la inserción de la jaula. Las ventajas sobre las referencias aplicables mencionadas anteriormente ^7,11,14 fueron dos: en primer lugar, la familiaridad con instrumentos como una afeitadora de placa terminal, un embudo y una jaula no expandible TLIF estándar mejora la seguridad del procedimiento; y en segundo lugar, la protección nerviosa visualizada garantiza que las estructuras neuronales estén debidamente protegidas.

Los propósitos de este estudio son grabar en video el procedimiento FE-TLIF y proporcionar una explicación paso a paso acompañada de clips de video y utilizar texto escrito para describir las técnicas y precauciones clave para garantizar un procedimiento más seguro y eficiente.

PRESENTACIÓN DEL CASO:
Presentamos el caso de un varón de 68 años con lumbalgia, gemelo derecho y dificultad para caminar. Los síntomas asociados incluyeron entumecimiento del territorio L5 derecho y claudicación intermitente. Las imágenes revelaron espondilolistesis degenerativa L4-L5 con síndrome de estenosis espinal (Figura 1). Después de una discusión exhaustiva, el paciente fue programado para fusión intersomática lumbar transforaminal transforaminal (FE-TLIF) con endopatía postolateral completa L4-L5 derecha.

Este estudio (Ref. No. 202500125B0) fue aprobado por la junta de revisión institucional de la Fundación Médica Chang Gung, Taiwán, y se obtuvo el consentimiento informado adecuado.

1. Posicionamiento, marcaje cutáneo y preparación del paciente

1. Posición del paciente: Después de la anestesia general, coloque al paciente boca abajo en un marco Wilson con una ligera flexión para una mejor eficiencia de descompresión.
2. Realice el marcado cutáneo guiado por fluoroscopia como se describe a continuación.
   1. Marque el punto de entrada del tornillo transpedicular L4 derecho vecino del istmo derecho en la vista AP como un portal de trabajo endoscópico.
      NOTA: El punto de entrada tradicional del tornillo transpedicular generalmente se encuentra cerca del ojo del pedículo L4 en la vista fluoroscópica anteroposterior. La entrada modificada, colocada más medial y caudalmente, permite un mejor acceso a la descompresión contralateral y a la preparación del disco, respectivamente.
   2. Marque los otros tres puntos de entrada del tornillo transpedicular como región habitual, vecinos al ojo pedicular, bilateral L4 y L5 en la vista de fluoroscopia anteroposterior.
3. Realice la preparación de la cirugía como se describe a continuación.
   1. Realizar la desinfección con Povidona yodada desde la parte media de la espalda hasta los glúteos.
   2. Cubra el campo quirúrgico de forma aséptica. Prepare el campo quirúrgico con un dique y una bolsa de agua, que son necesarios para la salida de agua de la cirugía endoscópica. Coloque la bolsa de agua como una bolsa de irrigación en el lado del campo quirúrgico de forma cuadrada más cercano al cirujano. Eleva los otros tres lados con un paño quirúrgico para crear una presa, permitiendo que el agua fluya hacia la bolsa. Finalmente, asegure la configuración con un paño de incisión antimicrobiano impermeable.
   3. Coloque los instrumentos y la bolsa de solución salina normal colgando a unos 2 m por encima para permitir el flujo por gravedad. Los instrumentos incluyen: un endoscopio conectado a un sistema de cámaras, un cable de fibra óptica y un tubo de irrigación, una fresa endoscópica, un blastógrafo de radiofrecuencia endoscópico. Fije de forma segura estos instrumentos a la cortina con abrazaderas, lo que permite un buen rango de movimiento.

2. Creación de espacio de trabajo e identificación de puntos de referencia

1. Configure el portal de trabajo endoscópico como se describe a continuación.
   1. Cree un portal endoscópico haciendo una incisión longitudinal de 1,2 cm de largo con bisturí en la primera marca en el paso 1.2 y una incisión más ancha en la fascia debajo. La fascia es la primera capa firme ubicada justo debajo del tejido subcutáneo. Realizar una incisión craneal y caudal en la fascia con un bisturí con una longitud total de 2,5-3,0 cm.
   2. Acople el obturador en la región derecha del istmo L4 revisando la fluoroscopia. Utilice el obturador para entrar en contacto con el hueso y confirmar su posición con imágenes fluoroscópicas.
   3. Coloque los dilatadores en serie y, finalmente, el tubo de trabajo de bisel abierto (11,2 mm de diámetro exterior / 10,2 mm de diámetro interior; Figura 2A). Inserte los dilatadores mientras usa el obturador sostenido firmemente como guía. En caso de duda, vuelva a colocar el obturador para que vuelva a entrar en contacto con el hueso y verifique la posición mediante fluoroscopia.
2. Para encontrar puntos de referencia, introduzca un endoscopio en ángulo de 15° (diámetro exterior de 10 mm). Diseccionar el tejido blando con un ablador de radiofrecuencia para despejar el espacio alrededor de la faceta L4/L5 derecha e identificar los puntos⁷ de Wu y Kim con imágenes fluoroscópicas (Figura 2B-C). Use rebabas para crear una superficie ósea como puntos de referencia después de verificar la posición mediante fluoroscopia para evitar la desorientación.

3. Descompresión ipsilateral

1. Extirpación de la apófisis articular inferior (PIA): Utilice la técnica de afuera hacia adentro¹⁰ para eliminar la PIA de manera eficiente desde el punto de Wu hasta el punto de Kim con una trépano y un osteótomo. Cuando la pieza ósea de IAP en la trépano o del osteótomo se fractura, guarde la pieza como autoinjerto.
   1. Cambie el tubo de trabajo por uno más grande para el escariador (12,5 mm de diámetro exterior / 11,5 mm interior) y avance la vaina del tubo de trabajo en el espacio de la junta para estabilizarlo cuando utilice la trépano para eliminar el proceso articular inferior. Gire la trépano suavemente mientras mantiene el tubo de trabajo firme con la otra mano. Cuando la pieza de hueso IAP en la trépano se fractura, el hueso rotará durante la rotación de la trefina.
   2. Extirpar la PIA residual con un osteótomo endoscópico. Guarde la pieza ósea como un autoinjerto.
2. Realice la descompresión de la duramadre y la flavectomía ipsilateral como se describe a continuación.
   1. Identificar el origen y la inserción del ligamento flavum ipsilateral mediante la extirpación de la lámina caudal de L4 derecha, la lámina craneal de L5 derecha y la base medial de la apófisis articular superior (PAS). Utilice una fresa de diamante de alta velocidad de 4 mm o Kerrison Rongeur.
      NOTA: En lugar de una técnica de afuera hacia adentro en la descompresión¹⁵, usamos una técnica de adentro hacia afuera y usamos la estructura neural como referencia anatómica para la descompresión.
   2. Extraer el ligamento flavum ipsilateral pieza por pieza para exponer la raíz transversal L5 derecha y el disco foraminal con hipófisis endoscópica o Kerrison Rongeur.

4. Descompresión contralateral

1. Técnica exagerada: Retire la base de la apófisis espinosa hasta que la lámina craneal contralateral, la lámina caudal y la faceta contralateral sean visibles.
2. Descompresión de la duramadre y flavectomía contralateral: extirpa el origen y la inserción del ligamento flavum contralateral. Retire la base medial contralateral del SAP para liberar la raíz transversal L5 izquierda.
   1. La identificación de estas estructuras es el paso más crítico. Extirpar la lámina craneal y caudal hasta que el origen y la inserción del ligamento flavum contralateral sean claramente visibles. Extraiga cuidadosamente el ligamento flavum liberado pieza por pieza utilizando un rongeur endoscópico de la hipófisis o un rongeur de Kerrison hasta que la duramadre quede expuesta.
   2. La porción lateral del ligamento flavum se extiende por debajo de la base medial de la SAP. Retire la base medial del SAP conservando la porción más externa del ligamento flavum para proteger la raíz transversal contralateral, que se encuentra lateral a la duramadre. Por último, retira todo el ligamento flavum contralateral. Consulte el video para obtener más detalles anatómicos.

5. Espacio libre del disco y preparación de la placa final

1. Asegúrese de que haya suficiente espacio de entrada a la jaula craneocaudal retirando la punta craneal de la apófisis articular superior mediante osteótomo hasta el borde craneal del pedículo. Asegúrese de que haya suficiente espacio mediolateral despejando el espacio epidural cerca de la raíz transversal L5 derecha.
2. Realice la discectomía endoscópica atravesando la protección de la raíz como se describe a continuación.
   1. Extraiga el tubo de trabajo original y cámbielo por un tubo de trabajo más grande con mango y labio largo (16 mm de diámetro exterior / 15 mm de diámetro interior). Utilice el disector para proteger la raíz transversal L5 derecha y gire suavemente la punta larga para retraer la raíz nerviosa transversal.
   2. Realice la anulotomía con tijeras de gancho en el sitio de entrada a la jaula planificado. Inserte las afeitadoras de placa terminal en serie siguiendo el procedimiento convencional de fusión intersomática lumbar transforaminal. Cambie el fluoroscopio a proyección lateral para monitorear la posición de la afeitadora de la placa final (Figura 3A).
      1. Sostenga el tubo de trabajo firmemente para asegurarse de que las estructuras neuronales estén protegidas de manera segura bajo la visualización endoscópica. Retire el endoscopio para permitir el paso de la afeitadora de la placa terminal. Al recuperar cada afeitadora de placa terminal, libere la raíz nerviosa girando el labio largo. Use el endoscopio para inspeccionar el material del disco y evaluar la condición del nervio.
   3. Retire el material del disco y el cartílago mediante una pinza pituitaria mediante visualización directa.
3. Realice la inserción de la jaula de prueba como se describe a continuación.
   1. Después de preparar la placa terminal deseada con sangrado puntiagudo del hueso subcondral, inserte la prueba de jaula en serie para determinar el tamaño de la jaula mientras protege la raíz transversal L5.
   2. Determine la altura ideal de la jaula utilizando pruebas de jaula en serie de incrementos de 1 mm a partir de 8 mm (Figura 3B). El tamaño ideal de la jaula se puede determinar en función de la tensión necesaria para mover la jaula, la calidad del hueso y la altura del disco de los niveles adyacentes. Al retirar cada prueba de jaula, use un martillo de golpeteo para aplicar fuerza axial con una mano mientras evita cuidadosamente cualquier impacto en el tubo de trabajo, que debe sostenerse firmemente con la otra mano.

6. Fusión intersomática con injerto óseo y jaula

1. Injerto óseo: Sostenga el tubo de trabajo firmemente y retire el endoscopio para permitir el paso del embudo de injerto óseo al espacio del disco. Utilizando un dispositivo de injerto óseo en forma de embudo, confirme su ubicación ideal en el espacio del disco fluoroscópicamente (Figura 3C). Inserte un injerto óseo autólogo seguido de un sustituto óseo artificial en secuencia.
   1. Sostenga el tubo de trabajo firmemente para asegurarse de que las estructuras neuronales estén protegidas de manera segura bajo la visualización endoscópica. Retire el endoscopio para permitir el paso del dispositivo de injerto óseo en forma de embudo y colóquelo dentro del espacio del disco. La profundidad óptima se encuentra entre el tercio anterior y la mitad del cuerpo vertebral L5.
      NOTA: El material de injerto óseo puede administrarse a través del embudo y colocarse en el espacio anterior del disco mediante un impactador de injerto óseo. En este procedimiento se utilizaron 2,5 cc de sustituto óseo artificial hecho de masilla de matriz ósea desmineralizada. El volumen de las virutas de lámina autóloga no se mide de forma rutinaria. Sin embargo, generalmente se requieren varias rondas de impactación en embudo para insertar la cantidad total de injerto óseo.
2. Inserte la jaula TLIF como se describe a continuación.
   1. Inserte una jaula de fusión intervertebral convencional (jaula TLIF, en forma de bala, 26 mm de longitud, PEEK). Sostenga el tubo de trabajo firmemente para asegurarse de que las estructuras neuronales estén protegidas de manera segura bajo la visualización endoscópica. Retire el endoscopio para permitir el paso de la jaula. Al acoplar la jaula al espacio posterior del disco, verifique la posición y el eje mediante una imagen fluoroscópica lateral, para evitar cualquier peligro para la estructura neural y la placa terminal.
   2. Comprobar la posición de la jaula mediante fluoroscopia (Figura 3D). La posición óptima está centrada dentro del espacio del disco. En la vista lateral, asegúrese de que el marcador posterior de la jaula esté colocado anterior a la línea del cuerpo vertebral posterior, mientras que en la vista anteroposterior, el marcador anterior está alineado con la apófisis espinosa.

7. Comprobación final

1. Utilice la endoscopia nuevamente después de la inserción de la jaula para una descompresión adecuada de la duramadre y la raíz (Figura 4A-C). Inspeccione y retire cualquier tejido de disco liberado o coágulo de sangre. Cierre la entrada de agua para verificar la expansión y pulsación de la duramadre y la raíz.
2. Detener la hemorragia por hueso esponjoso y vasos epidurales. Inspeccione cualquier punto de sangrado y deténgalo con un ablator de radiofrecuencia. Cierre la entrada de agua para verificar si hay sangrado excesivo. Se puede utilizar un agente hemostático si es necesario.

8. Aplicación de tornillos y varillas pediculares

1. Inserte los tornillos pediculares percutáneos debajo de la fluoroscopia. Reducir la flexión del marco de Wilson para restaurar la lordosis del paciente por la enfermera circulante. Inserte tornillos pediculares percutáneos bilaterales L4 y L5 con una técnica típica (Figura 5A-B).
   1. Utilice la aguja canulada para insertar un alambre K. Deje el alambre K en su lugar una vez que se retire la aguja canulada. Coloque el tornillo pedicular, canulado, sobre el alambre k una vez que el tejido blando se haya dilatado. Para superar la tensión de la piel en la incisión cutánea caudal y medial relativa o en la entrada L4 derecha, cree un túnel subcutáneo y otra entrada de fascia desde la incisión cutánea original.
2. Apriete la varilla y reduzca la espondilolistesis. Aplique la varilla percutáneamente y coloque primero los tornillos distales. Mientras aplica la compresión con tornillo ipsilateral, apriete primero los tornillos distales y luego los tornillos proximales para la reducción de varilla de la espondilolistesis (Figura 5C-D). Realice la compresión del tornillo manualmente. También se pueden utilizar instrumentos especializados relacionados con el sistema de tornillos percutáneos.

9. Cerrar la piel en capas con drenaje insertado

1. Inserte un tubo de drenaje Hemovac con la punta en la región de la jaula (Figura 4D). Cierra la piel en capas. Sutura la fascia con Vicryl n.º 1 y la capa subcutánea con Vicryl 2-0 y 3-0. Fije el tubo de drenaje en la piel con una sutura Vicryl 2-0.

De septiembre de 2024 a marzo de 2025, un total de 10 pacientes de nuestro hospital fueron diagnosticados de espondilolistesis degenerativa L4-L5 con estenosis espinal y fueron intervenidos quirúrgicamente. La cohorte incluyó cinco hombres y cinco mujeres, con una edad promedio de 67,0 ± 9,27 años (rango: 52-82). El tiempo quirúrgico promedio fue de 333,2 ± 47,25 min (rango: 274-424). En el postoperatorio, los pacientes informaron una mejoría significativa de la puntuación de dolor de espalda y pierna en una escala analógica visual (0-10) de 7,2 ± 1,14 a 1,3 ± 1,34. Pudieron sentarse y pararse en la sala el día postoperatorio 1,4 ± 0,52 y comenzaron a caminar de forma independiente el día 2,3 ± 0,82. El tubo de drenaje se retiró el día 2,6 ± 0,52 y los pacientes fueron dados de alta el día 4,1 ± 1,60. De acuerdo con los criterios de MacNab16, seis pacientes (60%) tuvieron excelentes resultados, el tercero (30%) tuvo buenos resultados y uno (10%) tuvo un resultado regular. No hubo complicaciones como lesión nerviosa, hematoma epidural y extravío del tornillo (Tabla 1). En la Figura 6 se muestran las radiografías postoperatorias del caso presentado, tomadas 2 días después de la cirugía y las imágenes de resonancia magnética a las 6 semanas, demostrando la efectividad del protocolo descrito.

Figura 1: Imágenes operatorias del paciente. (A) Estrechamiento asimétrico del espacio discal de L4-L5. (B, C) Espondilolistesis degenerativa L4-L5 con deslizamiento dinámico. (D, E, F) La resonancia magnética T2WI mostró espondilolistesis L4-L5 con estenosis espinal, Schizas grado C. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 2: Identificación de puntos de referencia. (A) El tubo de trabajo de bisel abierto se acopla en la región del istmo L4 derecha. (B) Identificación del punto de Wu y (C) el punto de Kim. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 3: Procedimientos de disco y placa terminal. Durante el paso de la liberación del espacio del disco, la preparación de la placa terminal, el uso de (A) afeitadora de placa terminal, (B) prueba de jaula, (C) embudo para injerto óseo y (D) jaula TLIF. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 4: Comprobación final. (A, B) La raíz transversal ipsilateral L5 está intacta y bien descomprimida. (C) La duramadre y la raíz transversal contralateral L5 también se liberan. (D) Incisión y herida del procedimiento FE-TLIF. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 5. Inserción percutánea de tornillo pedicular, y reducción de varilla. (A, B) Aplique tornillos pediculares y varillas, y (C, D) use la varilla para reducir la espondilolistesis. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 6: Imágenes postoperatorias del paciente después de FE-TLIF. (A) Radiografía anteroposterior y (B) lateral del paciente que muestra buena posición del implante y reducción de la espondilolistesis a los 2 días. (C) Fotografía de las heridas lumbares de FE-TLIF. (D, E, F) La resonancia magnética de seguimiento T2WI a las 6 semanas mostró una buena descompresión de la estructura neural L4-L5. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Tabla 1: Resultado representativo de la buena recuperación de FE-TLIF.

El procedimiento FE-TLIF nunca ha sido sencillo, incluso cuando las tendencias actuales en la cirugía de columna continúan cambiando hacia enfoques mínimamente invasivos¹⁷. Este estudio es uno de los primeros en proporcionar una demostración detallada en video de la técnica FE-TLIF. Zhao et ^al.14 relataron que se necesitaron 25 casos para reducir el tiempo de operación y la duración de la estancia hospitalaria. Por su parte, Ali et ^al.18 encontraron que la curva de aprendizaje afectaba principalmente a ciertas métricas quirúrgicas, pero no afectaba a los resultados clínicos en la discectomía endoscópica. Estos hallazgos demuestran que FE-TLIF puede aprenderse de manera efectiva y producir resultados clínicos favorables con el entrenamiento adecuado. El autor se ha formado con varios expertos internacionales, ha participado en múltiples cursos en vivo y en cadáveres, y ha realizado más de 500 cirugías endoscópicas de columna. En este estudio, compartimos el protocolo ideal para FE-TLIF de un solo nivel para ayudar a los principiantes a superar la curva de aprendizaje.

Los principiantes a menudo tienen dificultades para dominar la realización de FE-TLIF debido a las limitaciones del equipo, ya que los instrumentos quirúrgicos estándar comúnmente utilizados en la cirugía de fusión tradicional y UBE-TLIF no se pueden utilizar ^3,19. Específicamente, el diseño de instrumentos para la discectomía y la preparación de la placa terminal del cartílago varía significativamente entre las marcas y depende de las preferencias del cirujano¹². Para abordar este desafío, utilizamos varios instrumentos típicos de los procedimientos TLIF convencionales, incluida una afeitadora de placa terminal, un embudo y una jaula no expandible de polieteretercetona (PEEK). Du et ^al.19 también informaron que el uso de instrumentos quirúrgicos conocidos puede reducir costos y mejorar la eficiencia operativa. Algunos críticos argumentan que las afeitadoras y raspadores de disco podrían ser demasiado agresivos y correr el riesgo de causar lesiones en la placa terminal^. El enfoque presentado hace hincapié en dos puntos clave: en primer lugar, la familiaridad con los instrumentos mejora la seguridad procesal; En segundo lugar, la fuerza manual y el estado de la placa terminal se pueden monitorear cuidadosamente a través de la visualización endoscópica después de cada uso.

La técnica de afuera hacia adentro con trépano demostró ser efectiva para la resección de IAP y al mismo tiempo preservar los huesos autólogos. Kim et ^al.10 compararon las técnicas de afuera hacia adentro y de adentro hacia afuera para la eliminación de IAP y encontraron que las primeras son más eficientes. Del mismo modo, Du et ^al.19 reportaron que la trépano visual permite una facetectomía parcial eficiente y conveniente. Si bien el uso de una fresa endoscópica o una fresa de diamante para este paso también es efectivo 4,6,9,10,11, estos métodos pueden producir menos hueso autólogo para el injerto, lo cual es un factor crítico para lograr la fusión radiográfica ^20,21. Por esta razón, abogamos por el uso de la trépano visual y la técnica de afuera hacia adentro para maximizar la preservación del hueso autólogo. Asegúrese de que no haya confusión con respecto al término técnica de afuera hacia adentro en la descompresión¹⁵, que se refiere a la descompresión ósea realizada antes de la extirpación en bloque del ligamento flavum.

La visualización de la protección nerviosa durante los procedimientos adyacentes representa un avance crítico en el protocolo FE-TLIF. En la técnica reportada por Kim y Wu et ^al.7, se utilizó un planeador de jaula especializado después de la preparación de la placa terminal, con posterior injerto óseo e inserción de la jaula guiada por fluoroscopia. Los autores afirmaron que las estructuras neuronales estaban completamente salvaguardadas cuando estaban adecuadamente protegidas por el instrumento especializado. Sin embargo, el mismo grupo de estudio reportó una tasa de complicaciones del 6% con lesiones radiculares transversales entre 35 pacientes sometidos a FE-TLIF. El riesgo de lesiones aumenta en los casos de colapso del espacio discal más grave⁹. Chang et ^al.13 reportaron una distancia promedio de 3.3 mm entre el punto de entrada de la jaula y la raíz transversal en los procedimientos FE-TLIF, recomendando variaciones en las estrategias de los planeadores de jaula para abordar este desafío. En este protocolo, se utilizó un tubo de trabajo con un labio largo para retraer la raíz transversal ipsilateral, sostenida firmemente con la mano, lo que permitió una protección nerviosa segura y visualizada antes de la inserción de la jaula.

Aun así, existía una limitación del equipo quirúrgico, ya que algunos de los instrumentos, como la trépano y el tubo de trabajo para el escariador en el paso 3.1, sólo están disponibles bajo petición. Sin embargo, la mayoría de los otros instrumentos son familiares para los cirujanos que han completado la capacitación en columna vertebral o cursos básicos de cirugía endoscópica de columna. Además, puede haber sesgo en el estudio, ya que nuestra serie de casos, con un número limitado de casos, no ha encontrado complicaciones como hematoma, lesión de la raíz nerviosa, colocación incorrecta de tornillos o aflojamiento. Además, en algunos casos de laminotomía unilateral para descompresión bilateral, no siempre es necesaria la reducción anatómica de la espondilolistesis. La importancia clínica se basa en el éxito de la descompresión del nervio, pero no en la reducción radiográfica. Se ha reportado que la tasa de fusión lumbar radiográfica para FE-TLIF oscila entre el 97,5% y el 100% cuando se utiliza una combinación de injertos óseos autógenos y alogénicos^19,22. De manera similar a nuestro enfoque con el injerto óseo autógeno y el sustituto óseo artificial, Tsai y Liu et ^al.23 informaron una tasa de fusión del 100% para FE-LIF. Sin embargo, en nuestra serie de casos pequeños con un número limitado de pacientes, la tasa de fusión aún no está disponible.

En conclusión, este estudio ofrece valiosas imágenes de video educativas que detallan cada paso del procedimiento FE-TLIF. El protocolo incorpora el uso de varios instrumentos comunes a los procedimientos TLIF convencionales, una técnica eficiente de afuera hacia adentro con una trefina para la resección de IAP, visualización endoscópica para la preparación de la placa terminal y protección del nervio. Con la educación adecuada, FE-TLIF se puede aprender de manera efectiva, lo que conduce a resultados clínicos favorables.

Ninguno de los autores reveló ningún conflicto de intereses.

Un agradecimiento especial a Louis Lai por grabar el procedimiento con su teléfono inteligente y un trípode. Este estudio no recibió financiación externa.