Uniportal 전체 내시경 후외측 경추공 요추 체간 유합술

이 프로토콜은 FE-TLIF 절차의 각 단계를 자세히 설명하는 유용한 방법을 제공합니다. 적절한 교육을 통해 FE-TLIF를 효과적으로 학습할 수 있어 유리한 임상 결과를 얻을 수 있습니다.

FE-TLIF(Uniportal full endoscopic posterolateral lumbar interbody blending)는 최근 유망한 결과를 보여주었습니다. 그러나 초보자는 보다 효율적이고 안전한 절차를 위해 학습 곡선을 극복하는 데 필요한 기술을 습득하는 데 어려움을 겪을 수 있습니다. 이 연구의 목표는 상세한 FE-TLIF 절차를 제공하고 모든 방법에 대한 단계별 설명을 제공할 뿐만 아니라 보다 안전하고 효율적인 절차를 보장하기 위한 주요 기술과 예방 조치를 설명하기 위해 서면 텍스트를 사용하는 것입니다. 척추관 협착 증후군과 우측 좌골 신경통을 동반한 L4-L5 퇴행성 척추전방전위증의 사례를 제시합니다. 이 연구는 FE-TLIF 절차의 각 단계를 자세히 설명하는 귀중한 교육용 비디오 영상을 제공합니다. 이 프로토콜은 기존 TLIF 절차에 공통적인 여러 기구의 사용, IAP 절제를 위한 트레핀을 사용한 효율적인 아웃사이드-인 기법, 종판 준비를 위한 내시경 시각화 및 신경 보호를 통합합니다. 적절한 교육을 통해 FE-TLIF를 효과적으로 학습할 수 있어 합병증을 최소화하면서 유리한 임상 결과를 얻을 수 있습니다.

요추 유합술은 다양한 퇴행성 요추 질환에 대한 표준 치료법으로 간주된다¹. 최소 침습적 척추 수술의 보급이 증가함에 따라, 내시경 기술과 기구의 발전으로 내시경 척추 수술의 적응증이 확대되었다². 최근 내시경 보조 유합술은 빠른 회복, 출혈 감소, 허리 근육 손상 최소화 등 유망한 결과를 보여주었습니다 ^3,4,5. 후관절 보존 트랜스-캄빈 내시경 융합술과 비교했을 때, 후외측 경추공 요추 체간 융합술(TLIF)은 최소 침습적 관형 접근법 TLIF(MIS-TLIF), 척추 감압 시 직접 시각화 및 신경근 손상 감소로 비교적 친숙한 통로의 이점이 있다⁶.

단문형 전체 내시경 후외측 경추공 요추 유합술(FE-TLIF)은 편측 이중포털 내시경 보조 TLIF(UBE-TLIF)에 비해 수술 기법과 기구가 크게 다릅니다^3,6,7. 두 내시경 융합 기술 모두 수술 후 초기 및 중기 결과가 비슷하게 유리한 것으로 나타났지만^5,8, FE-TLIF의 학습 곡선은 더 가파르다. 초보자는 보다 효율적이고 안전한 절차를 위해 학습 곡선을 극복하는 데 필요한 기술을 습득하는 데 어려움을 겪을 수 있습니다⁴.

아래에 요약된 FE-TLIF의 프로토콜은 Kim and Wu 그룹 ^6,7,9,10,11에 의해 설명된 기술을 일부 수정하여 통합합니다. 더 긴 레버 암을 가진 더 작은 내시경 장비의 사용^{외에도 7} 이 절차는 장비 제한, 특히 디스크 절제술 및 연골 종판 준비를 위한 기구¹² 뿐만 아니라 인접 시술 중에 특수 케이지 글라이더를 사용할 때 시각화된 신경 보호의 부족과 같은 문제를 제시하여 신경근 손상의 위험을 증가시킵니다¹³. Wu 등^[11]은 FE-TLIF를 받은 35명의 환자 중 치근 손상과 관련된 합병증 비율이 6%라고 보고했으며, 이는 숙련된 외과의의 손에서도 발생했습니다. 반대로, Zhao 등^[14]은 치료 환자의 초기 1/3에서 9.6%의 재수술률을 관찰했으며, 학습 곡선 동안 X선 노출 시간이 유의하게 증가했다.

이러한 문제를 극복하기 위해 프로토콜에는 기존 TLIF 절차에 공통적인 여러 기구의 사용, 종판 준비 및 케이지 삽입 중 신경 보호를 위한 내시경 시각화를 통합합니다. 위에서 언급한 적용 가능한 참고 문헌 7,11,14에 비해 장점은 두 가지입니다: 첫째, 엔드플레이트 면도기, 깔때기 및 표준 TLIF 비확장 케이지와 같은 기기에 익숙하면 절차적 안전성이 향상됩니다. 둘째, 시각화된 신경 보호는 신경 구조가 적절하게 보호되도록 합니다.

이 연구의 목적은 FE-TLIF 절차를 비디오로 녹화하고 비디오 클립과 함께 단계별 설명을 제공하고 서면 텍스트를 사용하여 보다 안전하고 효율적인 절차를 보장하기 위한 주요 기술과 예방 조치를 설명하는 것입니다.

사례 발표:
허리 통증, 오른쪽 종아리 통증, 보행 장애가 있는 68세 남성을 소개합니다. 관련 증상으로는 오른쪽 L5 영역의 마비 및 간헐적 파행이 포함되었습니다. 영상 검사 결과 척추관 협착 증후군을 동반한 L4-L5 퇴행성 척추전방전위증이 밝혀졌습니다(그림 1). 철저한 논의 후, 환자는 우측 L4-L5 단문형 전체 내시경 후외측 경추공 요추 체간 유합술(FE-TLIF)을 예약했습니다.

이 연구(참조번호 202500125B0)는 대만 Chang Gung Medical Foundation의 기관 검토 위원회의 승인을 받았으며 적절한 정보에 입각한 동의를 얻었습니다.

1. 포지셔닝, 피부 마킹 및 환자 준비

1. 환자 자세: 전신 마취 후 환자를 엎드린 상태로 약간 구부린 Wilson 프레임에 엎드려 감압 효율을 높입니다.
2. 아래 설명된 대로 형광투시법 유도 피부 마킹을 수행합니다.
   1. AP에서 오른쪽 지협에 인접한 오른쪽 L4 경수술 나사 진입점을 내시경 작업 포털로 표시합니다.
      참고: 전통적인 경수술 나사 진입점은 일반적으로 전후 형광 투시 보기에서 L4 척추경 눈 근처에 있습니다. 수정된 입구는 더 내측과 꼬리 쪽에 배치되어 각각 반대쪽 감압과 디스크 준비에 더 잘 접근할 수 있습니다.
   2. 다른 3개의 경수술용 나사 진입점을 전후 형광투시경 보기에서 양측 L4 및 L5 척추경 안구에 인접한 평소 영역으로 표시합니다.
3. 아래 설명된 대로 수술 준비를 수행합니다.
   1. 포비돈 요오드로 등 중앙에서 엉덩이까지 소독을 실시합니다.
   2. 수술 부위를 무균으로 드레이핑합니다. 내시경 수술 물 유출에 필요한 댐과 물 주머니로 수술 부위를 준비합니다. 물주머니를 외과의와 가장 가까운 사각형 모양의 수술장 측면에 관개 파우치로 놓습니다. 수술용 드레이프를 사용하여 다른 세 면을 들어 올려 댐을 만들어 물이 가방으로 흘러 들어갈 수 있도록 합니다. 마지막으로 방수 항균 절개 드레이프로 설정을 고정합니다.
   3. 기구와 생리식염수 주머니를 중력이 흐를 수 있도록 약 2m 위에 매달아 놓습니다. 장비에는 카메라 시스템에 연결된 내시경, 광섬유 케이블, 관개 튜브, 내시경 버, 내시경 고주파 절해제가 포함됩니다. 클램프를 사용하여 이러한 기구를 드레이프에 단단히 고정하여 좋은 동작 범위를 허용합니다.

2. 작업 공간 조성 및 랜드마크 파악

1. 아래 설명된 대로 내시경 작업 포털을 설정합니다.
   1. 1.2단계에서 첫 번째 표시에서 메스로 1.2cm 길이의 세로 절개를 만들고 그 아래에 더 넓은 근막을 절개하여 내시경 포털을 만듭니다. 근막은 피하 조직 바로 아래에 위치한 첫 번째 단단한 층입니다. 총 길이 2.5-3.0cm의 메스를 사용하여 근막의 두개골과 꼬리를 절개합니다.
   2. 형광투시법을 확인하여 오른쪽 L4 협부 영역에 폐쇄기를 도킹합니다. 폐쇄기를 사용하여 뼈를 접촉하고 형광 투시 영상으로 뼈의 위치를 확인합니다.
   3. 연속 확장기를 넣고 마지막으로 개방형 베벨 작업 튜브(외경 11.2mm/내경 10.2mm; 그림 2A). 안정적으로 유지되는 폐쇄기를 가이드로 사용하여 확장기를 삽입합니다. 의심되는 경우 폐쇄기를 재배치하여 뼈와 다시 접촉하고 형광투시법을 사용하여 위치를 확인합니다.
2. 랜드마크를 찾으려면 15° 각도의 내시경(외경 10mm)을 도입하십시오. 무선 주파수 ablator를 사용하여 연조직을 절개하여 오른쪽 L4/L5 패싯 주위의 공간을 확보하고 형광 투시 이미지로 Wu와 Kim의 점⁷을 식별합니다(그림 2B-C). 방향 감각 상실을 피하기 위해 형광투시법으로 위치를 확인한 후 버를 사용하여 뼈 표면을 랜드마크로 만듭니다.

3. 동측 감압술

1. 하관절돌기(IAP) 제거: 아웃사이드-인 기법¹⁰ 을 사용하여 트레핀과 골절개술로 Wu의 지점에서 Kim의 점까지 IAP를 효율적으로 제거합니다. 트레핀(trephine) 또는 골절개(osteotome)의 IAP 뼈 조각이 골절된 경우, 그 조각을 자가이식편으로 저장한다.
   1. 리머용 작업 튜브를 더 큰 튜브(외경 12.5mm/내부 11.5mm)로 변경하고 트레핀을 사용하여 하부 관절 돌기를 제거할 때 안정화를 위해 작업 튜브의 덮개를 관절 공간으로 전진시킵니다. 다른 손으로 작업 튜브를 안정적으로 유지하면서 트레핀을 부드럽게 돌립니다. 트레핀의 IAP 뼈 조각이 골절되면 트레핀이 회전하는 동안 뼈가 회전합니다.
   2. 내시경 절골술로 잔류 IAP를 제거합니다. 뼈 조각을 자가 이식으로 저장합니다.
2. 아래 설명된 대로 경막 감압술 및 동측 편포도 절제술을 수행합니다.
   1. 오른쪽 L4의 꼬리 층, 오른쪽 L5의 두개골 층, 상관절돌기(SAP)의 내측 기저를 제거하여 동측 인대의 기원과 삽입을 확인합니다. 고속 4mm 다이아몬드 버 또는 Kerrison Rongeur를 사용하십시오.
      참고: 감압¹⁵에서는 아웃사이드-인 기법 대신 인사이드-아웃 기법을 사용하고 신경 구조를 감압을 위한 해부학적 참조로 사용합니다.
   2. 동측 인대를 하나씩 제거하여 내시경 뇌하수체 또는 Kerrison Rongeur로 오른쪽 L5 횡단 뿌리 및 추간판을 노출시킵니다.

4. 반대쪽 감압

1. Over-the-top 기술: 반대쪽 두개골 층, 꼬리 판 및 반대쪽 패싯이 보일 때까지 가시 돌기 기저부를 제거합니다.
2. 경막 감압술 및 반대쪽 편포도술: 반대쪽 인대 flavum의 원점 및 삽입을 제거합니다. SAP의 반대쪽 내측 기저를 제거하여 왼쪽 L5 횡단 루트를 해제합니다.
   1. 이러한 구조를 식별하는 것이 가장 중요한 단계입니다. 반대쪽 인대(contralateral ligamentum flavum)의 기원과 삽입이 명확하게 보일 때까지 두개골과 꼬리 층을 제거합니다. 경막이 노출될 때까지 내시경 뇌하수체 롱거 또는 케리슨 롱거를 사용하여 해제된 인대 플라붐을 한 조각씩 조심스럽게 추출합니다.
   2. 인대(ligamentum flavum)의 측면 부분은 수액의 내측 기저 아래로 확장됩니다. 경막 측면에 있는 반대쪽 횡단 뿌리를 보호하기 위해 인대 플라붐의 가장 바깥쪽 부분을 보존하면서 SAP의 내측 기저부를 제거합니다. 마지막으로 반대쪽 인대 플라붐 전체를 제거합니다. 해부학적인 자세한 내용은 비디오를 참조하십시오.

5. 디스크 공간 정리 및 종판 준비

1. 척추경의 두개골 가장자리까지 절골술로 상관절돌기의 두개골 끝을 제거하여 두개골 케이지 진입 공간이 충분한지 확인합니다. 오른쪽 L5 횡단 뿌리에 가까운 경막외 공간을 제거하여 충분한 내측 공간이 있는지 확인합니다.
2. 아래 설명된 대로 치근 보호를 통과하여 내시경 디스크 절제술을 수행합니다.
   1. 원래 작업 튜브를 빼내고 손잡이와 긴 립(외경 16mm/내경 15mm)이 있는 더 큰 작업 튜브로 변경합니다. 해부기를 사용하여 올바른 L5 횡단근을 보호하고 긴 팁을 부드럽게 회전시켜 횡단 신경근을 수축시킵니다.
   2. 계획된 케이지 진입 장소에서 갈고리 가위를 사용하여 연환 절개술을 수행합니다. 종판 면도기는 기존의 경추공 요추 체간 유합 절차에 따라 직렬로 삽입합니다. 형광투시를 측면 투영으로 변경하여 엔드플레이트 면도기의 위치를 모니터링합니다(그림 3A).
      1. 내시경 시각화 하에서 신경 구조가 안전하게 보호되도록 작업 튜브를 꾸준히 잡습니다. 엔드플레이트 면도기가 통과할 수 있도록 내시경을 빼냅니다. 각 종판 면도기를 회수할 때 긴 립을 회전시켜 신경근을 풀어줍니다. 내시경을 사용하여 디스크 재료를 검사하고 신경 상태를 평가합니다.
   3. 직접 시각화를 통해 뇌하수체 클램프로 디스크 재료와 연골을 제거합니다.
3. 아래 설명된 대로 트라이얼 케이지 삽입을 수행합니다.
   1. 연골하골의 반점 출혈로 원하는 종판을 준비한 후, 케이지 트라이얼을 직렬로 삽입하여 케이지 크기를 결정하면서 L5 횡단 뿌리를 보호합니다.
   2. 8mm부터 시작하여 1mm 단위의 직렬 케이지 시험을 사용하여 이상적인 케이지 높이를 결정합니다(그림 3B). 이상적인 케이지 크기는 케이지 시험을 이동하는 데 필요한 장력, 뼈 품질 및 인접 레벨의 디스크 높이에 따라 결정될 수 있습니다. 각 케이지 트라이얼을 제거할 때 슬랩 해머를 사용하여 한 손으로 축 방향 힘을 가하면서 다른 손으로 안정적으로 잡아야 하는 작업 튜브에 충격이 가해지지 않도록 주의합니다.

6. 뼈 이식 및 케이지를 사용한 신체 간 융합

1. 뼈 이식: 작업 튜브를 꾸준히 잡고 내시경을 빼내어 뼈 이식 깔때기가 디스크 공간으로 통과할 수 있도록 합니다. 깔때기 모양의 뼈 이식 장치를 사용하여 형광 투시법으로 디스크 공간에 이상적인 위치를 확인합니다(그림 3C). 자가 뼈 이식편을 삽입한 후 인공 뼈 대체물을 순서대로 삽입합니다.
   1. 내시경 시각화 하에서 신경 구조가 안전하게 보호되도록 작업 튜브를 꾸준히 잡습니다. 깔때기 모양의 뼈 이식 장치가 통과하여 디스크 공간 내에 위치할 수 있도록 내시경을 빼냅니다. 최적의 깊이는 L5 척추체의 앞쪽 3번째와 절반 사이입니다.
      참고: 뼈 이식 재료는 깔때기를 통해 전달되어 뼈 이식 충격기를 사용하여 전방 디스크 공간으로 배치될 수 있습니다. 이 시술에서는 탈회된 뼈 매트릭스 퍼티로 만든 2.5cc의 인공 뼈 대체물을 사용했습니다. 자가 lamina chips의 부피는 일상적으로 측정되지 않습니다. 그러나 일반적으로 전체 뼈 이식편을 삽입하기 위해 여러 차례의 깔때기 매복이 필요합니다.
2. 아래 설명된 대로 TLIF 케이지를 삽입합니다.
   1. 기존의 추간 융합 케이지(TLIF 케이지, 총알 모양, 길이 26mm, PEEK)를 삽입합니다. 내시경 시각화 하에서 신경 구조가 안전하게 보호되도록 작업 튜브를 꾸준히 잡습니다. 케이지가 통과할 수 있도록 내시경을 빼냅니다. 케이지를 후방 디스크 공간에 결합할 때 신경 구조와 종판에 대한 위험을 피하기 위해 측면 형광 투시 이미지로 위치와 축을 확인하십시오.
   2. 형광투시법으로 케이지의 위치를 확인합니다(그림 3D). 최적의 위치는 디스크 공간의 중앙에 위치합니다. 측면에서 보면 케이지의 후방 마커가 후방 척추 본체 라인의 앞쪽에 위치하는지 확인하고, 전후 뷰에서는 전방 마커가 척추돌기와 정렬되어 있는지 확인합니다.

7. 최종 점검

1. 케이지 삽입 후 적절한 경막 및 치근 감압을 위해 내시경 검사를 다시 사용하십시오(그림 4A-C). 해제된 디스크 조직이나 혈전을 검사하고 제거합니다. 물 유입을 막아 경막과 뿌리 확장 및 맥동을 확인합니다.
2. 해면골과 경막외 혈관에 의한 출혈을 멈춥니다. 출혈 지점을 검사하고 무선 주파수 절해제기로 멈춥니다. 과도한 출혈을 확인하기 위해 물 유입을 막습니다. 필요한 경우 지혈제를 사용할 수 있습니다.

8. 척추 경 나사와 막대의 적용

1. 형광투시 아래에 경피적 척추경 나사를 삽입합니다. 순환 간호사에 의해 환자의 전만을 회복하기 위해 Wilson 프레임의 굴곡을 줄입니다. 일반적인 기술로 양측 L4 및 L5 경피 척추경 나사를 삽입합니다(그림 5A-B).
   1. 캐뉼레이션 바늘을 사용하여 K-와이어를 삽입합니다. 캐뉼레이션 바늘이 제거되면 K-와이어를 제자리에 두십시오. 연조직이 확장되면 캐뉼레이트 꽃자루 나사를 k-와이어 위에 놓습니다. 상대적인 꼬리 및 내측 피부 절개 부위 또는 오른쪽 L4 입구의 피부 긴장을 극복하기 위해 원래 피부 절개 부위에서 피하 터널과 또 다른 근막 입구를 만듭니다.
2. 막대를 조이고 척추 전방전위증을 줄입니다. 막대를 경피적으로 적용하고 말단 나사를 먼저 끼웁니다. 동측 나사 압박을 적용하는 동안 먼저 원위 나사를 조인 다음 척추 전방전위증의 막대 감소를 위해 근위 나사를 조입니다(그림 5C-D). 스크류 압축을 수동으로 수행합니다. 경피적 스크류 시스템과 관련된 특수 기구도 사용할 수 있습니다.

9. 배출구가 삽입된 상태에서 피부를 여러 겹으로 닫습니다.

1. 케이지 영역에 팁이 있는 Hemovac 배액 튜브 하나를 삽입합니다(그림 4D). 피부를 여러 겹으로 닫습니다. 근막은 no.1 Vicryl로, 피하층은 2-0 및 3-0 Vicryl로 봉합합니다. 2-0 Vicryl 봉합사로 배액관을 피부에 고정합니다.

2024년 9월부터 2025년 3월까지 본원에서 총 10명의 환자가 척추협착증을 동반한 L4-L5 퇴행성 척추전방전위증 진단을 받고 수술을 받았습니다. 이 코호트에는 남성 5명과 여성 5명이 포함되었으며, 평균 연령은 67.0세± 9.27세(범위: 52-82세)였다. 평균 수술 시간은 333.2± 47.25분이었다(범위: 274–424). 수술 후 환자들은 시각적 아날로그 척도(0-10)에서 허리와 다리 통증 점수가 모두 7.2± 1.14에서 1.3± 1.34로 크게 개선되었다고 보고했다. 수술 후 1.4일째 ± 0.52일째에는 병동에 앉거나 설 수 있었고 2.3일째에는 0.82± 테일러 보조기를 착용하고 독립적으로 걷기 시작했습니다. 배액관은 2.6일± 0.52일에 제거하였고, 환자는 4.1일± 1.60일에 퇴원하였다. MacNab의 기준16에 따르면, 6명(60%)의 환자가 우수한 결과를, 3위(30%)가 양호한 결과를, 1명(10%)이 양호한 결과를 보였다. 신경 손상, 경막외 혈종 및 나사 오위와 같은 합병증은 없었다(표 1). 그림 6 은 수술 후 2일 후에 촬영한 수술 후 방사선 사진과 6주에 촬영한 MRI 영상을 보여주며, 이는 설명된 프로토콜의 효과를 보여줍니다.

그림 1: 환자의 수술 이미지. (A) L4-L5의 비대칭 디스크 공간 좁아짐. (나, 다) L4-L5 동적 슬립을 동반한 퇴행성 척추전방전위증. (디, 이, 에프) MRI T2WI는 척추 협착증을 동반한 L4-L5 척추전방전위증, Schizas grade C를 보여주었습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 2: 랜드마크 식별. (A) 개방형 베벨 작업 튜브가 오른쪽 L4 협부 영역에 도킹되어 있습니다. (B) Wu의 요점 및 (C) Kim의 요점의 식별. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 3: 디스크 및 종판 절차. 디스크 공간 정리, 종판 준비, (A) 종판 면도기, (B) 케이지 시험, (C) 뼈 이식용 깔때기, (D) TLIF 케이지 사용 단계. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 4: 최종 점검. (가, 나) L5 동측 횡단 뿌리는 손상되지 않고 잘 감압되어 있습니다. (C) 경막과 반대쪽 L5 횡단 뿌리도 해제됩니다. (D) FE-TLIF 절차의 절개 및 상처. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 5. 경피적 척추경 나사 삽입 및 막대 감소. (가, 나) 척추경 나사와 막대를 적용하고 (C, D) 막대를 사용하여 척추전방전위증을 줄입니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 6: FE-TLIF를 복용한 환자의 수술 후 이미지. (A) 환자의 전후 및 (B) 2일 시점에 양호한 임플란트 위치와 척추전방전위증 감소를 보여주는 환자의 전후 및 측면 방사선 사진. (C) FE-TLIF의 허리 부상 사진. (디, 이, 에프) 6주째에 실시한 후속 MRI T2WI에서는 L4-L5 신경 구조가 양호하게 감압된 것으로 나타났습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

표 1: FE-TLIF의 양호한 회복을 보여주는 대표적인 결과.

FE-TLIF 시술은 척추 수술의 현재 추세가 최소 침습적 접근법으로 계속 전환되고 있음에도 불구하고 결코 간단하지 않습니다¹⁷. 이 연구는 FE-TLIF 기술에 대한 자세한 비디오 데모를 제공한 최초의 연구 중 하나입니다. Zhao 등^[14 ]은 수술 시간과 입원 기간을 줄이는 데 25건의 사례가 필요했다고 보고했다. 한편, Ali 등^[18 ]은 학습 곡선이 주로 특정 수술 지표에 영향을 미치지만 내시경 추간판 절제술의 임상 결과에는 영향을 미치지 않는다는 것을 발견했다. 이러한 결과는 FE-TLIF가 적절한 교육을 통해 효과적으로 학습되고 유리한 임상 결과를 산출할 수 있음을 보여줍니다. 저자는 여러 국제 전문가와 함께 훈련을 받았고, 여러 라이브 및 시체 과정에 참여했으며, 500건 이상의 내시경 척추 수술을 수행했습니다. 이 연구에서는 초보자가 학습 곡선을 극복하는 데 도움이 되는 단일 레벨 FE-TLIF에 이상적인 프로토콜을 공유합니다.

초보자는 전통적인 융합 수술 및 UBE-TLIF에서 일반적으로 사용되는 표준 수술 기구를 사용할 수 없기 때문에 장비 제한으로 인해 FE-TLIF를 능숙하게 수행하는 데 어려움을 겪는 경우가 많습니다 ^3,19. 구체적으로, 디스크 절제술과 연골 종판 준비를 위한 기구의 설계는 브랜드마다 크게 다르며 외과 의사의 선호도에 따라 다르다¹². 이 문제를 해결하기 위해 엔드플레이트 면도기, 깔때기 및 폴리에테르에테르케톤(PEEK) 비팽창성 케이지를 포함하여 기존 TLIF 절차의 일반적인 여러 기기를 사용했습니다. Du et ^al.19은 또한 친숙한 수술 기구를 사용하면 비용을 절감하고 운영 효율성을 개선할 수 있다고 보고했습니다. 일부 비평가들은 디스크 면도기와 스크레이퍼가 지나치게 공격적일 수 있으며 종판 부상을 유발할 위험이 있다고 주장합니다³. 제시된 접근 방식은 두 가지 핵심 사항을 강조합니다: 첫째, 기기에 대한 친숙함은 절차적 안전성을 향상시킵니다. 둘째, 수동 힘과 엔드 플레이트의 상태를 매번 사용 후 내시경 시각화를 통해 주의 깊게 모니터링할 수 있습니다.

트레핀을 사용한 아웃사이드-인 기법은 자가 뼈를 보존하는 동시에 IAP 절제술에 효과적인 것으로 입증되었습니다. Kim et ^al.10은 IAP 제거를 위한 아웃사이드-인(outside-in)과 인사이드-아웃(inside-out) 기법을 비교한 결과 전자가 더 효율적이라는 것을 발견했다. 유사하게, Du 등^[19]은 시각적 트레핀이 효율적이고 편리한 부분 안면 절제술을 가능하게 한다고 보고했습니다. 이 단계를 위해 내시경 드릴 또는 다이아몬드 버를 사용하는 것도 효과적이지만, 4,6,9,10,11, 이러한 방법은 방사선 융합을 달성하는 데 중요한 요소인 이식을 위한 자가 뼈를 덜 생성할 수 있습니다^20,21. 이러한 이유로, 우리는 자가 뼈의 보존을 극대화하기 위해 시각적 트레핀(visual trephine)과 아웃사이드-인(outside-in) 기법의 사용을 지지합니다. 감압¹⁵에서 아웃사이드-인 기법이라는 용어와 관련하여 혼동이 없는지 확인하십시오. 이는 인대(ligamentum flavum)를 일괄적으로 제거하기 전에 수행되는 뼈 감압을 의미합니다.

인접 시술 중 시각화된 신경 보호는 FE-TLIF 프로토콜의 중요한 발전을 나타냅니다. Kim과 Wu et ^al.7에 의해 보고된 기술에서, 종판 준비 후 특수 케이지 글라이더가 사용되었으며, 후속 뼈 이식 및 케이지 삽입은 형광투시법에 의해 안내되었습니다. 저자들은 신경 구조가 특수 기구에 의해 적절하게 보호될 때 완전히 보호된다고 주장했습니다. 그럼에도 불구하고, 같은 연구 그룹은 FE-TLIF를 받은 35명의 환자 중 치근 손상과 관련된 합병증 비율이 6%라고 보고했습니다. 더 심각한 디스크 공간 붕괴의 경우 부상 위험이 증가합니다⁹. Chang et ^al.13 은 FE-TLIF 절차에서 케이지 진입 지점과 횡단 루트 사이의 평균 거리가 3.3mm라고 보고했으며, 이 문제를 해결하기 위해 케이지 글라이더 전략의 변형을 권장했습니다. 이 프로토콜에서는 긴 입술이 있는 작업 튜브를 사용하여 손으로 안정적으로 잡고 동측 횡단근을 수축시켜 케이지 삽입 전에 안전하고 시각적으로 신경을 보호할 수 있었습니다.

그러나 3.1단계에서 리머를 위한 트레핀과 작업 튜브를 포함한 일부 기구는 요청 시에만 사용할 수 있기 때문에 수술 장비의 한계가 존재했습니다. 그러나 대부분의 다른 기구는 척추 펠로우십 교육이나 기본 내시경 척추 수술 과정을 이수한 외과의에게 친숙합니다. 또한, 본 사례 시리즈에서는 제한된 수의 사례에서 혈종, 신경근 손상, 나사 배치 오류 또는 풀림과 같은 합병증이 발생하지 않았기 때문에 연구에 편견이 있을 수 있습니다. 또한, 양측 감압술을 위한 편측성 층절개술의 일부 경우, 척추전방전위증의 해부학적 축소가 항상 필요한 것은 아닙니다. 임상적 중요성은 성공적인 신경 감압에 달려 있지만 방사선 학적 감소에 의존하지는 않습니다. FE-TLIF의 방사선 촬영 요추 융합률은 자가 및 동종 골 이식편의 조합을 사용할 때 97.5%에서 100% 범위인 것으로 보고되었습니다^19,22. 자가 뼈 이식 및 인공 뼈 대체물에 대한 우리의 접근 방식과 유사하게, Tsai와 Liu 등^[23]은 FE-LIF에 대한 100% 융합 속도를 보고했습니다. 그러나 환자 수가 제한된 소규모 사례 시리즈에서는 아직 융합 속도를 사용할 수 없습니다.

결론적으로 이 연구는 FE-TLIF 절차의 각 단계를 자세히 설명하는 귀중한 교육용 비디오 영상을 제공합니다. 이 프로토콜은 기존 TLIF 절차에 공통적인 여러 기구의 사용, IAP 절제를 위한 트레핀을 사용한 효율적인 아웃사이드-인 기법, 종판 준비를 위한 내시경 시각화 및 신경 보호를 통합합니다. 적절한 교육을 통해 FE-TLIF를 효과적으로 학습할 수 있어 유리한 임상 결과를 얻을 수 있습니다.

모든 저자는 이해 상충이 없다고 밝혔습니다.

스마트폰과 삼각대를 사용하여 절차를 기록한 Louis Lai에게 특별한 감사를 드립니다. 이 연구는 외부 자금 지원을 받지 않았습니다.