Fusão intersomática lombar transforaminal póstero-lateral endoscópica completa uniportal

O protocolo oferece um método valioso detalhando cada etapa do procedimento FE-TLIF. Com educação adequada, o FE-TLIF pode ser aprendido de forma eficaz, levando a resultados clínicos favoráveis.

A fusão intersomática lombar póstero-lateral endoscópica total uniportal (FE-TLIF) mostrou recentemente resultados promissores. No entanto, os iniciantes podem enfrentar desafios para dominar as habilidades técnicas necessárias para superar a curva de aprendizado para um procedimento mais eficiente e seguro. Os objetivos deste estudo são fornecer um procedimento FE-TLIF detalhado e fornecer uma explicação passo a passo de todos os métodos, bem como usar texto escrito para descrever as principais técnicas e precauções para garantir um procedimento mais seguro e eficiente. Apresentamos um caso de espondilolistese degenerativa L4-L5 com síndrome de estenose espinhal e ciatalgia direita. O estudo oferece valiosas imagens de vídeo educacional detalhando cada etapa do procedimento FE-TLIF. O protocolo incorpora o uso de vários instrumentos comuns aos procedimentos convencionais de TLIF, uma técnica eficiente de fora para dentro com uma trefina para ressecção de PIA, visualização endoscópica para preparação da placa terminal e proteção do nervo. Com educação adequada, o FE-TLIF pode ser aprendido de forma eficaz, levando a resultados clínicos favoráveis e minimizando as complicações.

A fusão lombar é considerada o tratamento padrão para várias condições lombares degenerativas¹. Com o aumento da prevalência da cirurgia minimamente invasiva da coluna vertebral, os avanços nas técnicas e instrumentos endoscópicos expandiram as indicações para a cirurgia endoscópica da coluna vertebral². A fusão assistida por endoscópico demonstrou recentemente resultados promissores, incluindo recuperação mais rápida, redução da perda de sangue e minimização da lesão muscular nas costas ^3,4,5. Em comparação com a fusão endoscópica trans-Kambin com preservação de facetas, a fusão intersomática lombar transforaminal posterolateral com sacrifício de facetas (TLIF) tem o benefício de um corredor relativamente familiar como abordagem tubular minimamente invasiva TLIF (MIS-TLIF), visualização direta durante a descompressão da coluna vertebral e menos lesões da raiz nervosa^6.

A fusão intersomática lombar transforaminal posterolateral póstero-lateral uniportal difere significativamente na técnica cirúrgica e no instrumento em comparação com a TLIF unilateral assistida por endoscopia biportal (UBE-TLIF)^3,6,7. Embora ambas as técnicas de fusão endoscópica tenham mostrado resultados pós-operatórios precoces e de médio prazo igualmente favoráveis ^5,8, a curva de aprendizado para FE-TLIF é mais acentuada. Os iniciantes podem enfrentar desafios para dominar as habilidades técnicas necessárias para superar a curva de aprendizado para um procedimento mais eficiente e seguro⁴.

O protocolo de FE-TLIF descrito abaixo incorpora técnicas descritas pelo grupo de Kim e Wu 6,7,9,10,11 com algumas modificações. Além do uso de equipamentos endoscópicos menores com braço de alavanca mais longo⁷, o procedimento apresenta desafios como limitações do equipamento, principalmente instrumentos para discectomia e preparo da placa terminal da cartilagem¹², bem como a falta de proteção nervosa visualizada ao usar planadores de gaiola especializados durante procedimentos adjacentes, aumentando o risco de lesão da raiz nervosa¹³. Wu et ^al.11 relataram uma taxa de complicações de 6% envolvendo lesões radiculares transversais entre 35 pacientes submetidos a FE-TLIF, mesmo nas mãos de cirurgiões experientes. Por outro lado, Zhao et ^al.14 observaram uma taxa de revisão de 9,6% no terço inicial dos pacientes tratados, juntamente com um aumento significativo do tempo de exposição aos raios X durante a curva de aprendizado.

Para superar esses desafios, no protocolo, incorporamos o uso de vários instrumentos comuns aos procedimentos convencionais de TLIF, visualização endoscópica para proteção nervosa durante o preparo da placa terminal e inserção da gaiola. As vantagens sobre as referências aplicáveis mencionadas acima ^7,11,14 foram duas: primeiro, a familiaridade com instrumentos como um barbeador de placa terminal, um funil e uma gaiola não expansível TLIF padrão aumenta a segurança do procedimento; e segundo, a proteção nervosa visualizada garante que as estruturas neurais sejam devidamente protegidas.

Os objetivos deste estudo são gravar em vídeo o procedimento FE-TLIF e fornecer uma explicação passo a passo acompanhada de videoclipes e usar texto escrito para descrever as principais técnicas e precauções para garantir um procedimento mais seguro e eficiente.

APRESENTAÇÃO DO CASO:
Apresentamos um homem de 68 anos com dor lombar, dor na panturrilha direita e dificuldade para andar. Os sintomas associados incluíram dormência do território L5 direito e claudicação intermitente. Os exames de imagem revelaram espondilolistese degenerativa L4-L5 com síndrome de estenose espinhal (Figura 1). Após uma discussão minuciosa, o paciente foi agendado para fusão intersomática lombar transforaminal posterolateral completa endoscópica uniportal L4-L5 direita (FE-TLIF).

Este estudo (Ref. No. 202500125B0) foi aprovado pelo conselho de revisão institucional da Chang Gung Medical Foundation, Taiwan, e o consentimento informado apropriado foi obtido.

1. Posicionamento, marcação da pele e preparação do paciente

1. Posição do paciente: Após a anestesia geral, coloque o paciente em decúbito ventral em uma estrutura Wilson com leve flexão para melhor eficiência da descompressão.
2. Realize a marcação da pele guiada por fluoroscopia conforme descrito abaixo.
   1. Marque o ponto de entrada do parafuso transpedicular L4 direito vizinho ao istmo direito na visualização AP como um portal de trabalho endoscópico.
      NOTA: O ponto de entrada do parafuso transpedicular tradicional geralmente está localizado próximo ao olho pedicular L4 na incidência fluoroscópica anteroposterior. A entrada modificada, posicionada mais medial e caudalmente, permite melhor acesso à descompressão contralateral e ao preparo do disco, respectivamente.
   2. Marque os outros três pontos de entrada do parafuso transpedicular como região usual, adjacente ao olho pedicular bilateral L4 e L5 na incidência de fluoroscopia anteroposterior.
3. Realize a preparação da cirurgia conforme descrito abaixo.
   1. Realize a desinfecção com iodopovidona do meio para trás até a nádega.
   2. Cubra o campo cirúrgico assepticamente. Prepare o campo cirúrgico com uma barragem e uma bolsa de água, que são necessários para a saída de água da cirurgia endoscópica. Posicione a bolsa de água como uma bolsa de irrigação no lado do campo cirúrgico quadrado mais próximo do cirurgião. Eleve os outros três lados usando uma cortina cirúrgica para criar uma barragem, permitindo que a água flua para dentro da bolsa. Por fim, prenda a configuração com uma cortina de incisão antimicrobiana à prova d'água.
   3. Coloque os instrumentos e a bolsa salina normal pendurados cerca de 2 m acima para permitir o fluxo por gravidade. Os instrumentos incluem: Um endoscópio conectado a um sistema de câmera, um cabo de fibra óptica e um tubo de irrigação, uma broca endoscópica, um ablador de radiofrequência endoscópica. Fixe firmemente esses instrumentos ao campo usando clamps, permitindo uma boa amplitude de movimento.

2. Criação de espaço de trabalho e identificação de pontos de referência

1. Configure o portal de trabalho endoscópico conforme descrito abaixo.
   1. Crie um portal endoscópico fazendo uma incisão longitudinal de 1.2 cm de comprimento com bisturi na primeira marca da etapa 1.2 e uma incisão de fáscia mais larga abaixo. A fáscia é a primeira camada firme localizada logo abaixo do tecido subcutâneo. Faça uma incisão cranial e caudal na fáscia usando um bisturi com um comprimento total de 2,5-3,0 cm.
   2. Encaixe o obturador na região direita do istmo L4 verificando a fluoroscopia. Use o obturador para entrar em contato com o osso e confirmar sua posição com imagens fluoroscópicas.
   3. Coloque dilatadores seriais e, finalmente, o tubo de trabalho chanfrado aberto (11,2 mm de diâmetro externo / 10,2 mm de diâmetro interno; Figura 2A). Insira os dilatadores enquanto usa o obturador firmemente mantido como guia. Em caso de dúvida, reposicione o obturador para entrar em contato com o osso novamente e verifique a posição por fluoroscopia.
2. Para encontrar pontos de referência, introduza um endoscópio em ângulo de 15° (diâmetro externo de 10 mm). Disseque os tecidos moles usando um ablador de radiofrequência para limpar o espaço ao redor da faceta L4/L5 direita e identifique^{os pontos 7} de Wu e Kim com imagens fluoroscópicas (Figura 2B-C). Use rebarbas para criar uma superfície óssea como pontos de referência após verificar a posição por fluoroscopia para evitar desorientação.

3. Descompressão ipsilateral

1. Remoção do processo articular inferior (IAP): Use a técnica de fora para dentro¹⁰ para remover a PIA de forma eficiente do ponto de Wu para o ponto de Kim com uma trefina e um osteótomo. Quando a peça óssea IAP na trefina ou do osteótomo for fraturada, guarde a peça como autoenxerto.
   1. Troque o tubo de trabalho por um maior para o alargador (12,5 mm de diâmetro externo / 11,5 mm interno) e avance a bainha do tubo de trabalho no espaço da junta para estabilização ao usar a trefina para remover o processo articular inferior. Gire a trefina suavemente, mantendo o tubo de trabalho firme com a outra mão. Quando a peça óssea IAP na trefina é fraturada, o osso gira durante a rotação da trefina.
   2. Remova a PIA residual com um osteótomo endoscópico. Salve a peça óssea como um autoenxerto.
2. Realize a descompressão da dura-máter e a flavectomia ipsilateral conforme descrito abaixo.
   1. Identifique a origem e inserção do ligamento amarelo ipsilateral removendo a lâmina caudal da L4 direita, a lâmina cranial da L5 direita e a base medial do processo articular superior (SAP). Use uma broca de diamante de 4 mm de alta velocidade ou Kerrison Rongeur.
      NOTA: Em vez de uma técnica de fora para dentro na descompressão¹⁵, usamos uma técnica de dentro para fora e usamos a estrutura neural como referência anatômica para a descompressão.
   2. Remova o ligamento amarelo ipsilateral peça por peça para expor a raiz transversal L5 direita e o disco foraminal com hipófise endoscópica ou Kerrison Rongeur.

4. Descompressão contralateral

1. Técnica exagerada: Remova a base do processo espinhoso até que a lâmina craniana contralateral, a lâmina caudal e a faceta contralateral estejam visíveis.
2. Descompressão da dura-máter e flavectomia contralateral: Remova a origem e a inserção do ligamento amarelo contralateral. Remova a base medial contralateral do SAP para liberar a raiz transversal L5 esquerda.
   1. Identificar essas estruturas é o passo mais crítico. Remova a lâmina cranial e caudal até que a origem e a inserção do ligamento amarelo contralateral sejam claramente visíveis. Extraia cuidadosamente o ligamento amarelo liberado peça por peça usando um rongeur hipofisário endoscópico ou um rongeur Kerrison até que a dura-máter seja exposta.
   2. A porção lateral do ligamento amarelo se estende abaixo da base medial do PAS. Remova a base medial do SAP, preservando a porção mais externa do ligamento amarelo para proteger a raiz transversal contralateral, que fica lateral à dura-máter. Finalmente, remova todo o ligamento amarelo contralateral. Consulte o vídeo para obter mais detalhes anatômicos.

5. Folga do espaço do disco e preparação da placa terminal

1. Certifique-se de que haja espaço suficiente na entrada da gaiola craniocaudal, removendo a ponta cranial do processo articular superior por osteótomo até a borda cranial do pedículo. Certifique-se de que haja espaço mediolateral suficiente limpando o espaço epidural próximo à raiz transversal L5 direita.
2. Realize a discectomia endoscópica atravessando a proteção radicular conforme descrito abaixo.
   1. Retire o tubo de trabalho original e mude para um tubo de trabalho maior com uma alça e lábio longo (16 mm de diâmetro externo / 15 mm de diâmetro interno). Use o dissector para proteger a raiz transversal L5 direita e gire suavemente a ponta longa para retrair a raiz nervosa transversal.
   2. Realize a anulotomia com uma tesoura de gancho no local de entrada planejado na gaiola. Insira os barbeadores de placa terminal em série seguindo o procedimento convencional de fusão intersomática lombar transforaminal. Mude o fluoroscópio para projeção lateral para monitorar a posição do barbeador da placa terminal (Figura 3A).
      1. Segure o tubo de trabalho com firmeza para garantir que as estruturas neurais estejam protegidas com segurança sob visualização endoscópica. Retire o endoscópio para permitir a passagem do barbeador da placa terminal. Ao recuperar cada barbeador de placa terminal, solte a raiz nervosa girando o lábio longo. Use o endoscópio para inspecionar o material do disco e avaliar a condição do nervo.
   3. Remova o material do disco e a cartilagem por grampo hipofisário por visualização direta.
3. Execute a inserção da gaiola de teste conforme descrito abaixo.
   1. Depois de preparar a placa terminal desejada com sangramento pontilhado do osso subcondral, insira o teste da gaiola em série para determinar o tamanho da gaiola enquanto protege a raiz transversal L5.
   2. Determine a altura ideal da gaiola usando testes seriados de gaiola de incremento de 1 mm a partir de 8 mm (Figura 3B). O tamanho ideal da gaiola pode ser determinado com base na tensão necessária para mover o teste da gaiola, na qualidade do osso e na altura do disco dos níveis adjacentes. Ao remover cada teste de gaiola, use um martelo para aplicar força axial com uma mão, evitando cuidadosamente qualquer impacto no tubo de trabalho, que deve ser segurado firmemente com a outra mão.

6. Fusão intersomática com enxerto ósseo e gaiola

1. Enxerto ósseo: Segure o tubo de trabalho com firmeza e retire o endoscópio para permitir a passagem do funil de enxerto ósseo para o espaço do disco. Usando um dispositivo de enxerto ósseo em forma de funil, confirme sua colocação ideal no espaço do disco fluoroscopicamente (Figura 3C). Insira enxerto ósseo autólogo seguido de substituto ósseo artificial em sequência.
   1. Segure o tubo de trabalho com firmeza para garantir que as estruturas neurais estejam protegidas com segurança sob visualização endoscópica. Retire o endoscópio para permitir a passagem do dispositivo de enxerto ósseo em forma de funil e posicione-o dentro do espaço do disco. A profundidade ideal é entre o terço anterior e a metade do corpo vertebral L5.
      NOTA: O material do enxerto ósseo pode ser entregue através do funil e colocado no espaço anterior do disco usando um impactador de enxerto ósseo. Neste procedimento, foram utilizados 2,5 cc de substituto ósseo artificial feito de massa de matriz óssea desmineralizada. O volume de lascas de lâmina autóloga não é medido rotineiramente. No entanto, várias rodadas de impactação de funil são normalmente necessárias para inserir a quantidade total de enxerto ósseo.
2. Insira o compartimento TLIF conforme descrito abaixo.
   1. Insira uma gaiola de fusão intervertebral convencional (gaiola TLIF, em forma de bala, 26 mm de comprimento, PEEK). Segure o tubo de trabalho com firmeza para garantir que as estruturas neurais estejam protegidas com segurança sob visualização endoscópica. Retire o endoscópio para permitir a passagem da gaiola. Ao engatar a gaiola no espaço posterior do disco, verifique a posição e o eixo por imagem fluoroscópica lateral, para evitar qualquer perigo para a estrutura neural e a placa terminal.
   2. Verifique a posição da gaiola por fluoroscopia (Figura 3D). A posição ideal é centralizada no espaço do disco. Na vista lateral, certifique-se de que o marcador posterior da gaiola esteja posicionado anteriormente à linha posterior do corpo vertebral, enquanto na vista anteroposterior, o marcador anterior esteja alinhado com o processo espinhoso.

7. Verificação final

1. Use a endoscopia novamente após a inserção do cage para descompressão adequada da dura-máter e da raiz (Figura 4A-C). Inspecione e remova qualquer tecido de disco liberado ou coágulo sanguíneo. Feche o fluxo de água para verificar a expansão e pulsação da dura-máter e da raiz.
2. Pare o sangramento pelo osso esponjoso e vasos epidurais. Inspecione qualquer ponto de sangramento e interrompa-o com um ablador de radiofrequência. Feche o fluxo de entrada de água para verificar se há sangramento excessivo. Um agente hemostático pode ser usado, se necessário.

8. Aplicação de parafusos e hastes pediculares

1. Insira os parafusos pediculares percutâneos sob fluoroscopia. Reduza a flexão da estrutura de Wilson para restaurar a lordose do paciente pela enfermeira circulante. Insira os parafusos pediculares percutâneos bilaterais L4 e L5 com uma técnica típica (Figura 5A-B).
   1. Use a agulha canulada para inserir um fio K. Deixe o fio K no lugar assim que a agulha canulada for removida. Coloque o parafuso pedicular canulado sobre o fio k assim que o tecido mole estiver dilatado. Para superar a tensão da pele na incisão cutânea caudal e medial relativa ou na entrada L4 direita, crie um túnel subcutâneo e outra entrada da fáscia a partir da incisão cutânea original.
2. Aperte a haste e reduza a espondilolistese. Aplique a haste por via percutânea e encaixe primeiro os parafusos distais. Ao aplicar a compressão do parafuso ipsilateral, aperte primeiro os parafusos distais e depois os parafusos proximais para redução da haste da espondilolistese (Figura 5C-D). Execute a compressão do parafuso manualmente. Instrumentos especializados relativos ao sistema de parafuso percutâneo também podem ser usados.

9. Fechando a pele em camadas com dreno inserido

1. Insira um tubo de drenagem Hemovac com a ponta na região da gaiola (Figura 4D). Feche a pele em camadas. Suturar a fáscia com Vicryl nº 1 e a camada subcutânea com Vicryl 2-0 e 3-0. Fixe o tubo de drenagem na pele com uma sutura Vicryl 2-0.

De setembro de 2024 a março de 2025, um total de 10 pacientes em nosso hospital foram diagnosticados com espondilolistese degenerativa L4-L5 com estenose espinhal e foram submetidos à cirurgia. A coorte incluiu cinco homens e cinco mulheres, com idade média de 67,0 ± 9,27 anos (intervalo: 52–82). O tempo cirúrgico médio foi de 333,2 ± 47,25 min (variação: 274–424). No pós-operatório, os pacientes relataram melhora significativa do escore de dor nas costas e nas pernas em uma escala visual analógica (0-10) de 7,2 ± 1,14 para 1,3 ± 1,34. Eles foram capazes de sentar e ficar em pé na enfermaria no dia 1,4 ± 0,52 de pós-operatório e começaram a andar de forma independente com uma cinta de Taylor no dia 2,3 ± 0,82. O tubo de drenagem foi removido no dia 2,6 ± 0,52, e os pacientes receberam alta no dia 4,1 ± 1,60. De acordo com os critérios de MacNab16, seis pacientes (60%) tiveram resultados excelentes, o terceiro (30%) teve bons resultados e um (10%) teve um resultado regular. Não houve complicações como lesão nervosa, hematoma peridural e desvio do parafuso (Tabela 1). A Figura 6 mostra as radiografias pós-operatórias do caso apresentado realizadas 2 dias após a cirurgia e as imagens de ressonância magnética em 6 semanas, demonstrando a eficácia do protocolo descrito.

Figura 1: Imagens operatórias do paciente. (A) Estreitamento assimétrico do espaço discal de L4-L5. (B, C) Espondilolistese degenerativa L4-L5 com deslizamento dinâmico. (D, E, F) A ressonância magnética T2WI mostrou espondilolistese L4-L5 com estenose espinhal, Schizas grau C. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 2: Identificação do ponto de referência. (A) O tubo de trabalho chanfrado aberto está atracando na região direita do istmo L4. (B) Identificação do ponto de Wu e (C) Ponto de Kim. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 3: Procedimentos de disco e placa terminal. Durante a etapa de liberação do espaço do disco, preparação da placa terminal, uso de (A) barbeador de placa terminal, (B) teste de gaiola, (C) funil para enxerto ósseo e (D) gaiola TLIF. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 4: Verificação final. (A, B) A raiz transversal ipsilateral L5 está intacta e bem descomprimida. (C) A dura-máter e a raiz transversal L5 contralateral também são liberadas. (D) Incisão e ferida do procedimento FE-TLIF. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 5. Inserção de parafuso pedicular percutâneo e redução da haste. (A, B) Aplique parafusos e hastes pediculares e (C, D) use a haste para reduzir a espondilolistese. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 6: Imagens pós-operatórias do paciente após FE-TLIF. (A) Radiografia anteroposterior e (B) perfil do paciente mostrando boa posição do implante e redução da espondilolistese em 2 dias. (C) Fotografia das feridas lombares de FE-TLIF. (D, E, F) A ressonância magnética de acompanhamento T2WI em 6 semanas mostrou boa descompressão da estrutura neural L4-L5. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Tabela 1: Resultado representativo da boa recuperação de FE-TLIF.

O procedimento FE-TLIF nunca foi simples, mesmo que as tendências atuais na cirurgia da coluna continuem a mudar para abordagens minimamente invasivas¹⁷. Este estudo está entre os primeiros a fornecer uma demonstração detalhada em vídeo da técnica FE-TLIF. Zhao et ^al.14 relataram que foram necessários 25 casos para reduzir o tempo de operação e o tempo de internação. Enquanto isso, Ali et ^al.18 descobriram que a curva de aprendizado afetou principalmente certas métricas cirúrgicas, mas não afetou os resultados clínicos na discectomia endoscópica. Esses achados demonstram que o FE-TLIF pode ser efetivamente aprendido e produzir resultados clínicos favoráveis com treinamento adequado. O autor treinou com vários especialistas internacionais, participou de vários cursos ao vivo e de cadáveres e realizou mais de 500 cirurgias endoscópicas da coluna. Neste estudo, compartilhamos o protocolo ideal para FE-TLIF de nível único para ajudar os iniciantes a superar a curva de aprendizado.

Os iniciantes muitas vezes lutam para se tornarem proficientes na realização de FE-TLIF devido a limitações de equipamento, pois os instrumentos cirúrgicos padrão comumente usados na cirurgia de fusão tradicional e UBE-TLIF não podem ser utilizados ^3,19. Especificamente, o design dos instrumentos para discectomia e preparação da placa terminal da cartilagem varia significativamente entre as marcas e depende das preferências do cirurgião¹². Para enfrentar esse desafio, usamos vários instrumentos típicos dos procedimentos convencionais de TLIF, incluindo um barbeador de placa terminal, um funil e uma gaiola não expansível de polieteretercetona (PEEK). Du et ^al.19 também relataram que o uso de instrumentos cirúrgicos familiares pode reduzir custos e melhorar a eficiência operacional. Alguns críticos argumentam que os barbeadores e raspadores de disco podem ser excessivamente agressivos e podem causar lesões na placa terminal³. A abordagem apresentada enfatiza dois pontos-chave: primeiro, a familiaridade com os instrumentos aumenta a segurança processual; Em segundo lugar, a força manual e a condição da placa terminal podem ser cuidadosamente monitoradas por meio de visualização endoscópica após cada uso.

A técnica de fora para dentro com uma trefina mostrou-se eficaz para a ressecção da PIA, preservando também os ossos autólogos. Kim et ^al.10 compararam as técnicas de fora para dentro e de dentro para fora para remoção de PIA e encontraram a primeira mais eficiente. Da mesma forma, Du et ^al.19 relataram que a trefina visual permite uma facetectomia parcial eficiente e conveniente. Embora o uso de uma broca endoscópica ou broca diamantada para esta etapa também seja eficaz 4,6,9,10,11, esses métodos podem produzir menos osso autólogo para enxerto, o que é um fator crítico na obtenção da fusão radiográfica ^20,21. Por esse motivo, defendemos o uso da trefina visual e da técnica de fora para dentro para maximizar a preservação do osso autólogo. Certifique-se de que não haja confusão em relação ao termo técnica de fora para dentro na descompressão¹⁵, que se refere à descompressão óssea realizada antes da remoção em bloco do ligamento amarelo.

A proteção nervosa visualizada durante procedimentos adjacentes representa um avanço crítico no protocolo FE-TLIF. Na técnica relatada por Kim e Wu et ^al.7, um planador de gaiola especializado foi usado após o preparo da placa terminal, com subsequente enxerto ósseo e inserção da gaiola guiada por fluoroscopia. Os autores afirmaram que as estruturas neurais foram completamente protegidas quando adequadamente protegidas pelo instrumento especializado. No entanto, o mesmo grupo de estudo relatou uma taxa de complicações de 6% envolvendo lesões radiculares transversais entre 35 pacientes submetidos a FE-TLIF. O risco de lesão aumenta em casos de colapso do espaço discal9^. Chang et ^al.13 relataram uma distância média de 3,3 mm entre o ponto de entrada da gaiola e a raiz transversal em procedimentos FE-TLIF, recomendando variações nas estratégias de planadores de gaiola para enfrentar esse desafio. Neste protocolo, um tubo de trabalho com um lábio longo foi usado para retrair a raiz transversal ipsilateral, segurada firmemente com a mão, permitindo uma proteção nervosa segura e visualizada antes da inserção na gaiola.

Ainda assim, existia a limitação do equipamento cirúrgico, pois alguns dos instrumentos, incluindo a trefina e o tubo de trabalho para alargador na etapa 3.1, estão disponíveis apenas mediante solicitação. No entanto, a maioria dos outros instrumentos é familiar para os cirurgiões que concluíram o treinamento de bolsa de coluna ou cursos básicos de cirurgia endoscópica da coluna. Além disso, pode haver viés no estudo, pois nossa série de casos, com um número limitado de casos, não encontrou complicações como hematoma, lesão da raiz nervosa, mau posicionamento do parafuso ou soltura. Além disso, em alguns casos de laminotomia unilateral para descompressão bilateral, a redução anatômica da espondilolistese nem sempre é necessária. O significado clínico depende da descompressão nervosa bem-sucedida, mas não da redução radiográfica. A taxa de fusão lombar radiográfica para FE-TLIF foi relatada como variando de 97,5% a 100% ao usar uma combinação de enxertos ósseos autógenos e alógenos^19,22. Semelhante à nossa abordagem com enxerto ósseo autógeno e substituto ósseo artificial, Tsai e Liu et ^al.23 relataram uma taxa de fusão de 100% para FE-LIF. No entanto, em nossa pequena série de casos com um número limitado de pacientes, a taxa de fusão ainda não está disponível.

Em conclusão, este estudo oferece valiosas imagens de vídeo educacionais detalhando cada etapa do procedimento FE-TLIF. O protocolo incorpora o uso de vários instrumentos comuns aos procedimentos convencionais de TLIF, uma técnica eficiente de fora para dentro com uma trefina para ressecção de PIA, visualização endoscópica para preparação da placa terminal e proteção do nervo. Com educação adequada, o FE-TLIF pode ser aprendido de forma eficaz, levando a resultados clínicos favoráveis.

Todos os autores não revelaram conflito de interesses.

Agradecimentos especiais a Louis Lai por gravar o procedimento usando seu smartphone e um tripé. Este estudo não recebeu financiamento externo.