Reconstrução Artroscópica da Cápsula Superior para Rupturas Irreparáveis do Manguito Rotador Posterosuperior com Enxerto de Fáscia Lata Autóloga

Este protocolo descreve as etapas para a reconstrução da cápsula superior com autoenxerto de fáscia lata, com o objetivo de restaurar a estabilidade e a função do ombro em pacientes com rupturas irreparáveis do manguito rotador, seguidas de reabilitação pós-operatória estruturada para uma cicatrização ideal.

Este estudo explora a eficácia da reconstrução da cápsula superior (SCR) usando autoenxerto de fáscia lata para o tratamento de rupturas irreparáveis do manguito rotador. Com base em nossa experiência e na literatura existente, a SCR demonstrou resultados promissores, oferecendo melhor estabilidade do ombro, redução da dor e prevenção da migração da cabeça do úmero. Os pacientes submetidos à RCS com autoenxerto de fáscia lata alcançaram amplitude de movimento do ombro quase normal no pós-operatório, com distância acrômio-umeral mantida observada nos acompanhamentos radiográficos. Várias modificações do enxerto, incluindo o uso de enxertos dérmicos e a cabeça longa do tendão do bíceps, foram exploradas. No entanto, estudos indicam que a espessura superior e a resistência à tração do autoenxerto de fáscia lata suportam resultados mais duráveis. O protocolo SCR detalhado neste estudo inclui coleta meticulosa do enxerto, exame artroscópico e colocação precisa do enxerto com âncoras de sutura para garantir a estabilidade. Os cuidados pós-operatórios envolvem imobilização seguida de reabilitação gradual, promovendo cicatrização efetiva e recuperação funcional. Essa abordagem destaca o potencial da SCR como um tratamento valioso para pacientes ativos com rupturas irreparáveis do manguito rotador.

Apesar dos avanços na ciência médica, um padrão-ouro definitivo para o tratamento de rupturas maciças e irreparáveis do manguito rotador ainda não foi estabelecido. Historicamente, várias opções de tratamento foram tentadas, incluindo desbridamento, reparo parcial e tratamento conservador 1,2,3,4. Nos últimos anos, inúmeras técnicas cirúrgicas inovadoras foram introduzidas e demonstraram resultados favoráveis a curto prazo 3,5,6,7,8. Uma das técnicas desenvolvidas é a reconstrução da cápsula superior (SCR), que foi introduzida por Mihata et al. em 2013⁹. O objetivo principal da RCS é restaurar a estabilidade glenoumeral superior e a função do ombro, evitando a migração superior da cabeça do úmero em pacientes com rupturas irreparáveis do manguito rotador. Notavelmente, a SCR foi originalmente desenvolvida no Japão, onde a artroplastia total reversa do ombro (RTSA) ainda não havia sido aprovada na época. Este contexto histórico destaca que a SCR foi concebida como uma alternativa de preservação da articulação para rupturas irreparáveis do manguito rotador. Foi biomecanicamente comprovado que estabiliza a articulação glenoumeral e previne a migração proximal da cabeça do úmero¹⁰. Atualmente, a indicação mais adequada para SCR é considerada rupturas maciças do manguito rotador posterossuperior irreparáveis com estágio 2 ou inferior de Hamada. Por outro lado, para rupturas maciças irreparáveis do manguito rotador posterossuperior com estágio 3 ou superior de Hamada, ou quando acompanhadas por uma ruptura irreparável do subescapular, a RCS é considerada contraindicada.

Recentemente, várias técnicas de SCR modificadas foram desenvolvidas, incorporando várias abordagens e diferentes materiais de enxerto, incluindo o uso do tendão da cabeça longa do bíceps (TCLB) ou enxertos dérmicos 11,12,13,14. No entanto, estudos biomecânicos sugerem que o autoenxerto tradicional de fáscia lata fornece espessura, rigidez e resistência à tração superiores em comparação com aloenxertos dérmicos acelulares ^15,16. Neste protocolo, descrevemos nossa abordagem usando um enxerto autólogo de fáscia lata para obter SCR. Este método é mais adequado para pacientes mais jovens com rupturas irreparáveis do manguito rotador posterossuperior com estágio 2 ou inferior de Hamada, onde o tratamento de preservação da articulação é priorizado em relação à substituição protética.

Este protocolo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Fundação Médica Chang Gung (IRB nº 202000604B0), e o consentimento informado foi obtido de todos os participantes.

1. Colhendo o autoenxerto Tensor Fascia Lata

1. Sob anestesia geral, coloque o paciente inicialmente colocado em decúbito lateral para facilitar a retirada do enxerto.
2. Após o preparo estéril padrão da pele com solução de iodopovidona e revestimento estéril do campo operatório, faça uma incisão longitudinal única de aproximadamente 8 cm de comprimento sobre a coxa lateral proximal, centrada sobre o tensor da fáscia lata, usando uma lâmina de bisturi nº 10. Realize uma dissecção cuidadosa através do tecido subcutâneo e até a fáscia lata usando tesoura de Metzenbaum e eletrocautério, garantindo uma hemostasia meticulosa.
3. Colha uma tira da fáscia lata medindo aproximadamente 4 cm de largura e 12 cm de comprimento usando um bisturi e uma tesoura Metzenbaum. (Figura 1) Preste atenção para manter a espessura uniforme e evitar lesões no músculo subjacente. Envolva o enxerto em gaze úmida embebida em solução salina e reserve de forma estéril.
4. Após atingir a hemostasia, irrigue a área doadora com solução salina estéril. Feche a fáscia profunda e as camadas subcutâneas usando suturas absorvíveis interrompidas com Vicryl 1-0. Feche a pele com suturas interrompidas ou subcuticulares usando um Vicry 2-0 e 3-0, seguido pela aplicação de um curativo compressivo estéril.
5. Reposicione o paciente na posição de cadeira de praia em preparação para a reconstrução artroscópica da cápsula superior.

2. Exame artroscópico

1. Crie cinco portais artroscópicos padrão - posterior, anterior, lateral, anterolateral e posterolateral - cada um feito com uma incisão na pele de 5 mm usando uma lâmina nº 11.
2. Realize um exame artroscópico sistemático para avaliar a patologia intra-articular. Comece com um portal posterior padrão para avaliar a articulação glenoumeral e estabeleça um portal anterior sob visualização direta, conforme necessário.
3. Examine a cartilagem articular da cabeça do úmero e da glenoide em busca de lesões condrais ou degeneração. Inspecione o lábio glenoidal circunferencialmente quanto a qualquer descolamento, desgaste ou rasgos, particularmente nas regiões superior e póstero-superior.
4. Avalie a cápsula articular quanto a qualquer sinovite, redundância ou cicatrização. Preste atenção especial ao tendão da cabeça longa do bíceps (TCLB), incluindo sua origem no lábio superior e seu trajeto através do sulco bicipital. Avalie lesões de tendinopatia, subluxação ou SLAP (lábio superior anterior e posterior). (Figura 2A).
5. Em casos de rupturas do lado articular ou do subescapular superior de espessura total, use uma âncora de sutura de carga dupla para recolocar o tendão de volta à pegada do tubérculo menor.
6. Introduzir artroscopia no espaço subacromial para verificar a ruptura maciça do manguito póstero-superior.

3. Colocação de âncoras de sutura nos locais glenoidal e umeral

1. Geralmente, o manguito severamente retraído pode ser visto claramente através do portal posterolateral. Realize uma bursectomia subacromial completa e desbridamento do coto do tendão usando um barbeador motorizado e dispositivo de radiofrequência através dos portais de trabalho anterolateral e lateral.
2. Comece com a bursectomia para melhorar a visualização e o espaço de trabalho no espaço subacromial. Em seguida, desbride os cotos do tendão do manguito rotador para remover o tecido tendinoso desgastado ou degenerado, criando uma superfície de sangramento saudável para facilitar a cicatrização do enxerto.
3. Realize a acromioplastia usando uma broca através do portal lateral para achatar a superfície inferior do acrômio. Esta etapa ajuda a aumentar o espaço de trabalho subacromial e reduzir o risco de impacto pós-operatório do enxerto. Realize esses procedimentos preparatórios para garantir a passagem suave do enxerto e a visualização ideal durante a fixação do enxerto.
4. Crie uma superfície de sangramento por desbridamento sobre a glenoide superior. Coloque duas âncoras de sutura de 2,3 mm nas margens ântero-superior e póstero-superior da glenoide. Uma guia de perfuração é inserida através do portal de trabalho e uma broca dedicada é usada para criar furos piloto. As âncoras são então inseridas e implantadas de acordo com a técnica do fabricante para garantir uma fixação segura na borda da glenoide. (Figura 2B,C).
5. Decorticar e expor a pegada da tuberosidade maior. Insira duas âncoras adicionais de sutura na margem da cartilagem da pegada supraespinhal para garantir a cobertura total do defeito (Figura 2D).
6. Recupere todas as suturas do portal lateral para facilitar sua passagem subsequente pelo enxerto.

4. Preparação do enxerto

1. Dobre o autoenxerto de fáscia lata em um remendo medindo 3 cm de largura e 4 cm de comprimento. Certifique-se de que a espessura do enxerto esteja entre 6 mm e 8 mm (Figura 3A,B).
2. Coloque várias suturas de Krackow e colchão ao longo das bordas medial e lateral do enxerto usando suturas trançadas absorvíveis nº 2. Essa configuração ajuda a evitar a inversão do enxerto durante a inserção artroscópica e permite um melhor controle da orientação do enxerto durante a fixação.
3. Estenda o portal lateral em 2 mm, tanto superior quanto inferiormente, para facilitar a passagem mais suave do enxerto (Figura 3C).

5. Inserção do enxerto no espaço subacromial

1. Passe as suturas não absorvíveis de alta resistência nº 2 pré-carregadas das duas âncoras de sutura no lado da glenoide e das duas no lado do úmero através das bordas medial e lateral correspondentes do enxerto, respectivamente. Certifique-se de que todas as suturas sejam passadas a pelo menos 5 mm da borda do enxerto (Figura 3C).
2. Insira o enxerto através do portal lateral de forma controlada. Para evitar o emaranhamento da sutura, use um empurrador de nó para tensionar e guiar sequencialmente cada fio de sutura durante o avanço do enxerto. Essa técnica ajuda a manter a orientação adequada da sutura e facilita a entrega suave do enxerto no espaço articular.
3. Amarre as suturas com configuração de colchão das âncoras da glenoide ao confirmar o posicionamento adequado do enxerto no lado da glenoide. Em seguida, amarre as suturas com configuração de colchão a partir da margem da cartilagem para prender o enxerto na pegada supraespinhal (Figura 3D).
4. Insira duas âncoras sem nós na borda lateral da tuberosidade, utilizando uma técnica de fileira dupla para fixar o enxerto no lugar (Figura 3E).
5. O tensionamento adequado do enxerto é fundamental para restaurar a estabilidade glenoumeral superior na RCS. Durante a fixação do enxerto, mantenha a articulação glenoumeral em aproximadamente 45° de abdução para otimizar a tensão do enxerto. Essa posição é baseada nas evidências biomecânicas relatadas em que a fixação feita a 15° a 45° da abdução do braço produz resultados favoráveis para enxertos autólogos de fáscia lata¹⁷.
6. Realize a sutura lado a lado entre o autoenxerto da fáscia lata e o tendão infraespinhal nativo para aumentar o par de força posterior. Use um gancho de sutura curvo para facilitar a passagem das suturas através do autoenxerto espesso e do tendão infraespinhal.
7. Coloque 1-2 pontos interrompidos ao longo da borda lateral para garantir uma integração robusta dos tecidos moles. Cubra toda a pegada exposta pelo complexo enxerto-tendão (Figura 3F). Feche as feridas com suturas de nylon 3-0.

6. Cuidados pós-operatórios

1. Coloque uma cinta de abdução no paciente para imobilizar o braço operatório por um período de 6 semanas. Durante este período de imobilização, mantenha o braço a 45° de abdução para apoiar a cicatrização.
2. Após 6 semanas, inicie a reabilitação com exercícios assistidos passivos e ativos, principalmente com foco na elevação do plano escapular, ou scaption. A progressão gradual de movimentos passivos para exercícios mais assistidos por ativos é fundamental para evitar tensão precoce no reparo.
3. Com 8 semanas de pós-operatório, introduza exercícios de fortalecimento, visando os músculos do manguito rotador e os estabilizadores escapulares.
4. Inicie o movimento ativo cerca de 12 semanas após a cirurgia, desde que os pacientes tenham alcançado uma amplitude de movimento passiva quase completa. Essa progressão garante a proteção da reconstrução e facilita a recuperação funcional.

Com 1 ano de pós-operatório, os pacientes submetidos à RCS usando a técnica acima mencionada demonstraram recuperação quase normal da amplitude de movimento da articulação do ombro, incluindo flexão para frente, rotação externa e rotação interna (Figura 4A). O acompanhamento radiográfico no mesmo momento mostrou que a distância acromioumeral (AHD) também estava bem mantida. (Figura 4B).

Com base em nossa série publicada, os pacientes submetidos a SCR com autoenxerto de fáscia lata mostraram melhorias significativas na função do ombro e na estabilidade articular após um acompanhamento mínimo de 2 anos. Os escores funcionais, incluindo American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES), University of California-Los Angeles (UCLA) e Quick-DASH, foram significativamente melhorados, indicando uma restauração bem-sucedida da mobilidade e força do ombro. Especificamente, a flexão anterior aumentou de 75,6° para 157,2° e a rotação externa melhorou de 33,3° para 53,3°, demonstrando ganhos substanciais na amplitude de movimento. Radiograficamente, o AHD aumentou de uma média de 6,1 mm no pré-operatório para 8,5 mm no seguimento, sugerindo prevenção eficaz da migração superior da cabeça do úmero. Os resultados clínicos favoráveis reforçam a viabilidade dessa abordagem na cirurgia do ombro com preservação articular¹⁸.

O acompanhamento de 5 anos de Mihata et al. na SCR também mostrou melhorias significativas a longo prazo na função e no alívio da dor. A função do ombro, medida pelos escores ASES e Japanese Orthopaedic Association (JOA), aumentou substancialmente, com elevação ativa melhorando de 85° para 151° e rotação externa de 27° para 41°. Os níveis de dor, medidos pela escala visual analógica (EVA), diminuíram acentuadamente de 6,9 para 0,9. Além disso, 92% dos pacientes retornaram ao trabalho e 100% retomaram as atividades esportivas. Os resultados radiográficos indicaram que a RCS manteve efetivamente a AHD, prevenindo a migração da cabeça do úmero e preservando a estabilidade articular. A integridade do enxerto foi fundamental, pois os pacientes com enxertos intactos evitaram a progressão da artropatia por ruptura do manguito, enquanto aqueles com rupturas do enxerto desenvolveram artropatia grave¹⁹. Esses achados apóiam a SCR como uma opção durável e de preservação da articulação para pacientes ativos com rupturas irreparáveis do manguito rotador, melhorando a função e reduzindo a dor a longo prazo.

Figura 1: Enxerto autólogo de fáscia lata colhido . Enxerto tensor da fáscia lata medindo aproximadamente 4 cm de largura e 12 cm de comprimento. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 2: Âncoras de sutura nos locais da glenoide e do úmero. (A) Exame artroscópico do portal posterior; O subescapular é reparado, se necessário. (B, C) Olhando do portal posterolateral, duas âncoras de sutura são colocadas nos aspectos póstero-superior e ântero-superior da glenoide. (D) Após decorticação adequada, duas âncoras de sutura foram inseridas na margem da cartilagem da pegada supraespinhal. Abreviaturas: SSC = subescapular; G = glenoide; H = úmero; FT = pegada do supraespinhal. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 3: Preparo do autoenxerto de fáscia lata na espessura adequada e deslocamento do enxerto para o espaço subacromial. (A) O enxerto é dobrado em um remendo medindo 3 cm de largura e 4 cm de comprimento. (B) A espessura do enxerto deve estar entre 6 mm e 8 mm. (C) As suturas das âncoras são passadas por cada lado do enxerto e, em seguida, transportadas para o espaço subacromial a partir do portal lateral. (D) As suturas das âncoras da glenoide são amarradas com segurança primeiro após a confirmação do posicionamento adequado do enxerto no lado da glenoide. (E) Duas âncoras sem nós são colocadas na borda lateral da tuberosidade. (F) O enxerto é finalmente fixado usando uma técnica de ponte de sutura, garantindo cobertura total da área da ruptura maciça. O asteróide mostra o autoenxerto da fáscia lata. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 4: Resultados pós-operatórios para o paciente submetido à reconstrução da cápsula superior com autoenxerto de fáscia lata. (A) O exame físico após 1 ano mostra que a amplitude de movimento ativa do paciente quase voltou aos níveis normais. (B) A radiografia anteroposterior (AP) do ombro após 1 ano demonstra manutenção estável da distância acromioumeral após a cirurgia. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Desde a sua introdução por Mihata et al. em 2013, o SCR passou por vários desenvolvimentos, principalmente na seleção de materiais de enxerto, que tiveram variações significativas. Esta é provavelmente uma das razões para os resultados clínicos inconsistentes observados na literatura anterior em relação à SCR²⁰. Estudos anteriores de Mihata demonstraram que o uso de um autoenxerto de fáscia lata proporciona benefícios biomecânicos significativos na prevenção da migração superior da cabeça do úmero e na redução da pressão de contato subacromial^10,16. Além disso, foi demonstrado que, em comparação com os autoenxertos de fáscia lata, o uso de enxerto dérmico de camada única é menos eficaz devido à sua espessura inadequada¹⁶. Em outras palavras, a espessura do enxerto é extremamente importante, o que é uma das principais vantagens do uso do tensor da fáscia lata. Além da espessura, a fáscia lata também demonstrou possuir rigidez superior. Nos experimentos de Mihata et al., verificou-se que os aloenxertos dérmicos utilizados na RCS podem alongar em até 15% após apenas alguns movimentos fisiológicos do ombro, enquanto os enxertos de fáscia lata não apresentam esse^{alongamento21}. Isso também pode explicar as frequentes falhas do enxerto dérmico relatadas em desfechos clínicos anteriores¹². Assim, descrevemos a técnica cirúrgica e a abordagem usando enxerto de fáscia lata para obter resultados clínicos favoráveis na RCS. A etapa mais crítica neste procedimento é a obtenção de um enxerto de espessura suficiente, e atenção especial deve ser dada para garantir que o enxerto tenha comprimento e largura adequados durante a colheita inicial da fáscia lata.

Como mencionado anteriormente, houve inúmeras variações nas técnicas de SCR nos últimos anos 11,13,18,22,23. Além do enxerto de derme, que tem mostrado prognóstico variável, o TCLB autólogo é outra opção de enxerto amplamente aceita. O uso do TCLB, também conhecido como jeito chinês, passou por várias modificações desde sua introdução em 2017^11,22. Essas variações incluem diferentes técnicas de roteamento, bem como combinações com enxertos de fáscia lata e derme¹³. O enxerto de tendão do bíceps também demonstrou resultados promissores; no entanto, os dados clínicos comparando-o diretamente com o enxerto de fáscia lata permanecem limitados, destacando a necessidade de mais pesquisas.

Embora o uso da fáscia lata para RCS seja um procedimento bem estabelecido e tenha demonstrado excelentes resultados a médio e longo prazo nos relatos de Mihata et ^al.9,19, ainda apresenta algumas limitações. Primeiro, a colheita da fáscia lata pode levar à morbidade do local doador, incluindo dor e complicações no local da colheita. Um estudo de Ângelo et al. avaliou essa morbidade em 15 pacientes em um seguimento médio de 2,5 anos. Eles relataram que 20% dos pacientes apresentaram dor leve no local doador e 13,3% tiveram hipoestesia leve na coxa. É importante ressaltar que nenhum paciente relatou déficits funcionais ou insatisfação relacionada à área doadora²⁴. Além disso, os autoenxertos de fáscia lata podem variar em espessura e qualidade, afetando potencialmente o desempenho do enxerto. A qualidade do enxerto pode determinar se os resultados da cirurgia SCR são reprodutíveis. Além disso, a fáscia lata requer preparo e tempo cirúrgico mais extensos em comparação com enxertos alternativos, como aloenxertos dérmicos. Esses fatores contribuem para seus desafios na prática clínica. Assim, é essencial seguir um protocolo estabelecido ao utilizar a fáscia lata para alcançar resultados favoráveis, o que é um objetivo fundamental transmitido neste artigo.

Em comparação com os métodos tradicionais para o tratamento de rupturas maciças e irreparáveis do manguito rotador, a SCR se destaca como uma técnica de preservação da articulação, proporcionando aos pacientes alívio eficaz da dor e restauração da amplitude de movimento. Este método visa restaurar a estabilidade glenoumeral através da reconstrução da cápsula superior, o que, por sua vez, impede a migração superior da cabeça do úmero, retardando ainda mais a progressão da artropatia do manguito. No futuro, pode haver mais estudos combinando diferentes técnicas cirúrgicas, e comparar essas várias abordagens será uma direção importante para pesquisas futuras.

Os autores não relatam conflitos de interesse ou divulgações financeiras relacionadas a este trabalho.

Os autores agradecem ao Ministro da Ciência e Tecnologia de Taiwan e ao Hospital Memorial Linkou Chang Gung pelo apoio financeiro a este estudo (Grant: MOST 111-2628-B-182A-016, NSTC112-2628-B-182A-002, CMRPG5K0092, CMRPG3M2032, CMRPG5K021, SMRPG3N0011)