Ricostruzione artroscopica della capsula superiore per lacerazioni irreparabili della cuffia dei rotatori postero-superiore con innesto autologo di fascia lata

Questo protocollo delinea le fasi per la ricostruzione della capsula superiore con autotrapianto di fascia lata, con l'obiettivo di ripristinare la stabilità e la funzione della spalla nei pazienti con lesioni irreparabili della cuffia dei rotatori, seguita da una riabilitazione postoperatoria strutturata per una guarigione ottimale.

Questo studio esplora l'efficacia della ricostruzione della capsula superiore (SCR) utilizzando l'autotrapianto di fascia lata per il trattamento delle lacerazioni irreparabili della cuffia dei rotatori. Sulla base della nostra esperienza e della letteratura esistente, l'SCR ha dimostrato risultati promettenti, offrendo una migliore stabilità della spalla, una riduzione del dolore e la prevenzione della migrazione della testa omerale. I pazienti sottoposti a SCR con autotrapianto di fascia lata hanno raggiunto un range di movimento della spalla quasi normale dopo l'intervento, con il mantenimento della distanza acromio-omerale osservata nei follow-up radiografici. Sono state esplorate varie modifiche dell'innesto, tra cui l'uso di innesti dermici e il capo lungo del tendine del bicipite. Tuttavia, gli studi indicano che lo spessore e la resistenza alla trazione superiori dell'autotrapianto della fascia lata supportano risultati più duraturi. Il protocollo SCR dettagliato in questo studio include un meticoloso prelievo dell'innesto, l'esame artroscopico e il posizionamento preciso dell'innesto con ancore di sutura per garantire la stabilità. L'assistenza postoperatoria prevede l'immobilizzazione seguita da una riabilitazione graduale, favorendo un'efficace guarigione e recupero funzionale. Questo approccio evidenzia il potenziale dell'SCR come trattamento prezioso per i pazienti attivi con lesioni irreparabili della cuffia dei rotatori.

Nonostante i progressi della scienza medica, non è ancora stato stabilito un gold standard definitivo per il trattamento delle lesioni massicce e irreparabili della cuffia dei rotatori. Storicamente, sono state tentate diverse opzioni di trattamento, tra cui lo sbrigliamento, la riparazione parziale e la gestione conservativa 1,2,3,4. Negli ultimi anni sono state introdotte numerose tecniche chirurgiche innovative che hanno dimostrato risultati favorevoli a breve termine 3,5,6,7,8. Una delle tecniche sviluppate è la ricostruzione della capsula superiore (SCR), che è stata introdotta da Mihata et al. nel 2013⁹. L'obiettivo principale dell'SCR è ripristinare la stabilità gleno-omerale superiore e la funzione della spalla prevenendo la migrazione superiore della testa omerale nei pazienti con lesioni irreparabili della cuffia dei rotatori. In particolare, l'SCR è stato originariamente sviluppato in Giappone, dove all'epoca l'artroplastica totale inversa della spalla (RTSA) non era ancora stata approvata. Questo contesto storico evidenzia che l'SCR era inteso come un'alternativa per la conservazione delle articolazioni per le lacerazioni irreparabili della cuffia dei rotatori. È stato dimostrato biomeccanicamente che stabilizza l'articolazione gleno-omerale e previene la migrazione prossimale della testa omerale¹⁰. Attualmente, l'indicazione più adatta per l'SCR è considerata costituita da lesioni massicce della cuffia dei rotatori postero-superiore irreparabili con stadio Hamada 2 o inferiore. Al contrario, per le lacerazioni massicce irreparabili postero-superiori della cuffia dei rotatori con stadio Hamada 3 o superiore, o quando accompagnate da una lesione sottoscapolare irreparabile, l'SCR è considerato controindicato.

Recentemente, sono state sviluppate diverse tecniche SCR modificate, che incorporano vari approcci e diversi materiali di innesto, tra cui l'uso del capo lungo del tendine del bicipite (LHBT) o innesti dermici 11,12,13,14. Tuttavia, gli studi biomeccanici suggeriscono che l'autotrapianto tradizionale di fascia lata fornisce uno spessore, una rigidità e una resistenza alla trazione dell'innesto superiori rispetto agli allotrapianti dermici acellulari^15,16. In questo protocollo, descriviamo il nostro approccio utilizzando un innesto autologo di fascia lata per ottenere la SCR. Questo metodo è più adatto per i pazienti più giovani con lesioni irreparabili della cuffia dei rotatori postero-superiore con stadio Hamada 2 o inferiore, dove il trattamento di conservazione dell'articolazione è prioritario rispetto alla sostituzione protesica.

Questo protocollo è stato approvato dall'Institutional Review Board della Chang Gung Medical Foundation (IRB n. 202000604B0) ed è stato ottenuto il consenso informato di tutti i partecipanti.

1. Raccolta dell'autotrapianto di tensore della fascia lata

1. In anestesia generale, posizionare il paziente inizialmente posto in posizione di decubito laterale per facilitare il prelievo dell'innesto.
2. Dopo la preparazione sterile standard della cute con soluzione di iodio povidone e il drappeggio sterile del campo operatorio, praticare un'incisione longitudinale singola di circa 8 cm di lunghezza sopra la coscia laterale prossimale, centrata sul tensore della fascia lata, utilizzando una lama di bisturi n. 10. Eseguire un'attenta dissezione attraverso il tessuto sottocutaneo e fino alla fascia lata utilizzando le forbici Metzenbaum e l'elettrocauterizzazione, garantendo al contempo un'emostasi meticolosa.
3. Raccogli una striscia della fascia lata di circa 4 cm di larghezza e 12 cm di lunghezza utilizzando un bisturi e le forbici Metzenbaum. (Figura 1) Prestare attenzione a mantenere uno spessore uniforme ed evitare lesioni al muscolo sottostante. Avvolgere l'innesto in una garza umida imbevuta di soluzione fisiologica e mettere da parte in modo sterile.
4. Dopo aver raggiunto l'emostasi, irrigare il sito donatore con una soluzione salina sterile. Chiudere la fascia profonda e gli strati sottocutanei utilizzando suture riassorbibili interrotte con 1-0 Vicryl. Chiudere la cute con suture interrotte o sottocuticolari utilizzando un Vicry 2-0 e 3-0, seguite dall'applicazione di una medicazione compressiva sterile.
5. Riposizionare il paziente nella posizione della sedia a sdraio in preparazione alla ricostruzione artroscopica della capsula superiore.

2. Esame artroscopico

1. Crea cinque portali artroscopici standard - posteriore, anteriore, laterale, anterolaterale e posterolaterale - ciascuno realizzato con un'incisione cutanea di 5 mm utilizzando una lama n. 11.
2. Eseguire un esame artroscopico sistematico per valutare la patologia intra-articolare. Iniziare con un portale posteriore standard per valutare l'articolazione gleno-omerale e stabilire un portale anteriore sotto visualizzazione diretta, se necessario.
3. Esaminare la cartilagine articolare della testa omerale e la glenoide per lesioni condrali o degenerazione. Ispezionare il labbro glenoideo circonferenzialmente per eventuali distacchi, sfilacciamenti o lacerazioni, in particolare nelle regioni superiore e posterosuperiore.
4. Valutare la capsula articolare per eventuali sinoviti, ridondanze o cicatrici. Prestare particolare attenzione al capo lungo del tendine del bicipite (LHBT), compresa la sua origine nel labbro superiore e il suo corso attraverso il solco bicipitale. Valutare la presenza di tendinopatie, sublussazioni o lesioni SLAP (labbro superiore anteriore e posteriore). (Figura 2A).
5. In caso di lacerazioni del sottoscapolare a tutto spessore articolare o superiore, utilizzare un'ancora di sutura a doppio carico per riattaccare il tendine all'impronta della tuberosità minore.
6. Introdurre l'artroscopia nello spazio subacromiale per controllare la lesione massiccia della cuffia postero-superiore.

3. Posizionamento di ancore di sutura nei siti glenoidei e omerali

1. Generalmente, la cuffia gravemente retratta può essere vista chiaramente attraverso il portale posterolaterale. Eseguire un'accurata bursectomia subacromiale e lo sbrigliamento del moncone tendineo utilizzando un rasoio motorizzato e un dispositivo a radiofrequenza attraverso i portali di lavoro anterolaterali e laterali.
2. Inizia con la bursectomia per migliorare la visualizzazione e lo spazio di lavoro nello spazio subacromiale. Successivamente, sbrigliare i monconi tendinei della cuffia dei rotatori per rimuovere il tessuto tendineo sfilacciato o degenerato, creando una superficie di sanguinamento sana per facilitare la guarigione dell'innesto.
3. Eseguire l'acromioplastica utilizzando una fresa attraverso il portale laterale per appiattire la superficie inferiore dell'acromion. Questo passaggio aiuta ad aumentare lo spazio di lavoro subacromiale e a ridurre il rischio di conflitto postoperatorio dell'innesto. Eseguire queste procedure preparatorie per garantire un passaggio regolare dell'innesto e una visualizzazione ottimale durante la fissazione dell'innesto.
4. Creare una superficie di sanguinamento mediante sbrigliamento sulla glenoide superiore. Posizionare due ancore per tutte le suture da 2,3 mm ai margini antero-superiore e postero-superiore della glenoidea. Una guida di perforazione viene inserita attraverso il portale di lavoro e una punta dedicata viene utilizzata per creare fori pilota. Gli ancoraggi vengono quindi inseriti e distribuiti secondo la tecnica del produttore per garantire un fissaggio sicuro al bordo glenoideo. (Figura 2B, C).
5. Decorticare ed esporre la maggiore impronta di tuberosità. Inserire due ancore aggiuntive per tutta la sutura al margine della cartilagine dell'impronta sovraspinato per garantire la copertura completa del difetto (Figura 2D).
6. Recuperare tutte le suture al portale laterale per facilitarne il successivo passaggio attraverso l'innesto.

4. Preparazione dell'innesto

1. Piegare l'autotrapianto di fascia lata in un cerotto di 3 cm di larghezza e 4 cm di lunghezza. Assicurarsi che lo spessore dell'innesto sia compreso tra 6 mm e 8 mm (Figura 3A, B).
2. Posizionare più suture di Krackow e del materasso lungo i bordi mediale e laterale dell'innesto utilizzando n. 2 suture intrecciate riassorbibili. Questa configurazione aiuta a prevenire il ribaltamento dell'innesto durante l'inserimento artroscopico e consente un migliore controllo dell'orientamento dell'innesto durante la fissazione.
3. Estendere il portale laterale di 2 mm, sia superiormente che inferiormente, per facilitare un passaggio più agevole dell'innesto (Figura 3C).

5. Inserimento dell'innesto nello spazio subacromiale

1. Far passare le suture non assorbibili ad alta resistenza n. 2 precaricate dalle due ancore di sutura sul lato glenoideo e dalle due sul lato omerale attraverso i corrispondenti bordi mediale e laterale dell'innesto, rispettivamente. Assicurarsi che tutte le suture siano passate ad almeno 5 mm dal bordo dell'innesto (Figura 3C).
2. Inserire l'innesto attraverso il portale laterale in modo controllato. Per evitare l'aggrovigliamento della sutura, utilizzare uno spingi-nodi per tendere e guidare in sequenza ciascun filo di sutura durante l'avanzamento dell'innesto. Questa tecnica aiuta a mantenere il corretto orientamento della sutura e facilita l'erogazione regolare dell'innesto nello spazio articolare.
3. Legare le suture con la configurazione a materasso dalle ancore glenoidei dopo aver confermato il corretto posizionamento dell'innesto sul lato glenoideo. Quindi, legare le suture con la configurazione a materasso dal margine della cartilagine per fissare l'innesto sull'impronta sovraspinato (Figura 3D).
4. Inserire due ancore senza nodi sul bordo laterale della tuberosità, utilizzando una tecnica a doppia fila per fissare l'innesto in posizione (Figura 3E).
5. Il corretto tensionamento dell'innesto è fondamentale per ripristinare una stabilità gleno-omerale superiore nell'SCR. Durante la fissazione dell'innesto, mantenere l'articolazione gleno-omerale a circa 45° di abduzione per ottimizzare la tensione dell'innesto. Questa posizione si basa sulle prove biomeccaniche riportate in cui la fissazione eseguita a 15°-45° di abduzione del braccio produce risultati favorevoli per gli innesti autologhi di fascia lata¹⁷.
6. Eseguire la sutura da un lato all'altro tra l'autotrapianto della fascia lata e il tendine sottospinato nativo per migliorare la coppia di forza posteriore. Utilizzare un gancio di sutura curvo per facilitare il passaggio delle suture sia attraverso l'autoinnesto spesso che attraverso il tendine sottospinato.
7. Posizionare 1-2 punti interrotti lungo il bordo laterale per garantire una robusta integrazione dei tessuti molli. Insenatura dell'intera impronta esposta dal complesso innesto-tendine (Figura 3F). Chiudere le ferite con punti di sutura in nylon 3-0.

6. Assistenza postoperatoria

1. Applicare un tutore per abduzione al paziente per immobilizzare il braccio operatorio per una durata di 6 settimane. Durante questo periodo di immobilizzazione, mantenere il braccio a 45° di abduzione per favorire la guarigione.
2. Dopo 6 settimane, iniziare la riabilitazione con esercizi passivi e assistiti da attività attive, concentrandosi in particolare sull'elevazione del piano scapolare. La progressione graduale dai movimenti passivi a esercizi più attivi e assistiti è la chiave per evitare sforzi precoci sulla riparazione.
3. Entro 8 settimane dall'intervento, introdurre esercizi di rafforzamento, mirati sia ai muscoli della cuffia dei rotatori che agli stabilizzatori scapolari.
4. Avviare il movimento attivo circa 12 settimane dopo l'intervento, a condizione che i pazienti abbiano raggiunto un range di movimento passivo quasi completo. Questa progressione garantisce la protezione della ricostruzione facilitando al contempo il recupero funzionale.

A 1 anno dall'intervento, i pazienti sottoposti a SCR utilizzando la tecnica di cui sopra hanno dimostrato un recupero quasi normale del range di movimento dell'articolazione della spalla, inclusa la flessione in avanti, la rotazione esterna e la rotazione interna (Figura 4A). Il follow-up radiografico nello stesso momento ha mostrato che anche la distanza acromio-omerale (AHD) era ben mantenuta. (Figura 4B).

Sulla base delle nostre serie pubblicate, i pazienti sottoposti a SCR con autotrapianto di fascia lata hanno mostrato miglioramenti significativi nella funzione della spalla e nella stabilità articolare dopo un follow-up minimo di 2 anni. I punteggi funzionali, tra cui l'American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES), l'Università della California-Los Angeles (UCLA) e i punteggi Quick-DASH, sono stati significativamente migliorati, indicando un ripristino di successo della mobilità e della forza della spalla. In particolare, la flessione in avanti è aumentata da 75,6° a 157,2° e la rotazione esterna è migliorata da 33,3° a 53,3°, dimostrando un sostanziale aumento del raggio di movimento. Radiograficamente, l'AHD è aumentata da una media di 6,1 mm prima dell'intervento a 8,5 mm al follow-up, suggerendo un'efficace prevenzione della migrazione superiore della testa omerale. I risultati clinici favorevoli rafforzano la fattibilità di questo approccio nella chirurgia della spalla con preservazione articolare¹⁸.

Il follow-up a 5 anni di Mihata et al. sull'SCR ha anche mostrato miglioramenti significativi a lungo termine nella funzione e nel sollievo dal dolore. La funzione della spalla, misurata dai punteggi ASES e Japanese Orthopaedic Association (JOA), è aumentata notevolmente, con un miglioramento dell'elevazione attiva da 85° a 151° e una rotazione esterna da 27° a 41°. I livelli di dolore, misurati dalla scala analogica visiva (VAS), sono diminuiti notevolmente da 6,9 a 0,9. Inoltre, il 92% dei pazienti è tornato al lavoro e il 100% ha ripreso le attività sportive. I risultati radiografici hanno indicato che l'SCR ha mantenuto efficacemente l'AHD, prevenendo la migrazione della testa omerale e preservando la stabilità articolare. L'integrità dell'innesto era fondamentale, poiché i pazienti con innesti intatti evitavano la progressione dell'artropatia da strappo della cuffia, mentre quelli con lacerazioni da innesto sviluppavano una grave artropatia¹⁹. Questi risultati supportano l'SCR come un'opzione duratura e che preserva le articolazioni per i pazienti attivi con lacerazioni irreparabili della cuffia dei rotatori, migliorando la funzione e riducendo il dolore a lungo termine.

Figura 1: Innesto autologo di tensore della fascia lata prelevato. Un innesto di tensore della fascia lata che misura circa 4 cm di larghezza e 12 cm di lunghezza. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 2: Ancore di sutura nei siti glenoidei e omerali. (A) Esame artroscopico dal portale posteriore; Se necessario, il sottoscapolare viene riparato. (B, C) Osservando dal portale posterolaterale, due ancore di sutura sono posizionate in corrispondenza degli aspetti postero-superiore e antero-superiore della glenoide. (D) Dopo un'adeguata decorticazione, sono state inserite due ancore di sutura al margine cartilagineo dell'impronta sovraspinata. Abbreviazioni: SSC = sottoscapolare; G = glenoide; H = omero; FT = impronta del sovraspinato. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 3: Preparazione dell'autotrapianto di fascia lata allo spessore appropriato e spostamento dell'innesto nello spazio subacromiale. (A) L'innesto viene ripiegato in una patch di 3 cm di larghezza e 4 cm di lunghezza. (B) Lo spessore dell'innesto deve essere compreso tra 6 mm e 8 mm. (C) Le suture delle ancore vengono fatte passare attraverso ciascun lato dell'innesto e quindi trasportate nello spazio subacromiale dal portale laterale. (D) Le suture delle ancore glenoidei vengono legate saldamente per prime dopo aver confermato il corretto posizionamento dell'innesto sul lato glenoideo. (E) Due ancore senza nodi sono posizionate sul bordo laterale della tuberosità. (F) L'innesto viene infine fissato utilizzando una tecnica di ponte di sutura, garantendo la copertura completa dell'area della lesione massiccia. L'asteroide mostra l'autotrapianto della fascia lata. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 4: Esiti postoperatori per il paziente sottoposto a ricostruzione con capsula superiore mediante autotrapianto di fascia lata. (A) L'esame obiettivo dopo 1 anno mostra che il range di movimento attivo del paziente è quasi tornato a livelli normali. (B) La radiografia anteroposteriore (AP) della spalla dopo 1 anno dimostra un mantenimento stabile della distanza acromio-omerale dopo l'intervento chirurgico. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Dalla sua introduzione da parte di Mihata et al. nel 2013, l'SCR ha subito vari sviluppi, in particolare nella selezione dei materiali da innesto, che hanno visto variazioni significative. Questo è probabilmente uno dei motivi degli esiti clinici incoerenti osservati nella letteratura precedente riguardo all'SCR²⁰. Precedenti studi di Mihata hanno dimostrato che l'utilizzo di un autotrapianto di fascia lata fornisce significativi benefici biomeccanici nel prevenire la migrazione superiore della testa omerale e ridurre la pressione di contatto subacromiale^10,16. Inoltre, è stato dimostrato che, rispetto agli autoinnesti di fascia lata, l'utilizzo di un innesto dermico monostrato è meno efficace a causa del suo spessore inadeguato¹⁶. In altre parole, lo spessore dell'innesto è di fondamentale importanza, che è uno dei principali vantaggi dell'utilizzo del tensore della fascia lata. Oltre allo spessore, la fascia lata ha anche dimostrato di possedere una rigidità superiore. Negli esperimenti di Mihata et al., è stato riscontrato che gli allotrapianti dermici utilizzati nell'SCR possono allungarsi fino al 15% dopo solo pochi movimenti fisiologici della spalla, mentre gli innesti di fascia lata non mostrano questo allungamento²¹. Questo può anche spiegare i frequenti fallimenti del trapianto dermico riportati in precedenti esiti clinici¹². Pertanto, abbiamo descritto la tecnica chirurgica e l'approccio che utilizza l'innesto di fascia lata per ottenere risultati clinici favorevoli nell'SCR. La fase più critica di questa procedura è l'ottenimento di un innesto di spessore sufficiente e particolare attenzione deve essere prestata a garantire che l'innesto abbia una lunghezza e una larghezza adeguate durante il prelievo iniziale della fascia lata.

Come accennato in precedenza, negli ultimi anni ci sono state numerose variazioni nelle tecniche SCR 11,13,18,22,23. Oltre all'innesto dermico, che ha mostrato una prognosi variabile, l'LHBT autologo è un'altra opzione di innesto ampiamente accettata. L'uso dell'LHBT, noto anche come metodo cinese, ha subito varie modifiche dalla sua introduzione nel 2017^11,22. Queste variazioni includono diverse tecniche di routing, nonché combinazioni con innesti di fascia lata e derma¹³. Anche l'innesto del tendine del bicipite ha dimostrato risultati promettenti; Tuttavia, i dati clinici che lo confrontano direttamente con l'innesto di fascia lata rimangono limitati, evidenziando la necessità di ulteriori ricerche.

Sebbene l'uso della fascia lata per l'SCR sia una procedura ben consolidata e abbia dimostrato eccellenti risultati a medio e lungo termine nei rapporti di Mihata et ^al.9,19, presenta ancora alcune limitazioni. In primo luogo, il prelievo della fascia lata può portare a morbilità del sito donatore, inclusi dolore e complicazioni nel sito di prelievo. Uno studio di Ângelo et al. ha valutato questa morbilità in 15 pazienti per un follow-up medio di 2,5 anni. Hanno riferito che il 20% dei pazienti ha sperimentato un lieve dolore al sito donatore e il 13,3% ha avuto una lieve ipoestesia della coscia. È importante sottolineare che nessun paziente ha riportato deficit funzionali o insoddisfazione correlata al sito donatore²⁴. Inoltre, gli autotrapianti di fascia lata possono variare in spessore e qualità, influenzando potenzialmente le prestazioni dell'innesto. La qualità dell'innesto può determinare se i risultati della chirurgia SCR sono riproducibili. Inoltre, la fascia lata richiede una preparazione e un tempo chirurgico più lunghi rispetto agli innesti alternativi, come gli allotrapianti dermici. Questi fattori contribuiscono alle sue sfide nella pratica clinica. Pertanto, è essenziale seguire un protocollo stabilito quando si utilizza la fascia lata per ottenere risultati favorevoli, che è un obiettivo chiave trasmesso in questo articolo.

Rispetto ai metodi tradizionali per il trattamento di lesioni massicce e irreparabili della cuffia dei rotatori, l'SCR si distingue come una tecnica di conservazione delle articolazioni, che fornisce ai pazienti un efficace sollievo dal dolore e il ripristino della gamma di movimento. Questo metodo mira a ripristinare la stabilità gleno-omerale ricostruendo la capsula superiore, che a sua volta impedisce la migrazione superiore della testa omerale, ritardando ulteriormente la progressione dell'artropatia della cuffia. In futuro, potrebbero esserci più studi che combinano diverse tecniche chirurgiche e il confronto di questi vari approcci sarà una direzione importante per ulteriori ricerche.

Gli autori non segnalano conflitti di interesse o divulgazioni finanziarie relative a questo lavoro.

Gli autori ringraziano con gratitudine il Ministro della Scienza e della Tecnologia di Taiwan e il Linkou Chang Gung Memorial Hospital per il sostegno finanziario di questo studio (Grant: MOST 111-2628-B-182A-016, NSTC112-2628-B-182A-002, CMRPG5K0092, CMRPG3M2032, CMRPG5K021, SMRPG3N0011)