关节镜下上囊重建治疗自体阔筋膜移植物无法修复的后上肩袖撕裂

该方案概述了使用阔筋膜自体移植物进行优质胶囊重建的步骤，旨在恢复无法修复的肩袖撕裂患者的肩部稳定性和功能，然后进行结构化的术后康复以实现最佳愈合。

本研究探讨了使用阔筋膜自体移植物的优质胶囊重建 （SCR） 治疗无法修复的肩袖撕裂的疗效。根据我们的经验和现有文献，SCR 已显示出有希望的结果，可改善肩部稳定性、减轻疼痛并预防肱骨头移位。接受阔筋膜自体移植术的 SCR 患者术后实现了接近正常的肩关节活动度，在影像学随访中观察到保持的肩峰-肱骨距离。已经探索了各种移植物修改，包括使用真皮移植物和肱二头肌肌腱的长头。然而，研究表明，阔筋膜自体移植物卓越的厚度和拉伸强度支持更持久的结果。本研究中详述的 SCR 方案包括细致的移植物采集、关节镜检查以及用缝合锚精确放置移植物以确保稳定性。术后护理包括固定，然后逐渐康复，促进有效愈合和功能恢复。这种方法突出了 SCR 作为治疗无法修复的肩袖撕裂活跃患者的潜力。

尽管医学科学取得了进步，但治疗大面积无法修复的肩袖撕裂的明确金标准尚未建立。从历史上看，已经尝试了多种治疗方案，包括清创、部分修复和保守治疗 1,2,3,4。近年来，已经引入了许多创新的手术技术，并显示出良好的短期结果 ^3,5,6,7,8。开发的技术之一是高级胶囊重建 （SCR），由 Mihata 等人于 2013 年引入⁹。SCR 的主要目标是通过防止无法修复的肩袖撕裂患者的肱骨头上移来恢复卓越的盂肱骨稳定性和肩部功能。值得注意的是，SCR 最初是在日本开发的，当时日本的反向全肩关节置换术 （RTSA） 尚未获得批准。这一历史背景突出表明，SCR 旨在作为无法修复的肩袖撕裂的保留关节的替代方案。它已被生物力学证明可以稳定盂肱关节并防止肱骨头的近端迁移¹⁰。目前，SCR 最合适的适应症被认为是 Hamada 2 期或更低期的无法修复的后上大块肩袖撕裂。相反，对于 Hamada 3 期或更高阶段的无法修复的后上大块肩袖撕裂，或伴有无法修复的肩胛下撕裂，SCR 被认为是禁忌证。

最近，已经开发了几种改进的 SCR 技术，结合了各种方法和不同的移植物材料，包括使用肱二头肌腱长头 （LHBT） 或真皮移植物 11,12,13,14。然而，生物力学研究表明，与脱细胞真皮同种异体移植物相比，传统的阔筋膜自体移植物具有优异的移植物厚度、刚度和抗拉强度^15,16。在该协议中，我们描述了我们使用自体阔筋膜移植物实现 SCR 的方法。这种方法最适合 Hamada 2 期或以下的肩袖后撕裂无法修复的年轻患者，其中保留关节的治疗优先于假体置换。

该方案已获得长庚医学基金会机构审查委员会的批准（IRB 编号 202000604B0），并获得了所有参与者的知情同意。

1. 收获阔筋膜张量自体移植物

1. 在全身麻醉下，将最初放置的患者置于侧卧位，以方便移植物采集。
2. 在用聚维酮碘溶液对皮肤进行标准无菌准备和手术区域无菌悬垂后，使用 8 号手术刀刀片在大腿近端外侧做一个长约 8 厘米的纵向单切口，以阔筋膜张肌为中心。使用 Metzenbaum 剪刀和电烙术仔细解剖皮下组织，一直到阔筋膜，同时确保细致的止血。
3. 使用手术刀和 Metzenbaum 剪刀收获一条宽约 4 厘米、长约 12 厘米的阔筋膜条。（图 1）注意保持厚度均匀，避免损伤底层肌肉。用浸泡在盐水中的湿纱布包裹移植物，并以无菌方式放在一边。
4. 止血后，用无菌盐水溶液冲洗供体部位。使用带有 1-0 Vicryl 的间断可吸收缝合线闭合深筋膜和皮下层。使用 2-0 和 3-0 Vicry 用间断缝合线或皮下缝合线缝合皮肤，然后应用无菌压缩敷料。
5. 将患者重新定位到沙滩椅位置，为关节镜上囊重建做准备。

2. 关节镜检查

1. 创建五个标准的关节镜门户 - 后、前、外侧、前外侧和后外侧 - 每个门户都使用 5 号刀片用 11 毫米的皮肤切口制成。
2. 进行系统的关节镜检查以评估关节内病变。从标准后门开始评估盂肱关节，并根据需要在直接观察下建立前门。
3. 检查肱骨头和关节盂的关节软骨是否有软骨病变或变性。沿圆周检查关节盂唇是否有任何脱离、磨损或撕裂，尤其是在上上区和后上区。
4. 评估关节囊是否有任何滑膜炎、冗余或瘢痕形成。特别注意肱二头肌腱 （LHBT） 的长头，包括它起源于上盂唇及其穿过肱二头沟的路线。评估肌腱病、半脱位或 SLAP（上盂唇前部和后部）病变。（图 2A）。
5. 在关节侧或上全层肩胛下肌撕裂的情况下，使用双负荷缝合锚将肌腱重新连接回小粗隆的足迹。
6. 将关节镜引入肩峰下间隙，以检查后上大面积袖口撕裂。

3. 在关节盂和肱骨部位放置缝合锚

1. 通常，通过后外侧门可以清楚地看到严重回缩的袖带。使用电动剃须刀和射频装置通过前外侧和外侧工作入口进行彻底的肩峰下滑囊切除术和肌腱残端清创术。
2. 从滑囊切除术开始，以改善肩峰下间隙的可视化和工作空间。接下来，清创肩袖肌腱残端以去除磨损或退化的肌腱组织，形成健康的出血表面以促进移植物愈合。
3. 使用穿过外侧门的毛刺进行肩峰成形术，以使肩峰的下表面变平。此步骤有助于增加肩峰下工作空间并降低术后移植物撞击的风险。执行这些准备程序，以确保移植物顺利通过和移植物固定期间的最佳可视化。
4. 通过在上关节盂上清创来创造一个出血表面。在关节盂的前上缘和后上缘放置两个 2.3 毫米的全缝合锚。钻孔导轨通过工作入口插入，并使用专用钻头创建导向孔。然后根据制造商的技术插入和展开锚栓，以确保牢固地固定在关节盂边缘。（图 2B，C）。
5. 去皮质并暴露更大的粗隆足迹。在冈上足迹的软骨边缘插入两个额外的全缝合锚，以确保完全覆盖缺损（图 2D）。
6. 将所有缝合线取回外侧门，以方便它们随后通过移植物。

4. 移植物的准备

1. 将阔筋膜自体移植物折叠成 3 厘米宽 4 厘米长的贴片。确保移植物厚度在 6 毫米到 8 毫米之间（图 3A、B）。
2. 使用 2 号可吸收编织缝合线沿移植物的内侧和外侧边缘放置多条 Krackow 和床垫缝合线。这种配置有助于防止关节镜插入过程中移植物翻转，并允许在固定过程中更好地控制移植物方向。
3. 将外侧门向上和向下延长 2 毫米，以促进更顺畅的移植物通过（图 3C）。

5. 将移植物插入肩峰下间隙

1. 从关节盂侧的两个全缝合锚和肱骨侧的两个全缝合锚钉中，将预装的 2 号高强度不可吸收缝合线分别穿过移植物相应的内侧和外侧边缘。确保所有缝合线都从移植物边缘至少穿过 5 毫米（图 3C）。
2. 以受控方式将移植物插入外侧门。为防止缝合缠结，在移植物推进过程中，使用打结推杆依次拉紧和引导每根缝合线。这种技术有助于保持正确的缝合方向，并有助于将移植物顺利输送到关节腔。
3. 在确认移植物在关节盂侧的正确位置后，用关节盂锚的床垫配置将缝合线系住。然后，从软骨边缘用床垫配置系住缝合线，以将移植物固定到冈上足迹上（图 3D）。
4. 在结节的外侧边缘插入两个无结锚，利用双排技术将嫁接物固定到位（图 3E）。
5. 适当的移植物张紧对于恢复 SCR 中卓越的盂肱关节稳定性至关重要。在移植物固定期间，将盂肱关节维持在外展约 45° 处，以优化移植物张力。该位置基于报告的生物力学证据，其中在手臂外展 15° 至 45° 处进行固定可为自体阔筋膜移植物产生良好的结果¹⁷。
6. 在阔筋膜自体移植物和天然冈下肌腱之间进行侧向缝合，以增强后力对。使用弯曲的缝合钩，以方便缝合线穿过较厚的自体移植物和冈下肌腱。
7. 沿侧缘放置 1-2 个中断的缝线，以确保牢固的软组织整合。通过移植物-肌腱复合体覆盖整个暴露的足迹（图 3F）。用 3-0 尼龙缝合线闭合伤口。

6. 术后护理

1. 在患者身上放置外展支具以固定手术臂 6 周。在此固定期间，将手臂保持在外展 45° 以支持愈合。
2. 6 周后，通过被动和主动辅助锻炼开始康复，特别关注肩胛骨平面抬高或 scaption。从被动运动逐渐发展到更主动辅助的锻炼是避免早期修复压力的关键。
3. 到术后 8 周，引入针对肩袖肌肉和肩胛稳定肌的力量锻炼。
4. 术后 12 周左右开始主动运动，前提是患者已经达到几乎完全的被动运动范围。这种进展确保了对重建的保护，同时促进了功能恢复。

术后 1 年，使用上述技术接受 SCR 的患者表现出肩关节活动范围恢复近乎正常，包括前屈、外旋和内旋 （图 4A）。同一时间点的影像学随访显示肩肱距离 （AHD） 也维持良好。（图 4B）。

根据我们发表的系列，接受 SCR 伴阔筋膜自体移植术的患者在至少 2 年的随访后显示出肩部功能和关节稳定性的显着改善。包括美国肩肘外科医生 （ASES）、加州大学洛杉矶分校 （UCLA） 和 Quick-DASH 评分在内的功能评分显着提高，表明肩关节活动度和力量成功恢复。具体来说，前屈从 75.6° 增加到 157.2°，外旋从 33.3° 提高到 53.3°，表明运动范围显着增加。影像学上，AHD 从术前的平均 6.1 mm 增加到随访时的 8.5 mm，表明有效预防了肱骨头的上移位。良好的临床结果加强了这种方法在保留关节肩部手术中的可行性¹⁸。

Mihata 等人对 SCR 的 5 年随访也显示功能和疼痛缓解方面的显着长期改善。通过 ASES 和日本骨科协会 （JOA） 评分测量的肩功能大幅增加，主动抬高从 85° 提高到 151°，外旋从 27° 提高到 41°。通过视觉模拟量表 （VAS） 测量的疼痛程度从 6.9 显着下降到 0.9。此外，92% 的患者重返工作岗位，100% 的患者恢复了体育活动。影像学结果显示，SCR 有效维持 AHD，防止肱骨头移位并保持关节稳定性。移植物完整性是关键，因为移植物完整的患者避免了袖口撕裂关节病的进展，而移植物撕裂的患者则发展为严重的关节病¹⁹。这些发现支持 SCR 作为无法修复的肩袖撕裂活跃患者的耐用、保留关节的选择，可长期增强功能并减轻疼痛。

图 1：收获的自体阔筋膜移植物。 阔筋膜张量移植物，宽约 4 cm，长约 12 cm。 请单击此处查看此图的较大版本。

图 2：关节盂和肱骨部位的缝合锚。 （A） 后门关节镜检查;如有必要，修复肩胛下肌。（二、三）从后外侧门观察，两个缝合锚放置在关节盂的后上侧和前上侧。（D） 充分剥脱后，在冈上足迹的软骨边缘插入两个缝合锚。缩写： SSC = 肩胛下肌;G = 关节盂;H = 肱骨;FT = 冈上肌的足迹。 请单击此处查看此图的较大版本。

图 3：准备阔筋膜自体移植物至适当厚度，并将移植物穿梭到肩峰下间隙。 （A） 将移植物折叠成宽 3 厘米、长 4 厘米的贴片。（B） 移植物厚度应在 6 毫米到 8 毫米之间。（C） 来自锚固件的缝合线穿过移植物的每一侧，然后从外侧门户穿梭到肩峰下腔。（D） 在确认移植物在关节盂侧的正确位置后，首先将关节盂锚的缝合线牢固地系扎。（E） 两个无结锚放置在粗隆的外侧边缘。（F） 最后使用缝合桥技术固定移植物，确保完全覆盖大面积撕裂区域。这颗小行星显示了阔筋膜自体移植物。 请单击此处查看此图的较大版本。

图 4：使用阔筋膜自体移植物进行上囊重建的患者的术后结果。 （A） 1 年后的体格检查显示患者的主动活动范围几乎恢复到正常水平。（B） 1 年后的肩关节前后位 （AP） X 线检查显示手术后肩肱距离维持稳定。 请单击此处查看此图的较大版本。

自 2013 年 Mihata 等人推出以来，SCR 经历了各种发展，尤其是在选择嫁接材料方面，这些发展已经发生了显着变化。这可能是在先前关于 SCR²⁰ 的文献中观察到的临床结果不一致的原因之一。Mihata 先前的研究表明，使用阔筋膜自体移植物在防止肱骨头上移位和降低肩峰下接触压方面具有显着的生物力学益处^10,16。此外，已经表明，与阔筋膜自体移植物相比，由于厚度不足，使用单层真皮移植物的效果较差¹⁶。换句话说，移植物厚度至关重要，这是使用阔筋膜张量的主要优势之一。除了厚度外，阔筋膜还显示出卓越的刚度。在 Mihata 等人的实验中，发现 SCR 中使用的真皮同种异体移植物在仅几次生理性肩部运动后即可伸长高达 15%，而阔筋膜移植物则没有这种伸长²¹。这也可以解释以前的临床结果中报告的频繁的皮肤移植失败¹²。因此，我们描述了使用阔筋膜移植物在 SCR 中取得良好临床结果的手术技术和方法。该程序中最关键的步骤是获得足够厚度的移植物，必须特别注意确保在阔筋膜的初始收获期间移植物具有足够的长度和宽度。

如前所述，近年来 SCR 技术发生了许多变化^{11、13、18、22、23}。除了预后可变的真皮移植物外，自体 LHBT 是另一种被广泛接受的移植物选择。LHBT 的使用，也称为中国方式，自 2017 年推出以来经历了各种修改^11,22。这些变化包括不同的布线技术，以及与阔筋膜和真皮移植物的组合¹³。二头肌肌腱移植物也显示出有希望的结果;然而，将其与阔筋膜移植物直接进行比较的临床数据仍然有限，这凸显了进一步研究的必要性。

尽管使用阔筋膜进行 SCR 是一种成熟的程序，并且在 Mihata 等人的报告中表现出出色的中长期结果^9,19，^但它仍然存在一定的局限性。首先，阔筋膜的收获会导致供体部位的发病率，包括采集部位的疼痛和并发症。Ângelo 等人的一项研究在平均 2.5 年的随访中评估了 15 名患者的这种发病率。他们报告说，20% 的患者出现轻度供体部位疼痛，13.3% 的患者出现轻度大腿感觉减退。重要的是，没有患者报告与供体部位相关的功能缺陷或不满意²⁴。此外，阔筋膜自体移植物的厚度和质量可能会有所不同，可能会影响移植物的性能。移植物的质量可能决定 SCR 手术的结果是否可重复。此外，与替代移植物（例如真皮同种异体移植物）相比，阔筋膜需要更多的准备和手术时间。这些因素导致了它在临床实践中的挑战。因此，在使用阔筋膜获得有利结果时，遵循既定方案是必不可少的，这是本文传达的一个关键目标。

与治疗大面积无法修复的肩袖撕裂的传统方法相比，SCR 作为一种保留关节的技术脱颖而出，为患者提供有效的疼痛缓解和恢复活动度。该方法旨在通过重建上囊来恢复盂肱骨稳定性，进而防止肱骨头上移位，从而进一步延缓袖带关节病的进展。未来可能会有更多结合不同手术技术的研究，比较这些不同的方法将是进一步研究的重要方向。

作者报告没有与这项工作相关的利益冲突或财务披露。

作者衷心感谢台湾科学技术部长和林口长庚纪念医院对本研究的财政支持（赠款：MOST 111-2628-B-182A-016、NSTC112-2628-B-182A-002、CMRPG5K0092、CMRPG3M2032、CMRPG5K021、SMRPG3N0011）