Reconstruction arthroscopique supérieure de la capsule pour des déchirures postérosupérieures irréparables de la coiffe des rotateurs avec greffe autologue de fascia lata

Ce protocole décrit les étapes d’une reconstruction supérieure de la capsule avec autogreffe de fascia lata, visant à restaurer la stabilité et la fonction de l’épaule chez les patients présentant des déchirures irréparables de la coiffe des rotateurs, suivie d’une réadaptation postopératoire structurée pour une cicatrisation optimale.

Cette étude explore l’efficacité de la reconstruction capsule supérieure (SCR) à l’aide de l’autogreffe de fascia lata pour traiter les déchirures irréparables de la coiffe des rotateurs. Sur la base de notre expérience et de la littérature existante, la SCR a démontré des résultats prometteurs, offrant une meilleure stabilité de l’épaule, une réduction de la douleur et une prévention de la migration de la tête humérale. Les patients subissant une RCS avec autogreffe de fascia lata ont obtenu une amplitude de mouvement de l’épaule presque normale en postopératoire, avec une distance acromio-humérale maintenue observée lors des suivis radiographiques. Diverses modifications de la greffe, y compris l’utilisation de greffes dermiques et de la longue tête du tendon du biceps, ont été explorées. Pourtant, des études indiquent que l’épaisseur et la résistance à la traction supérieures de l’autogreffe de fascia lata permettent des résultats plus durables. Le protocole SCR détaillé dans cette étude comprend un prélèvement méticuleux des greffons, un examen arthroscopique et un placement précis des greffons avec des ancrages de suture pour assurer la stabilité. Les soins postopératoires impliquent une immobilisation suivie d’une rééducation progressive, favorisant une cicatrisation efficace et une récupération fonctionnelle. Cette approche met en évidence le potentiel de la SCR en tant que traitement précieux pour les patients actifs présentant des déchirures irréparables de la coiffe des rotateurs.

Malgré les progrès de la science médicale, il n’a pas encore été établi d’établir un étalon-or définitif pour le traitement des déchirures massives et irréparables de la coiffe des rotateurs. Historiquement, plusieurs options de traitement ont été tentées, notamment le débridement, la réparation partielle et la prise en charge conservatrice 1,2,3,4. Au cours des dernières années, de nombreuses techniques chirurgicales innovantes ont été introduites et ont démontré des résultats favorables à court terme 3,5,6,7,8. L’une des techniques développées est la reconstruction supérieure de la capsule (SCR), qui a été introduite par Mihata et al. en 2013⁹. L’objectif principal de la SCR est de restaurer la stabilité gléno-humérale et la fonction de l’épaule en empêchant la migration supérieure de la tête humérale chez les patients présentant des déchirures irréparables de la coiffe des rotateurs. Notamment, la SCR a été développée à l’origine au Japon, où l’arthroplastie totale inversée de l’épaule (RTSA) n’avait pas encore été approuvée à l’époque. Ce contexte historique souligne que la SCR a été conçue comme une alternative préservant les articulations pour les déchirures irréparables de la coiffe des rotateurs. Il a été prouvé biomécaniquement qu’il stabilise l’articulation gléno-humérale et empêche la migration proximale de la tête humérale¹⁰. Actuellement, l’indication la plus appropriée pour la RCS est considérée comme une déchirure massive postérosupérieure irréparable de la coiffe des rotateurs avec Hamada de stade 2 ou moins. À l’inverse, pour les déchirures massives postérosupérieures irréparables de la coiffe des rotateurs de stade 3 ou supérieur à Hamada, ou lorsqu’elles sont accompagnées d’une déchirure sous-scapulaire irréparable, la RCS est considérée comme contre-indiquée.

Récemment, plusieurs techniques SCR modifiées ont été développées, incorporant diverses approches et différents matériaux de greffe, y compris l’utilisation de la tête longue du tendon du biceps (LHBT) ou des greffes dermiques 11,12,13,14. Cependant, des études biomécaniques suggèrent que l’autogreffe traditionnelle de fascia lata offre une épaisseur, une rigidité et une résistance à la traction supérieures à celles des allogreffes dermiques acellulaires^15,16. Dans ce protocole, nous décrivons notre approche en utilisant une greffe autologue de fascia lata pour réaliser une SCR. Cette méthode est la mieux adaptée aux patients plus jeunes présentant des déchirures postérosupérieures irréparables de la coiffe des rotateurs au stade 2 ou moins de Hamada, où le traitement de préservation des articulations est prioritaire par rapport au remplacement prothétique.

Ce protocole a été approuvé par le Conseil d’examen institutionnel de la Fondation médicale Chang Gung (IRB n° 202000604B0), et le consentement éclairé a été obtenu de tous les participants.

1. Récolte de l’autogreffe Tensor Fascia Lata

1. Sous anesthésie générale, placez le patient initialement placé en position de décubitus latéral pour faciliter le prélèvement du greffon.
2. Après une préparation stérile standard de la peau avec une solution de povidone iodée et un drapage stérile du champ opératoire, faites une incision longitudinale unique d’environ 8 cm de longueur sur la cuisse latérale proximale, centrée sur le tenseur du fascia lata, à l’aide d’une lame de scalpel n° 10. Effectuez une dissection soigneuse à travers le tissu sous-cutané et jusqu’au fascia lata à l’aide de ciseaux Metzenbaum et d’électrocautérisation, tout en assurant une hémostase méticuleuse.
3. Récoltez une bande de fascia lata mesurant environ 4 cm de large et 12 cm de long à l’aide d’un scalpel et de ciseaux Metzenbaum. (Graphique 1) Faites attention à maintenir une épaisseur uniforme et à éviter de blesser le muscle sous-jacent. Enveloppez le greffon dans de la gaze humide imbibée de solution saline et réservez de manière stérile.
4. Après avoir obtenu l’hémostase, irriguez le site donneur avec une solution saline stérile. Fermez le fascia profond et les couches sous-cutanées à l’aide de sutures résorbables interrompues avec du Vicryl 1-0. Fermez la peau avec des sutures interrompues ou sous-cuticulaires à l’aide d’un Vicry 2-0 et 3-0, suivi de l’application d’un pansement compressif stérile.
5. Repositionnez le patient en position de chaise de plage en préparation de la reconstruction arthroscopique supérieure de la capsule.

2. Examen arthroscopique

1. Créez cinq portails arthroscopiques standard - postérieur, antérieur, latéral, antérolatéral et postérolatéral - chacun réalisé avec une incision cutanée de 5 mm à l’aide d’une lame n° 11.
2. Effectuer un examen arthroscopique systématique pour évaluer la pathologie intra-articulaire. Commencez par une porte postérieure standard pour évaluer l’articulation gléno-humérale et établissez une porte antérieure sous visualisation directe si nécessaire.
3. Examinez le cartilage articulaire de la tête humérale et de la glène à la recherche de lésions chondrales ou de dégénérescence. Inspectez le labrum glénoïdien circonférentiellement à la recherche de décollement, d’effilochage ou de déchirures, en particulier dans les régions supérieures et postéro-supérieures.
4. Évaluez la capsule articulaire pour détecter une synovite, une redondance ou une cicatrice. Portez une attention particulière à la longue tête du tendon du biceps (LHBT), y compris son origine au labrum supérieur et son parcours à travers le sillon bicipital. Évaluer la présence d’une tendinopathie, d’une subluxation ou de lésions SLAP (labrum supérieur antérieur et postérieur). (Figure 2A).
5. En cas de déchirure du sous-scapulaire articulaire ou de l’épaisseur supérieure complète, utilisez une ancre de suture à double charge pour rattacher le tendon à l’empreinte de la petite tubérosité.
6. Introduire l’arthroscopie dans l’espace sous-acromial pour vérifier la déchirure massive de la coiffe postérosupérieure.

3. Mise en place d’ancrages de suture sur les sites glénoïdien et huméral

1. Généralement, le ballonnet sévèrement rétracté est clairement visible à travers la porte postérolatérale. Effectuez une bursectomie sous-acromiale complète et un débridement du moignon du tendon à l’aide d’un rasoir motorisé et d’un appareil à radiofréquence à travers les portails de travail antérolatéraux et latéraux.
2. Commencez par une bursectomie pour améliorer la visualisation et l’espace de travail dans l’espace sous-acromial. Ensuite, débridez les moignons du tendon de la coiffe des rotateurs pour éliminer le tissu tendineux effiloché ou dégénéré, créant ainsi une surface de saignement saine pour faciliter la cicatrisation du greffon.
3. Effectuez une acromioplastie à l’aide d’une fraise à travers la porte latérale pour aplatir la face inférieure de l’acromion. Cette étape permet d’augmenter l’espace de travail sous-acromial et de réduire le risque d’empiètement postopératoire du greffon. Effectuez ces procédures préparatoires pour assurer un passage en douceur du greffon et une visualisation optimale lors de la fixation du greffon.
4. Créez une surface de saignement par débridement sur la glène supérieure. Placez deux ancres de 2,3 mm à toutes les sutures aux marges antérosupérieure et postérosupérieure de la glène. Un guide de forage est inséré à travers le portail de travail et un foret dédié est utilisé pour créer des trous pilotes. Les ancrages sont ensuite insérés et déployés selon la technique du fabricant pour assurer une fixation sûre sur le bord glénoïde. (Figure 2B,C).
5. Décortiquer et exposer la plus grande empreinte de tubérosité. Insérez deux ancrages supplémentaires à toutes les sutures à la marge cartilagineuse de l’empreinte sus-épineuse pour assurer une couverture complète des défauts (Figure 2D).
6. Récupérez toutes les sutures jusqu’à la porte latérale pour faciliter leur passage ultérieur dans le greffon.

4. Préparation de la greffe

1. Pliez l’autogreffe de fascia lata en un patch de 3 cm de large et 4 cm de long. Assurez-vous que l’épaisseur du greffon est comprise entre 6 mm et 8 mm (Figure 3A,B).
2. Placez plusieurs sutures de Krackow et de matelas le long des bords médial et latéral du greffon à l’aide de sutures tressées résorbables n° 2. Cette configuration permet d’éviter le retournement du greffon lors de l’insertion arthroscopique et permet un meilleur contrôle de l’orientation du greffon lors de la fixation.
3. Prolonger la porte latérale de 2 mm, à la fois vers le haut et vers l’bas, pour faciliter un passage plus fluide du greffon (Figure 3C).

5. Insertion du greffon dans l’espace sous-acromial

1. Passez les sutures non résorbables à haute résistance préchargées n° 2 à partir des deux ancrages toutes sutures du côté glénoïdien et des deux du côté huméral à travers les bords médial et latéral correspondants du greffon, respectivement. Assurez-vous que toutes les sutures sont passées à au moins 5 mm du bord du greffon (figure 3C).
2. Insérez le greffon à travers le portail latéral de manière contrôlée. Pour éviter l’enchevêtrement des sutures, utilisez un poussoir à nœuds pour tendre et guider séquentiellement chaque mèche de suture pendant l’avancement de la greffe. Cette technique aide à maintenir une bonne orientation de la suture et facilite l’administration en douceur du greffon dans l’espace articulaire.
3. Attachez les sutures avec la configuration du matelas à partir des ancrages glénoïdiens après avoir confirmé le bon positionnement du greffon du côté glénoïdien. Ensuite, attachez les sutures avec une configuration de matelas à partir de la marge du cartilage pour fixer le greffon sur l’empreinte du sus-épineux (Figure 3D).
4. Insérez deux ancrages sans nœud sur le bord latéral de la tubérosité, en utilisant une technique de double rangée pour fixer le greffon en place (Figure 3E).
5. Une bonne tension du greffon est essentielle pour restaurer une stabilité gléno-humérale supérieure dans la RCS. Lors de la fixation du greffon, maintenez l’articulation gléno-humérale à environ 45° d’abduction pour optimiser la tension du greffon. Cette position est basée sur les preuves biomécaniques rapportées selon lesquelles la fixation effectuée à 15° à 45° de l’abduction du bras donne des résultats favorables pour les greffes autologues de fascia lata¹⁷.
6. Effectuez une suture latérale entre l’autogreffe de fascia lata et le tendon infra-épineux natif pour améliorer le couple de force postérieur. Utilisez un crochet de suture incurvé pour faciliter le passage des sutures à travers l’autogreffe épaisse et le tendon infra-épineux.
7. Placez 1 à 2 points de suture interrompus le long du bord latéral pour assurer une intégration robuste des tissus mous. Cove toute l’empreinte exposée par le complexe greffe-tendon (Figure 3F). Fermez les plaies avec des sutures en nylon 3-0.

6. Soins postopératoires

1. Mettez une attelle d’abduction sur le patient pour immobiliser le bras opératoire pendant une durée de 6 semaines. Pendant cette période d’immobilisation, maintenez le bras à 45° de l’abduction pour favoriser la guérison.
2. Après 6 semaines, commencez la rééducation avec des exercices passifs et assistés actifs, en vous concentrant particulièrement sur l’élévation du plan scapulaire, ou scaption. La progression progressive des mouvements passifs vers des exercices plus assistés par la pratique est essentielle pour éviter une tension précoce lors de la réparation.
3. À 8 semaines postopératoires, introduisez des exercices de renforcement, ciblant à la fois les muscles de la coiffe des rotateurs et les stabilisateurs scapulaires.
4. Initier le mouvement actif environ 12 semaines après l’opération, à condition que les patients aient atteint une amplitude de mouvement passive presque complète. Cette progression assure la protection de la reconstruction tout en facilitant la récupération fonctionnelle.

À 1 an après l’opération, les patients qui ont subi une SCR à l’aide de la technique susmentionnée ont démontré une récupération presque normale de l’amplitude de mouvement de l’articulation de l’épaule, y compris la flexion vers l’avant, la rotation externe et la rotation interne (Figure 4A). Le suivi radiographique au même moment a montré que la distance acromio-humérale (AHD) était également bien maintenue. (Figure 4B).

D’après notre série publiée, les patients subissant une RCS avec autogreffe de fascia lata ont montré des améliorations significatives de la fonction de l’épaule et de la stabilité articulaire après un suivi d’au moins 2 ans. Les scores fonctionnels, y compris ceux de l’American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES), de l’Université de Californie-Los Angeles (UCLA) et des scores Quick-DASH, ont été considérablement améliorés, indiquant une restauration réussie de la mobilité et de la force de l’épaule. Plus précisément, la flexion vers l’avant est passée de 75,6° à 157,2°, et la rotation externe s’est améliorée, passant de 33,3° à 53,3°, démontrant des gains substantiels en termes d’amplitude de mouvement. D’un point de vue radiographique, l’AHD est passée d’une moyenne de 6,1 mm avant l’opération à 8,5 mm lors du suivi, ce qui suggère une prévention efficace de la migration supérieure de la tête humérale. Les résultats cliniques favorables renforcent la faisabilité de cette approche dans la chirurgie de l’épaule préservant les articulations¹⁸.

Le suivi de 5 ans de Mihata et al. sur la SCR a également montré des améliorations significatives à long terme de la fonction et du soulagement de la douleur. La fonction de l’épaule, telle que mesurée par les scores de l’ASES et de l’Association japonaise d’orthopédie (JOA), a considérablement augmenté, l’élévation active passant de 85° à 151° et la rotation externe de 27° à 41°. Les niveaux de douleur, mesurés par l’échelle visuelle analogique (EVA), ont diminué de façon marquée, passant de 6,9 à 0,9. De plus, 92 % des patients sont retournés au travail et 100 % ont repris des activités sportives. Les résultats radiographiques ont indiqué que la SCR maintenait efficacement l’AHD, empêchant la migration de la tête humérale et préservant la stabilité articulaire. L’intégrité du greffon était essentielle, car les patients avec des greffons intacts évitaient la progression de l’arthropathie de la coiffe, tandis que ceux avec des déchirures du greffon développaient une arthropathie sévère¹⁹. Ces résultats confirment que la SCR est une option durable et préservant les articulations pour les patients actifs présentant des déchirures irréparables de la coiffe des rotateurs, améliorant la fonction et réduisant la douleur à long terme.

Figure 1 : Greffe de tenseur du fascia lata autologue récoltée. Une greffe tensorielle de fascia lata mesurant environ 4 cm de largeur et 12 cm de longueur. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 2 : Ancrages de suture aux sites glénoïde et huméral. (A) Examen arthroscopique à partir de la porte postérieure ; Le sous-scapularis est réparé si nécessaire. (B, C) À partir du portail postérolatéral, deux ancres de suture sont placées aux faces postéro-supérieure et antéro-supérieure de la glène. (D) Après une décortication adéquate, deux ancres de suture ont été insérées à la marge cartilagineuse de l’empreinte sus-épineuse. Abréviations : SSC = subscapularis ; G = glène ; H = humérus ; FT = empreinte du supra-épineux. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 3 : Préparation de l’autogreffe de fascia lata à l’épaisseur appropriée et navette du greffon dans l’espace sous-acromial. (A) Le greffon est plié en une plaque de 3 cm de largeur et 4 cm de longueur. (B) L’épaisseur du greffon doit être comprise entre 6 mm et 8 mm. (C) Les sutures des ancrages sont passées de chaque côté du greffon, puis transportées vers l’espace sous-acromial à partir du portail latéral. (D) Les sutures des ancrages glénoïdiens sont d’abord solidement attachées après avoir confirmé le bon positionnement du greffon du côté glénoïdien. (E) Deux ancrages sans nœuds sont placés sur le bord latéral de la tubérosité. (F) Le greffon est finalement fixé à l’aide d’une technique de pont de suture, assurant une couverture complète de la zone de la déchirure massive. L’astéroïde montre l’autogreffe de fascia lata. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 4 : Résultats postopératoires pour le patient qui a subi une reconstruction par capsule supérieure à l’aide d’une autogreffe de fascia lata. (A) L’examen physique après 1 an montre que l’amplitude de mouvement active du patient est presque revenue à des niveaux normaux. (B) La radiographie antéropostérieure (AP) de l’épaule après 1 an démontre un maintien stable de la distance acromio-humérale après la chirurgie. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Depuis son introduction par Mihata et al. en 2013, la SCR a connu divers développements, notamment dans la sélection des matériaux de greffe, qui ont connu des variations importantes. C’est probablement l’une des raisons des résultats cliniques incohérents observés dans la littérature antérieure concernant la RCS²⁰. Des études antérieures menées par Mihata ont démontré que l’utilisation d’une autogreffe de fascia lata offre des avantages biomécaniques significatifs en empêchant la migration supérieure de la tête humérale et en réduisant la pression de contact sous-acromiale^10,16. De plus, il a été démontré que, par rapport aux autogreffes de fascia lata, l’utilisation d’une greffe dermique monocouche est moins efficace en raison de son épaisseur insuffisante¹⁶. En d’autres termes, l’épaisseur du greffon est d’une importance cruciale, ce qui est l’un des principaux avantages de l’utilisation du tenseur du fascia lata. Outre l’épaisseur, le fascia lata possède également une rigidité supérieure. Dans des expériences menées par Mihata et al., il a été constaté que les allogreffes dermiques utilisées dans la SCR peuvent s’allonger jusqu’à 15 % après seulement quelques mouvements physiologiques de l’épaule, alors que les greffes de fascia lata ne présentent pas cet allongement²¹. Cela peut également expliquer les échecs fréquents des greffes cutanées signalés dans les résultats cliniques précédents¹². Ainsi, nous avons décrit la technique chirurgicale et l’approche utilisant la greffe de fascia lata pour obtenir des résultats cliniques favorables en SCR. L’étape la plus critique de cette procédure est l’obtention d’un greffon d’une épaisseur suffisante, et une attention particulière doit être accordée à ce que le greffon ait une longueur et une largeur adéquates lors de la récolte initiale du fascia lata.

Comme mentionné précédemment, il y a eu de nombreuses variations dans les techniques SCR ces dernières années 11,13,18,22,23. En plus de la greffe de derme, qui a montré un pronostic variable, la LHBT autologue est une autre option de greffe largement acceptée. L’utilisation de la LHBT, également connue sous le nom de méthode chinoise, a subi diverses modifications depuis son introduction en 2017^11,22. Ces variations incluent différentes techniques de routage, ainsi que des combinaisons avec des greffes de fascia lata et de derme¹³. La greffe de tendon du biceps a également démontré des résultats prometteurs ; Cependant, les données cliniques le comparant directement à la greffe de fascia lata restent limitées, soulignant la nécessité de recherches supplémentaires.

Bien que l’utilisation de la fascia lata pour la RCS soit une procédure bien établie et qu’elle ait démontré d’excellents résultats à moyen et long terme dans les rapports de Mihata et ^coll.9,19, elle présente tout de même certaines limites. Premièrement, la récolte de fascia lata peut entraîner une morbidité du site donneur, y compris des douleurs et des complications sur le site de récolte. Une étude d’Ângelo et al. a évalué cette morbidité chez 15 patients sur un suivi moyen de 2,5 ans. Ils ont rapporté que 20 % des patients présentaient une légère douleur au site donneur et 13,3 % avaient une légère hypoesthésie de la cuisse. Il est important de noter qu’aucun patient n’a signalé de déficits fonctionnels ou d’insatisfaction liés au site donneur²⁴. De plus, les autogreffes de fascia lata peuvent varier en épaisseur et en qualité, ce qui peut affecter les performances de la greffe. La qualité du greffon peut déterminer si les résultats de la chirurgie SCR sont reproductibles. De plus, le fascia lata nécessite une préparation et un temps chirurgical plus importants que les greffes alternatives, telles que les allogreffes dermiques. Ces facteurs contribuent à ses défis dans la pratique clinique. Ainsi, il est essentiel de suivre un protocole établi lors de l’utilisation de la fascia lata pour obtenir des résultats favorables, ce qui est un objectif clé véhiculé dans cet article.

Par rapport aux méthodes traditionnelles de traitement des déchirures massives et irréparables de la coiffe des rotateurs, la SCR se distingue comme une technique de préservation des articulations, offrant aux patients un soulagement efficace de la douleur et une restauration de l’amplitude de mouvement. Cette méthode vise à restaurer la stabilité gléno-humérale en reconstruisant la capsule supérieure, ce qui empêche à son tour la migration supérieure de la tête humérale, retardant ainsi davantage la progression de l’arthropathie de la coiffe. À l’avenir, il se peut qu’il y ait d’autres études combinant différentes techniques chirurgicales, et la comparaison de ces différentes approches sera une direction importante pour de futures recherches.

Les auteurs ne signalent aucun conflit d’intérêts ni aucune divulgation financière liée à ce travail.

Les auteurs remercient vivement le ministre taïwanais de la Science et de la Technologie et l’hôpital commémoratif Linkou Chang Gung pour le soutien financier de cette étude (Subvention : MOST 111-2628-B-182A-016, NSTC112-2628-B-182A-002, CMRPG5K0092, CMRPG3M2032, CMRPG5K021, SMRPG3N0011)