自家筋膜ラタグラフトを伴う修復不可能な後上回旋子腱板断裂のための関節鏡視下上カプセル再建

このプロトコルは、筋膜自家移植による優れたカプセル再建の手順を概説し、回復不能な回旋筋腱板断裂の患者の肩の安定性と機能を回復させ、その後、最適な治癒のための構造化された術後リハビリテーションを行うことを目指します。

この研究では、修復不可能な回旋筋腱板断裂を治療するための大鼻筋膜自家移植片を使用した優れたカプセル再建術 (SCR) の有効性を調査します。私たちの経験と既存の文献に基づいて、SCRは有望な結果を示しており、肩の安定性の改善、痛みの軽減、および上腕骨頭の移動の予防を提供しています。大腿筋膜自家移植片によるSCRを受けた患者は、術後にほぼ正常な肩の可動域を達成し、X線写真のフォローアップで肩峰-上腕骨距離が維持されました。真皮移植片の使用や上腕二頭筋腱の長頭など、さまざまな移植片の変更が研究されています。それでも、研究によると、大筋膜自家移植片の優れた厚さと引張強度は、より耐久性のある結果をサポートします。この研究で詳述されている SCR プロトコルには、細心の注意を払ったグラフト採取、関節鏡検査、および安定性を確保するための縫合糸アンカーによる正確なグラフト配置が含まれます。術後ケアには、固定化とそれに続く段階的なリハビリテーションが含まれ、効果的な治癒と機能回復を促進します。このアプローチは、回復不能な回旋筋腱板断裂の活動的な患者にとって貴重な治療法としてのSCRの可能性を浮き彫りにしています。

医学の進歩にもかかわらず、大量の修復不可能な回旋筋腱板断裂の治療に関する決定的なゴールドスタンダードはまだ確立されていません。歴史的に、創面切除、部分修復、保守的管理など、いくつかの治療オプションが試みられてきました1,2,3,4。近年、数多くの革新的な外科技術が導入され、良好な短期的転帰が実証されている 3,5,6,7,8。開発された技術の1つは、2013年にMihataらによって導入された優れたカプセル再建(SCR)です^9。SCR の主な目標は、回復不能な回旋筋腱板断裂の患者の上腕骨頭の優れた移動を防ぐことにより、優れた肩甲上腕骨の安定性と肩の機能を回復することです。特に、SCRはもともと日本で開発されたもので、当時はまだ人工肩関節全置換術(RTSA)が承認されていませんでした。この歴史的背景は、SCRが修復不可能な回旋筋腱板断裂の関節温存の代替手段として意図されていたことを強調しています。これは、肩甲上腕関節を安定させ、上腕骨頭の近位移動を防ぐことが生体力学的に証明されている¹⁰。現在、SCRの最適な適応症は、浜田病期2以下の回復不能な後上回旋筋腱板断裂であると考えられています。逆に、濱田ステージ3以上の修復不能な後上大回旋筋腱板断裂、または回復不能な肩甲下筋断裂を伴う場合、SCRは禁忌と見なされます。

最近、上腕二頭筋腱の長頭 (LHBT) または真皮移植片 11,12,13,14 の使用を含む、さまざまなアプローチと異なる移植材料を組み込んだ、いくつかの修正 SCR 技術が開発されました。しかし、生体力学的研究は、従来の大筋膜自家移植片が、無細胞性皮膚同種移植片^15,16と比較して優れた移植片の厚さ、剛性、および引張強度を提供することを示唆しています。このプロトコルでは、SCR を達成するための自家筋膜ラタグラフトを使用したアプローチについて説明します。この方法は、濱田ステージ2以下の修復不能な後上回旋筋腱板断裂の若年患者に最も適しており、人工関節置換術よりも関節温存治療が優先されます。

このプロトコルは、Chang Gung Medical Foundationの治験審査委員会(IRB No. 202000604B0)によって承認され、すべての参加者からインフォームドコンセントが得られました。

1. Tensor Fascia lata autograft の採取

1. 全身麻酔下で、移植片の採取を容易にするために、患者を最初に外側の褥瘡の位置に置きます。
2. ポビドンヨード溶液による皮膚の標準的な滅菌準備と手術野の滅菌ドレープの後、No. 10メスブレードを使用して、大腿部筋膜テンソルを中心に、近位外側大腿部に長さ約8cmの縦方向の単一切開を行います。Metzenbaumハサミと電気焼灼を使用して、皮下組織から大腸筋膜まで慎重に解剖し、細心の止血を確保します。
3. メスとメッツェンバウムハサミを使用して、幅約4cm、長さ12cmの筋膜ラタのストリップを収穫します。(図1)均一な厚さを維持し、下にある筋肉を傷つけないように注意してください。生理食塩水に浸した湿ったガーゼでグラフトを包み、滅菌方法で脇に置きます。
4. 止血を達成した後、滅菌生理食塩水でドナー部位を洗浄します。1-0 Vicryl で中断された吸収性縫合糸を使用して、深部筋膜と皮下層を閉じます。2-0および3-0 Vicryを使用して、中断された縫合糸または皮下縫合糸で皮膚を閉じ、続いて滅菌圧縮包帯を塗布します。.
5. 関節鏡視下上嚢再建の準備として、患者をビーチチェアの位置に再配置します。

2. 関節鏡検査

1. 5つの標準的な関節鏡視下ポータルを作成します-後部、前部、外側、前外側、および後外側-それぞれNo.11ブレードを使用して5mmの皮膚切開で作られています。
2. 体系的な関節鏡視下検査を実施して、関節内の病理を評価します。標準的な後方ポータルから始めて、肩甲上腕関節を評価し、必要に応じて直接視覚化して前方ポータルを確立します。
3. 上腕骨頭と関節窩の関節軟骨に軟骨病変または変性がないか調べます。関節窩唇を円周方向に検査し、特に上肢と後肢に剥離、ほつれ、または裂け目がないか調べます。
4. 関節包に滑膜炎、冗長性、または瘢痕がないか評価します。上腕二頭筋腱(LHBT)の長い頭には、上唇での起源や二頭筋の溝を通るコースなど、特に注意してください。腱鞘炎、亜脱臼、または SLAP (上唇前方および後部) 病変を評価します。(図 2A)。
5. 関節面または上部全層肩甲下筋の断裂の場合は、二重荷重の縫合アンカーを使用して、腱を小結節のフットプリントに再度取り付けます。
6. 関節鏡検査を肩峰下腔に導入して、後上腿の巨大なカフの裂傷を確認します。

3. 関節窩と上腕骨の部位に縫合糸アンカーを留置する

1. 一般的に、ひどく引っ込められたカフは、後外側のポータルを通してはっきりと見ることができます。前外側および外側の作業ポータルを介して、電動シェーバーと高周波デバイスを使用して、肩峰下滑降術と腱断端の創面切除を徹底的に行います。
2. 胴包切除術から始めて、肩峰下腔の視覚化と作業スペースを改善します。次に、回旋腱板の腱の切り株を創面切除して、擦り切れたまたは変性した腱組織を取り除き、移植片の治癒を促進するための健康な出血面を作成します。
3. 側方ポータルを介してバリを使用して先端峰の下面を平らにするために、先端形成術を行います。このステップは、肩峰下の作業スペースを増やし、術後のグラフトインピンジメントのリスクを減らすのに役立ちます。これらの準備手順を実行して、グラフトのスムーズな通過とグラフト固定中の最適な視覚化を確保します。
4. 上関節窩の上の創面切除により出血面を作成します。2 つの 2.3 mm 全縫合糸アンカーを関節窩の前上縁と後上縁に配置します。作業ポータルからドリルガイドを挿入し、専用のドリルを使用してパイロット穴を作成します。その後、アンカーは、関節窩の縁にしっかりと固定されるように、メーカーの技術に従って挿入および展開されます。(図2B、C)。
5. より大きな結節のフットプリントを皮質化して露出させます。棘上筋フットプリントの軟骨縁に 2 つの全縫合糸アンカーを追加で挿入し、完全な欠損カバレッジを確保します (図 2D)。
6. すべての縫合糸を側方ポータルに回収して、その後のグラフトの通過を容易にします。

4.グラフトの調製

1. 大筋膜自家移植片を幅3cm、長さ4cmのパッチに折ります。グラフトの厚さが6mmから8mmの間であることを確認してください(図3A、B)。
2. No.2吸収性編組縫合糸を使用して、グラフトの内側と外側の端に沿って複数のクラッコウ縫合糸とマットレス縫合糸を配置します。この構成は、関節鏡下挿入時のグラフトの反転を防ぎ、固定中のグラフトの向きをより適切に制御することを可能にします。
3. 横方向のポータルを上下に2 mm伸ばして、グラフトの通過をスムーズにします(図3C)。

5. 肩峰下腔への移植片の挿入

1. 関節窩側の 2 つの全縫合糸アンカーと上腕骨側の 2 つの全縫合糸アンカーから、プリロードされた No. 2 高強度非吸収性縫合糸を、それぞれグラフトの対応する内側および外側の縁に通します。すべての縫合糸がグラフトの端から少なくとも5mmのところを通過していることを確認してください(図3C)。
2. グラフトを横方向のポータルから制御された方法で挿入します。縫合糸の絡み合いを防ぐために、ノットプッシャーを使用して、グラフトの進行中に各縫合糸を順番に緊張させ、ガイドします。この技術は、適切な縫合糸の向きを維持し、関節腔へのスムーズなグラフト送達を促進するのに役立ちます。
3. 関節窩側のグラフトの適切な位置を確認したら、関節窩アンカーからマットレス構成で縫合糸を結びます。次に、軟骨縁からマットレス構成で縫合糸を結び、グラフトを棘上筋の足跡に固定します(図3D)。
4. 結節の横端に2つの結び目のないアンカーを挿入し、2列の技術を利用してグラフトを所定の位置に固定します(図3E)。
5. 適切なグラフトテンショニングは、SCRの優れた肩甲上腕骨の安定性を回復するために重要です。移植片の固定中は、肩甲上腕関節を約45°の外転に維持して、移植片の張力を最適化します。この位置は、腕の外転の 15° から 45° で行われた固定が自家大蓋筋膜移植片¹⁷ に好ましい結果をもたらすという報告された生体力学的証拠に基づいています。
6. 大腿筋膜自家移植片と天然の棘下筋腱との間で左右の縫合を行い、後部力のカップルを強化します。湾曲した縫合糸フックを使用して、厚い自家移植片と棘下筋腱の両方を通る縫合糸の通過を容易にします。
7. 横方向の縁に沿って1〜2本の中断されたステッチを配置して、軟部組織の堅牢な統合を確保します。グラフト-腱複合体によって露出したフットプリント全体をコーブします(図3F)。3-0ナイロン縫合糸で傷口を閉じます。

6. 術後ケア

1. 患者に外転装具を装着して、手術腕を6週間固定します。この固定期間中は、腕を外転の45°に維持して治癒をサポートします。
2. 6週間後、特に肩甲骨面の挙上、またはスキャプションに焦点を当てた受動的および能動的支援運動でリハビリテーションを開始します。受動的な動きからより能動的な運動へと徐々に進行することが、修復への早期の負担を避けるための鍵です。
3. 術後8週間までに、回旋筋腱板筋と肩甲骨安定剤の両方を対象とした強化運動を導入します。
4. 術後約 12 週間で能動的運動を開始します。ただし、患者がほぼ完全な受動的な可動域を達成している場合に限ります。この進行により、再建の保護を確保しながら、機能回復を促進します。

術後 1 年で、前述の技術を使用して SCR を受けた患者は、前方屈曲、外旋、内旋など、肩関節の可動域がほぼ正常に回復したことを示しました (図 4A)。同時期のX線写真による追跡調査では、肩峰上腕骨距離(AHD)も良好に維持されていることが示された。(図4B)。

私たちが発表したシリーズに基づいて、大蓋筋膜自家移植片でSCRを受けた患者は、最低2年間の追跡調査後に肩の機能と関節の安定性に有意な改善を示しました。American Shoulder and Elbow Surgeons(ASES)、カリフォルニア大学ロサンゼルス校(UCLA)、Quick-DASHスコアなどの機能スコアは大幅に改善され、肩の可動性と筋力の回復に成功したことが示されています。具体的には、前屈が75.6°から157.2°に増加し、外旋が33.3°から53.3°に改善され、可動域が大幅に向上しました。X線写真では、AHDは術前の平均6.1mmからフォローアップ時には8.5mmに増加し、上腕骨頭の優れた移動を効果的に防ぐことが示唆されています。良好な臨床転帰は、関節温存肩関節手術¹⁸ におけるこのアプローチの実現可能性を強化します。

Mihata et al.によるSCRの5年間の追跡調査でも、機能と痛みの緩和に有意な長期改善が示されました。ASESと日本整形外科協会(JOA)のスコアで測定された肩の機能は大幅に増加し、アクティブ挙上は85°から151°に、外旋は27°から41°に改善しました。ビジュアルアナログスケール(VAS)で測定した疼痛レベルは、6.9から0.9に著しく減少しました。また、92%の患者が職場に復帰し、100%がスポーツ活動を再開しました。X線撮影の結果は、SCRがAHDを効果的に維持し、上腕骨頭の移動を防ぎ、関節の安定性を維持することを示しました。移植片が無傷の患者はカフ断裂関節症の進行を避け、移植片の裂傷のある患者は重度の関節症を発症したため、移植片の完全性が重要でした¹⁹。これらの知見は、SCRが回復不能な回旋筋腱板断裂の活動的な患者にとって、耐久性があり関節温存の選択肢として支持され、機能を強化し、長期的に痛みを軽減することを裏付けています。

図1:採取した自家テンソル筋膜ラタグラフト。 幅約4cm、長さ約12cmの大筋膜移植片。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図2:関節窩と上腕骨の部位にある縫合糸のアンカー (A)後門からの関節鏡検査。肩甲下筋は必要に応じて修復されます。(B、C)後外側ポータルから見ると、2つの縫合糸アンカーが関節窩の後上側と前上側の側面に配置されています。(D)適切な皮質除去の後、2つの縫合糸アンカーを棘上筋足跡の軟骨縁に挿入しました。略語:SSC = subscapularis;G =関節窩;H =上腕骨;FT = 棘上筋の足跡。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図3:大鼻筋膜自家移植片を適切な厚さに調製し、移植片を肩峰下腔に往復させる(A)移植片を幅3cm、長さ4cmのパッチに折り畳む。(B)移植片の厚さは6mmから8mmの間でなければならない。(D)関節窩アンカーからの縫合糸は、グラフトが関節窩側の適切な位置にあることを確認した後、最初にしっかりと結ばれます。(E)結節の横端に2つの結び目のないアンカーが配置されています。(F) グラフトは最終的に縫合ブリッジ技術を使用して固定され、大量の裂傷の領域を完全にカバーします。小惑星は筋膜大路自家移植片を示しています。この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図4:大鼻筋膜自家移植片を使用して優れたカプセル再建を受けた患者の術後転帰 (A) 1年後の身体検査では、患者の活動可動域がほぼ正常レベルに戻ったことが示されています。(B)1年後の肩前後(AP)X線は、手術後の肩峰上腕骨距離の安定した維持を示しています。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

SCRは、2013年にMihataらによって導入されて以来、様々な開発が進められてきましたが、特にグラフト材料の選択においては、大きなばらつきが見られました。これは、SCR²⁰に関する以前の文献で観察された一貫性のない臨床転帰の理由の1つである可能性があります。Mihataによる以前の研究では、大鼻筋膜自家移植片を使用すると、上腕骨頭の優れた移動を防ぎ、肩峰下接触圧を軽減する上で大きな生体力学的利点が得られることが示されています^10,16。さらに、大鼻筋膜自家移植片と比較して、単層真皮移植片の使用は、その不十分な厚さのために効果が低いことが示されています¹⁶。言い換えれば、グラフトの厚さは非常に重要であり、これがテンソル筋膜ラタを使用する主な利点の1つです。厚さとは別に、大筋膜は優れた剛性を持っていることも示されています。Mihata et al.による実験では、SCRで使用される真皮同種移植片は、わずか数回の生理学的肩の動きの後に最大15%伸びる可能性があるのに対し、大筋膜移植片はこの伸びを示さないことがわかりました²¹。これは、以前の臨床転帰¹² で報告された頻繁な皮膚移植の失敗も説明できる可能性があります。したがって、SCRで良好な臨床結果を達成するための大蓋筋膜移植片を使用した外科的技術とアプローチについて説明しました。この手順の最も重要なステップは、十分な厚さのグラフトを取得することであり、筋膜ラタの最初の収穫中にグラフトが適切な長さと幅を持つように特に注意を払う必要があります。

前述のように、近年のSCR技術には多数のバリエーションがあります^{11,13,18,22,23}。さまざまな予後を示している真皮移植に加えて、自家LHBTは広く受け入れられている別の移植オプションです。LHBTの使用は、中国の方法とも呼ばれ、2017^11,22の導入以来、さまざまな変更が加えられてきました。これらのバリエーションには、さまざまなルーティング技術、および大肛骨筋膜および真皮移植片¹³との組み合わせが含まれます。上腕二頭筋腱移植片も有望な結果を示しています。しかし、それを筋膜大筋移植片と直接比較した臨床データは依然として限られており、さらなる研究の必要性が浮き彫りになっています。

SCRに大筋膜を使用することは確立された手順であり、Mihata et ^al.9,19の報告で優れた中長期の結果を示していますが、それでも一定の制限があります。まず、大筋膜の収穫は、採取部位の痛みや合併症など、ドナー部位の罹患率につながる可能性があります。Ângeloらによる研究では、平均2.5年間の追跡期間にわたって15人の患者でこの罹患率を評価しました。彼らは、患者の20%が軽度のドナー部位の痛みを経験し、13.3%が軽度の大腿部知覚低下症であったと報告しました。重要なことに、ドナー部位²⁴に関連する機能障害または不満を報告した患者はいなかった。さらに、大筋膜自家移植片は厚さと品質が異なる場合があり、移植片の性能に影響を与える可能性があります。移植片の品質は、SCR手術の結果が再現性があるかどうかを決定する可能性があります。さらに、大腸筋膜は、真皮同種移植片などの代替移植片と比較して、より広範な準備と手術時間を必要とします。これらの要因が、臨床診療における課題の一因となっています。したがって、筋膜ラタを使用して良好な結果を達成する際には、確立されたプロトコルに従うことが不可欠であり、これはこの記事で伝えられている主要な目的です。

修復不可能な大量の回旋筋腱板断裂を治療する従来の方法と比較して、SCRは関節温存技術として際立っており、患者に効果的な痛みの緩和と可動域の回復を提供します。この方法は、上嚢を再構築することにより肩甲上腕骨の安定性を回復することを目的としており、これにより上腕骨頭の優れた移動を防ぎ、それによってカフ関節症の進行をさらに遅らせます。将来的には、さまざまな手術技術を組み合わせた研究がさらに増える可能性があり、これらのさまざまなアプローチを比較することは、さらなる研究の重要な方向性となるでしょう。

著者らは、この研究に関連する利益相反や財務開示を報告していません。

筆者らは、本研究の財政的支援について、台湾科学技術部長官と林口長公記念病院に感謝の意を表します（Grant）MOST:MOST 111-2628-B-182A-016, NSTC112-2628-B-182A-002, CMRPG5K0092, CMRPG3M2032, CMRPG5K021, SMRPG3N0011)