Hiatal Herni Onarımı Sonrası Kalıcı veya Yeni Semptomların Cerrahi Tedavisi

Redo foregut cerrahisi günümüz klinik pratiğinde zordur ve artmış morbidite ile doludur ve indeks prosedürden daha düşük bir 'başarı' oranı olduğu bildirilmektedir. Burada, minimal invaziv bir yaklaşımla yeniden hiatal herni onarımı için bir protokol sunuyoruz.

Hiatal herni onarımını takiben, hastalar tekrarlayan veya yeni semptomlarla ortaya çıkabilir. Semptomlar ameliyattan haftalar ila yıllar sonra herhangi bir yerde ortaya çıkabilir. Bunlar tekrarlayan reflü, yutma güçlüğü, yetersizlik, kilo kaybı veya kötüleşen yaşam kalitesini içerebilir. Bazı hastalarda nonoperatif tedavi uygulanabilirken, seçilmiş hastalarda reoperasyon tek seçenek olabilir. Sunulan semptomların patofizyolojisini daha iyi anlamak için tekrar özofagram, üst endoskopi, +/- göğüs bilgisayarlı tomografi (BT) taraması, manometri, pH probu ve/veya mide boşaltma çalışması dahil olmak üzere kapsamlı bir ameliyat öncesi çalışma gereklidir. Tekrarlayan bir fıtık, kayma veya göç etmiş bir sargı tespit edilirse, ameliyat düşünülür. Hiatusta obstrüktif semptomlar gözlenirse psödoakalazya da ekarte edilmelidir. Doğru tanı ve optimal sonuç elde etmek için böylesine kapsamlı bir çalışma gerçekten gereklidir. Ek olarak, nükse yol açmış olabilecek faktörlerin anlaşılması, başarılı bir yeniden ameliyat şansını artıracaktır. Teknik olarak zorlu bir prosedür olmasına rağmen, minimal invaziv bir yaklaşım kullanan hiatal herni onarımı, umut verici sonuçlarla giderek daha fazla kullanılmaktadır. Burada, minimal invaziv bir yaklaşımla yeniden yapılan hiatal herni onarımının adımları ana hatlarıyla belirtilecek ve detaylandırılacaktır.

Redo foregut cerrahisi modern cerrahi pratiğinde önemli bir zorluk olarak ortaya çıkmaktadır. "Hiatal herni tamirinin başarısızlığı" ameliyat sonrası erken veya geç dönemde ortaya çıkabilir. Altta yatan patolojiyi ve tekrarlayan semptomların nedenini anlamak için kapsamlı bir çalışma (ör., mide ekşimesi, reflü, disfaji veya göğüs ağrısı) klinik sorunu uygun şekilde ele almak için gereklidir. Ameliyat sonrası erken dönemde (saatler ila günler) hiatal herni onarımının başarısız olması, kötü hasta seçimine ve/veya teknik hataya bağlanabilir. Gecikmiş bir başarısızlık, teknik bir arızaya, zamanla hiatusun genişlemesine (her ikisi de reflü olarak ortaya çıkar) veya hiatustaki yapışıklıklara ikincil olarak psödoakalazya (disfaji ile sonuçlanır) bağlı olabilir.

Tekrarlayan hiatal herniye birden fazla faktör katkıda bulunabilir. İlk diseksiyon sırasında yemek borusu gerginliğe yerleştirildiğinde ve gastroözofageal bileşkenin karın boşluğunda olduğuna inanıldığında, bu kısalmış bir yemek borusunun tanınmamasına neden olabilir. İndeks hiatal herni cerrahisinin temel dogmalarından biri, fundoplikasyon oluşturulmadan önce en az 3-4 cm'lik yeterli karın içi özofagus uzunluğunun sağlanmasıdır. Bu nedenle, bunu önlemek için, bu karın içi uzunluğu elde etmek için indeks operasyonunda alt pulmoner venlere kadar veya daha yükseğe iyi bir mediastinal diseksiyon yapılmış olmalıdır. Yeterli bir mediastinal diseksiyon olmadığında, yemek borusu üzerindeki gerginlik, sargının göğse geri göç etmesine neden olur. Benzer şekilde, mediastinal diseksiyonun yetersiz olması nedeniyle, sargı gerginliğe bağlı olarak yemek borusu üzerinde distal olarak kayabilir ve bu da fıtık nüksü ile sonuçlanabilir. Bu gibi durumlarda, özofagus uzatma prosedürü uygulanmış olmalıdır. Fıtık kesesinin eksik çıkarılması, mediasten içinde bulunan potansiyel boşluk nedeniyle nükslere neden olabilir ve bu da fıtığın elverişli bir şekilde tekrarlamasına neden olur. Son olarak, crusun yetersiz kapanması ve artan vücut kitle indeksi ile obezite de hiatal herni nüksü^ile ilişkilendirilmiştir ^1,2.

İyi başlangıç cerrahi sonuçlarına rağmen, hastaların %15-20'sinde semptomatik nüks olacağı tahmin edilmektedir. Hastaların büyük çoğunluğu non-operatif olarak tedavi edilebilirken, hastaların %5-10 kadarında cerrahi revizyon gerekebilir³. Redo operasyonları teknik olarak zahmetlidir ve daha yüksek bir morbidite oranı ile ilişkili olabilir⁴. Artık yeniden ameliyat için minimal invaziv bir yaklaşımın güvenliğini ve etkinliğini destekleyen yeterli kanıt vardır; Bununla birlikte, bunlar deneyimli cerrahlar için bile büyük bir zorluk teşkil edebilir ^5,6,7. Tekrarlayan bir hiatal herninin cerrahi olarak düzeltilmesi, fıtık kesesinin ve içeriğinin tamamen azaltılmasını ve ardından gastroplasti ile veya gastroplasti olmadan yeniden fundoplikasyonu içerir. Bununla birlikte, hasta morbid obez ise bariatrik kilo verme prosedürü, Roux-en-Y özofagojejunostomi veya tekrarlayan patolojinin karmaşıklığına bağlı olarak özofajektomi / gastrektomi dahil olmak üzere başka seçenekler de vardır (burada tartışılmamıştır ve bu yazının kapsamı dışında). Hastayı ameliyathaneye almadan önce bu cerrahi seçenekler göz önünde bulundurulmalıdır.

Bu ameliyatlar anatominin zayıf tanımlanması nedeniyle zor olduğundan, acemi cerrahların kendi muayenehanelerinde deneyimli cerrahlara başvurmaları ve/veya onlardan yardım ve rehberlik almaları ve cerrahi sonucu optimize etmek ve ameliyat sırasında cerrahi ikilemlere girmekten kaçınmak için bu tür zorlu vakalara başlamadan önce akıl hocalarından tavsiye almaları teşvik edilir. Burada, redo hiatal herni cerrahisinin cerrahi adımlarını ve temel prensiplerini açıklıyoruz.

Açıklanan protokol, kurumumuzun insan araştırmaları etik komitesinin yönergelerini takip eder.

1. Tekrarlayan semptomlarla başvuran hastanın preoperatif değerlendirilmesi

1. Hastanın kapsamlı bir öyküsü ve fizik muayenesi ile başlayın. İlk ameliyattan önce semptomları açıklayın ve altta yatan patolojiyi daha iyi anlamak için bunları mevcut semptomlarla karşılaştırın.
   1. Mümkün olduğunda, alt özofagus sfinkterinin (LES) orijinal konumu, herhangi bir Barrett kanıtı, istirahat LES basıncı, entegre gevşeme basıncı ve özofagus motilitesi (distal latans) ve peristalsis hakkında ayrıntılar hakkında ayrıntılı bilgi sağladığından, üst endoskopi ve manometri de dahil olmak üzere indeks cerrahisinden önce ameliyat öncesi çalışmayı gözden geçirmeye çalışın.
   2. Özellikle önceki ameliyatlar farklı bir cerrah tarafından gerçekleştirilmişse, önceki ameliyat notlarını alın ve gözden geçirin. Fıtık kesesinin çıkarılması, vagi sinirlerinin korunması, ameliyat sırasında gastroözofageal bileşkenin yeri, özofagus uzatma işlemine ihtiyaç duyulması, Nissen fundoplikasyonundan önce Bougie kullanımı (yapıldıysa) ve ağ kullanımı gibi ayrıntılara özellikle dikkat edin.
2. Reameliyattan önce ameliyat öncesi çalışmalar yapın
   1. Baryum özofagramı ve endoskopi dahil olmak üzere kapsamlı bir preoperatif değerlendirme yapın.
      NOT: Baryumlu özofagram anatomiyi tanımlamada yararlı olsa da, endoskopi mukozanın ayrıntılı incelemesine, darlıkların değerlendirilmesine, özofagus ve midenin biyopsisine izin vererek Barrett ve H. pylori'yi semptomların potansiyel nedenleri olarak değerlendirmeye, özofagus uzunluğunun ve Z-hattının yerinin değerlendirilmesine, önceki sargının bütünlüğünün ve / veya yerinin değerlendirilmesine izin verir.
   2. Klinik tablo tekrarlayan reflü, psödoakalazya, özofagus dismotilitesi veya gecikmiş mide boşalması göstergesiyse, özofagus manometrisi, pH testi, BT görüntüleme ve mide boşaltma çalışmaları gibi ek çalışmalar yapın.

2. Ameliyat öncesi hazırlık

1. Hastaya ameliyattan önce en az 24 saat sıvı bir diyet tutmasını ve ardından gece yarısından sonra os başına sıfır (NPO) yapmasını söyleyin.
2. Genel anestezi indüksiyonundan önce tekrarlama cerrahisi geçiren hastaya profilaktik antibiyotik ve deri altı heparin sağlayın.
3. Hastayı, kolları kaçırılmış şekilde ameliyat masasına sırtüstü yatırın. Boşluğun maksimum pozlamasına izin vermek için dik ters Trendelenburg konumlandırmasına izin vermek için bir ayak tahtası yerleştirin.

3. Minimal invaziv yaklaşım: Kapsam yerleştirme

1. Ameliyat eden cerrah tarafından ameliyat öncesi endoskopi yapılmadıysa, gastroözofageal bileşkenin yerini değerlendirmek ve önceki sargının bütünlüğünü değerlendirmek için bir endoskopi yapın.
2. Optiview veya Hassan tekniği kullanarak bir kamera bağlantı noktası yerleştirin.
   NOT: Bağırsak gerginliğini en aza indirmek ve yanlışlıkla iç organ yaralanmasını önlemek için endoskopi sırasında hava insüflasyonunun en aza indirilmesi önerilir. Daha güvenli bir başka seçenek (ve yazarların önerdiği bir seçenek), endoskopik insüflasyondan önce en az bir trokar yerleştirmek ve ardından üst endoskopi tamamlandıktan sonra doğrudan görüntüleme altında ek trokarların yerleştirilmesidir. Bu, endoskopiden kaynaklanan gaz şişkinliği durumunda bunu yapmak ve böylece vakanın iptalini önlemek için daha güvenlidir.
3. Trokar yerleşimi: İkisi bilateral üst kadranlara, ikisi bilateral paramedian boşluğa ve biri göbek deliğine olmak üzere toplam 5 trokar yerleştirin. Görüntüleme altında sol veya sağ alt kadranda cerrahın takdirine / tercihine göre bir asistan portu yerleştirin.

4. Adezyoliz ve maruz kalma

1. Karaciğer yatağı ve kabuk çevresinde yeterli adezyoliz elde edin, midenin daha az eğriliğinin sağ kabuktan diseke edilmesini sağlayın. Karaciğer ile önceki bir sargı arasındaki yapışıklıkları bölerken, mide veya yemek borusunda yaralanmaya neden olmak yerine karaciğerin yan tarafında hata yapın.
2. Tüm yapışıklıklar bölündükten sonra, mide, yemek borusu ve fıtık kesesini krural fasyadan dikkatlice diseksiyon yaparak doğru kabuğu tanımlayın. Özellikle tekrarlama prosedürlerinde, krural kapanmanın bütünlüğünü korumak için her iki krusta da peritonu koruyun. Burada robotik platform, cerrahın crus ve mediasten çevresini hassas bir şekilde incelemesine olanak tanıyan üstün bir avantaj sağlar.
3. Mümkün olduğunda, önceki sarmayı geri alın. Ameliyatın bu kısmı için bir cerrahi planınız olsun.
   1. Bir Nissen bir Toupet'e dönüştürülüyorsa, tam bir çevresel diseksiyon yapmayın. Sargıyı bir anterior diseksiyon ile gevşetin; Bu genellikle yeterlidir. Bununla birlikte, bir hasta psödoakalazya, kaymış veya göç etmiş sargı için ameliyat ediliyorsa, sargıyı yeniden yapılandırmak için çevresel bir diseksiyon yapın ve özofagus uzunluğunun yanı sıra krural defekti de değerlendirin.
      NOT: Bu adım sırasında midenin veya yemek borusunun daha hafif eğriliğinde yaralanma meydana gelebilir. Anatomi net değilse, eşzamanlı bir masa üstü endoskopi cerrahı yönlendirmeye yardımcı olabilir.

5. Mediastinal diseksiyon ve fıtığın küçültülmesi

1. Herhangi bir yineleme durumunda mediasteni çok dikkatli bir şekilde inceleyin.
   NOT: Yüksek mediastinal diseksiyon, sıklıkla kısaltılmış ve ağır vaskülarize olmuş yoğun yapışkan bantların varlığı nedeniyle genellikle mümkün değildir.
   1. Özellikle kaymış veya göç etmiş bir sargı durumunda, sargı ve fıtık içeriğinin karın içine azalmasını kolaylaştırmak için laparoskopik veya robotik aletlerle mideye hafif bir çekiş yerleştirin.
   2. Hemostatik bir enerji cihazı kullanarak, avasküler bir düzlem kullanarak fıtık kesesini mediastenden (geçmişte yapılmadıysa) inceleyin. Diseksiyonu parça parça da olsa çevresel olarak gerçekleştirin.
      NOT: Tekrarlayan paraözofagus fıtıklarında fıtık kesesi akciğer zarına yoğun bir şekilde yapışık olabilir ve akciğer zarı boşluğuna giriş kaçınılmaz olabilir. Bu meydana gelirse ve hasta semptomatik hale gelirse, derhal bir göğüs tüpü veya pigtail kateter yerleştirilmelidir.
2. Vagus sinirlerini tanımlayın
   1. Mediastinal diseksiyon sırasında, herhangi bir yaralanmayı önlemek için yemek borusunun yanı sıra ön ve arka vagi'yi tanımlayın. Düzlemler çok kötü tanımlanmışsa, anatomiyi tanımlamaya yardımcı olması için operasyon boyunca aralıklı olarak bir endoskop kullanın.
3. 3-4 cm karın içi özofagus uzunluğu elde edin.
   1. Özofagusun yeterli mediastinal diseksiyonu tüm midenin ve distal özofagusun karın içine verilmesine izin vermiyorsa, agresif mediastinal diseksiyona devam etmek yerine özofagus uzatma prosedürünü düşünün (aşağıdaki bölüm 6'ya bakınız).
4. Retroözofageal pencereyi ortaya çıkarın.
   1. Hiatusun çevresel diseksiyonunu tamamlamak ve krural defekti değerlendirmek için, yemek borusunun arka kısmının özofagusa maruz kalmasına izin vermek için yemek borusunu yukarı ve sol alt karın bölgesine geri çekin.
   2. Bu pozlama ile, dikkatlice bir retroözofagus penceresi oluşturun ve yemek borusunun sol tarafına girmek için künt bir şekilde genişletin. Çevresel diseksiyonun tamamlanmasına ve ardından geri çekilmesine yardımcı olması için bu pencereye bir Penrose yerleştirin.

6. Özofagus uzunluğunun değerlendirilmesi

1. Mediastinal diseksiyon tamamlandıktan ve gastroözofageal bileşke tanımlandıktan sonra, devam etmeden önce intraabdominal özofagus uzunluğunu değerlendirin. En az 3 cm gerilimsiz intraabdominal özofagus uzunluğunu hedefleyin.
2. Yemek borusu uzatma işlemi
   1. Karın içi yemek borusu uzunluğu yetersizse, özofagus uzatma işlemi yapın. Neo-yemek borusunun daralmasını önlemek için yemek borusunun bir Bougie dilatörü ile uzatılmasına izin vermek için proksimal mideyi tübülerize etmek için endoskopik bir zımba cihazı kullanarak karın içi uzatma prosedürü gerçekleştirin.
   2. Kama V şeklindeki fundusu laparoskopik portlardan biri aracılığıyla karından çıkarın, ardından bu neo-özofagus üzerinde sargı oluşturun.

7. Hiatal onarım

1. Ardından, arayı kapatın. Posterior ve anterior krural defektleri, mümkünse öncelikle emilemeyen bir sütür (0 numara) ile değerlendirin ve kapatın. Krural onarımın bütünlüğü söz konusuysa, onarımı güçlendirmek için rehinli dikişler kullanın veya biyolojik ağ örtün. Yemek borusunun bükülmesini önlemek için anterior krural kapatmayı düşünün.

8. Fundus sargısının oluşturulması

NOT: Tam sargılar ve ikincil psödoakalazya ile daha fazla yara izini önlemek için Nissen fundoplikasyonu (360 derecelik sargı) yerine yeniden ameliyatlarda Toupet fundoplikasyonu (posterior 270 derece sargı) tercih edilir.

1. Mide fundusunu hastanın karnının sol tarafından retroözofageal pencereden sağa doğru geçirin.
   1. Yemek borusunun her iki tarafındaki midenin fundusunu kavrayarak ve bir sargı oluşturmadan önce fundoplikasyonun doğru oryantasyonunu ve tüm ataşmanların bölünmesini doğrulamak için gastroözofageal bileşkenin arkasında ileri geri kaydırarak bir ayakkabı boyama manevrası yapın.
2. Sargıyı dikin.
   1. 6 basit kesintili 2-0 emilemeyen sütür ile bir Toupet fundoplikasyonu gerçekleştirin. Yemek borusuna saat 10 yönünde üç ve saat 2 yönünde üç dikiş yerleştirin. Her lokmanın midede tam kalınlıkta ve yemek borusunda kısmi kalınlıkta olduğundan emin olun.
   2. Sargının mediastene geri göç etmesini önlemek için her bir krural uzuvya sargının kruopeksisini gerçekleştirin.
3. Yaralanmaları ve sargının son konfigürasyonunu aramak için bir tamamlama endoskopisi yapın.

9. Ameliyat sonrası bakım

1. Herhangi bir oral alıma başlamadan önce eksik kasıtsız yaralanma olmadığından emin olmak için ertesi gün bir üst kontrast çalışması yapın.
2. Herhangi bir kusur veya ekstravazasyon kaydedilmezse, hastaya sıvı bir diyete başlamasını ve günler ila 2 hafta arasında yavaş yavaş yumuşak bir diyete ve düzenli yiyeceklere ilerlemesini tavsiye edin.

10. Takip

1. Semptomların çözülmesini ve yeni semptomların gelişimini belgelemek için yakın gelecekte hastayı takip edin.
2. Ülser profilaksisi için ameliyattan sonra 1 ay boyunca hastaları rutin olarak bir proton pompa inhibitörü (PPI) üzerinde tutun. Bununla birlikte, bir hastada altta yatan Barrett veya asitle ilgili başka bir patoloji varsa, PPI'yi durdurmadan önce Barrett patolojisinin tamamen çözüldüğünden emin olmak için bu yönetimi sevk eden gastroenteroloğa erteleyin.

Tablo 1, redo hiatal herni onarımı 2,8,9,10,11,12,13 sonuçlarını bildiren en son çalışmaları özetlemektedir. İlk işlemin başarısız olmasının en yaygın nedeni, vakaların %44-89'unda sargının migrasyo...

Son birkaç on yılda hiatal herni onarımının katlanarak büyümesiyle birlikte, tekrarlayan veya kalıcı semptomlarla başvuran hasta sayısında dramatik bir artış olmuştur. İndeks operasyonunun başarısız olmasının nedenleri çok faktörlü olabilir, ancak en sık obezite ve özofagusun kısalmasına atfedilir ^1,2. Etiyolojiyi tanımlamak ve cerrahi yaklaşımı uyarlamak için kapsamlı bir preoperatif değerlendi...

Hiç kimse.

Hiç kimse.