ניהול כירורגי של תסמינים מתמשכים או חדשים לאחר תיקון בקע סרעפתי

ניתוח מעי קדמי חוזר הוא מאתגר בפרקטיקה הקלינית של ימינו וטומן בחובו תחלואה מוגברת ושיעור 'הצלחה' נמוך יותר מהליך האינדקס. כאן, אנו מציגים פרוטוקול לתיקון בקע סרעפתי חוזר באמצעות גישה זעיר פולשנית.

לאחר תיקון בקע סרעפתי, חולים יכולים להופיע עם תסמינים חוזרים או חדשים. התסמינים יכולים להופיע בכל מקום בין שבועות לשנים לאחר הניתוח. אלה עשויים לכלול ריפלוקס חוזר, דיספגיה, רגורגיטציה, ירידה במשקל או הידרדרות באיכות החיים. בעוד שניתן להמשיך בניהול לא ניתוחי בחלק מהחולים, ניתוח חוזר עשוי להיות האפשרות היחידה בחולים נבחרים. יש צורך בבדיקה יסודית לפני הניתוח, כולל וושט חוזר, אנדוסקופיה עליונה, +/- סריקת טומוגרפיה ממוחשבת של החזה (CT), מנומטריה, בדיקת pH ו/או מחקר ריקון קיבה, כדי להבין טוב יותר את הפתופיזיולוגיה של התסמינים המוצגים. אם מזוהה בקע חוזר, החלקה או עטיפה נודדת, נשקל ניתוח. יש לשלול פסאודו-אכלזיה גם אם נצפים תסמינים חסימתיים בהפסקה. בדיקה ממצה כזו אכן נחוצה כדי להבטיח אבחון מדויק ותוצאה מיטבית. בנוסף, הבנה של הגורמים שעשויים להוביל להישנות תגדיל את הסיכויים לניתוח חוזר מוצלח. למרות שמדובר בהליך תובעני מבחינה טכנית, תיקון בקע סרעפתי חוזר תוך שימוש בגישה זעיר פולשנית משמש יותר ויותר עם תוצאות מבטיחות. כאן, השלבים של תיקון בקע סרעפתי חוזר באמצעות גישה זעיר פולשנית יתוארו ויפורטו.

ניתוח מעי קדמי חוזר מתגלה כאתגר חשוב בפרקטיקה הכירורגית המודרנית. "כשל בתיקון בקע סרעפתי" עלול להתרחש מוקדם או מאוחר בתקופה שלאחר הניתוח. עבודה יסודית להבנת הפתולוגיה הבסיסית והגורם לתסמינים חוזרים (למשל, צרבת, ריפלוקס, דיספגיה או כאבים בחזה) חיונית כדי לטפל כראוי בבעיה הקלינית. ניתן לייחס כישלון בתיקון בקע סרעפתי בתקופה המוקדמת שלאחר הניתוח (שעות עד ימים) לבחירת מטופל לקויה ו/או טעות טכנית. כשל מושהה עשוי לנבוע מהישנות או משנית לכשל טכני, הגדלת ההפסקה לאורך זמן (שניהם מופיעים כריפלוקס), או משנית להידבקויות בהפסקה וכתוצאה מכך פסאודואכלזיה (וכתוצאה מכך דיספגיה).

גורמים מרובים עשויים לתרום לבקע סרעפתי חוזר. כאשר הוושט נמצא במתח במהלך הדיסקציה הראשונית ומאמינים כי צומת הקיבה והוושט נמצא בחלל הבטן, הדבר עלול לגרום לאי זיהוי וושט מקוצר. אחת הדוגמות המרכזיות של ניתוח בקע סרעפתי אינדקסי היא להבטיח אורך וושט תוך בטני הולם של מינימום 3-4 ס"מ לפני יצירת פונדופליקציה. לכן, כדי להימנע מכך, היה צריך לבצע דיסקציה מדיאסטינלית טובה בפעולת האינדקס עד לוורידי הריאה התחתונים ומעלה על מנת להשיג אורך תוך-בטני זה. בהיעדר דיסקציה מדיאסטינלית מספקת, המתח על הוושט יגרום לנדידה של העטיפה בחזרה לתוך החזה. באופן דומה, עקב דיסקציה מדיאסטינלית לא מספקת, העטיפה עלולה להחליק דיסטלית על הוושט עקב מתח, וכתוצאה מכך להישנות בקע. במקרים כאלה, יש להשתמש בהליך הארכת הוושט. הסרה לא מלאה של שק הבקע עלולה גם לגרום להישנות עקב החלל הפוטנציאלי הקיים בתוך המדיאסטינום, מה שגורם לבקע לחזור בצורה תורמת. לבסוף, סגירה לא מספקת של ה-crus והשמנת יתר עם עלייה במדד מסת הגוף יוחסה גם להישנות בקע סרעפתי ^1,2.

למרות תוצאות ניתוחיות ראשוניות טובות, ההערכה היא כי 15%-20% מהחולים יסבלו מהישנות סימפטומטית. בעוד שרוב החולים יכולים להיות מטופלים ללא ניתוח, עד 5%-10% מהחולים עשויים להזדקק לתיקון כירורגי³. ניתוחים חוזרים הם תובעניים מבחינה טכנית ועשויים להיות קשורים לשיעור תחלואה גבוה יותר⁴. יש כיום ראיות רבות התומכות בבטיחות וביעילות של גישה זעיר פולשנית לניתוח חוזר; עם זאת, אלה עדיין יכולים להוות אתגר גדול אפילו עבור מנתחים מנוסים ^5,6,7. תיקון כירורגי של בקע סרעפתי חוזר כרוך בהפחתה מלאה של שק הבקע ותכולתו ואחריו ביצוע חוזר של פונדופליקציה עם או בלי גסטרופלסטיה. עם זאת, ישנן אפשרויות אחרות, כולל הליך הרזיה בריאטרי אם המטופל סובל מהשמנת יתר חולנית, הוושט Roux-en-Y, או כריתת וושט/כריתת קיבה בהתאם למורכבות הפתולוגיה החוזרת (לא נדון כאן ומעבר להיקף מאמר זה). יש לקחת בחשבון אפשרויות כירורגיות אלו לפני שלוקחים את המטופל לחדר הניתוח.

מכיוון שניתוחים אלה קשים עם תיחום לקוי של האנטומיה, מנתחים מתחילים מוזמנים לקרצף ו/או לבקש עזרה והדרכה ממנתחים מנוסים בתרגול שלהם ולבקש ייעוץ מהמנטורים שלהם לפני שהם יוצאים למקרים מאתגרים כאלה כדי לייעל את התוצאה הכירורגית ולהימנע מלהיכנס לדילמות כירורגיות במהלך הניתוח עצמו. כאן, אנו מתארים את השלבים הכירורגיים ועקרונות המפתח של ניתוח בקע סרעפתי חוזר.

הפרוטוקול המתואר עוקב אחר ההנחיות של ועדת האתיקה של המחקר האנושי של המוסד שלנו.

1. הערכה טרום ניתוחית של המטופל המציג תסמינים חוזרים

1. התחל בהיסטוריה יסודית ובדיקה גופנית של המטופל. הבהירו את הסימפטומים לפני הניתוח הראשון והשוו אותם לתסמינים הנוכחיים כדי להבין טוב יותר את הפתולוגיה הבסיסית.
   1. במידת האפשר, נסה לסקור את הבדיקה הטרום ניתוחית לפני ניתוח האינדקס, כולל האנדוסקופיה העליונה והמנומטריה, מכיוון שהיא מספקת מידע מפורט על המיקום המקורי של סוגר הוושט התחתון (LES), עדות לכל בארט, לחץ LES במנוחה, לחץ הרפיה משולב, כמו גם פרטים על תנועתיות הוושט (חביון דיסטלי) ופריסטלטיקה.
   2. השג וסקור הערות ניתוחיות קודמות, במיוחד אם הניתוחים הקודמים בוצעו על ידי מנתח אחר. שימו לב במיוחד לפרטים כגון הסרת שק הבקע, שימור עצבי הנרתיק, מיקום צומת הקיבה והוושט במהלך הניתוח, צורך בהליך הארכת הוושט, שימוש בבוז'י לפני פונדופליקציה של ניסן (אם מבוצע), ושימוש ברשת.
2. בצע מחקרים טרום ניתוחיים לפני ניתוח חוזר
   1. בצע הערכה יסודית לפני הניתוח, כולל וושט בריום ואנדוסקופיה.
      הערה: בעוד שהוושט בריום שימושי בהגדרת האנטומיה, האנדוסקופיה מאפשרת בדיקה מפורטת של הרירית, הערכת היצרות, ביופסיה של הוושט והקיבה כדי להעריך את בארט והליקובקטר פילורי כגורמים פוטנציאליים לתסמינים, הערכת אורך הוושט ומיקומו של קו Z, הערכת שלמות ו/או מיקום העטיפה הקודמת.
   2. בצע מחקרים נוספים, כגון מנומטריה של הוושט, בדיקת pH, הדמיית CT ומחקרי ריקון קיבה, באופן סלקטיבי אם התמונה הקלינית מעידה על ריפלוקס חוזר, פסאודואכלזיה, חוסר תנועתיות בוושט או ריקון קיבה מאוחר.

2. הכנה טרום ניתוחית

1. הנחו את המטופל לשמור על דיאטה נוזלית לפחות 24 שעות לפני הניתוח, ולאחר מכן אפס למערכת הפעלה (NPO) לאחר חצות.
2. לספק למטופל העובר ניתוח חוזר אנטיביוטיקה מונעת והפרין תת עורי לפני השראת הרדמה כללית.
3. הנח את המטופל שוכב על שולחן הניתוחים עם זרועות חטופות. הנח קרש רגליים כדי לאפשר מיקום הפוך תלול של טרנדלנבורג כדי לאפשר חשיפה מקסימלית של ההפסקה.

3. גישה זעיר פולשנית: החדרת סקופ

1. אם אנדוסקופיה טרום ניתוחית לא בוצעה על ידי המנתח המנתח, בצע אנדוסקופיה כדי להעריך את מיקום הצומת הקיבה והוושט ולהעריך את שלמות העטיפה הקודמת.
2. מקם יציאת מצלמה באמצעות Optiview או טכניקת חסן.
   הערה: מומלץ למזער את ספיחת האוויר במהלך אנדוסקופיה כדי למזער את התנפחות המעיים ולמנוע פגיעה קרבית בשוגג. אפשרות בטוחה נוספת (ואחת שהמחברים ממליצים עליה) היא למקם לפחות טרוקר אחד לפני אינפלציה אנדוסקופית, ולאחר מכן למקם טרוקרים נוספים תחת הדמיה ישירה לאחר השלמת האנדוסקופיה העליונה. זה בטוח יותר לעשות זאת במקרה של נפיחות גזית מאנדוסקופיה ובכך להימנע מביטול המקרה.
3. מיקום טרוקר: הנח בסך הכל 5 טרוקרים - שניים ברבעים עליונים דו-צדדיים, שניים בחלל הפרמדיאני הדו-צדדי ואחד בטבור. מקם יציאת עוזר לפי שיקול דעתו/העדפתו של המנתח ברבע התחתון השמאלי או הימני תחת הדמיה.

4. הידבקויות וחשיפה

1. השג הידבקויות נאותה סביב מיטת הכבד והקרוסים, וודא שהעקמומיות הקטנה יותר של הקיבה מנותחת מהקרוס הימני. בעת חלוקת הידבקויות בין הכבד לעטיפה קודמת, טעו בצד הכבד במקום לגרום לפגיעה בקיבה או בוושט.
2. לאחר חלוקת כל ההידבקויות, הגדר את ה-crus הנכון על ידי ניתוח זהיר של הקיבה, הוושט ושק הבקע הרחק מהפאשיה הגולמית. שמור על הצפק בשני הצדדים כדי לשמור על שלמות סגירת הקורונה, במיוחד בהליכי ביצוע חוזר. כאן, הפלטפורמה הרובוטית מספקת יתרון מעולה, ומאפשרת למנתח לנתח במדויק סביב ה-crus והמדיאסטינום.
3. במידת האפשר, בטל את העטיפה הקודמת. הכינו תוכנית כירורגית לחלק זה של הניתוח.
   1. אם ניסן מומר לטופה, אל תבצע דיסקציה היקפית מלאה. שחרר את העטיפה על ידי דיסקציה קדמית; זה בדרך כלל מספיק. עם זאת, אם מטופל מנותח עקב פסאודו-אכלזיה, עטיפה החליקה או נודדת, בצע דיסקציה היקפית כדי לבנות מחדש את העטיפה ולהעריך את הפגם בעור כמו גם את אורך הוושט.
      הערה: פגיעה בעקמומיות הקטנה יותר של הקיבה או הוושט יכולה להתרחש במהלך שלב זה. אם האנטומיה אינה ברורה, אנדוסקופיה סימולטנית על השולחן יכולה לעזור להנחות את המנתח.

5. דיסקציה מדיאסטינלית והפחתת הבקע

1. נתח את המדיאסטינום בזהירות רבה בכל מקרה של ביצוע חוזר.
   הערה: דיסקציה מדיאסטינלית גבוהה לרוב אינה אפשרית בשל נוכחותם של רצועות דבק צפופות שלעתים קרובות מקוצרות מראש וכלי דם כבדים.
   1. הנח מתיחה עדינה על הקיבה בעזרת מכשירים לפרוסקופיים או רובוטיים כדי להקל על הפחתת העטיפה ותכולת הבקע לתוך הבטן, במיוחד במקרה של עטיפה החלקה או נודדת.
   2. בעזרת מכשיר אנרגיה המוסטטית, נתח את שק הבקע מהמדיאסטינום (אם לא נעשה בעבר) באמצעות מישור אווסקולרי. בצע את הדיסקציה בצורה היקפית, אם כי בצורה חלקית.
      הערה: בבקע פארא-ושטי חוזר, שק הבקע עשוי להיות דבוק בצפיפות לצדר, והכניסה לחלל הצדר עשויה להיות בלתי נמנעת. אם זה קורה והמטופל הופך לסימפטומטי, יש לבצע מיד הנחת צינור חזה או קטטר צמה.
2. זיהוי עצבי הוואגוס
   1. במהלך דיסקציה מדיאסטינלית, זהה את הוושט כמו גם את הנרתיק הקדמי והאחורי כדי למנוע כל פציעה. אם המישורים אינם מוגדרים כהלכה, השתמש באנדוסקופ לסירוגין במהלך הניתוח כדי לסייע בהגדרת האנטומיה.
3. השג 3-4 ס"מ של אורך הוושט התוך בטני.
   1. אם דיסקציה מדיאסטינלית נאותה של הוושט אינה מאפשרת העברת כל הקיבה והוושט הדיסטלי לתוך הבטן, שקול הליך הארכת הוושט (ראה סעיף 6 להלן) במקום המשך דיסקציה מדיאסטינלית אגרסיבית.
4. חשוף את החלון הרטרו-וושט.
   1. כדי להשלים את הדיסקציה ההיקפית של ההפסקה ולהעריך את הפגם הגולמי, החזר את הוושט כלפי מעלה ולבטן התחתונה השמאלית כדי לאפשר חשיפה של המישור האחורי לוושט.
   2. עם חשיפה זו, צור בזהירות חלון רטרו-וושט והרחיב אותו בצורה בוטה כדי להיכנס לצד השמאלי של הוושט. הנח פנרוז בחלון זה כדי לסייע בהשלמת הדיסקציה ההיקפית והנסיגה שלאחר מכן.

6. הערכת אורך הוושט

1. לאחר השלמת הדיסקציה המדיאסטינלית והגדרת הצומת הקיבה והוושט, העריכו את אורך הוושט התוך בטני לפני שתמשיכו. כוונו לפחות 3 ס"מ של אורך הוושט התוך בטני ללא מתח.
2. הליך הארכת הוושט
   1. אם אין אורך וושט תוך בטני מספק, בצע הליך הארכת וושט. בצע הליך הארכה תוך בטנית באמצעות מכשיר מהדק אנדוסקופי כדי לאפשר התארכות של הוושט עם מרחיב בוגי במקום כדי למנוע היצרות של הוושט הניאו-וושט.
   2. הסר את הפונדוס בצורת V מהבטן דרך אחת היציאות הלפרוסקופיות, ואז צור את העטיפה על הוושט החדש הזה.

7. תיקון סרעפתי

1. לאחר מכן, סגור את ההפסקה. הערך וסגור את הפגמים האחוריים והקדמיים בעיקר במידת האפשר עם תפר שאינו נספג (גודל 0). אם שלמות התיקון הכפרי מוטלת בספק, השתמש בתפרים משועבדים או ברשת ביולוגית כדי לחזק את התיקון. שקול סגירת עור קדמית כדי למנוע כיווץ של הוושט.

8. יצירת עטיפת פונדוס

הערה: פונדופליקציה של טופט (עטיפה אחורית של 270 מעלות) עדיפה בניתוחי ביצוע חוזר על פני פונדופליקציה של ניסן (עטיפה של 360 מעלות) כדי למנוע צלקות נוספות עם עטיפות מלאות ופסאודואכלזיה משנית.

1. העבירו את פונדוס הקיבה מהצד השמאלי של הבטן של המטופל לימין דרך החלון הרטרו-וושט.
   1. בצע תמרון צחצוח נעליים על ידי אחיזה בפונדוס הקיבה משני צידי הוושט והחלקתו קדימה ואחורה, אחורית לצומת הקיבה והוושט, כדי לאשר את הכיוון הנכון של הפונדופליקציה וחלוקת כל הקבצים המצורפים לפני יצירת עטיפה.
2. לתפור את העטיפה.
   1. בצע פונדופליקציה של טופט עם 6 תפרים פשוטים 2-0 שאינם נספגים. מניחים שלושה תפרים בשעה 10 ושלושה בשעה 2 על הוושט. ודא שכל ביס הוא בעובי מלא על הקיבה ועובי חלקי על הוושט.
   2. בצע קרופקסיה של העטיפה לכל איבר קרולי כדי למנוע מהעטיפה לנדוד חזרה למעלה למדיאסטינום.
3. בצע אנדוסקופיה השלמה כדי לחפש פציעות ואת התצורה הסופית של העטיפה.

9. טיפול לאחר הניתוח

1. בצע מחקר ניגודיות עליון למחרת כדי לוודא שאין פציעות חסרות בשוגג לפני התחלת כל נטילה דרך הפה.
2. אם לא נצפה פגם או פזרנות, ייעץ למטופל להתחיל בדיאטה נוזלית ולהתקדם בהדרגה לתזונה רכה ומזון רגיל לאורך תקופה של ימים עד שבועיים.

10. מעקב

1. מעקב עם המטופל בעתיד הקרוב כדי לתעד את העלמת התסמינים והתפתחות תסמינים חדשים שלהם.
2. שמור באופן שגרתי על המטופלים על מעכב משאבת פרוטון (PPI) למשך חודש לאחר ניתוח למניעת כיב. עם זאת, אם למטופל יש פתולוגיה בסיסית של בארט או אחרת הקשורה לחומצה, דחה את הטיפול הזה לגסטרואנטרולוג המפנה כדי להבטיח שהפתולוגיה של בארט תיפתר לחלוטין לפני הפסקת ה-PPI.

טבלה 1 מסכמת את המחקרים האחרונים המדווחים על תוצאות של תיקון בקע סרעפתי חוזר 2,8,9,10,11,12,13. הסיבה השכיחה ביותר לכישלון הפעול?...

עם הגידול האקספוננציאלי של תיקון בקע סרעפתי בעשורים האחרונים, חלה עלייה דרמטית במספר החולים המציגים תסמינים חוזרים או מתמשכים. הגורמים לכישלון פעולת האינדקס עשויים להיות רב-גורמיים, אך מיוחסים לרוב להשמנת יתר ולקיצור הוושט ^1,2. יש צורך בה?...

ללא.

ללא.