Chirurgische Behandlung von anhaltenden oder neuen Symptomen nach einer Hiatushernienreparatur

Die Redo-Operation am Vorderdarm ist in der heutigen klinischen Praxis eine Herausforderung und mit einer erhöhten Morbidität und Berichten zufolge einer niedrigeren Erfolgsrate als das Indexverfahren behaftet. Hier stellen wir ein Protokoll für eine erneute Reparatur von Hiatushernien über einen minimal-invasiven Ansatz vor.

Nach einer Hiatushernienreparatur können Patienten wiederkehrende oder neue Symptome aufweisen. Die Symptome können Wochen bis Jahre nach der Operation auftreten. Dazu können wiederkehrender Reflux, Dysphagie, Aufstoßen, Gewichtsverlust oder eine Verschlechterung der Lebensqualität gehören. Während bei einigen Patienten eine nicht-operative Behandlung durchgeführt werden kann, kann eine erneute Operation bei ausgewählten Patienten die einzige Option sein. Eine gründliche präoperative Abklärung, einschließlich eines erneuten Ösophagramms, einer oberen Endoskopie, einer +/- Thorax-Computertomographie (CT), einer Manometrie, einer pH-Sonde und/oder einer Magenentleerungsstudie, ist gerechtfertigt, um die Pathophysiologie der auftretenden Symptome besser zu verstehen. Wenn ein rezidivierender Leistenbruch, ein verrutschter oder migrierter Wickel festgestellt wird, wird eine Operation in Betracht gezogen. Eine Pseudoachalasie muss auch ausgeschlossen werden, wenn zum Zeitpunkt der Pause obstruktive Symptome beobachtet werden. Eine solche umfassende Abklärung ist in der Tat notwendig, um eine genaue Diagnose und ein optimales Ergebnis zu gewährleisten. Darüber hinaus erhöht das Verständnis der Faktoren, die zu dem Rezidiv geführt haben könnten, die Chancen auf eine erfolgreiche Reoperation. Obwohl es sich um ein technisch anspruchsvolles Verfahren handelt, wird die Reparatur von Hiatushernien mit einem minimal-invasiven Ansatz zunehmend mit vielversprechenden Ergebnissen eingesetzt. Darin werden die Schritte einer erneuten Hiatushernienreparatur mittels eines minimal-invasiven Ansatzes skizziert und detailliert beschrieben.

Die Redo-Operation des Vorderdarms entwickelt sich zu einer wichtigen Herausforderung in der modernen chirurgischen Praxis. "Versagen der Reparatur der Hiatushernie" kann früh oder spät in der postoperativen Phase auftreten. Eine gründliche Abklärung, um die zugrunde liegende Pathologie und die Ursache wiederkehrender Symptome (z. B. Sodbrennen, Reflux, Dysphagie oder Brustschmerzen) zu verstehen, ist unerlässlich, um das klinische Problem angemessen anzugehen. Das Versagen der Hiatushernienreparatur in der frühen postoperativen Phase (Stunden bis Tage) kann auf eine schlechte Patientenauswahl und/oder einen technischen Fehler zurückzuführen sein. Ein verzögertes Versagen kann auf ein Rezidiv zurückzuführen sein, entweder sekundär zu einem technischen Versagen, einer Vergrößerung des Hiatus im Laufe der Zeit (beides als Reflux) oder sekundär zu Adhäsionen am Hiatus, die zu Pseudoachalasie führen (was zu Dysphagie führt).

Mehrere Faktoren können zu einer rezidivierenden Hiatushernie beitragen. Wenn die Speiseröhre während der ersten Dissektion unter Spannung gesetzt wird und angenommen wird, dass sich der gastroösophageale Übergang in der Bauchhöhle befindet, kann dies dazu führen, dass ein verkürzter Ösophagus nicht erkannt wird. Eines der wichtigsten Dogmen der Index-Hiatushernienchirurgie ist es, vor der Erstellung einer Fundoplikatio eine ausreichende intraabdominale Ösophaguslänge von mindestens 3-4 cm sicherzustellen. Um dies zu vermeiden, hätte daher bei der Indexoperation bis zu den unteren Lungenvenen oder höher eine gute mediastinale Dissektion durchgeführt werden müssen, um diese intraabdominale Länge zu erreichen. In Ermangelung einer adäquaten mediastinalen Dissektion würde die Spannung auf die Speiseröhre dazu führen, dass der Wickel zurück in den Brustkorb wandert. In ähnlicher Weise kann der Wickel aufgrund einer unzureichenden mediastinalen Dissektion aufgrund von Spannungen distal auf der Speiseröhre verrutschen, was zu einem Wiederauftreten der Hernie führt. In solchen Fällen muss ein Verfahren zur Verlängerung der Speiseröhre angewendet worden sein. Eine unvollständige Entfernung des Bruchsacks kann aufgrund des vorhandenen Platzes im Mediastinum auch zu einem Rezidiv führen, wodurch der Bruch in förderlicher Weise wieder auftritt. Schließlich wurden auch ein unzureichender Verschluss der Crus und Adipositas mit steigendem Body-Mass-Index auf das Wiederauftreten von Hiatushernien zurückgeführt ^1,2.

Trotz guter anfänglicher chirurgischer Ergebnisse wird geschätzt, dass 15%-20% der Patienten ein symptomatisches Rezidiv haben. Während ein Großteil der Patienten nicht-operativ behandelt werden kann, kann eine chirurgische Revision von bis zu 5 % bis 10 % der Patienten erforderlich^{sein 3}. Wiederholungsoperationen sind technisch anspruchsvoll und können mit einer höheren Morbiditätsrate verbunden sein⁴. Inzwischen gibt es zahlreiche Belege für die Sicherheit und Wirksamkeit eines minimal-invasiven Ansatzes bei der Reoperation; Diese können jedoch auch für erfahrene Chirurgen noch eine große Herausforderung darstellen ^5,6,7. Die chirurgische Korrektur einer rezidivierenden Hiatushernie beinhaltet eine vollständige Verkleinerung des Bruchsacks und des Inhalts, gefolgt von einer erneuten Fundoplikatio mit oder ohne Gastroplastik. Es gibt jedoch auch andere Optionen, einschließlich eines bariatrischen Gewichtsverlustverfahrens, wenn der Patient krankhaft fettleibig ist, einer Roux-en-Y-Ösophagojejunostomie oder einer Ösophagektomie/Gastrektomie, abhängig von der Komplexität der rezidivierenden Pathologie (hier nicht diskutiert und würde den Rahmen dieser Arbeit sprengen). Diese chirurgischen Optionen müssen in Betracht gezogen werden, bevor der Patient in den Operationssaal gebracht wird.

Da diese Operationen schwierig sind und die Anatomie schlecht abgegrenzt ist, werden unerfahrene Chirurgen ermutigt, sich in ihrer eigenen Praxis einzuschrubben und/oder Hilfe und Anleitung von erfahrenen Chirurgen in ihrer eigenen Praxis zu suchen und sich von ihren Mentoren beraten zu lassen, bevor sie sich auf solche herausfordernden Fälle einlassen, um das chirurgische Ergebnis zu optimieren und zu vermeiden, dass sie während der Operation selbst in chirurgische Dilemmata geraten. Im Folgenden beschreiben wir die chirurgischen Schritte und Schlüsselprinzipien der Redo Hiatushernienchirurgie.

Das beschriebene Protokoll folgt den Richtlinien der Ethikkommission für die Humanforschung unserer Institution.

1. Präoperative Beurteilung des Patienten mit rezidivierenden Symptomen

1. Beginnen Sie mit einer gründlichen Anamnese und körperlichen Untersuchung des Patienten. Klären Sie die Symptome vor der ersten Operation auf und vergleichen Sie sie mit den aktuellen Symptomen, um die zugrunde liegende Pathologie besser zu verstehen.
   1. Versuchen Sie, wann immer möglich, die präoperative Abklärung vor der Indexoperation zu überprüfen, einschließlich der oberen Endoskopie und Manometrie, da sie detaillierte Informationen über die ursprüngliche Position des unteren Ösophagussphinkters (LES), Hinweise auf einen Barrett-Morbus, den Ruhe-LES-Druck, den integrierten Entspannungsdruck sowie Details über die Ösophagusmotilität (distale Latenz) und Peristaltik liefert.
   2. Holen Sie frühere Operationsnotizen ein und überprüfen Sie sie, insbesondere wenn die vorherigen Operationen von einem anderen Chirurgen durchgeführt wurden. Achten Sie besonders auf Details wie die Entfernung des Bruchsacks, die Erhaltung der Vaginerven, die Lage des gastroösophagealen Übergangs während der Operation, die Notwendigkeit einer Ösophagusverlängerung, die Verwendung einer Bougie vor einer Nissen-Fundoplikatio (falls durchgeführt) und die Verwendung eines Netzes.
2. Durchführung präoperativer Studien vor der Reoperation
   1. Führen Sie eine gründliche präoperative Untersuchung durch, einschließlich eines Barium-Ösophagramms und einer Endoskopie.
      HINWEIS: Während das Barium-Ösophagramm für die Definition der Anatomie nützlich ist, ermöglicht die Endoskopie eine detaillierte Untersuchung der Schleimhaut, eine Bewertung auf Strikturen, eine Biopsie der Speiseröhre und des Magens, um Barrett und H. pylori als mögliche Ursachen der Symptome zu untersuchen, die Beurteilung der Ösophaguslänge und der Lage der Z-Linie, die Beurteilung der Integrität und/oder der Lage der vorherigen Hülle.
   2. Führen Sie selektiv zusätzliche Untersuchungen durch, wie z. B. Ösophagusmanometrie, pH-Tests, CT-Bildgebung und Magenentleerungsstudien, wenn das klinische Bild auf rezidivierenden Reflux, Pseudoachalasie, Ösophagusdysmotilität oder verzögerte Magenentleerung hinweist.

2. Präoperative Vorbereitung

1. Weisen Sie den Patienten an, vor der Operation mindestens 24 Stunden lang eine flüssige Diät zu sich zu nehmen, gefolgt von null pro os (NPO) nach Mitternacht.
2. Geben Sie dem Patienten, der sich einer Wiederholungsoperation unterzieht, prophylaktische Antibiotika und subkutanes Heparin, bevor Sie eine Vollnarkose einleiten.
3. Legen Sie den Patienten in Rückenlage mit abduzierten Armen auf den Operationstisch. Platzieren Sie ein Trittbrett, um eine steile Rückwärts-Trendelenburg-Positionierung zu ermöglichen, um eine maximale Freilegung des Hiatus zu ermöglichen.

3. Minimalinvasiver Ansatz: Einführen des Zielfernrohrs

1. Wenn der operierende Chirurg keine präoperative Endoskopie durchgeführt hat, führen Sie eine Endoskopie durch, um die Lage des gastroösophagealen Übergangs zu beurteilen und die Integrität des vorherigen Wraps zu beurteilen.
2. Platzieren Sie einen Kameraanschluss entweder mit einer Optiview- oder einer Hassan-Technik.
   HINWEIS: Es wird empfohlen, die Luftinsufflation während der Endoskopie zu minimieren, um den Blähungen des Darms zu minimieren und eine versehentliche viszerale Verletzung zu vermeiden. Eine weitere sicherere Option (und eine, die die Autoren empfehlen) besteht darin, mindestens einen Trokar vor der endoskopischen Insufflation zu platzieren, gefolgt von der Platzierung zusätzlicher Trokare unter direkter Visualisierung nach Abschluss der oberen Endoskopie. Dies ist bei gasförmiger Dehnung aus der Endoskopie sicherer und vermeidet so einen Abbruch des Gehäuses.
3. Platzierung des Trokars: Platzieren Sie insgesamt 5 Trokare – zwei in bilateralen oberen Quadranten, zwei im bilateralen paramedianen Raum und einen am Nabel. Platzieren Sie einen Assistentenport nach Ermessen/Präferenz des Chirurgen im linken oder rechten unteren Quadranten unter Visualisierung.

4. Adhäsiolyse und Exposition

1. Erreichen Sie eine angemessene Adhäsiolyse um das Leberbett und die Crus und stellen Sie sicher, dass die geringere Krümmung des Magens von den rechten Crus abgetrennt wird. Wenn Sie Adhäsionen zwischen der Leber und einer vorherigen Umhüllung trennen, irren Sie sich auf die Seite der Leber, anstatt den Magen oder die Speiseröhre zu verletzen.
2. Sobald alle Adhäsionen geteilt sind, definieren Sie die richtigen Crus, indem Sie den Magen-, Speiseröhren- und Herniensack vorsichtig von der cruralen Faszie weg präparieren. Bewahren Sie das Peritoneum an beiden Crus auf, um die Integrität des Cruralverschlusses zu erhalten, insbesondere bei Wiederholungsverfahren. Hier bietet die Roboterplattform einen überlegenen Vorteil, die es dem Chirurgen ermöglicht, präzise um die Krusten und das Mediastinum herum zu präparieren.
3. Wenn möglich, machen Sie den vorherigen Umbruch rückgängig. Haben Sie einen Operationsplan für diesen Teil der Operation.
   1. Wenn ein Nissen zu einem Toupet umgebaut wird, führen Sie keine vollständige Umfangsdissektion durch. Lösen Sie den Wickel durch eine vordere Dissektion; Dies ist in der Regel ausreichend. Wenn ein Patient jedoch wegen Pseudoachalasie, verrutschtem oder migriertem Wrap operiert wird, führen Sie eine Umfangsdissektion durch, um den Wrap zu rekonstruieren und den cruralen Defekt sowie die Ösophaguslänge zu beurteilen.
      HINWEIS: Bei diesem Schritt kann es zu Verletzungen der geringeren Krümmung des Magens oder der Speiseröhre kommen. Wenn die Anatomie unklar ist, kann eine gleichzeitige Endoskopie auf dem Tisch helfen, den Chirurgen zu führen.

5. Mediastinale Dissektion und Verkleinerung der Hernie

1. Präparieren Sie das Mediastinum mit äußerster Vorsicht in jedem Wiederholungsfall.
   HINWEIS: Eine hohe mediastinale Dissektion ist oft nicht möglich, da dichte Klebebänder vorhanden sind, die oft verkürzt und stark vaskularisiert sind.
   1. Üben Sie mit laparoskopischen oder robotischen Instrumenten eine sanfte Traktion auf den Magen aus, um die Reposition des Wickels und des Hernieninhalts in den Bauch zu erleichtern, insbesondere bei einem verrutschten oder migrierten Wickel.
   2. Präparieren Sie mit einem hämostatischen Energiegerät den Herniensack aus dem Mediastinum (falls noch nicht in der Vergangenheit) mit einer avaskulären Ebene. Führen Sie die Dissektion umlaufend durch, wenn auch stückweise.
      HINWEIS: Bei rezidivierenden paraösophagealen Hernien kann der Bruchsack dicht an der Pleura haften und der Eintritt in den Pleuraraum kann unvermeidlich sein. Wenn dies der Fall ist und der Patient Symptome entwickelt, muss sofort eine Thoraxdrainage oder ein Pigtail-Katheter gelegt werden.
2. Vagusnerven identifizieren
   1. Während der mediastinalen Dissektion ist die Speiseröhre sowie die vordere und hintere Vagina zu identifizieren, um Verletzungen zu vermeiden. Wenn die Ebenen zu schlecht definiert sind, verwenden Sie während der gesamten Operation immer wieder ein Endoskop, um die Anatomie zu definieren.
3. Erzielen Sie 3-4 cm intraabdominale Ösophaguslänge.
   1. Wenn eine adäquate mediastinale Dissektion des Ösophagus keine Verabreichung des gesamten Magens und des distalen Ösophagus in den Bauch ermöglicht, sollte eine Ösophagusverlängerung in Betracht gezogen werden (siehe Abschnitt 6 unten), anstatt die aggressive mediastinale Dissektion fortzusetzen.
4. Legen Sie das retroösophageale Fenster frei.
   1. Um die umlaufende Dissektion des Hiatus abzuschließen und den cruralen Defekt zu beurteilen, ziehen Sie den Ösophagus nach oben und in den linken Unterbauch zurück, um die freizulegende Ebene posterior des Ösophagus zu ermöglichen.
   2. Erstellen Sie mit dieser Belichtung vorsichtig ein retroösophageales Fenster und erweitern Sie es stumpf, um in die linke Seite der Speiseröhre zu gelangen. Platzieren Sie eine Penrose in diesem Fenster, um die Umfangsdissektion und die anschließende Retraktion abzuschließen.

6. Beurteilung der Ösophaguslänge

1. Sobald die mediastinale Dissektion abgeschlossen ist und der gastroösophageale Übergang definiert ist, beurteilen Sie die intraabdominale Ösophaguslänge, bevor Sie fortfahren. Streben Sie eine spannungsfreie intraabdominale Ösophaguslänge von mindestens 3 cm an.
2. Verfahren zur Verlängerung der Speiseröhre
   1. Bei unzureichender intraabdominaler Ösophaguslänge führen Sie eine Ösophagusverlängerung durch. Führen Sie ein intraabdominales Verlängerungsverfahren mit einem endoskopischen Klammergerät durch, um den proximalen Magen tubularisiert zu haben, um eine Verlängerung der Speiseröhre mit einem Bougie-Dilatator zu ermöglichen, um eine Verengung des Neoösophagus zu vermeiden.
   2. Entfernen Sie den keilförmigen V-förmigen Fundus über einen der laparoskopischen Ports aus dem Bauch und legen Sie dann den Wrap auf diesem Neoösophagus an.

7. Hiatal Reparatur

1. Schließen Sie als Nächstes die Pause. Die hinteren und vorderen cruralen Defekte werden nach Möglichkeit in erster Linie mit einer nicht resorbierbaren Naht (Größe 0) beurteilt und verschlossen. Wenn die Integrität der Cruralreparatur in Frage gestellt wird, verwenden Sie verpfändete Nähte oder überlagern Sie biologische Netze, um die Reparatur zu verstärken. Erwägen Sie einen vorderen Verschluss des Ösophagus, um ein Abknicken der Speiseröhre zu vermeiden.

8. Erstellung des Fundus-Wraps

HINWEIS: Eine Toupet-Fundoplikatio (hintere 270-Grad-Umhüllung) wird bei Wiederholungsoperationen einer Nissen-Fundoplikatio (360-Grad-Umhüllung) vorgezogen, um weitere Narbenbildung bei vollständigen Umhüllungen und sekundärer Pseudoachalasie zu verhindern.

1. Führen Sie den Magenfundus von der linken Bauchseite des Patienten nach rechts durch das retroösophageale Fenster.
   1. Führen Sie ein Schuhputzmanöver durch, indem Sie den Fundus des Magens auf beiden Seiten der Speiseröhre greifen und ihn hinter dem gastroösophagealen Übergang hin und her schieben, um die richtige Ausrichtung der Fundoplikatio und die Teilung aller Ansätze zu bestätigen, bevor Sie einen Wrap erstellen.
2. Nähen Sie den Wickel.
   1. Führen Sie eine Toupet-Fundoplikatio mit 6 einfachen unterbrochenen 2-0 nicht resorbierbaren Nähten durch. Platzieren Sie drei Nähte bei 10 Uhr und drei bei 2 Uhr an der Speiseröhre. Stellen Sie sicher, dass jeder Bissen die volle Dicke am Magen und die teilweise Dicke der Speiseröhre hat.
   2. Führen Sie eine Kruropexie des Wickels an jedem cruralen Glied durch, um zu verhindern, dass der Wickel wieder in das Mediastinum wandert.
3. Führen Sie eine Abschlussendoskopie durch, um nach Verletzungen und der endgültigen Konfiguration des Wraps zu suchen.

9. Nachsorge

1. Führen Sie am nächsten Tag eine obere Kontrastmitteluntersuchung durch, um sicherzustellen, dass keine versehentlichen Verletzungen fehlen, bevor Sie mit der oralen Einnahme beginnen.
2. Wenn kein Defekt oder keine Extravasation festgestellt wird, raten Sie dem Patienten, mit einer flüssigen Diät zu beginnen und über einen Zeitraum von Tagen bis 2 Wochen allmählich zu einer weichen Diät und regelmäßiger Nahrung überzugehen.

10. Nachverfolgung

1. Setzen Sie sich in naher Zukunft mit dem Patienten in Verbindung, um das Abklingen der Symptome und die Entwicklung neuer Symptome zu dokumentieren.
2. Halten Sie die Patienten routinemäßig 1 Monat nach der Operation mit einem Protonenpumpenhemmer (PPI) zur Ulkusprophylaxe. Wenn ein Patient jedoch eine zugrunde liegende Barrett-Pathologie oder eine andere säurebedingte Pathologie hat, verschieben Sie diese Behandlung auf den überweisenden Gastroenterologen, um sicherzustellen, dass die Barrett-Pathologie vollständig behoben ist, bevor die PPI gestoppt wird.

Tabelle 1 fasst die neuesten Studien zusammen, die über die Ergebnisse der Reparatur von Hiatushernien berichten 2,8,9,10,11,12,13. Der häufigste Grund für das Scheitern des Erstvorgangs ist in 44 % bis 89 % der Fäl...

Mit dem exponentiellen Wachstum der Reparatur von Hiatushernien in den letzten Jahrzehnten ist die Zahl der Patienten mit wiederkehrenden oder anhaltenden Symptomen dramatisch gestiegen. Die Ursachen für das Versagen der Indexoperation können multifaktoriell sein, werden aber am häufigsten auf Adipositas und einen verkürzten Ösophagus zurückgeführt ^1,2. Eine gründliche präoperative Abklärung und diagnostische Abklärung...

Nichts.

Nichts.