열공 탈장 복원 후 지속적이거나 새로운 증상의 외과적 관리

재수술은 오늘날의 임상 실습에서 어려운 일이며, 지표 수술보다 이환율이 증가하고 '성공률'이 낮은 것으로 알려져 있습니다. 여기에서는 최소 침습적 접근 방식을 통해 열공 탈장 복원을 다시 하기 위한 프로토콜을 제시합니다.

열공 탈장 복원 후 환자는 재발하거나 새로운 증상을 나타낼 수 있습니다. 증상은 수술 후 몇 주에서 몇 년 후에 발생할 수 있습니다. 여기에는 재발성 역류, 삼킴곤란, 역류, 체중 감소 또는 삶의 질 저하가 포함될 수 있습니다. 일부 환자에서는 비수술적 관리를 추구할 수 있지만, 일부 환자에서는 재수술이 유일한 옵션일 수 있습니다. 나타나는 증상의 병태생리학을 더 잘 이해하기 위해서는 반복 식도 조영술, 상부 내시경 검사, +/- 흉부 컴퓨터 단층 촬영(CT) 스캔, 압력 측정, pH 프로브 및/또는 위 배출 검사를 포함한 철저한 수술 전 정밀 검사가 필요합니다. 재발성 탈장, 미끄러짐 또는 이동된 랩이 확인되면 수술을 고려합니다. 가성이완불능증(Pseudoachalasia)은 또한 중단기에서 폐쇄성 증상이 관찰되는 경우 배제되어야 합니다. 이러한 철저한 정밀 검사는 정확한 진단과 최적의 결과를 보장하기 위해 실제로 필요합니다. 또한 재발을 유발할 수 있는 요인을 이해하면 성공적인 재수술의 가능성이 높아집니다. 기술적으로 까다로운 절차이지만 최소 침습적 접근 방식을 사용하여 열공 탈장 복원을 다시 수행하는 것이 점점 더 유망한 결과로 채택되고 있습니다. 여기에서는 최소 침습적 접근 방식을 통한 열공 탈장 재건을 다시 수행하는 단계를 설명하고 자세히 설명합니다.

재수술은 현대 외과 진료에서 중요한 과제로 부상하고 있습니다. "열공 탈장 복원의 실패"는 수술 후 시기가 빠르거나 늦게 발생할 수 있습니다. 재발하는 증상(예: 속쓰림, 역류, 삼킴곤란 또는 흉통)의 기저 병리학과 원인을 이해하기 위한 철저한 정밀 검사가 임상적 문제를 적절하게 해결하는 데 필수적입니다. 수술 후 초기(몇 시간에서 며칠)에 열공 탈장 복원이 실패하는 것은 잘못된 환자 선택 및/또는 기술적 오류에 기인할 수 있습니다. 지연된 고장은 기술적 고장에 이차적으로 발생하거나, 시간이 지남에 따라 공백기 확대(둘 다 역류로 나타남) 또는 공백 시 유착으로 인해 가성 연하통증(삼킴곤란이 발생함)으로 인한 재발로 인해 발생할 수 있습니다.

여러 요인이 재발성 열공 탈장에 기여할 수 있습니다. 초기 절개 시 식도가 긴장되고 위식도 접합부가 복강에 있는 것으로 여겨지면 짧아진 식도를 인식하지 못할 수 있습니다. 인덱스 열공 탈장 수술의 주요 교리 중 하나는 기저부 절제술을 만들기 전에 최소 3-4cm의 적절한 복강 내 식도 길이를 보장하는 것입니다. 그러므로, 이를 피하기 위해, 이 복강 내 길이를 달성하기 위해 하부 폐정맥 또는 그 이상까지 인덱스 작업에서 좋은 종격동 박리를 수행해야 합니다. 적절한 종격동 절개가 이루어지지 않은 경우, 식도의 긴장으로 인해 랩이 흉부로 다시 이동하게 됩니다. 마찬가지로, 부적절한 종격동 박리로 인해 랩이 긴장으로 인해 식도에서 원위부로 미끄러져 탈장 재발을 초래할 수 있습니다. 이러한 경우, 식도 연장 시술을 사용하였음에 틀림없다. 탈장낭을 완전히 제거하지 않으면 종격동 내에 존재하는 잠재적인 공간으로 인해 재발이 발생할 수 있으며, 이로 인해 탈장이 재발할 수 있습니다. 마지막으로, 체질량 지수(body-mass index)가 증가함에 따라 혈구의 부적절한 폐쇄와 비만(obesity)도 열공 탈장 재발의 원인으로 밝혀졌다 ^1,2.

초기 수술 결과는 양호하지만, 환자의 15%-20%가 증상이 재발하는 것으로 추정됩니다. 대부분의 환자는 비수술적 치료가 가능하지만, 최대 5%-10%의 환자는 외과적 재수술이 필요할 수 있다³. 재실행 작업은 기술적으로 까다로우며 더 높은 이환율과 관련이 있을 수 있습니다⁴. 현재 재수술에 대한 최소 침습적 접근법의 안전성과 효능을 뒷받침하는 충분한 증거가 있습니다. 그러나 이러한 것들은 경험 많은 외과의들에게도 여전히 큰 도전이 될 수 있다 ^5,6,7. 재발성 열공 탈장의 외과적 교정에는 탈장낭과 내용물을 완전히 줄인 후 위성형술을 유무에 관계없이 다시 실행하는 기저부 절제술이 포함됩니다. 그러나 환자가 병적으로 비만인 경우 비만 체중 감량 시술, Roux-en-Y 식도 절제술, 재발성 병리학의 복잡성에 따라 식도 절제술/위 절제술을 포함한 다른 옵션이 있습니다(이 논문의 범위를 벗어나는 여기에서 논의되지 않음). 환자를 수술실로 데려가기 전에 이러한 수술 옵션을 고려해야 합니다.

이러한 수술은 해부학적 구조가 제대로 설명되지 않아 어렵기 때문에 초보 외과의는 수술 결과를 최적화하고 수술 중 수술 딜레마에 빠지지 않도록 어려운 수술을 시작하기 전에 자신의 진료실에서 숙련된 외과의의 도움과 지도를 구하고 멘토의 조언을 구하는 것이 좋습니다. 여기에서는 재수술 열공 탈장 수술의 수술 단계와 핵심 원리에 대해 설명합니다.

설명된 프로토콜은 우리 기관의 인간 연구 윤리 위원회의 지침을 따릅니다.

1. 재발성 증상을 보이는 환자에 대한 수술 전 평가

1. 환자에 대한 철저한 병력 및 신체 검사부터 시작합니다. 첫 번째 수술 전에 증상을 설명하고 현재 증상과 비교하여 기저 병리를 더 잘 이해합니다.
   1. 가능할 때마다, 상부 식도 괄약근(LES)의 원래 위치, 바렛병의 증거, 안정시 LES 압력, 통합 이완 압력, 식도 운동성(원위 잠복기) 및 연동 운동에 대한 세부 정보를 제공하기 때문에 상부 내시경 검사 및 압력 측정을 포함한 수술 전 정밀 검사를 검토하십시오.
   2. 이전 수술 기록을 입수하고 검토하며, 특히 이전 수술이 다른 외과의에 의해 수행된 경우 더욱 그렇습니다. 탈장낭 제거, 미주신경 보존, 수술 중 위식도 접합부의 위치, 식도 연장 시술의 필요성, Nissen 기저 절제술(수행된 경우) 전 Bougie 사용 및 메쉬 사용과 같은 세부 사항에 특히 주의하십시오.
2. 재수술 전에 수술 전 연구 수행
   1. 바륨 식도 조영술 및 내시경 검사를 포함한 철저한 수술 전 평가를 수행합니다.
      참고: 바륨 식도 조영술은 해부학적 구조를 정의하는 데 유용하지만, 내시경 검사는 점막에 대한 자세한 검사, 협착 평가, 식도 및 위의 생검을 통해 증상의 잠재적 원인인 Barrett 및 H. pylori를 평가하고, 식도 길이 및 Z-라인의 위치 평가, 이전 랩의 무결성 및/또는 위치 평가를 허용합니다.
   2. 식도 내압 측정법, pH 검사, CT 영상 및 위 배출 연구와 같은 추가 연구를 임상 양상이 재발성 역류, 가성 불능증, 식도 운동 장애 또는 지연성 위 배출을 나타내는 경우 선택적으로 수행합니다.

2. 수술 전 준비

1. 환자에게 수술 전 최소 24시간 동안 유동식을 섭취하고 자정 이후에는 NPO(nil per os)를 섭취하도록 지시합니다.
2. 재수술을 받는 환자에게 전신 마취를 유도하기 전에 예방적 항생제 및 피하 헤파린을 제공합니다.
3. 팔을 내민 상태로 환자를 수술대에 누운 상태로 눕힙니다. 틈새의 최대 노출을 허용하기 위해 가파른 역 트렌델렌부르크 포지셔닝을 허용하도록 발판을 배치합니다.

3. 최소 침습적 접근법: 내시경 삽입

1. 수술 전 내시경 검사를 수술 의사가 수행하지 않은 경우, 내시경 검사를 수행하여 위식도 접합부의 위치를 평가하고 이전 랩의 무결성을 평가합니다.
2. Optiview 또는 Hassan 기술을 사용하여 카메라 포트를 배치합니다.
   알림: 장 팽창을 최소화하고 의도하지 않은 내장 부상을 방지하기 위해 내시경 검사 중 공기 흡입을 최소화하는 것이 좋습니다. 또 다른 더 안전한 옵션(저자가 권장하는 옵션)은 내시경 흡입 전에 최소 하나의 투관침을 배치한 다음 상부 내시경 검사가 완료된 후 직접 시각화 하에 추가 투관침을 배치하는 것입니다. 이것은 내시경 검사로 인한 기체 팽창의 경우 그렇게 하는 것이 더 안전하므로 케이스가 취소되는 것을 피할 수 있습니다.
3. 투관침 배치: 총 5개의 투관침을 배치합니다(2개는 양측 상부 사분면에, 2개는 양측 구급대원 공간에, 1개는 배꼽에 1개). 외과의의 재량/선호에 따라 보조 포트를 시각화 아래의 왼쪽 또는 오른쪽 하단 사분면에 배치합니다.

4. 접착 및 노출

1. 간층과 crus 주위에 적절한 접착 용해를 달성하여 위의 작은 곡률이 오른쪽 crus에서 절개되도록 합니다. 간과 이전 랩 사이의 유착을 나눌 때, 위나 식도에 손상을 입히지 않고 간 쪽에서 실수를 저지르십시오.
2. 모든 유착이 분리되면 위, 식도, 탈장낭을 가라림근막에서 조심스럽게 절개하여 오른쪽 크러스를 정의합니다. 특히 재실행 절차에서 가랑이 폐쇄의 무결성을 유지하기 위해 양쪽 크러스의 복막을 보존하십시오. 여기서 로봇 플랫폼은 외과의가 십자인격동과 종격동 주위를 정밀하게 절개할 수 있는 탁월한 이점을 제공합니다.
3. 가능하면 이전 래핑을 실행 취소합니다. 수술의 이 부분에 대한 수술 계획을 세우십시오.
   1. Nissen을 Toupet으로 변환하는 경우 완전한 원주 절개를 수행하지 마십시오. 전방 절개로 랩을 느슨하게하십시오. 일반적으로 이것으로 충분합니다. 그러나 환자가 가성불환증, 미끄러짐 또는 이동된 랩으로 수술을 받고 있는 경우 둘레 절개를 수행하여 랩을 재건하고 극지방 결함과 식도 길이를 평가합니다.
      참고: 이 단계에서 위나 식도의 작은 곡률에 대한 손상이 발생할 수 있습니다. 해부학적 구조가 명확하지 않은 경우 동시 테이블 내시경 검사가 외과의를 안내하는 데 도움이 될 수 있습니다.

5. 종격동 박리 및 탈장 감소

1. 모든 재실행 사례에서 각별한 주의를 기울여 종격동을 절개하십시오.
   참고: 높은 종격동 박리는 종종 앞줄어들고 심하게 혈관화되는 조밀한 접착 밴드의 존재로 인해 가능하지 않은 경우가 많습니다.
   1. 복강경 또는 로봇 기구로 복부에 부드러운 견인력을 가하여 랩과 탈장 내용물이 복부로 감소하는 것을 용이하게 하며, 특히 랩이 미끄러지거나 이동된 경우 더욱 그렇습니다.
   2. 지혈 에너지 장치를 사용하여 무혈관 평면을 사용하여 종격동에서 탈장낭을 절개합니다(과거에 하지 않은 경우). 비록 단편적인 방식이기는 하지만 둘레를 따라 해부를 수행하십시오.
      참고: 재발성 식도 탈장에서는 탈장낭이 흉막에 조밀하게 부착될 수 있으며 흉막 공간으로의 진입이 불가피할 수 있습니다. 이러한 상황이 발생하고 환자가 증상이 나타나면 즉시 흉관 또는 피그테일 카테터를 삽입해야 합니다.
2. 미주신경 식별
   1. 종격동 박리 중에는 부상을 방지하기 위해 식도와 전방 및 후방 미각을 확인합니다. 평면이 너무 잘못 정의된 경우 작업 전반에 걸쳐 간헐적으로 내시경을 사용하여 해부학적 구조를 정의하는 데 도움을 줍니다.
3. 3-4cm의 복강 내 식도 길이를 얻습니다.
   1. 식도의 적절한 종격동 절제술로 위와 원위 식도를 복부로 전달할 수 없는 경우, 공격적인 종격동 박리를 계속하는 대신 식도 연장 절차(아래 섹션 6 참조)를 고려하십시오.
4. 후식도 창을 노출시킵니다.
   1. 열공의 둘레 절개를 완료하고 가림부 결손을 평가하려면 식도를 위쪽으로 후퇴시키고 왼쪽 하복부로 후방의 평면이 노출될 수 있도록 합니다.
   2. 이 노출로 조심스럽게 후향식 창을 만들고 뭉툭하게 넓혀 식도의 왼쪽으로 들어갑니다. 이 창에 Penrose를 놓으면 원주 해부를 완료하고 후속 후퇴를 수행하는 데 도움이 됩니다.

6. 식도 길이 평가

1. 종격동 절개가 완료되고 위식도 접합부가 정의되면 진행하기 전에 복강 내 식도 길이를 평가합니다. 최소 3cm의 긴장이 없는 복강 내 식도 길이를 목표로 합니다.
2. 식도 연장 절차
   1. 복강 내 식도 길이가 충분하지 않은 경우 식도 연장 절차를 수행합니다. 내시경 스테이플러 장치를 사용하여 근위부 위를 세뇨관화하여 식도를 늘릴 수 있도록 하고 Bougie 확장기를 사용하여 신식도가 좁아지는 것을 방지하기 위해 복강 내 연장 절차를 수행합니다.
   2. 복강경 포트 중 하나를 통해 복부에서 쐐기 V 모양의 안저를 제거한 다음 이 신식도에 랩을 만듭니다.

7. 열공 수리

1. 다음으로 중단을 닫습니다. 후방 및 전방 근막 결손을 평가하고 가능할 때마다 주로 비흡수성 봉합사(크기 0)로 봉합합니다. 농촌 수리의 무결성이 의심되는 경우 서약된 봉합사를 사용하거나 생물학적 메쉬를 오버레이하여 수리를 강화하십시오. 식도의 꼬임을 피하기 위해 전방 가랑이 폐쇄를 고려하십시오.

8. 안저 랩의 생성

참고: 재실행 수술에서는 완전한 랩과 이차성 가성이완증으로 인한 추가 흉터를 방지하기 위해 Nissen 안저 삽입술(360도 랩)보다 Toupet 안저 삽입술(후방 270도 랩)이 선호됩니다.

1. 환자의 복부 왼쪽에서 식도 후궁창을 통해 오른쪽으로 위 안저를 통과시킵니다.
   1. 식도 양쪽에 있는 위의 안저를 잡고 위식도 접합부 뒤쪽으로 앞뒤로 밀어 구두닦이 동작을 수행하여 랩을 만들기 전에 모든 부착물의 안저 및 분열의 올바른 방향을 확인합니다.
2. 랩을 봉합합니다.
   1. 6개의 간단한 중단 2-0 비흡수성 봉합사로 Toupet 기저 삽입을 수행합니다. 식도에 10시 방향에 3개, 2시 방향에 3개의 봉합사를 놓습니다. 각 씹는 부위가 위장에서 전체 두께이고 식도에서 부분적인 두께인지 확인하십시오.
   2. 랩이 종격동으로 다시 이동하는 것을 방지하기 위해 각 가랑이 다리에 랩을 꼼꼼하게 마사지합니다.
3. 완료 내시경 검사를 수행하여 부상 여부와 랩의 최종 구성을 확인합니다.

9. 수술 후 관리

1. 다음날 상부 대비 연구를 수행하여 구강 섭취를 시작하기 전에 누락되지 않은 부주의한 부상이 없는지 확인합니다.
2. 결함이나 과실이 발견되지 않으면 환자에게 유동식을 시작으로 며칠에서 2주에 걸쳐 점차적으로 부드러운 식단과 일반 식품으로 진행하도록 조언합니다.

10. 후속 조치

1. 가까운 장래에 환자를 후속 조치하여 증상의 해결 및 새로운 증상의 발달을 문서화합니다.
2. 궤양 예방을 위한 수술 후 1개월 동안 환자에게 양성자 펌프 억제제(PPI)를 정기적으로 유지합니다. 그러나 환자에게 바렛병 또는 다른 위산 관련 병리학이 있는 경우 PPI를 중단하기 전에 바렛병리학이 완전히 해결되었는지 확인하기 위해 이 관리를 담당 위장병 전문의에게 맡기십시오.

표 1은 재실행 열공 탈장 복원의 결과를 보고한 가장 최근의 연구를 요약한^것입니다 2,8,9,10,11,12,13. 초기 작업이 실패하는 가장 일반적인 이유는 44%-89%의 사례에서 래?...

지난 수십 년 동안 열공 탈장 복원이 기하급수적으로 증가함에 따라 증상이 재발하거나 지속되는 환자의 수가 급격히 증가했습니다. 인덱스 연산의 실패 원인은 여러 요인이 있을 수 있지만 가장 일반적으로 비만과 식도 단축이 원인입니다 ^1,2. 병인을 확인하고 수술 접근법을 조정하기 위해 철저한 수술 전 평가 및 진단 정밀 ?...

없음.

없음.