Gestione chirurgica dei sintomi persistenti o nuovi dopo la riparazione dell'ernia iatale

La chirurgia dell'intestino anteriore è impegnativa nella pratica clinica odierna ed è irta di una maggiore morbilità e, secondo quanto riferito, di un tasso di "successo" inferiore rispetto alla procedura indice. Qui, presentiamo un protocollo per una riparazione dell'ernia iatale attraverso un approccio minimamente invasivo.

Dopo la riparazione di un'ernia iatale, i pazienti possono presentare sintomi ricorrenti o nuovi. I sintomi possono verificarsi da settimane ad anni dopo l'intervento chirurgico. Questi possono includere reflusso ricorrente, disfagia, rigurgito, perdita di peso o deterioramento della qualità della vita. Mentre la gestione non chirurgica può essere perseguita in alcuni pazienti, il reintervento può essere l'unica opzione in pazienti selezionati. Un esame preoperatorio approfondito, che includa una ripetizione dell'esofagramma, un'endoscopia superiore, una tomografia computerizzata (TC) del torace +/-, una manometria, una sonda di pH e/o uno studio di svuotamento gastrico, è giustificato per comprendere meglio la fisiopatologia dei sintomi presenti. Se viene identificata un'ernia ricorrente, un involucro scivolato o migrato, viene preso in considerazione un intervento chirurgico. La pseudoacalasia deve essere esclusa anche se si osservano sintomi ostruttivi durante la pausa. Un esame così esaustivo è infatti necessario per garantire una diagnosi accurata e un risultato ottimale. Inoltre, la comprensione dei fattori che possono aver portato alla recidiva aumenterà le possibilità di successo di un reintervento. Sebbene si tratti di una procedura tecnicamente impegnativa, la riparazione dell'ernia iatale utilizzando un approccio minimamente invasivo viene sempre più impiegata con risultati promettenti. In questo articolo, verranno delineati e dettagliati i passaggi di una riparazione dell'ernia iatale ripetuta tramite un approccio minimamente invasivo.

La chirurgia dell'intestino anteriore sta emergendo come una sfida importante nella pratica chirurgica moderna. Il "fallimento della riparazione dell'ernia iatale" può verificarsi all'inizio o alla fine del periodo postoperatorio. Un esame approfondito per comprendere la patologia sottostante e la causa dei sintomi ricorrenti (ad esempio, bruciore di stomaco, reflusso, disfagia o dolore toracico) è essenziale per affrontare in modo appropriato il problema clinico. La mancata riparazione dell'ernia iatale nel primo periodo postoperatorio (da ore a giorni) può essere attribuita a una scarsa selezione del paziente e/o a un errore tecnico. Un fallimento ritardato può essere dovuto a una recidiva secondaria a un guasto tecnico, all'allargamento dello iato nel tempo (entrambi si presentano come reflusso) o secondaria ad aderenze allo iato con conseguente pseudoacalasia (con conseguente disfagia).

Molteplici fattori possono contribuire all'ernia iatale ricorrente. Quando l'esofago viene messo in tensione durante la dissezione iniziale e si ritiene che la giunzione gastroesofagea si trovi nella cavità addominale, ciò può comportare il mancato riconoscimento di un esofago accorciato. Uno dei dogmi chiave della chirurgia dell'ernia iatale indice è quello di garantire un'adeguata lunghezza esofagea intra-addominale di un minimo di 3-4 cm prima della creazione di una fundoplicatio. Pertanto, per evitare ciò, una buona dissezione mediastinica dovrebbe essere stata eseguita all'operazione indice fino alle vene polmonari inferiori o superiori per ottenere questa lunghezza intra-addominale. In assenza di un'adeguata dissezione mediastinica, la tensione sull'esofago comporterebbe la migrazione dell'involucro nel torace. Allo stesso modo, a causa di un'inadeguata dissezione mediastinica, l'impacco può scivolare distalmente sull'esofago a causa della tensione, con conseguente recidiva dell'ernia. In questi casi, deve essere stata impiegata una procedura di allungamento esofageo. La rimozione incompleta del sacco erniario può anche provocare una recidiva a causa del potenziale spazio presente all'interno del mediastino, che fa sì che l'ernia si ripresenti in modo favorevole. Infine, l'inadeguata chiusura delle crus e l'obesità con l'aumento dell'indice di massa corporea sono stati attribuiti anche alla recidiva dell'ernia iatale ^1,2.

Nonostante i buoni risultati chirurgici iniziali, si stima che il 15%-20% dei pazienti avrà una recidiva sintomatica. Mentre la maggior parte dei pazienti può essere trattata in modo non chirurgico, fino al 5%-10% dei pazienti può richiedere una revisione chirurgica³. Le operazioni di ripetizione sono tecnicamente impegnative e possono essere associate a un tasso più elevato di morbilità⁴. Ci sono ora ampie prove a sostegno della sicurezza e dell'efficacia di un approccio minimamente invasivo al reintervento; Tuttavia, questi possono ancora rappresentare una grande sfida anche per i chirurghi esperti ^5,6,7. La correzione chirurgica di un'ernia iatale ricorrente comporta la riduzione completa del sacco erniario e del suo contenuto, seguita da una ripetizione della fundoplicatio con o senza gastroplastica. Tuttavia, ci sono altre opzioni, tra cui una procedura di perdita di peso bariatrica se il paziente è patologicamente obeso, l'esofagodigiunostomia di Roux-en-Y o un'esofagectomia/gastrectomia a seconda della complessità della patologia ricorrente (non discussa qui e al di fuori dello scopo di questo articolo). Queste opzioni chirurgiche devono essere prese in considerazione prima di portare il paziente in sala operatoria.

Poiché queste operazioni sono difficili con una scarsa delineazione dell'anatomia, i chirurghi alle prime armi sono incoraggiati a strofinare e/o cercare aiuto e guida da chirurghi esperti nella loro pratica e chiedere consiglio ai loro mentori prima di intraprendere casi così impegnativi per ottimizzare l'esito chirurgico ed evitare di incorrere in dilemmi chirurgici durante l'operazione stessa. In questo articolo, descriviamo le fasi chirurgiche e i principi chiave della ripetizione della chirurgia dell'ernia iatale.

Il protocollo descritto segue le linee guida del comitato etico per la ricerca umana della nostra istituzione.

1. Valutazione preoperatoria del paziente che presenta sintomi ricorrenti

1. Inizia con un'anamnesi approfondita e un esame fisico del paziente. Chiarire i sintomi prima del primo intervento chirurgico e confrontarli con i sintomi attuali per comprendere meglio la patologia sottostante.
   1. Quando possibile, tentare di rivedere l'iter preoperatorio prima dell'intervento chirurgico indice, inclusa l'endoscopia superiore e la manometria, in quanto fornisce informazioni dettagliate sulla posizione originale dello sfintere esofageo inferiore (LES), l'evidenza di eventuali malattie di Barrett, la pressione LES a riposo, la pressione di rilassamento integrata, nonché dettagli sulla motilità esofagea (latenza distale) e sulla peristalsi.
   2. Ottenere e rivedere le note operatorie precedenti, in particolare se le operazioni precedenti sono state eseguite da un chirurgo diverso. Prestare particolare attenzione a dettagli come la rimozione del sacco erniario, la conservazione dei nervi vaghi, la posizione della giunzione gastroesofagea durante l'operazione, la necessità di una procedura di allungamento esofageo, l'uso di un Bougie prima di una fundoplicatio di Nissen (se eseguita) e l'uso di una rete.
2. Eseguire studi preoperatori prima del reintervento
   1. Eseguire un'approfondita valutazione preoperatoria, tra cui un esofagramma con bario ed endoscopia.
      NOTA: Mentre l'esofagramma opaco è utile per definire l'anatomia, l'endoscopia consente l'ispezione dettagliata della mucosa, la valutazione delle stenosi, la biopsia dell'esofago e dello stomaco per valutare la presenza di Barrett e H. pylori come potenziali cause dei sintomi, la valutazione della lunghezza esofagea e la posizione della linea Z, la valutazione dell'integrità e/o della posizione dell'involucro precedente.
   2. Eseguire ulteriori studi, come la manometria esofagea, il test del pH, l'imaging TC e gli studi di svuotamento gastrico, in modo selettivo se il quadro clinico è indicativo di reflusso ricorrente, pseudoacalasia, dismotilità esofagea o svuotamento gastrico ritardato.

2. Preparazione preoperatoria

1. Istruire il paziente a mantenere una dieta liquida per almeno 24 ore prima dell'intervento chirurgico, seguita da zero per os (NPO) dopo la mezzanotte.
2. Fornire al paziente sottoposto a chirurgia di ripetizione antibiotici profilattici ed eparina sottocutanea prima dell'induzione dell'anestesia generale.
3. Posizionare il paziente supino sul tavolo operatorio con le braccia abdotte. Posizionare una pedana per consentire un ripido posizionamento di Trendelenburg inverso per consentire la massima esposizione dello iato.

3. Approccio minimamente invasivo: inserimento dell'endoscopio

1. Se un'endoscopia preoperatoria non è stata eseguita dal chirurgo operante, eseguire un'endoscopia per valutare la posizione della giunzione gastroesofagea e valutare l'integrità dell'avvolgimento precedente.
2. Posiziona una porta della fotocamera utilizzando una tecnica Optiview o Hassan.
   NOTA: Si raccomanda di ridurre al minimo l'insufflazione d'aria durante l'endoscopia per ridurre al minimo la distensione intestinale ed evitare lesioni viscerali involontarie. Un'altra opzione più sicura (e quella raccomandata dagli autori) è quella di posizionare almeno un trocar prima dell'insufflazione endoscopica, seguita dal posizionamento di ulteriori trocar sotto visualizzazione diretta dopo che l'endoscopia superiore è completa. Questo è più sicuro in caso di distensione gassosa da endoscopia e quindi evitare l'annullamento del caso.
3. Posizionamento dei trocar: posizionare un totale di 5 trocar: due nei quadranti superiori bilaterali, due nello spazio paramediano bilaterale e uno all'ombelico. Posizionare una porta assistente a discrezione/preferenza del chirurgo nel quadrante inferiore sinistro o destro sotto visualizzazione.

4. Adesiolisi ed esposizione

1. Ottenere un'adeguata adesiolisi intorno al letto epatico e alle cru, assicurandosi che la minore curvatura dello stomaco venga sezionata dalla crus destra. Quando si dividono le aderenze tra il fegato e un impacco precedente, peccare sul lato del fegato invece di causare lesioni allo stomaco o all'esofago.
2. Una volta che tutte le aderenze sono divise, definisci le crus giuste sezionando accuratamente lo stomaco, l'esofago e il sacco erniario lontano dalla fascia crurale. Preservare il peritoneo su entrambi i cru per mantenere l'integrità della chiusura crurale, soprattutto nelle procedure di rifacimento. In questo caso, la piattaforma robotica offre un vantaggio superiore, consentendo al chirurgo di sezionare con precisione il crus e il mediastino.
3. Quando possibile, svitare l'involucro precedente. Avere un piano chirurgico per questa parte dell'operazione.
   1. Se un Nissen viene convertito in un Toupet, non eseguire una dissezione circonferenziale completa. Allentare l'involucro mediante una dissezione anteriore; Questo di solito è sufficiente. Tuttavia, se un paziente viene operato per pseudoacalasia, involucro scivolato o migrato, eseguire una dissezione circonferenziale per ricostruire l'involucro e valutare il difetto crurale e la lunghezza esofagea.
      NOTA: Durante questa fase possono verificarsi lesioni alla curvatura minore dello stomaco o dell'esofago. Se l'anatomia non è chiara, un'endoscopia simultanea sul tavolo può aiutare a guidare il chirurgo.

5. Dissezione mediastinica e riduzione dell'ernia

1. Sezionare il mediastino con estrema cautela in ogni caso di ripetizione.
   NOTA: Un'elevata dissezione mediastinica spesso non è possibile a causa della presenza di bande adesive dense che sono spesso accorciate e fortemente vascolarizzate.
   1. Posizionare una leggera trazione sullo stomaco con strumenti laparoscopici o robotici per facilitare la riduzione del contenuto dell'impacco e dell'ernia nell'addome, soprattutto in caso di avvolgimento scivolato o migrato.
   2. Utilizzando un dispositivo di energia emostatica, sezionare il sacco erniario dal mediastino (se non è stato fatto in passato) utilizzando un piano avascolare. Eseguire la dissezione circonferenzialmente, anche se in modo frammentario.
      NOTA: Nelle ernie paraesofagee ricorrenti, il sacco erniario può essere densamente aderente alla pleura e l'ingresso nello spazio pleurico può essere inevitabile. Se ciò si verifica e il paziente diventa sintomatico, il posizionamento di un tubo toracico o di un catetere a spirale deve essere eseguito immediatamente.
2. Identificare i nervi vago
   1. Durante la dissezione mediastinica, identificare l'esofago e i vagi anteriori e posteriori per evitare lesioni. Se i piani sono troppo mal definiti, utilizzare un endoscopio in modo intermittente durante l'operazione per facilitare la definizione dell'anatomia.
3. Ottenere 3-4 cm di lunghezza esofagea intra-addominale.
   1. Se un'adeguata dissezione mediastinica dell'esofago non consente la somministrazione dell'intero stomaco e dell'esofago distale nell'addome, prendere in considerazione una procedura di allungamento esofageo (vedere paragrafo 6 di seguito) invece di continuare la dissezione mediastinica aggressiva.
4. Esporre la finestra retroesofagea.
   1. Per completare la dissezione circonferenziale dello iato e valutare il difetto crurale, ritrarre l'esofago verso l'alto e verso l'addome inferiore sinistro per consentire l'esposizione del piano posteriore all'esofago.
   2. Con questa esposizione, creare con cura una finestra retroesofagea e allargarla senza mezzi termini per entrare nel lato sinistro dell'esofago. Posiziona un Penrose in questa finestra per aiutare a completare la dissezione circonferenziale e la successiva retrazione.

6. Valutazione della lunghezza esofagea

1. Una volta completata la dissezione mediastinica e definita la giunzione gastroesofagea, valutare la lunghezza esofagea intraaddominale prima di procedere. Puntare ad almeno 3 cm di lunghezza esofagea intraaddominale priva di tensione.
2. Procedura di allungamento esofageo
   1. Se la lunghezza esofagea intraaddominale è inadeguata, eseguire una procedura di allungamento esofageo. Eseguire una procedura di allungamento intra-addominale utilizzando un dispositivo di sutura endoscopica per tubolarizzare lo stomaco prossimale per consentire l'allungamento dell'esofago con un dilatatore Bougie in posizione per evitare il restringimento del neo-esofago.
   2. Rimuovere il fondo a forma di V a cuneo dall'addome attraverso una delle porte laparoscopiche, quindi creare l'impacco su questo neo-esofago.

7. Riparazione iatale

1. Quindi, chiudi la pausa. Valutare e chiudere i difetti crurali posteriori e anteriori principalmente quando possibile con una sutura non assorbibile (misura 0). Se l'integrità della riparazione crurale è in discussione, utilizzare suture impegnate o una rete biologica sovrapposta per rinforzare la riparazione. Considerare la chiusura crurale anteriore per evitare l'attorcigliamento dell'esofago.

8. Creazione dell'impacco del fondo oculare

NOTA: Una fundoplicatio di Toupet (avvolgimento posteriore a 270 gradi) è preferita negli interventi chirurgici di rifacimento rispetto a una fundoplicatio di Nissen (avvolgimento a 360 gradi) per prevenire ulteriori cicatrici con impacchi completi e pseudoacalasia secondaria.

1. Passare il fondo gastrico dal lato sinistro dell'addome del paziente a destra attraverso la finestra retroesofagea.
   1. Eseguire una manovra di lustrascarpe afferrando il fondo dello stomaco su entrambi i lati dell'esofago e facendolo scorrere avanti e indietro, posteriormente alla giunzione gastroesofagea, per confermare il corretto orientamento della fundoplicatio e la divisione di tutti gli attacchi prima di creare un involucro.
2. Sutura l'impacco.
   1. Eseguire una fundoplicatio Toupet con 6 semplici suture interrotte 2-0 non assorbibili. Posizionare tre punti di sutura a ore 10 e tre a ore 2 sull'esofago. Assicurati che ogni boccone sia a tutto spessore sullo stomaco e a spessore parziale sull'esofago.
   2. Eseguire una cruropexy dell'impacco su ciascun arto crurale per evitare che l'involucro migri di nuovo nel mediastino.
3. Eseguire un'endoscopia di completamento per cercare lesioni e la configurazione finale dell'involucro.

9. Cure postoperatorie

1. Eseguire uno studio di contrasto superiore il giorno successivo per assicurarsi che non vi siano lesioni involontarie mancanti prima di iniziare qualsiasi assunzione orale.
2. Se non si notano difetti o stravasi, consigliare al paziente di iniziare una dieta liquida e di passare gradualmente a una dieta morbida e a un'alimentazione regolare per un periodo di giorni fino a 2 settimane.

10. Seguito

1. Seguire il paziente nel prossimo futuro per documentare la risoluzione dei sintomi e lo sviluppo di eventuali nuovi sintomi.
2. Mantenere di routine i pazienti con un inibitore della pompa protonica (PPI) per 1 mese dopo l'intervento chirurgico per la profilassi dell'ulcera. Tuttavia, se un paziente ha una patologia di Barrett sottostante o un'altra patologia correlata all'acido, rimandare questa gestione al gastroenterologo di riferimento per garantire che la patologia di Barrett sia completamente risolta prima di interrompere il PPI.

La Tabella 1 riassume gli studi più recenti che riportano i risultati della riparazione dell'ernia iatale 2,8,9,10,11,12,13. Il motivo più comune per il fallimento dell'operazione iniziale è la migrazione dell'involu...

Con la crescita esponenziale della riparazione dell'ernia iatale negli ultimi decenni, c'è stato un drammatico aumento del numero di pazienti che presentano sintomi ricorrenti o persistenti. Le cause di fallimento dell'operazione indice possono essere multifattoriali, ma sono più comunemente attribuite all'obesità e all'accorciamento dell'esofago ^1,2. Un'approfondita valutazione preoperatoria e un iter diagnostico sono necessa...

Nessuno.

Nessuno.