Tratamento cirúrgico de sintomas persistentes ou novos após reparo de hérnia de hiato

A cirurgia do intestino anterior é um desafio na prática clínica atual e está repleta de aumento da morbidade e, supostamente, uma taxa de 'sucesso' mais baixa do que o procedimento índice. Aqui, apresentamos um protocolo para refazer o reparo da hérnia de hiato por meio de uma abordagem minimamente invasiva.

Após um reparo de hérnia de hiato, os pacientes podem apresentar sintomas recorrentes ou novos. Os sintomas podem ocorrer de semanas a anos após a cirurgia. Isso pode incluir refluxo recorrente, disfagia, regurgitação, perda de peso ou deterioração da qualidade de vida. Embora o tratamento não cirúrgico possa ser buscado em alguns pacientes, a reoperação pode ser a única opção em pacientes selecionados. Uma investigação pré-operatória completa, incluindo repetição do esofagograma, endoscopia digestiva alta, tomografia computadorizada (TC) de tórax +/-, manometria, sonda de pH e/ou estudo de esvaziamento gástrico, é necessária para entender melhor a fisiopatologia dos sintomas manifestos. Se uma hérnia recorrente, envoltório escorregadio ou migrado for identificada, a cirurgia é considerada. A pseudoacalasia também deve ser descartada se sintomas obstrutivos forem observados no hiato. Essa investigação exaustiva é de fato necessária para garantir um diagnóstico preciso e um resultado ideal. Além disso, a compreensão dos fatores que podem ter levado à recorrência aumentará as chances de uma reoperação bem-sucedida. Embora seja um procedimento tecnicamente exigente, o reparo de hérnia de hiato refazer utilizando uma abordagem minimamente invasiva está sendo cada vez mais empregado com resultados promissores. Aqui, as etapas de um reparo de hérnia de hiato refazer por meio de uma abordagem minimamente invasiva serão descritas e detalhadas.

A cirurgia do intestino anterior está emergindo como um desafio importante na prática cirúrgica moderna. "Falha no reparo da hérnia de hiato" pode ocorrer no início ou no final do período pós-operatório. Uma investigação completa para entender a patologia subjacente e a causa dos sintomas recorrentes (por exemplo, pirose, refluxo, disfagia ou dor torácica) é essencial para abordar adequadamente o problema clínico. A falha da herniorrafia de hiato no pós-operatório imediato (horas a dias) pode ser atribuída à má seleção do paciente e/ou erro técnico. Uma falha tardia pode ser decorrente de uma recorrência secundária a uma falha técnica, aumento do hiato ao longo do tempo (ambos se apresentando como refluxo) ou secundária a aderências no hiato, resultando em pseudoacalasia (resultando em disfagia).

Vários fatores podem contribuir para a hérnia de hiato recorrente. Quando o esôfago é colocado em tensão durante a dissecção inicial e acredita-se que a junção gastroesofágica esteja na cavidade abdominal, isso pode resultar em falha no reconhecimento de um esôfago encurtado. Um dos principais dogmas da cirurgia de hérnia de hiato índice é garantir um comprimento esofágico intra-abdominal adequado de no mínimo 3-4 cm antes da criação de uma fundoplicatura. Portanto, para evitar isso, uma boa dissecção mediastinal deve ter sido realizada na operação índice até as veias pulmonares inferiores ou superiores para atingir esse comprimento intra-abdominal. Na ausência de uma dissecção mediastinal adequada, a tensão no esôfago resultaria na migração do envoltório de volta para o tórax. Da mesma forma, devido à dissecção mediastinal inadequada, o envoltório pode deslizar distalmente no esôfago devido à tensão, resultando em recorrência da hérnia. Nesses casos, um procedimento de alongamento esofágico deve ter sido empregado. A remoção incompleta do saco herniário também pode resultar em recorrência devido ao espaço potencial presente no mediastino, o que faz com que a hérnia recorra de maneira propícia. Finalmente, o fechamento inadequado da cruz e a obesidade com aumento do índice de massa corporal também foram atribuídos à recorrência da hérnia de hiato ^1,2.

Apesar dos bons resultados cirúrgicos iniciais, estima-se que 15%-20% dos pacientes terão recidiva sintomática. Embora a maioria dos pacientes possa ser tratada de forma não cirúrgica, até 5% a 10% dos pacientes podem necessitar de revisão cirúrgica³. As operações de refazer são tecnicamente exigentes e podem estar associadas a uma maior taxa de morbidade⁴. Atualmente, há ampla evidência que apóia a segurança e a eficácia de uma abordagem minimamente invasiva para a reoperação; no entanto, estes ainda podem representar um grande desafio até mesmo para cirurgiões experientes ^5,6,7. A correção cirúrgica de uma hérnia de hiato recorrente envolve a redução completa do saco herniário e do conteúdo seguido de uma fundoplicatura refeita com ou sem gastroplastia. No entanto, existem outras opções, incluindo um procedimento de perda de peso bariátrico se o paciente for obeso mórbido, esofagojejunostomia em Y de Roux ou esofagectomia/gastrectomia, dependendo da complexidade da patologia recorrente (não discutida aqui e além do escopo deste artigo). Essas opções cirúrgicas devem ser consideradas antes de levar o paciente para a sala de cirurgia.

Como essas operações são difíceis com um delineamento inadequado da anatomia, os cirurgiões novatos são incentivados a se esfregar e/ou buscar ajuda e orientação de cirurgiões experientes em sua própria prática e buscar aconselhamento de seus mentores antes de embarcar em casos tão desafiadores para otimizar o resultado cirúrgico e evitar entrar em dilemas cirúrgicos durante a própria operação. Aqui, descrevemos as etapas cirúrgicas e os princípios-chave da cirurgia de hérnia de hiato refazer.

O protocolo descrito segue as diretrizes do comitê de ética em pesquisa com seres humanos de nossa instituição.

1. Avaliação pré-operatória do paciente que apresenta sintomas recorrentes

1. Comece com uma história completa e um exame físico do paciente. Elucide os sintomas antes da primeira cirurgia e compare-os com os sintomas atuais para entender melhor a patologia subjacente.
   1. Sempre que possível, tente revisar a investigação pré-operatória antes da cirurgia índice, incluindo a endoscopia digestiva alta e a manometria, pois fornece informações detalhadas sobre a localização original do esfíncter esofágico inferior (EEI), evidências de qualquer Barrett, pressão de EEI em repouso, pressão de relaxamento integrada, bem como detalhes sobre motilidade esofágica (latência distal) e peristaltismo.
   2. Obtenha e revise as anotações operatórias anteriores, principalmente se as operações anteriores foram realizadas por um cirurgião diferente. Preste atenção especial a detalhes como remoção do saco herniário, preservação dos nervos vagos, localização da junção gastroesofágica durante a operação, necessidade de um procedimento de alongamento esofágico, uso de um Bougie antes de uma fundoplicatura de Nissen (se realizada) e uso de tela.
2. Realizar estudos pré-operatórios antes da reoperação
   1. Realize uma avaliação pré-operatória completa, incluindo esofagograma de bário e endoscopia.
      NOTA: Embora o esofagograma de bário seja útil na definição da anatomia, a endoscopia permite a inspeção detalhada da mucosa, avaliação de estenoses, biópsia do esôfago e estômago para avaliar Barrett e H. pylori como causas potenciais de sintomas, avaliação do comprimento esofágico e localização da linha Z, avaliação da integridade e/ou localização do envoltório anterior.
   2. Realize estudos adicionais, como manometria esofágica, teste de pH, imagens de TC e estudos de esvaziamento gástrico, seletivamente se o quadro clínico for indicativo de refluxo recorrente, pseudoacalasia, dismotilidade esofágica ou retardo do esvaziamento gástrico.

2. Preparo pré-operatório

1. Instrua o paciente a manter uma dieta líquida por pelo menos 24 horas antes da cirurgia, seguida de nulo por via oral (NPO) após a meia-noite.
2. Forneça ao paciente submetido à cirurgia de refazer antibióticos profiláticos e heparina subcutânea antes da indução da anestesia geral.
3. Coloque o paciente em decúbito dorsal na mesa cirúrgica com os braços abduzidos. Coloque um estribo para permitir o posicionamento íngreme de Trendelenburg reverso para permitir a exposição máxima do hiato.

3. Abordagem minimamente invasiva: inserção do escopo

1. Se uma endoscopia pré-operatória não foi realizada pelo cirurgião, realize uma endoscopia para avaliar a localização da junção gastroesofágica e avaliar a integridade do envoltório anterior.
2. Coloque uma porta de câmera usando uma técnica Optiview ou Hassan.
   NOTA: Recomenda-se minimizar a insuflação de ar durante a endoscopia para minimizar a distensão intestinal e evitar uma lesão visceral inadvertida. Outra opção mais segura (e recomendada pelos autores) é colocar pelo menos um trocarte antes da insuflação endoscópica, seguida pela colocação de trocartes adicionais sob visualização direta após a conclusão da endoscopia digestiva alta. É mais seguro fazê-lo em caso de distensão gasosa da endoscopia e, assim, evitar o cancelamento do caso.
3. Colocação do trocarte: Coloque um total de 5 trocartes - dois nos quadrantes superiores bilaterais, dois no espaço paramediano bilateral e um no umbigo. Coloque uma porta assistente a critério / preferência do cirurgião no quadrante inferior esquerdo ou direito sob visualização.

4. Adesiólise e exposição

1. Obtenha uma adesiólise adequada ao redor do leito hepático e da crus, garantindo que a curvatura menor do estômago seja dissecada da crus direita. Ao dividir as aderências entre o fígado e um envoltório anterior, erre no lado do fígado em vez de causar lesões no estômago ou no esôfago.
2. Depois que todas as aderências estiverem divididas, defina a cruz direita dissecando cuidadosamente o estômago, o esôfago e o saco herniário longe da fáscia crural. Preservar o peritônio em ambas as cruzes para manter a integridade do fechamento crural, especialmente em procedimentos de refazer. Aqui, a plataforma robótica oferece uma vantagem superior, permitindo que o cirurgião disseque com precisão ao redor da cruz e do mediastino.
3. Quando possível, desfaça o encapsulamento anterior. Tenha um plano cirúrgico para esta parte da operação.
   1. Se um Nissen estiver sendo convertido em um Toupet, não faça uma dissecção circunferencial completa. Afrouxe o envoltório por uma dissecção anterior; isso geralmente é suficiente. No entanto, se um paciente estiver sendo operado por pseudoacalasia, envoltório escorregado ou migrado, faça uma dissecção circunferencial para reconstruir o envoltório e avaliar o defeito crural, bem como o comprimento esofágico.
      NOTA: Lesões na curvatura menor do estômago ou do esôfago podem ocorrer durante esta etapa. Se a anatomia não for clara, uma endoscopia simultânea na mesa pode ajudar a orientar o cirurgião.

5. Dissecção mediastinal e redução da hérnia

1. Disseque o mediastino com extremo cuidado em qualquer caso de refazer.
   NOTA: A dissecção mediastinal alta geralmente não é possível devido à presença de bandas adesivas densas que geralmente são encurtadas e fortemente vascularizadas.
   1. Coloque uma tração suave no estômago com instrumentos laparoscópicos ou robóticos para facilitar a redução do envoltório e do conteúdo da hérnia no abdômen, especialmente no caso de um envoltório escorregadio ou migrado.
   2. Usando um dispositivo de energia hemostática, disseque o saco herniário para fora do mediastino (se não tiver sido feito no passado) usando um plano avascular. Realize a dissecção circunferencialmente, embora de forma fragmentada.
      NOTA: Nas hérnias paraesofágicas recorrentes, o saco herniário pode ser densamente aderente à pleura, e a entrada no espaço pleural pode ser inevitável. Se isso ocorrer e o paciente se tornar sintomático, a colocação de um dreno torácico ou cateter pigtail deve ser realizada imediatamente.
2. Identifique os nervos vagos
   1. Durante a dissecção do mediastino, identifique o esôfago, bem como os vagos anterior e posterior para evitar qualquer lesão. Se os planos estiverem muito mal definidos, use um endoscópio intermitentemente durante toda a operação para ajudar na definição da anatomia.
3. Obtenha 3-4 cm de comprimento esofágico intra-abdominal.
   1. Se a dissecção mediastinal adequada do esôfago não permitir a entrega de todo o estômago e esôfago distal no abdômen, considere um procedimento de alongamento do esôfago (consulte a seção 6 abaixo) em vez de continuar a dissecção mediastinal agressiva.
4. Exponha a janela retroesofágica.
   1. Para completar a dissecção circunferencial do hiato e avaliar o defeito crural, retraia o esôfago para cima e para o abdome inferior esquerdo para permitir a exposição do plano posterior ao esôfago.
   2. Com essa exposição, crie cuidadosamente uma janela retroesofágica e amplie-a sem rodeios para entrar no lado esquerdo do esôfago. Coloque um Penrose nesta janela para ajudar a completar a dissecção circunferencial e a retração subsequente.

6. Avaliação do comprimento do esôfago

1. Uma vez que a dissecção mediastinal esteja completa e a junção gastroesofágica seja definida, avalie o comprimento do esôfago intra-abdominal antes de prosseguir. Procure pelo menos 3 cm de comprimento esofágico intra-abdominal livre de tensão.
2. Procedimento de alongamento esofágico
   1. Se houver comprimento esofágico intra-abdominal inadequado, execute um procedimento de alongamento esofágico. Realize um procedimento de alongamento intra-abdominal usando um dispositivo grampeador endoscópico para tubularizar o estômago proximal para permitir o alongamento do esôfago com um dilatador Bougie no lugar para evitar o estreitamento do neoesôfago.
   2. Remova o fundo em forma de V em cunha do abdômen por meio de uma das portas laparoscópicas e, em seguida, crie o envoltório neste neoesôfago.

7. Reparo de hiato

1. Em seguida, feche o hiato. Avalie e feche os defeitos crurais posterior e anterior principalmente sempre que possível com uma sutura inabsorvível (tamanho 0). Se a integridade do reparo crural estiver em questão, empregue suturas prometidas ou tela biológica de sobreposição para reforçar o reparo. Considere o fechamento crural anterior para evitar torções do esôfago.

8. Criação do envoltório de fundo de olho

NOTA: Uma fundoplicatura de Toupet (envoltório posterior de 270 graus) é preferível em cirurgias de refazer em vez de uma fundoplicatura de Nissen (envoltório de 360 graus) para evitar mais cicatrizes com envoltórios completos e pseudoacalasia secundária.

1. Passe o fundo gástrico do lado esquerdo do abdômen do paciente para a direita através da janela retroesofágica.
   1. Realize uma manobra de engraxate segurando o fundo do estômago em ambos os lados do esôfago e deslizando-o para frente e para trás, posteriormente à junção gastroesofágica, para confirmar a orientação adequada da fundoplicatura e divisão de todos os anexos antes de criar um envoltório.
2. Suture o envoltório.
   1. Realize uma fundoplicatura de Toupet com 6 suturas simples interrompidas 2-0 não absorvíveis. Coloque três suturas às 10 horas e três às 2 horas no esôfago. Certifique-se de que cada mordida tenha espessura total no estômago e espessura parcial no esôfago.
   2. Execute uma cruropexia do envoltório em cada membro crural para evitar que o envoltório migre de volta para o mediastino.
3. Realize uma endoscopia de conclusão para procurar lesões e a configuração final do envoltório.

9. Cuidados pós-operatórios

1. Realize um estudo de contraste superior no dia seguinte para garantir que não haja lesões inadvertidas ausentes antes de iniciar qualquer ingestão oral.
2. Se nenhum defeito ou extravasamento for observado, aconselhe o paciente a iniciar uma dieta líquida e avançar gradualmente para uma dieta leve e alimentação regular durante um período de dias a 2 semanas.

10. Acompanhamento

1. Acompanhe o paciente em um futuro próximo para documentar a resolução dos sintomas e o desenvolvimento de quaisquer novos sintomas.
2. Mantenha rotineiramente os pacientes em um inibidor da bomba de prótons (IBP) por 1 mês após a cirurgia para profilaxia da úlcera. No entanto, se um paciente tiver Barrett subjacente ou outra patologia relacionada ao ácido, adie esse tratamento para o gastroenterologista de referência para garantir que a patologia de Barrett seja completamente resolvida antes de interromper o IBP.

A Tabela 1 resume os estudos mais recentes que relatam os resultados do reparo de hérnia de hiato redo 2,8,9,10,11,12,13. O motivo mais comum para a falha da operação inicial é a migração do envoltório em 44% a 8...

Com o crescimento exponencial da correção de hérnia de hiato nas últimas décadas, houve um aumento dramático no número de pacientes que apresentam sintomas recorrentes ou persistentes. As causas de falha da operação índice podem ser multifatoriais, mas são mais comumente atribuídas à obesidade e ao esôfago encurtado ^1,2. Uma avaliação pré-operatória completa e investigação diagnóstica são necessárias para i...

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