Prise en charge chirurgicale des symptômes persistants ou nouveaux après la réparation d’une hernie hiatale

La chirurgie de l’intestin antérieur est un défi dans la pratique clinique d’aujourd’hui et s’accompagne d’une morbidité accrue et d’un taux de « réussite » inférieur à celui de la procédure indice. Ici, nous présentons un protocole pour une réparation de la hernie hiatale via une approche mini-invasive.

À la suite d’une réparation d’une hernie hiatale, les patients peuvent présenter des symptômes récurrents ou nouveaux. Les symptômes peuvent survenir de quelques semaines à des années après la chirurgie. Ceux-ci peuvent inclure des reflux récurrents, la dysphagie, la régurgitation, la perte de poids ou la détérioration de la qualité de vie. Bien que la prise en charge non chirurgicale puisse être poursuivie chez certains patients, la réopération peut être la seule option chez certains patients. Un bilan préopératoire approfondi, comprenant une reprise de l’œsophagramme, une endoscopie haute, une tomodensitométrie (TDM) thoracique, une manométrie, une sonde de pH et/ou une étude de vidange gastrique, est justifié pour mieux comprendre la physiopathologie des symptômes présentés. Si une hernie récurrente, une hernie glissée ou une migration est identifiée, une intervention chirurgicale est envisagée. La pseudo-achalasie doit également être exclue si des symptômes obstructifs sont observés au hiatus. Un tel bilan exhaustif est en effet nécessaire pour garantir un diagnostic précis et un résultat optimal. De plus, une compréhension des facteurs qui ont pu conduire à la récidive augmentera les chances de réussite d’une réopération. Bien qu’il s’agisse d’une procédure techniquement exigeante, la réparation d’une hernie hiatale à l’aide d’une approche mini-invasive est de plus en plus utilisée avec des résultats prometteurs. Dans ce document, les étapes d’une réparation de hernie hiatale via une approche mini-invasive seront décrites et détaillées.

La chirurgie de l’intestin antérieur est en train de devenir un défi important dans la pratique chirurgicale moderne. L’échec de la réparation de la hernie hiatale peut survenir tôt ou tard dans la période postopératoire. Un bilan approfondi pour comprendre la pathologie sous-jacente et la cause des symptômes récurrents (par exemple, brûlures d’estomac, reflux, dysphagie ou douleur thoracique) est essentiel pour traiter de manière appropriée le problème clinique. L’échec de la réparation de la hernie hiatale au début de la période postopératoire (de quelques heures à quelques jours) peut être attribué à une mauvaise sélection du patient et/ou à une erreur technique. Un échec retardé peut être dû à une récidive secondaire à une défaillance technique, à une augmentation du hiatus au fil du temps (les deux se présentant comme un reflux) ou secondaire à des adhérences au hiatus entraînant une pseudo-achalasie (entraînant une dysphagie).

De multiples facteurs peuvent contribuer à la récidive d’une hernie hiatale. Lorsque l’œsophage est mis en tension lors de la dissection initiale et que l’on pense que la jonction gastro-œsophagienne se trouve dans la cavité abdominale, cela peut entraîner l’incapacité à reconnaître un œsophage raccourci. L’un des dogmes clés de la chirurgie de la hernie hiatale index est d’assurer une longueur œsophagienne intra-abdominale adéquate d’un minimum de 3 à 4 cm avant la création d’une fundoplication. Par conséquent, pour éviter cela, un bon curage médiastinal aurait dû être réalisé lors de l’opération index jusqu’aux veines pulmonaires inférieures ou supérieures afin d’obtenir cette longueur intra-abdominale. En l’absence d’une dissection médiastinale adéquate, la tension sur l’œsophage entraînerait la migration de l’enveloppe vers le thorax. De même, en raison d’une dissection médiastinale inadéquate, l’enveloppe peut glisser distalement sur l’œsophage en raison de la tension, entraînant une récidive de la hernie. Dans de tels cas, une procédure d’allongement de l’œsophage doit avoir été utilisée. L’ablation incomplète du sac herniaire peut également entraîner une récidive en raison de l’espace potentiel présent dans le médiastin, ce qui fait que la hernie se répète de manière propice. Enfin, une fermeture inadéquate des crus et une obésité avec augmentation de l’indice de masse corporelle ont également été attribuées à la récidive de la hernie hiatale ^1,2.

Malgré de bons résultats chirurgicaux initiaux, on estime que 15 à 20 % des patients auront une récidive symptomatique. Alors que la majorité des patients peuvent être traités de manière non chirurgicale, jusqu’à 5 à 10 % des patients peuvent nécessiter une révision chirurgicale³. Les opérations de reprise sont techniquement exigeantes et peuvent être associées à un taux de morbidité plus élevé⁴. Il existe maintenant de nombreuses preuves à l’appui de l’innocuité et de l’efficacité d’une approche mini-invasive de la réopération ; Cependant, ceux-ci peuvent toujours poser un grand défi, même pour les chirurgiens expérimentés ^5,6,7. La correction chirurgicale d’une hernie hiatale récurrente implique une réduction complète du sac herniaire et de son contenu, suivie d’une fundoplicature avec ou sans gastroplastie. Cependant, il existe d’autres options, notamment une procédure de perte de poids bariatrique si le patient est obèse morbide, une œsophagojéjunostomie de Roux-en-Y ou une œsophagectomie/gastrectomie en fonction de la complexité de la pathologie récurrente (non abordée ici et au-delà de la portée de cet article). Ces options chirurgicales doivent être envisagées avant d’emmener le patient au bloc opératoire.

Étant donné que ces opérations sont difficiles en raison d’une mauvaise délimitation de l’anatomie, les chirurgiens novices sont encouragés à se frotter et/ou à demander de l’aide et des conseils à des chirurgiens expérimentés dans leur propre pratique et à demander conseil à leurs mentors avant de se lancer dans des cas aussi difficiles afin d’optimiser les résultats chirurgicaux et d’éviter de se retrouver dans des dilemmes chirurgicaux pendant l’opération elle-même. Nous décrivons ici les étapes chirurgicales et les principes clés de la chirurgie de la hernie hiatale refaite.

Le protocole décrit suit les lignes directrices du comité d’éthique de la recherche sur les êtres humains de notre établissement.

1. Évaluation préopératoire du patient présentant des symptômes récurrents

1. Commencez par une anamnèse approfondie et un examen physique du patient. Élucider les symptômes avant la première intervention chirurgicale et les comparer avec les symptômes actuels pour mieux comprendre la pathologie sous-jacente.
   1. Dans la mesure du possible, essayez de revoir le bilan préopératoire avant la chirurgie de référence, y compris l’endoscopie supérieure et la manométrie, car il fournit des informations détaillées sur l’emplacement d’origine du sphincter œsophagien inférieur (SIO), des preuves de tout syndrome de Barrett, une pression LES au repos, une pression de relaxation intégrée, ainsi que des détails sur la motilité œsophagienne (latence distale) et le péristaltisme.
   2. Obtenez et examinez les notes opératoires antérieures, en particulier si les opérations antérieures ont été effectuées par un autre chirurgien. Portez une attention particulière aux détails tels que l’ablation du sac herniaire, la préservation des nerfs vagi, l’emplacement de la jonction gastro-œsophagienne pendant l’opération, la nécessité d’une procédure d’allongement de l’œsophage, l’utilisation d’une bougie avant une fundoplicature de Nissen (si elle est effectuée) et l’utilisation d’un treillis.
2. Réaliser des études préopératoires avant la réopération
   1. Effectuez une évaluation préopératoire approfondie, y compris un œsophagramme baryté et une endoscopie.
      REMARQUE : Bien que l’œsophagramme baryté soit utile pour définir l’anatomie, l’endoscopie permet une inspection détaillée de la muqueuse, une évaluation des sténoces, une biopsie de l’œsophage et de l’estomac pour évaluer la maladie de Barrett et H. pylori comme causes potentielles de symptômes, l’évaluation de la longueur de l’œsophage et de l’emplacement de la ligne Z, l’évaluation de l’intégrité et/ou de l’emplacement de l’enveloppe antérieure.
   2. Effectuer des études supplémentaires, telles que la manométrie œsophagienne, les tests de pH, l’imagerie CT et les études de vidange gastrique, de manière sélective si le tableau clinique indique un reflux récurrent, une pseudo-achalasie, une dysmotilité œsophagienne ou une vidange gastrique retardée.

2. Préparation préopératoire

1. Demandez au patient de maintenir un régime liquide pendant au moins 24 heures avant la chirurgie, suivi de zéro per os (NPO) après minuit.
2. Fournir au patient subissant une chirurgie de reprise des antibiotiques prophylactiques et de l’héparine sous-cutanée avant l’induction de l’anesthésie générale.
3. Placez le patient en décubitus dorsal sur la table d’opération, les bras enlevés. Placez un marchepied pour permettre un positionnement raide en marche arrière afin de permettre une exposition maximale du hiatus.

3. Approche mini-invasive : insertion de la lunette

1. Si une endoscopie préopératoire n’a pas été réalisée par le chirurgien opérateur, effectuez une endoscopie pour évaluer l’emplacement de la jonction gastro-œsophagienne et évaluer l’intégrité de l’enveloppement antérieur.
2. Placez un port de caméra à l’aide d’une technique Optiview ou Hassan.
   REMARQUE : Il est recommandé de minimiser l’insufflation d’air pendant l’endoscopie pour minimiser la distension intestinale et éviter une lésion viscérale par inadvertance. Une autre option plus sûre (et recommandée par les auteurs) consiste à placer au moins un trocart avant l’insufflation endoscopique, suivi de la mise en place de trocarts supplémentaires sous visualisation directe une fois l’endoscopie supérieure terminée. Il est plus sûr de le faire en cas de distension gazeuse due à l’endoscopie et d’éviter ainsi l’annulation du cas.
3. Placement du trocart : Placez un total de 5 trocarts - deux dans les quadrants supérieurs bilatéraux, deux dans l’espace paramédian bilatéral et un au niveau de l’ombilic. Placez un port d’assistant à la discrétion/préférence du chirurgien dans le quadrant inférieur gauche ou droit sous visualisation.

4. Adhésiolyse et exposition

1. Obtenir une adhésiolyse adéquate autour du lit hépatique et des crus, en veillant à ce que la moindre courbure de l’estomac soit disséquée sur les crus droits. Lorsque vous divisez les adhérences entre le foie et un enveloppement préalable, péchez du côté du foie au lieu de causer des lésions à l’estomac ou à l’œsophage.
2. Une fois que toutes les adhérences sont divisées, définissez le bon crus en disséquant soigneusement l’estomac, l’œsophage et le sac herniaire loin du fascia crural. Préserver le péritoine sur les deux crus pour maintenir l’intégrité de la fermeture crurale, en particulier dans les procédures de refais. Ici, la plate-forme robotique offre un avantage supérieur, permettant au chirurgien de disséquer avec précision autour des crus et du médiastin.
3. Si possible, défaites l’emballage précédent. Ayez un plan chirurgical pour cette partie de l’opération.
   1. Si un Nissen est converti en Toupet, n’effectuez pas de dissection circonférentielle complète. Desserrez l’enveloppe par une dissection antérieure ; C’est généralement suffisant. Cependant, si un patient est opéré pour une pseudo-achalasie, une hernie ou une migration de l’enveloppement, effectuez une dissection circonférentielle pour reconstruire l’enveloppe et évaluer l’anomalie crurale ainsi que la longueur de l’œsophage.
      REMARQUE : Des lésions à la moindre courbure de l’estomac ou de l’œsophage peuvent survenir au cours de cette étape. Si l’anatomie n’est pas claire, une endoscopie simultanée sur table peut aider à guider le chirurgien.

5. Dissection médiastinale et réduction de la hernie

1. Disséquez le médiastin avec une extrême prudence dans tous les cas de reprise.
   REMARQUE : Une dissection médiastinale élevée n’est souvent pas possible en raison de la présence de bandes adhésives denses qui sont souvent raccourcies et fortement vascularisées.
   1. Placez une traction douce sur l’estomac avec des instruments laparoscopique ou robotiques pour faciliter la réduction de l’enveloppement et du contenu de la hernie dans l’abdomen, en particulier dans le cas d’un bandage glissé ou migré.
   2. À l’aide d’un appareil à énergie hémostatique, disséquez le sac herniaire du médiastin (si cela n’a pas été fait dans le passé) à l’aide d’un plan avasculaire. Effectuez la dissection circonférentiellement, mais de manière fragmentaire.
      REMARQUE : Dans les hernies para-œsophagiennes récurrentes, le sac herniaire peut être densément adhérent à la plèvre et l’entrée dans l’espace pleural peut être inévitable. Si cela se produit et que le patient devient symptomatique, la mise en place d’un tube thoracique ou d’un cathéter en queue de cochon doit être effectuée immédiatement.
2. Identifier les nerfs vagues
   1. Lors de la dissection médiastinale, identifiez l’œsophage ainsi que les canaux antérieur et postérieur pour éviter toute blessure. Si les plans sont trop mal définis, utilisez un endoscope par intermittence tout au long de l’opération pour aider à définir l’anatomie.
3. Obtenez 3-4 cm de longueur œsophagienne intra-abdominale.
   1. Si une dissection médiastinale adéquate de l’œsophage ne permet pas l’expulsion de l’ensemble de l’estomac et de l’œsophage distal dans l’abdomen, envisagez une procédure d’allongement de l’œsophage (voir rubrique 6 ci-dessous) au lieu de poursuivre la dissection médiastinale agressive.
4. Exposez la fenêtre rétro-œsophagienne.
   1. Pour compléter la dissection circonférentielle du hiatus et évaluer l’anomalie crurale, rétractez l’œsophage vers le haut et vers le bas-ventre gauche pour permettre l’exposition du plan postérieur à l’œsophage.
   2. Avec cette exposition, créez soigneusement une fenêtre rétro-œsophagienne et élargissez-la brusquement pour entrer dans le côté gauche de l’œsophage. Placez un Penrose dans cette fenêtre pour aider à terminer la dissection circonférentielle et la rétraction ultérieure.

6. Évaluation de la longueur de l’œsophage

1. Une fois que la dissection médiastinale est terminée et que la jonction gastro-œsophagienne est définie, évaluez la longueur intra-abdominale de l’œsophage avant de procéder. Visez une longueur intra-abdominale de l’œsophage d’au moins 3 cm.
2. Procédure d’allongement de l’œsophage
   1. S’il n’y a pas assez de longueur intra-abdominale de l’œsophage, effectuez une procédure d’allongement de l’œsophage. Effectuez une procédure d’allongement intra-abdominal à l’aide d’une agrafeuse endoscopique pour tubulariser l’estomac proximal afin de permettre l’allongement de l’œsophage avec un dilatateur de bougie en place pour éviter le rétrécissement du néo-œsophage.
   2. Retirez le fond d’œil en forme de V de l’abdomen via l’un des ports laparoscopique, puis créez l’enveloppe sur ce néo-œsophage.

7. Réparation hiatale

1. Ensuite, fermez le hiatus. Évaluez et fermez les défauts cruraux postérieurs et antérieurs principalement dans la mesure du possible avec une suture non résorbable (taille 0). Si l’intégrité de la réparation crurale est remise en question, utilisez des sutures promises ou un treillis biologique superposé pour renforcer la réparation. Envisagez une fermeture crurale antérieure pour éviter le pliage de l’œsophage.

8. Création d’un bandage de fond d’œil

REMARQUE : Une fundoplicature de Toupet (enveloppement postérieur à 270 degrés) est préférée dans les chirurgies de redo à une fundoplicature de Nissen (enveloppement à 360 degrés) pour prévenir d’autres cicatrices avec des enveloppements complets et une pseudo-achalasie secondaire.

1. Passez le fond d’œil gastrique du côté gauche de l’abdomen du patient vers la droite à travers la fenêtre rétro-œsophagienne.
   1. Effectuez une manœuvre de cirage de chaussures en saisissant le fond de l’estomac de chaque côté de l’œsophage et en le faisant glisser d’avant en arrière, en arrière de la jonction gastro-œsophagienne, pour confirmer la bonne orientation de la fundoplicature et la division de toutes les attaches avant de créer un enveloppement.
2. Suturez l’enveloppement.
   1. Effectuez une fundoplicature de Toupet avec 6 sutures simples interrompues 2-0 non résorbables. Placez trois sutures à 10 heures et trois à 2 heures sur l’œsophage. Assurez-vous que chaque morsure est d’une épaisseur totale sur l’estomac et d’une épaisseur partielle sur l’œsophage.
   2. Effectuez une cruropexy de l’enveloppement sur chaque membre crural pour empêcher l’enveloppement de migrer vers le haut dans le médiastin.
3. Effectuez une endoscopie complète pour rechercher des blessures et la configuration finale de l’enveloppement.

9. Soins postopératoires

1. Effectuez une étude de contraste supérieur le lendemain pour vous assurer qu’il n’y a pas de blessures manquantes par inadvertance avant de commencer toute prise orale.
2. Si aucun défaut ou extravasation n’est noté, conseillez au patient de commencer un régime liquide et d’évoluer progressivement vers un régime doux et une alimentation régulière sur une période de quelques jours à 2 semaines.

10. Suivi

1. Faites un suivi auprès du patient dans un proche avenir pour documenter la résolution des symptômes et l’apparition de tout nouveau symptôme.
2. Maintenir régulièrement les patients sous inhibiteur de la pompe à protons (IPP) pendant 1 mois après la chirurgie pour la prophylaxie des ulcères. Cependant, si un patient présente une pathologie sous-jacente de Barrett ou une autre pathologie liée à l’acide, reportez cette prise en charge au gastro-entérologue référent pour vous assurer que la pathologie de Barrett est complètement résolue avant d’arrêter l’IPP.

Le tableau 1 résume les études les plus récentes rapportant les résultats de la réparation de la hernie hiatale 2,8,9,10,11,12,13. La raison la plus courante de l’échec de l’opération initiale est la migratio...

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