食管裂孔疝修补术后持续性或新症状的手术治疗

重做前肠手术在当今的临床实践中具有挑战性，并且充满了发病率增加，据报道“成功”率低于指数手术。在这里，我们提出了一种通过微创方法重做食管裂孔疝修复的方案。

食管裂孔疝修复术后，患者可能会出现复发性或新症状。症状可能在手术后数周到数年内出现。这些可能包括反复反流、吞咽困难、反流、体重减轻或生活质量恶化。虽然某些患者可以进行非手术治疗，但对于某些患者，再次手术可能是唯一的选择。需要进行全面的术前病情检查，包括重复食管造影、上消化道内镜检查、+/- 胸部计算机断层扫描 （CT） 扫描、测压、pH 探针和/或胃排空检查，以更好地了解当前症状的病理生理学。如果发现复发性疝、滑脱或迁移的包裹，则考虑手术。如果在裂孔处观察到阻塞症状，也必须排除假性贲门失弛缓症。这种详尽的检查对于确保准确诊断和最佳结果确实是必要的。此外，了解可能导致复发的因素将增加成功再次手术的机会。尽管这是一项技术要求很高的手术，但利用微创方法重做食管裂孔疝修复术正越来越多地被采用，并取得了可喜的结果。在本文中，将概述和详细介绍如何通过微创方法重做食管裂孔疝修复的步骤。

重做前肠手术正在成为现代外科实践中的一项重要挑战。“食管裂孔疝修复失败”可能发生在术后早期或晚期。对于适当解决临床问题，必须进行全面的病情检查，了解潜在病理和症状复发的原因（例如，烧心、反流、吞咽困难或胸痛）。术后早期 （数小时至数天） 食管裂孔疝修复失败可归因于患者选择不当和/或技术错误。延迟性失败可能是由于继发于技术失败、食管裂孔随时间扩大（均表现为反流）或继发于食管裂孔粘连导致假性贲门失弛缓症（导致吞咽困难）引起的复发。

多种因素可能导致复发性食管裂孔疝。当食管在初始解剖过程中处于张力状态并且认为胃食管交界处位于腹腔时，这可能导致无法识别缩短的食管。指数食管裂孔疝手术的关键教条之一是在创建胃底折叠术之前确保足够的腹腔内食管长度至少 3-4 厘米。因此，为避免这种情况，应在指数手术中进行良好的纵隔清扫，直至下肺静脉或更高处，以达到这个腹腔内长度。在没有充分的纵隔清扫的情况下，食管上的张力会导致包裹物移回胸部。同样，由于纵隔夹层不充分，包裹物可能会因张力而在食管远端滑动，导致疝气复发。在这种情况下，必须采用食管延长手术。由于纵隔内存在潜在空间，疝囊未完全切除也可能导致复发，这使得疝气以有利的方式复发。最后，管腔闭合不充分和体重指数增加的肥胖也归因于食管裂孔疝复发 ^1,2。

尽管初始手术效果良好，但估计 15%-20% 的患者会出现症状复发。虽然大多数患者可以进行非手术治疗，但高达 5%-10% 的患者可能需要手术翻修³。重做作对技术要求很高，并且可能与较高的发病率⁴ 有关。现在有充足的证据支持微创手术方法的安全性和有效性;然而，即使是经验丰富的外科医生，这些仍然可能构成巨大的挑战 ^5,6,7。复发性食管裂孔疝的手术矫正包括完全复位疝囊和内容物，然后重做胃底折叠术，有或没有胃成形术。然而，还有其他选择，包括患者病态肥胖时的减肥手术、Roux-en-Y 食管空肠吻合术或食管切除术/胃切除术，具体取决于复发性病变的复杂性（此处不讨论，不在本文范围内）。在将患者带到手术室之前，必须考虑这些手术选择。

由于这些手术很困难且解剖结构轮廓不佳，因此鼓励新手外科医生在自己的实践中学习和/或寻求经验丰富的外科医生的帮助和指导，并在开始此类具有挑战性的病例之前向他们的导师寻求建议，以优化手术结果并避免在手术过程中陷入手术困境。在本文中，我们描述了重做食管裂孔疝手术的手术步骤和关键原则。

所描述的协议遵循我们机构人类研究伦理委员会的指导方针。

1. 症状复发患者的术前评估

1. 首先对患者进行全面的病史和体格检查。在第一次手术前阐明症状并将其与当前症状进行比较，以更好地了解潜在的病理。
   1. 尽可能在指数手术前检查术前病情检查，包括上消化道内窥镜检查和测压，因为它提供了有关下食管括约肌 （LES） 原始位置的详细信息、任何 Barrett 的证据、静息 LES 压力、综合松弛压力，以及有关食管运动（远端潜伏期）和蠕动的详细信息。
   2. 获取并回顾既往手术记录，特别是如果既往手术由不同的外科医生进行。特别注意细节，例如去除疝囊、保留阴道神经、手术中胃食管交界处的位置、是否需要食管延长手术、在 Nissen 胃底折叠术（如果进行）之前使用 Bougie 以及使用网片。
2. 再次手术前进行术前检查
   1. 进行全面的术前评估，包括钡餐食管造影和内窥镜检查。
      注意：虽然钡餐食管造影有助于确定解剖结构，但内窥镜检查允许详细检查粘膜、评估狭窄、食管和胃活检以评估巴雷特病和幽门螺杆菌是症状的潜在原因，评估食管长度和 Z 线位置，评估完整性和/或先前包裹的位置。
   2. 如果临床表现提示复发性反流、假性贲门失弛缓、食管运动障碍或胃排空延迟，则选择性地进行其他检查，例如食管测压、pH 值检测、CT 成像和胃排空检查。

2. 术前准备

1. 指导患者在手术前至少 24 小时保持流质饮食，午夜后保持零 os （NPO）。
2. 在全身麻醉诱导之前，为接受重做手术的患者提供预防性抗生素和皮下注射肝素。
3. 将患者仰卧在手术台上，双臂外展。放置一个脚踏板，以允许陡峭的反向特伦德伦伯卧位，以允许最大程度地暴露裂孔。

3. 微创入路：内窥镜插入

1. 如果手术外科医生没有进行术前内窥镜检查，则进行内窥镜检查以评估胃食管交界处的位置并评估先前包裹的完整性。
2. 使用 Optiview 或 Hassan 技术放置相机端口。
   注意：建议在内窥镜检查期间尽量减少充气，以尽量减少肠道膨胀并避免意外的内脏损伤。另一种更安全的选择（也是作者推荐的选择）是在内镜下吹入之前放置至少一个套管针，然后在上消化道内窥镜检查完成后在直接观察下放置额外的套管针。在内窥镜检查导致气体膨胀的情况下，这样做更安全，从而避免了病例的取消。
3. 套管针放置：总共放置 5 个套管针 - 两个在双侧上象限，两个在双侧旁正中间隙，一个在脐部。根据外科医生的判断/偏好，将辅助端口放置在可视化下的左下象限或右下象限。

4. 粘连松解和暴露

1. 在肝床和胚层周围实现充分的粘附松解，确保从正确的胚层中解剖出胃的较小曲率。在肝脏和先前的包裹之间划分粘连时，在肝脏一侧出错，而不是对胃或食道造成伤害。
2. 一旦所有粘连都被分开，通过仔细解剖远离脚筋膜的胃、食道和疝囊来定义正确的 cru。保留两个 crus 上的腹膜以保持小腿闭合的完整性，尤其是在重做过程中。在这里，机器人平台提供了卓越的优势，使外科医生能够精确地解剖椎管腔和纵隔周围。
3. 如果可能，请撤消之前的换行。为这部分手术制定手术计划。
   1. 如果 Nissen 正在转换为 Toupet，请不要进行完整的圆周解剖。通过前部解剖松开包裹物;这通常就足够了。但是，如果患者正在接受假性贲门失弛缓症、滑脱或移位包裹手术，请进行圆周解剖以重建包裹并评估脚缺损以及食管长度。
      注意：在此步骤中，可能会对胃或食道的小曲率造成损伤。如果解剖结构不清楚，同时进行台上内窥镜检查可以帮助指导外科医生。

5. 纵隔夹层和疝气复位

1. 在任何重做情况下，都要格外小心地解剖纵隔。
   注意：由于存在致密的粘合带，通常不可能进行高纵隔剥离，这些粘合带通常被缩短且血管严重。
   1. 用腹腔镜或机器人器械轻轻牵引腹部，以促进包裹物和疝气内容物减少到腹部，尤其是在包裹物滑脱或移位的情况下。
   2. 使用止血能量装置，使用无血管平面从纵隔中解剖疝囊（如果过去没有做过）。圆周进行解剖，尽管是零碎的。
      注意：在复发性食管旁疝中，疝囊可能密集地粘附在胸膜上，进入胸膜腔可能是不可避免的。如果发生这种情况并且患者出现症状，则必须立即放置胸管或尾纤导管。
2. 识别迷走神经
   1. 在纵隔清扫术中，识别食管以及阴道前部和后部，以避免任何损伤。如果平面太模糊，请在整个手术过程中间歇性地使用内窥镜来帮助确定解剖结构。
3. 获得 3-4 cm 的腹腔内食管长度。
   1. 如果充分的食管纵隔清扫术不允许将整个胃和远端食管输送到腹部，请考虑食管延长术（见下文第 6 节），而不是继续积极的纵隔清扫术。
4. 暴露食管后窗。
   1. 为了完成裂孔的周向解剖并评估脚缺损，将食管向上缩回并向左下腹部缩回，以允许暴露食管后方的平面。
   2. 通过这种暴露，小心地创建一个食管后窗并钝地加宽它以进入食道的左侧。在此窗口中放置 Penrose 以帮助完成圆周解剖和随后的回缩。

6. 食管长度的评估

1. 纵隔清扫术完成并确定胃食管交界处后，应在进行手术前评估腹腔内食管长度。目标是至少 3 cm 的无张力食管内长度。
2. 食管延长手术
   1. 如果腹腔内食管长度不足，则进行食管延长术。使用内窥镜吻合器装置进行腹腔内延长手术，使近端胃管状化，以便在放置 Bougie 扩张器的情况下延长食道，以避免新食管变窄。
   2. 通过其中一个腹腔镜端口从腹部取出楔形 V 形眼底，然后在这个新食管上形成包裹。

7. 食管裂孔修复

1. 接下来，关闭中断。评估并尽可能主要使用不可吸收缝合线（0 号）闭合后踝和前颅缺损。如果 crural 修复的完整性有问题，请使用固定缝合线或覆盖生物网来加强修复。考虑前颅闭合以避免食管扭结。

8. 创建眼底包裹

注意：在重做手术中，Toupet 胃底折叠术（后 270 度包裹）优于 Nissen 胃底折叠术（360 度包裹），以防止完全包裹和继发性假性贲门失弛缓症进一步形成疤痕。

1. 将胃底从患者腹部左侧穿过食管后窗向右。
   1. 通过抓住食道两侧的胃底并在胃食管交界处后方来回滑动来执行擦鞋动作，以确认胃底折叠术的正确方向和所有附件的分裂，然后再创建包裹。
2. 缝合包裹物。
   1. 使用 6 根简单的间断 2-0 不可吸收缝合线进行 Toupet 胃底折叠术。在食管上 10 点钟位置放置 3 根缝合线，在 2 点钟位置放置 3 根缝合线。确保每次咬合的腹部都是全层的，而食道上的是部分层的。
   2. 对每个脚肢进行包裹术，以防止包裹物移回纵隔。
3. 进行完成内窥镜检查，寻找损伤和包裹的最终配置。

9. 术后护理

1. 第二天进行上部造影剂研究，以确保在开始任何口服摄入之前没有遗漏的意外损伤。
2. 如果未发现缺陷或外渗，建议患者从流质饮食开始，并在几天到 2 周内逐渐发展为软食和规律食物。

10. 随访

1. 在不久的将来对患者进行随访，以记录症状的消退情况和任何新症状的发展。
2. 常规维持患者在手术后使用质子泵抑制剂 （PPI） 1 个月以预防溃疡。但是，如果患者有潜在的 Barrett 或其他与酸相关的病变，请将这种管理推迟到转诊的胃肠病学家，以确保在停止 PPI 之前完全解决 Barrett 病变。

表 1 总结了报告重做食管裂孔疝修复结果的最新研究 2,8,9,10,11,12,13。初始作失败的最常见原因是 44%-89% 的情况下包装迁移。大多数病例采用微创方法进行。在回顾的研...

随着过去几十年食管裂孔疝修复术的指数级增长，出现复发性或持续性症状的患者数量急剧增加。指数手术失败的原因可能是多因素的，但最常见的原因是肥胖和食管缩短 ^1,2。全面的术前评估和诊断性检查对于确定病因和调整手术方法是必要的。隔离患者症状复发的原因并确定症状是手术失败还是归因于其他病因可能具有挑战...

没有。

没有。