Реконструкция дермального аллотрансплантата и капсулы двуглавой мышцы плеча при массивных непоправимых разрывах вращательной манжеты плеча

В данной статье мы описываем модифицированную технику реконструкции дермального аллотрансплантата и верхней капсулы сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча при массивных непоправимых разрывах вращательной манжеты плеча.

С момента использования аутологичной широчайшей фасции для превосходной капсульной реконструкции массивных непоправимых разрывов вращательной манжеты плеча (MIRCTs), метод эволюционировал в различные модификации, включая дермальные аллотрансплантаты, длинную головку сухожилия бицепса (LHBT) и комбинации того и другого, которые будут обсуждаться в этой статье. Убедившись, что остаточная манжета не может быть восстановлена до анатомического следа надостной мышцы, на 5-8 мм позади биципитальной борозды вводится двух- или трехнагруженный анкер на основе швов, чтобы первоначально закрепить длинную головку бицепса (LHBT). Костяное желобо делается на 5 мм позади биципитальной борозды. Одна или две петли лассо создаются через LHBT перед полным высвобождением поперечной плечевой связки без тенотомии LHBT дистальнее точки фиксации, что приводит к заднему перенаправлению LHBT. Сохраняется сохранение проксимального прикрепления бицепса со стороны сустава, что обеспечивает нативную фиксацию.

Затем дермальный аллотрансплантат размером 3 x 3 см толщиной 2 мм используется для покрытия перенаправленного LHBT, повышая его прочность и обеспечивая эффект растяжения. Затем для фиксации используются четыре анкера: два анкера с двойной нагрузкой на стороне сустава и два анкера бокового ряда на большей бугристости. После введения дермального аллотрансплантата в сустав закрепляются швы от суставных анкеров, а также измеряется оптимальное натяжение аллотрансплантата во время установки анкеров бокового ряда под углом отведения плеча под углом 45°. Дермальный аллотрансплантат может покрывать LHBT для увеличения эффекта спейсера. Анкеры медиального ряда не нужны. Оставшиеся части надостной и подостной мышц могут быть восстановлены с помощью швов, пропущенных через анкеры бокового ряда, или восстановлены с помощью кожного аллотрансплантата вместе для повышения стабильности.

С тех пор, как Mihata et ^al.1 опубликовали свою методику с использованием аутологичной широчайшей фасции для воспроизведения верхней капсулы плеча, идея реконструкции верхней капсулы (SCR) стала очень популярной при лечении массивных непоправимых разрывов вращательной манжеты плеча (MIRCT). Существовало множество модификаций SCR, в том числе использование дермальных аллотрансплантатов ^2,3,4,5, сухожилий gracilis и semitendinosus⁶, длинной головки сухожилия двуглавой мышцы плеча (LHBT)^7,8,9, а также комбинации дермальных аллотрансплантатов и аутологичных LHBT¹⁰.

Каждый метод имеет свои плюсы и минусы в отношении покрытия следа, толщины трансплантата и различных биомеханических свойств. Основываясь на оригинальной статье¹¹ Михаты, был создан трансплантат толщиной 5 мм путем сложения широкой фасции в два или три раза и наложения швов по краю складок. Напротив, Denard et al. достигли 80% успешности при 19% частоте краткосрочных ревизий с использованием бесклеточных дермальных аллотрансплантатов толщиной 1-3 мм вместо аутологичной широкой фасции.

Barth et al. повторно перенаправили аутологичные LHBT в MIRCTs и обнаружили, что это может предотвратить повторные разрывы подостной мышцы⁷. Kim et al. сравнили результаты SCR с использованием аутологичных LHBT или дермальных аллотрансплантатов и не обнаружили различий между двумя группами через 2 года после операции, за исключением того, что аутотрансплантат был толще¹², так как средняя толщина составляла 6 мм, что было аналогично 6-8 мм аутологичной фасции, используемой Mihata et al^{. 9}. В данной статье представлена наша методика комбинирования дермального аллотрансплантата толщиной 2 мм и аутологичного LHBT для лечения MIRCT.

Эта методика была одобрена Комитетом по этике нашего учреждения (IRB 20230107080), и было получено информированное согласие всех пациентов.

1. Отбор пациентов

1. Отбирайте пациентов по следующим показаниям: MIRCTs меньше, чем артропатия вращательной манжеты плеча по Хамаде 2 степени (Рисунок 1A, B), ретракция сухожилия надостной мышцы на стадии III по Патте ( Рисунок 1C), отсутствие предоперационного псевдопарезов, жировая инфильтрация мышц надостной мышцы (FI), равная или превышающая стадию по шкале Гуталье 2 ( Рисунок 1D), и наличие LHBT¹³.
2. Установите следующие критерии исключения: пациенты с выраженным капсулярным напряжением, ограничением движений, определяемым как пассивное внутреннее или внешнее вращение менее 30°, предыдущая ипсилатеральная операция на плече, разрыв подлопаточной > типа Лафосса 3¹⁴, переломы, патологии, связанные с инфекцией, частичный или полный разрыв LHBT, тяжелый остеоартрит плечевого сустава и деформация головки плечевой кости на предоперационной рентгенографии.

2. Хирургическое вмешательство

1. Уложите пациента в положение пляжного кресла с держателем для рук.
2. Выполните тщательное артроскопическое освобождение остаточной вращательной манжеты плеча.
3. Определите разрыв подлопаточной мышцы в соответствии с классификацией Лафосса (Рисунок 2A)¹⁴ и восстановите соответственно (Рисунок 2B).
4. Освободите все вертикальные волокна под надостной мышцей артроскопически.
5. Вставьте двойную или тройную нагрузку анкер на основе швов на 5 мм позади биципитальной канавки, чтобы первоначально зафиксировать LHBT (Рисунок 2C).
6. Создайте одну петлю лассо через LHBT (рис. 2D).
7. Сделайте костяное корыто на 5 мм позади биципитальной рощи (рисунок 2Е).
8. Полное освобождение поперечной плечевой связки.
9. Завяжите петли лассо, пропущенные через LHBT и перенаправленные назад LHBT с помощью только что сделанной петли лассо (Рисунок 2F).
   ПРИМЕЧАНИЕ: Не выполняйте тенотомию для сохранения целостности LHBT.
10. Поддерживайте проксимальное прикрепление LHBT со стороны сустава, обеспечивая нативную фиксацию.
11. Используйте другой шов от анкера для восстановления оставшейся передней манжеты, обеспечивая большее покрытие мягких тканей поверх перенаправленного LHBT (Рисунок 2G).
12. Вставьте два анкера на основе швов с двойной нагрузкой через портал Naviaser в верхней части сустава, что позволит наложить четыре пары швов (Рисунок 2H), и проведите их через переднебоковой портал для дальнейшего использования.
13. Пропустите все восемь швов (четыре пары швов) от двух анкеров через одну сторону дермального аллотрансплантата размером 3 х 3 см толщиной 2 мм, снаружи плеча.
14. Завяжите по одному шву от каждого анкера вместе, чтобы получить схему двойного шкива (Рисунок 2I). Остальные 2 пары швов через дермальный аллотрансплантат работают с матрасным швом по моде.
15. Используйте наполовину разрезанный шприц объемом 10 мл в качестве канюли ручной работы, достаточно длинный, чтобы приблизиться примерно к суставу, облегчая двойной шкив и два матрасных шва, фиксирующих дермальный аллотрансплантат поверх медиальной суставной кости (Рисунок 2J).
16. Проведите две конечности свободных швов или шовный материал FiberTape с боковой стороны трансплантата, который используется для фиксации бокового ряда (Рисунок 2K).
17. Введите и закрепите дермальный аллотрансплантат на суставе.
18. Вставьте один якорь на большей бугристости.
19. Зафиксируйте латеральную часть дермального аллотрансплантата предварительно наложенными швами.
20. Закройте след надостной мышцы трансплантатом, который определяется местом фиксации дермального аллотрансплантата анкером бокового ряда.
21. Оптимизируйте натяжение аллотрансплантата во время введения бокового анкера при отведении плеча под углом 45° (Рисунок 2L)¹⁵.
22. Накройте дермальный аллотрансплантат поверх LHBT, чтобы усилить эффект спейсера.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Нет необходимости в анкерах среднего ряда.
23. Наложите дополнительные боковые швы между несъемным дермальным аллотрансплантатом и подостной мышцей (рис. 2M, N).
24. Восстановите оставшиеся участки надостной и подостной мышц с помощью швов, пропущенных через анкер для повышения стабильности.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Между подлопаточной мышцей и несъемным дермальным аллотрансплантатом не требуется наложение шва. Вся обнаженная поверхность проксимального отдела плечевой кости покрыта LHBT, дермальным аллотрансплантатом и остаточной вращательной манжетой плеча (Рисунок 2O).

В общей сложности 39 пациентов соответствовали критериям включения; Четверо из них были исключены, в исследовании осталось 8 мужчин и 27 женщин. Демографические данные пациентов приведены в таблице 1. До и после операции не было существенных изменений в отношении активного диапазона движений плеча (ROM) и акромиально-плечевого расстояния (AHD) (Таблица 2). Наблюдалось значительное улучшение шкал боли и функциональных исходов в течение 2-летнего периода наблюдения. Визуальная аналогичная оценка (ВАШ) продемонстрировала существенное улучшение, снизившись с 8,2 ± 0,6 до 1,3 ± 0,6, субъективная оценка плечевого сустава (SSV) улучшилась с 23,1 ± 9 до 79,3 ± 11,6, оценка по шкале Константа-Мюрли (CMS) с 37 ± 7,6 до 81,1 ± 8,1, а оценка американских хирургов плечевого и локтевого суставов (ASES) с 38,7 ± 10,6 до 80,7 ± 5,3 при окончательном наблюдении (все P < 0,001) (Таблица 2). У тридцати трех пациентов был продемонстрирован заживший дермальный аллотрансплантат на надостной ноге во время 1-летнего последующего МРТ-обследования (Рисунок 3). У двух (5,7%) пациентов наблюдался разрыв плечевой стороны. Обоим было выполнено обратное тотальное эндопротезирование плечевого сустава (RSA) во время ревизионной операции, что привело к выздоровлению без осложнений.

Рисунок 1: Предоперационная рентгенологическая оценка. (A,B) Пациенты, которые проходят эту методику, должны иметь артропатию разрыва вращательной манжеты плеча 2-й степени по Хамаде. (C) Втягивание сухожилия надостной мышцы на стадии III стадии Патте и (D) Жировая инфильтрация надостной мышцы равна или превышает стадию 2 по шкале Гуталье. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Рисунок 2: Правое плечо, вид с бокового портала в положении шезлонга. (А,Б) Любой разрыв подлопаточной мышцы определяется и восстанавливается. (C) Двойной или тройной анкер на основе швов вставляется на 5 мм позади биципитальной борозды. (D) Для фиксации LHBT используется одна петля лассо. (E) Костяное желобо делается на 5 мм позади биципитальной рощи. (F) После полного освобождения поперечной плечевой связки петля лассо, пропущенная через LHBT, перевязывается, и LHBT перенаправляется кзади. Дистальная тенотомия не проводится для сохранения целостности LHBT. (G) Другой шов может быть использован для восстановления остаточной передней манжеты, если это необходимо, обеспечивая большее покрытие мягких тканей поверх перенаправленного LHBT. (H) Два анкера на основе шовной нити с двойной нагрузкой вставляются в верхнюю часть сустава, что позволяет наложить четыре шва. (I) Одна пара швов каждого суставного якоря пропускается через одну сторону дермального аллотрансплантата размером 3 x 3 см толщиной 2 мм, обеспечивая двухуровневую конструкцию. Две другие пары швов проходят через дермальный аллотрансплантат в виде матраса. (J) Разрезанный наполовину шприц объемом 10 мл может быть использован в качестве канюли ручной работы, достаточной для приближения примерно к суставу, облегчая двойной шкив и два швов для матраса, фиксирующих дермальный аллотрансплантат поверх медиального сустава. (K) Две конечности свободных швов или швов проходят с боковой стороны трансплантата, который используется для фиксации бокового ряда. (L) Путем введения одного якоря бокового ряда на большей бугристости, латеральная часть дермального аллотрансплантата фиксируется предварительно наложенными швами. (М, Н) Дополнительные боковые швы могут быть наложены между несъемным дермальным аллотрансплантатом и подостной мышцей. (O) Наконец, весь открытый след проксимального отдела плечевой кости покрыт LHBT, дермальным аллотрансплантатом и остаточной вращательной манжетой плеча. Звездочками обозначен LHBT; Черные стрелки указывают на дермальный аллотрансплантат. Сокращения: SSC = subscapularis; FP = занимаемая площадь; LHBT = длинная головка бицепса; GL = сустав; SSP = надостная мышца; ISP = infraspinatus. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Рисунок 3: Предоперационные и послеоперационные изображения пациента, получающего эту технику. (A) 70-летняя пациентка с ранее неудачным восстановлением вращательной манжеты плеча обратилась с артропатией вращательной манжеты плеча типа 1 по Хамада. Переднезадний рентген показал акромиальное расстояние плечевой кости более 7 мм, (В) и ретракцию вращательной манжеты плеча по Патте III стадии. (C) Жировая инфильтрация надостной мышцы была стадией Гуталлье 2. (D) Послеоперационная рентгенография переднезаднего ряда с сохранением акромиально-плечевого расстояния. (Э,Ж) Корональная и сагиттальная МРТ выявила заживший дермальный аллотрансплантат на надостной поверхности при 1-летнем последующем обследовании МРТ. Стрелка указывает на дермальный аллотрансплантат. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Таблица 1: Характеристика пациентов. Сокращения: ROM = диапазон движения; AHD = акромиальное плечевое расстояние; SSC = подлопаточная мышца; SSP = надостная мышца; ISP = infraspinatus; FF = передний угол возвышения; ER1 = внешнее вращение; IR = внутреннее вращение.

Таблица 2: Послеоперационные исходы. Сокращения: ROM = диапазон движения; AHD = акромиальное плечевое расстояние; FF = сгибание вперед, ER = внешнее вращение; IR = внутреннее вращение; VAS = визуальная аналоговая шкала; SSV = субъективное значение плеча; ASES = американские хирурги плечевого и локтевого суставов; CMS = оценка Константа-Мюрли.

Критическим шагом в этом протоколе является то, что мы не вставляем анкеры медиального ряда, как в обычном методе SCR, предложенном Mihata et ^al.11 Согласно оригинальной методике, точное измерение размера трансплантата важно для обеспечения адекватного натяжения. Вместо этого мы отсоединяем шовную нить Fibertape от анкера Swivelock, чтобы сделать обратный шов матраса на боковой стороне дермального аллотрансплантата, который используется для фиксации трансплантата на пятне ноги, когда якорь Swivelock вставляется при большей бугристости при отведении плеча под углом 45°. Угол фиксации при отведении плеча под углом 45° поддерживает соответствующее натяжение при отведении плеча под углом 90° и предотвращает разрывы трансплантата при отведении плечевого сустава под углом 0°¹¹. Таким образом, максимальное натяжение может быть достигнуто при затяжке во время установки анкера Swivelock, и на него не будет влиять положение анкера среднего ряда.

Этот модифицированный метод обеспечивает гибкость при фиксации дермального аллотрансплантата, поскольку фактическое положение фиксации дермального аллотрансплантата зависит от положения, охватывающего наиболее открытую часть следа, определяемого вставленным положением боковых анкеров. Если подостная мышца может быть уменьшена до анатомического положения, дермальный аллотрансплантат может быть зафиксирован более кпереди, поверх заднего перенаправленного LHBT для создания большего эффекта спейсера, потому что передневерхняя часть анатомической капсулы толще, в среднем 2,3 мм. Ведь в его состав входит верхняя плечевая связка¹⁶. Если подостная мышца не может быть оттянута назад, чтобы покрыть свой след, автор зафиксирует аллотрансплантат более кзади, закрывая наиболее уязвимый след. Как сообщили Mirzayan et al., разрыв трансплантата, оставляющий закрытым бугр, имеет меньшую боль и более высокие функциональные показатели, чем у тех, у кого разорванный трансплантат оставляет бугристость непокрытой¹⁷. Таким образом, покрытие как можно большей площади может быть столь же важным, как и создание сильного эффекта распорки. Кроме того, оставшиеся части надостной и подостной мышц могут быть восстановлены с помощью швов, пропущенных через анкер Swivelock для повышения стабильности. Дермальный аллотрансплантат также может служить биологическим мостом, когда им сшиваются остаточные надостные и подостные мышцы.

У этого метода есть два ограничения. Во-первых, качество LHBT невозможно контролировать до операции. Мы исключили только тех пациентов, у которых LHBT отсутствовала до операции. Если LHBT присутствовал, мы считали это биологической аугментацией и применяли метод био-SCR независимо от размера или качества сухожилия бицепса, как сообщили McClatchy et ^al.18. Во-вторых, у нас нет контрольной группы, такой как частичное восстановление вращательной манжеты плеча или SCR бицепса, поскольку это отчет для хирургического протокола.

Значение метода заключается в том, что он сочетает в себе преимущества бицепса и кожной SCR и позволяет избежать осложнений при заборе широкой фасции. Кроме того, этот метод позволяет покрывать площадь основания без использования анкеров медиального ряда, что может привести к более экономичной процедуре. Мы не разрезаем проксимальную часть LHBT, которая уже закреплена на суставе через нативный анкерный участок, что устраняет необходимость фиксации анкера и еще одного интерфейса для потенциального отказа. Мы также не разрезаем дистальную часть LHBT, а делаем новую впадину, поскольку Kim et ^al.19 предложили обезопасить задний ренаправленный LHBT, оставляя неповрежденный LHBT для обеспечения пространственного эффекта.

Этот метод потенциально может быть применен ко всем MIRCT, когда присутствует LHBT и у пациента нет внешней ротационной задержки. До сих пор ведутся споры между биомеханикой SCR и переносом нижней трапеции (LTT) для MIRCT. В то время как SCR и LTT снижают превосходное плечевое трансляционное и контактное давление по сравнению с задневерхними условиями MIRCT, LTT превосходила SCR с точки зрения превосходной трансляции головки плечевой кости при более высоком угле отведения плеча. Напротив, SCR показал более выгодные субакромиальные контактные характеристики по сравнению с LTT²⁰. Дальнейшее изучение должно быть сосредоточено на правильном положении крепления трансплантата и толщине трансплантата. Таким образом, комбинированный метод SCR с использованием дермального аллотрансплантата диаметром 2 мм и аутологичного LHBT для лечения MIRCT значительно улучшает результаты, о которых сообщают пациенты.

У авторов нет конфликта интересов, о котором можно было бы заявить.

Авторы выражают благодарность Министру науки и технологий Тайваня и Мемориальному госпиталю Линкоу Чанг Гунг за финансовую поддержку данного исследования (Грант: MOST 111-2628-B-182A-016, NSTC112-2628-B-182A-002, CMRPG5K0092, CMRPG3M2032, CMRPG5K021, SMRPG3N0011)