Dermal allograft and biceps Superior Capsule Reconstruction for Massive Ir돌이킬 수 없는 회전근개 파열

여기에서는 돌이킬 수 없는 다량의 회전근개 파열에 대한 피부 동종이식편과 이두박근 상낭 재건술의 긴 머리를 위한 수정된 기술에 대해 설명합니다.

돌이킬 수 없는 다량의 회전근개 파열(MIRCT)의 우수한 캡슐 재건을 위해 자가 근막 라타를 사용한 이후, 이 기술은 피부 동종이식편, 이두박근 힘줄의 긴 머리(LHBT) 및 이 둘의 조합을 포함한 다양한 변형으로 발전했으며, 이에 대해서는 이 기사에서 논의할 것입니다. 남은 커프가 상근의 해부학적 발자국으로 복원되지 않도록 한 후, 이중 하중 또는 삼중 하중 봉합사 기반 앵커를 양측 홈의 5-8mm 뒤쪽에 삽입하여 처음에 이두근의 긴 머리(LHBT)를 고정합니다. 뼈 골은 이두 홈에서 5mm 뒤쪽으로 만들어집니다. 고정 지점까지의 원위부 LHBT의 건절개술 없이 횡상완골 인대가 완전히 해제되기 전에 LHBT를 통해 하나 또는 두 개의 올가미 루프가 생성되어 후방으로 경로가 변경된 LHBT가 생성됩니다. 글레노이드 쪽에서 이두근의 근위 부착의 보존이 유지되어 본래의 고정을 보장합니다.

그 후, 2mm 두께의 3 x 3cm 피부 동종이식편을 사용하여 재라우팅된 LHBT를 덮고, 그 강도를 향상시키고 인장 효과를 제공합니다. 그런 다음 4 개의 앵커가 고정을 위해 사용됩니다 : glenoid 측에 2 개의 이중 하중 앵커와 더 큰 tuberosity에 2 개의 측면 행 앵커. 피부 동종이식편을 관절에 도입한 후, 글레노이드 앵커의 봉합사가 고정되고, 45° 어깨 외전에서 측열 앵커를 삽입하는 동안 동종이식편의 최적 장력을 측정합니다. 피부 동종이식편은 LHBT를 덮어 스페이서 효과를 높일 수 있습니다. 내측 행 앵커는 필요하지 않습니다. supraspinatus 및 infraspinatus의 나머지 부분은 측열 앵커를 통과한 봉합사를 사용하여 수리하거나 안정성을 향상시키기 위해 피부 동종이식편을 함께 사용하여 수리할 수 있습니다.

Mihata 등^[1]이 어깨의 상낭을 재현하기 위해 자가 근막 라타를 사용하는 기술을 발표한 이후, 상낭 재건술(SCR)이라는 아이디어는 다량의 회복 불가능한 회전근개 파열(MIRCT)을 치료하는 데 매우 인기를 끌게 되었습니다. SCR에는 피부 동종이식편 ^2,3,4,5, 그라실리스 및 반건근^{힘줄 6}, 이두박근 힘줄의 긴 머리(LHBT)^7,8,9, 피부 동종이식편과 자가 LHBT¹⁰의 조합을 포함하여 많은 수정이 있었습니다.

각 기술에는 발자국의 적용 범위, 이식편의 두께 및 다양한 생체 역학적 특성과 관련하여 장단점이 있습니다. Mihata의 원문¹¹에 따르면, 근막을 두세 번 접고 접힌 가장자리를 봉합하여 5mm 두께의 이식편을 만들었습니다. 대조적으로, Denard 등은 자가 근막 라타 대신 1-3mm 두께의 무세포 피부 동종이식편을 사용하여 19%의 단기 재수술률과 80%의 성공률을 달성했습니다.

Barth 등은 MIRCT에서 자가 LHBT 경로를 사후적으로 재배치하여 infraspinatus retears를 예방할 수 있음을 발견했다⁷. Kim 등은 자가 LHBT 또는 피부 동종이식편을 사용한 SCR의 결과를 비교한 결과, 평균 두께가 6mm로 Mihata 등이 사용한 6-8mm의 자가 근막 라타와 유사했기 때문에 수술 후 2년 후에 두 그룹 간에 차이가 없음을 발견했다^12. 본 논문은 MIRCT를 치료하기 위해 2mm 두께의 피부 동종이식편과 자가 LHBT를 결합하는 기술을 제시합니다.

이 기법은 본 기관의 윤리위원회(IRB 20230107080)의 승인을 받았으며, 모든 환자로부터 사전 동의를 받았습니다.

1. 환자 선택

1. 다음과 같은 적응증에 따라 환자를 선택하십시오: Hamada 2등급 회전근개 관절병증 미만(그림 1A, B), Patte III기에서 극상 힘줄 후퇴( 그림 1C), 수술 전 가성마비 없음, 통풍기 2기 이상( 그림 1D) 및 LHBT¹³의 존재.
2. 다음과 같은 제외 기준을 설정합니다: 심한 구낭 압박, 30° 미만의 수동적 내부 또는 외부 회전으로 정의되는 운동 제한, 이전 동측 어깨 수술, 견갑하파 파열 > Lafosse^{type 3 14}, 골절, 감염 관련 병리, LHBT의 부분 또는 완전 파열, 중증 상완골 관절 골관절염 및 수술 전 X-ray에서 상완골 두의 기형.

2. 수술 절차

1. 암 홀더가 있는 해변 의자 자세로 환자를 눕힙니다.
2. 남은 회전근개를 관절경으로 철저히 풀어줍니다.
3. Lafosse 분류(그림 2A)¹⁴ 에 따라 견갑하 파열을 정의하고 그에 따라 복구합니다(그림 2B).
4. 관절경으로 supraspinatus 아래의 모든 수직 섬유를 풀어줍니다.
5. 이중 하중 또는 삼중 하중 봉합사 기반 앵커를 양심 홈에서 5mm 뒤쪽에 삽입하여 LHBT를 처음에 고정합니다(그림 2C).
6. LHBT를 통해 하나의 올가미 루프를 만듭니다(그림 2D).
7. 이두숲 뒤쪽에 5mm 떨어진 뼈 홈통을 만듭니다(그림 2E).
8. 횡 상완골 인대의 완전한 방출.
9. LHBT를 통과한 올가미 루프를 묶고 방금 만든 올가미 루프로 LHBT를 후방으로 재배선합니다(그림 2F).
   참고: LHBT의 무결성을 보존하기 위해 건절개술을 수행하지 마십시오.
10. 글레노이드 측에서 LHBT의 근위 부착을 유지하여 네이티브 고정을 보장합니다.
11. 앵커의 다른 봉합사를 사용하여 남은 전방 커프를 수리하여 재라우팅된 LHBT 위에 더 많은 연조직 덮개를 제공합니다(그림 2G).
12. 글레노이드 상단의 Naviaser 포털을 통해 두 개의 이중 하중 봉합사 기반 앵커를 삽입하여 4쌍의 봉합사(그림 2H)를 허용하고, 추가 사용을 위해 전측 포털을 통해 셔틀합니다.
13. 2개의 앵커에서 8개의 봉합사(4쌍의 봉합사)를 모두 어깨 바깥쪽에 2mm 두께의 3 x 3cm 피부 동종이식편의 한쪽을 통과시킵니다.
14. 각 앵커에서 하나의 봉합사를 함께 묶어 이중 풀리 방식을 제공합니다(그림 2I). 피부 동종 이식편을 통한 다른 2쌍의 봉합사는 매트리스 봉합사 방식으로 작동합니다.
15. 반쯤 자른 10mL 주사기를 대략 신경낭에 접근할 수 있을 만큼 충분히 긴 수제 캐뉼라로 사용하여 이중 도르래와 두 개의 매트리스 봉합사를 용이하게 하여 내측 글레노이드 상단에 피부 동종이식을 고정합니다(그림 2J).
16. 측면 봉합사의 두 팔다리 또는 이식편의 측면에서 FiberTape 봉합사를 통과시켜 측면 열 고정에 사용됩니다(그림 2K).
17. 피부 동종이식을 lenoid에 도입하고 고정합니다.
18. 더 큰 결절에 하나의 앵커를 삽입합니다.
19. 미리 통과된 봉합사로 피부 동종이식편의 측면 부분을 고정합니다.
20. 이식편으로 상척추 발자국을 덮고, 이는 측열 앵커에 의해 피부 동종이식편을 고정할 위치에 따라 결정됩니다.
21. 45° 어깨 외전에서 측면 앵커를 삽입하는 동안 동종이식편의 장력을 최적화합니다(그림 2L)¹⁵.
22. 스페이서 효과를 증가시키기 위해 LHBT 위에 피부 동종이식편을 덮습니다.
    참고: 내측 행 앵커가 필요하지 않습니다.
23. 고정된 피부 동종이식편과 infraspinatus 사이에 추가적인 좌우 봉합사를 만듭니다(그림 2M, N).
24. 안정성을 향상시키기 위해 앵커를 통과한 봉합사를 사용하여 supraspinatus 및 infraspinatus의 나머지 부분을 수리합니다.
    참고: 견갑하와 고정된 피부 동종이식 사이에 봉합사가 필요하지 않습니다. 근위 상완골의 노출된 모든 발자국은 LHBT, 피부 동종이식 및 잔여 회전근개로 덮여 있습니다(그림 2O).

총 39명의 환자가 포함 기준을 충족했습니다. 4명은 제외되어 남성 8명과 여성 27명이 연구를 위해 남았습니다. 환자 인구 통계는 표 1에 나열되어 있습니다. 수술 전후에 능동적 어깨 운동 범위(ROM)와 견봉 상완골 거리(AHD)에 관해서는 유의미한 변화가 없었다(표 2). 2년 추적 관찰에서 통증 척도와 기능적 결과가 유의하게 개선되었다. 시각적 유사 점수(VAS)는 8.2± 0.6에서 1.3 ± 0.6으로 감소했고, 주관적 어깨 값(SSV)은 23.1± 9에서 79.3± 11.6으로, 상수-머리 점수(CMS)는 37± 7.6에서 81.1 ± 8.1로, 미국 어깨 및 팔꿈치 외과 의사(ASES) 점수는 38.7± 10.6에서 80.7 ± 5.3으로 개선되었으며(모두 P < 0.001) (표 2)). 33명의 환자가 1년 추적 MRI 검사에서 극상 발자국에 치유된 피부 동종이식편을 보여주었습니다(그림 3). 2명(5.7%)의 환자에서 상완골 쪽이 재파열되었다. 두 선수 모두 재수술 중 어깨 전관절치환술(RSA)을 받았고, 무사히 회복했습니다.

그림 1: 수술 전 방사선 평가. (A,B) 이 기법을 시행하는 환자는 Hamada 등급 2 회전근개 파열 관절병증 미만이어야 합니다. (C) Patte III기에서 Supraspinatus 힘줄 후퇴 및 (D) Goutallier 2기 이상과 같거나 더 많은 근육 지방 침투. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 2: 해변 의자 위치에서 측면 포털에서 본 오른쪽 어깨. (A,B) 모든 견갑하 파열이 정의되고 복구됩니다. (C) 이중 하중 또는 삼중 하중 봉합사 기반 앵커는 이두 홈에서 5mm 뒤쪽으로 삽입됩니다. (D) LHBT를 고정하기 위해 하나의 올가미 루프가 사용됩니다. (E) 뼈 골짜기는 이두엽 숲에서 5mm 뒤쪽으로 만들어집니다. (F) 횡상완골 인대가 완전히 풀린 후 LHBT를 통과한 올가미 고리를 묶고 LHBT를 후방으로 재배치합니다. LHBT의 무결성을 보존하기 위해 원위 건절개술은 시행되지 않습니다. (G) 필요한 경우 다른 봉합사를 사용하여 남은 전방 커프를 수리할 수 있으며, 재배치된 LHBT 위에 더 많은 연조직 덮개를 제공할 수 있습니다. (H) 2 개의 이중 하중 봉합사 기반 앵커가 관절 상단에 삽입되어 4 개의 봉합사가 가능합니다. (I) 각 글레노이드 앵커의 한 쌍의 봉합사가 2mm 두께의 3 x 3cm 피부 동종이식편의 한쪽을 통과하여 이중 풀리 방식을 제공합니다. 다른 두 쌍의 봉합사는 매트리스 방식으로 피부 동종이식편을 통과합니다. (J) 하프 컷 10mL 주사기는 대략 협곡에 접근할 수 있을 만큼 충분히 긴 수제 캐뉼라로 사용할 수 있으며, 이중 풀리와 두 개의 매트리스 봉합사를 용이하게 하여 내측 협현 상단에 피부 동종이식을 고정할 수 있습니다. (K) 자유 봉합사 또는 봉합사의 두 팔다리는 이식편의 측면으로부터 통과하며, 이는 측면 열 고정에 사용됩니다. (L) 더 큰 결절에 하나의 측열 앵커를 삽입함으로써, 피부 동종이식편의 측면 부분은 미리 통과된 봉합사로 고정됩니다. (남, 엔) 추가적인 좌우 봉합사는 고정 피부 동종이식편과 하부척수(infraspinatus) 사이에 수행할 수 있습니다. (O) 마지막으로, 근위 상완골의 노출된 모든 발자국은 LHBT, 피부 동종이식 및 잔여 회전근개로 덮여 있습니다. 별표는 LHBT를 나타냅니다. 검은색 화살촉은 피부 동종이식편을 가리킵니다. 약어: SSC = 견갑하(subscapularis); FP = 발자국; LHBT = 이두근의 긴 머리; GL = 글레노이드; SSP = 초프라스피나투스; ISP = 인프라스피나투스. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 3: 이 기술을 받은 환자의 수술 전 및 수술 후 이미지. (A) 이전에 회전근개 복원술에 실패한 70세 여성 환자가 Hamada 1형 회전근개 관절병증을 앓고 있습니다. 전후 X-ray는 7mm 이상의 견봉 상완골 거리, (B) 및 Patte III기 회전근개 후퇴를 보여주었습니다. (C) 극상근 지방 침투는 Goutallier 2기였습니다. (D) 보존된 견봉상완골 거리와 함께 제시된 수술 후 전후 X-선. (E,F) 관상동맥 및 시상면 MRI는 1년 추적 MRI 검사에서 극상발자국에 치유된 피부 동종이식편을 보여주었습니다. 화살촉은 피부 동종이식편을 가리킵니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

표 1: 환자의 특성. 약어: ROM = 운동 범위; AHD = 견봉상완골 거리; SSC = 견갑하; SSP = 초프라스피나투스; ISP = 인프라스피나투스; FF = 전방 고도; ER1 = 외부 회전; IR = 내부 회전.

표 2: 수술 후 결과. 약어: ROM = 운동 범위; AHD = 견봉상완골 거리; FF = 전방 굴곡, ER = 외부 회전; IR = 내부 회전; VAS = 시각적 아날로그 스케일; SSV = 주관적 숄더 값; ASES = 미국 어깨 및 팔꿈치 외과 의사; CMS = 상수-Murley 점수.

이 프로토콜에서 중요한 단계는 Mihata 등이 제안한 기존 SCR 기술에서와 같이 내측 열 앵커를 삽입하지 않는 것입니다.¹¹ 원래 기술에 따르면 적절한 장력을 제공하기 위해 이식편의 크기를 정확하게 측정하는 것이 중요합니다. 대신, Swivelock 앵커에서 Fibertape 봉합사를 셔틀하여 피부 동종이식편의 측면에 역 매트리스 봉합사를 만들고, 이는 Swivelock 앵커가 45° 어깨 외전에서 더 큰 결절에 삽입될 때 이식편을 발자국에 고정하는 데 사용됩니다. 45° 어깨 외전의 고정각도는 어깨 외전의 90°에서 적절한 장력을 유지하고, 어깨 외전의 0°에서 이식편이 찢어지는 것을 방지한다¹¹. 이러한 방식으로 Swivelock 앵커 삽입 중에 조일 때 최대 장력을 얻을 수 있으며 내측 열 앵커의 위치에 영향을 받지 않습니다.

이 수정된 기술은 피부 동종이식 고정의 실제 위치가 측면 앵커의 삽입된 위치에 의해 결정된 발자국의 가장 노출된 부분을 덮는 위치에 의존하기 때문에 피부 동종이식 고정에 유연성을 제공합니다. infraspinatus가 해부학적 위치로 감소할 수 있는 경우, 해부낭의 전상부가 평균 2.3mm로 더 두껍기 때문에 피부 동종이식편을 후방 재라우팅 LHBT 위에 더 앞쪽으로 고정하여 더 큰 스페이서 효과를 생성할 수 있습니다. 결국, 그것은 우수한 상완골 인대를 포함합니다¹⁶. infraspinatus를 뒤로 당겨 발자국을 덮을 수 없는 경우, 저자는 동종이식을 더 후방으로 고정하여 가장 많이 노출된 발자국을 덮을 것입니다. Mirzayan 등이 보고한 바와 같이, 결절이 덮인 이식편이 찢어지면 결절이 드러나지 않은 이식편이 있는 사람보다 통증이 적고 기능적 점수가 높다¹⁷. 따라서 가능한 한 많은 발자국을 커버하는 것이 강력한 스페이서 효과를 제공하는 것만큼 중요할 수 있습니다. 또한, supraspinatus 및 infraspinatus의 나머지 부분은 안정성을 향상시키기 위해 Swivelock 앵커를 통과 한 봉합사를 사용하여 수리 할 수 있습니다. 피부 동종이식편은 또한 잔여 supraspinatus와 infraspinatus가 봉합될 때 생물학적 다리 역할을 할 수 있습니다.

이 기술에는 두 가지 제한 사항이 있습니다. 첫째, LHBT의 품질은 수술 전에 제어할 수 없습니다. 수술 전에 LHBT가 없었던 환자만 제외했다. LHBT가 존재한다면, 우리는 이를 생물학적 증강으로 간주하고 McClatchy et ^al.18에 의해 보고된 바와 같이 이두박근 힘줄 크기 또는 품질에 관계없이 bio-SCR 기술을 수행했습니다. 둘째, 회전근개 또는 이두근 SCR의 부분 복원과 같은 대조군이 없는데, 이는 수술 프로토콜에 대한 보고서이기 때문입니다.

이 방법의 중요성은 이두박근과 피부 SCR의 장점을 결합하고 근막 라타 수확의 합병증을 피한다는 것입니다. 또한 이 기술은 내측 행 앵커를 사용하지 않고도 발자국 범위를 허용하므로 보다 비용 효율적인 절차로 이어질 수 있습니다. 우리는 네이티브 앵커 부위를 통해 글레노이드에 이미 고정된 LHBT의 근위 부분을 절단하지 않으며, 이는 앵커 고정 및 잠재적인 실패에 대한 또 다른 인터페이스의 필요성을 없애줍니다. 우리는 또한 LHBT의 원위 부분을 절단하지 않고 Kim et ^al.19 이 후방으로 재배치된 LHBT를 고정하기 위해 제안한 것처럼 새로운 골을 만들고 온전한 LHBT는 공간 효과를 제공합니다.

이 기술은 LHBT가 존재하고 환자가 외부 회전 지연이 없을 때 모든 MIRCT에 잠재적으로 적용될 수 있습니다. SCR의 생체 역학과 MIRCT에 대한 하부 승모근 전달(LTT) 사이에는 여전히 논쟁이 있습니다. SCR과 LTT 모두 후방 MIRCT 조건에 비해 상완골 우수 이동 및 접촉 압력을 감소시키지만, LTT는 더 높은 어깨 외전 각도에서 상완골두의 우수한 번역 측면에서 SCR보다 우수했습니다. 대조적으로, SCR은 LTT²⁰에 비해 더 유리한 견봉하 접촉 특성을 보였다. 추가 연구는 이식편 부착의 올바른 위치와 이식편의 두께에 초점을 맞춰야 합니다. 요약하면, MIRCT를 위해 2mm 피부 동종이식편과 자가 LHBT를 사용하는 결합된 SCR 기술은 환자가 보고한 결과를 크게 개선했습니다.

저자는 선언할 이해 상충이 없습니다.

저자는 이 연구의 재정적 지원에 대해 대만 과학기술부 장관과 Linkou Chang Gung Memorial Hospital에 감사를 표합니다(보조금: MOST 111-2628-B-182A-016, NSTC112-2628-B-182A-002, CMRPG5K0092, CMRPG3M2032, CMRPG5K021, SMRPG3N0011)