皮肤同种异体移植物和二头肌上囊重建治疗大面积无法修复的肩袖撕裂

在这里，我们描述了一种用于皮肤同种异体移植和二头肌长头肌腱上囊重建的改良技术，用于大面积无法修复的肩袖撕裂。

自从使用自体阔筋膜对大块不可修复的肩袖撕裂 （MIRCT） 进行上囊重建以来，该技术已发展为各种修饰，包括真皮同种异体移植物、二头肌长头肌腱 （LHBT） 以及两者的组合，这将在本文中讨论。在确保残余袖带无法恢复到冈上肌的解剖足迹后，在肱骨沟后方 5-8 毫米处插入双载荷或三载荷、基于缝合的锚栓，以固定肱二头肌长头 （LHBT） 最初。在二头肌沟后方 5 mm 处制作一个骨槽。在肱骨横韧带完全释放之前，通过 LHBT 创建一个或两个套索环，而无需对固定点远端的 LHBT 进行肌腱切开术，导致 LHBT 向后重定向。保持了关节盂侧二头肌的近端附着，确保了自然固定。

随后，使用 3 mm 厚的 3 x 3 cm 的 2 mm 真皮同种异体移植物覆盖重新路由的 LHBT，增强其强度并提供拉伸效果。然后使用四个锚栓进行固定：两个双载荷锚点位于关节盂侧，两个侧排锚点位于较大的结节处。将真皮同种异体移植物引入关节后，固定来自关节盂锚的缝合线，并在肩外展 45° 插入侧排锚时测量同种异体移植物的最佳张力。真皮同种异体移植物可以覆盖 LHBT 以增加垫片效应。内行锚点不是必需的。冈上肌和冈下肌的其余部分可以使用穿过侧排锚的缝合线进行修复，或者与真皮同种异体移植物一起修复以增强稳定性。

由于 Mihata 等人 ¹ 发表了他们使用自体阔筋膜复制肩部上囊的技术，因此上囊重建 （SCR） 的想法在治疗大面积不可修复的肩袖撕裂 （MIRCT） 中变得非常流行。SCR 有许多修改，包括使用皮肤同种异体移植物 ^2,3,4,5、股薄肌和半腱肌腱⁶、肱二头肌长头肌腱 （LHBT）^7,8,9，以及皮肤同种异体移植物和自体 LHBT^{的组合 10}。

每种技术在足迹的覆盖范围、移植物的厚度和不同的生物力学特性方面都有其优点和缺点。根据 Mihata 的原始文章¹¹，通过将阔筋膜折叠两到三次并在褶皱边缘缝合来制作 5 毫米厚的移植物。相比之下，Denard 等人使用 1-3 mm 厚的脱细胞真皮同种异体移植物代替自体阔筋膜，实现了 80% 的成功率和 19% 的短期翻修率。

Barth 等人在 MIRCTs 中向后重路由自体 LHBT，发现它可以防止冈下肌撕裂⁷。Kim 等人比较了使用自体 LHBT 或皮肤同种异体移植物的 SCR 结果，发现术后 2 年两组之间没有差异，除了自体移植物更厚¹²，因为平均厚度为 6 毫米，这与 Mihata 等人使用的 6-8 毫米自体阔筋膜相似⁹。本文介绍了我们结合 2 mm 厚的真皮同种异体移植物和自体 LHBT 治疗 MIRCT 的技术。

该技术已获得我们机构伦理委员会 （IRB 20230107080） 的批准，并获得了所有患者的知情同意。

1. 患者选择

1. 选择适合以下适应症的患者：MIRCTs 小于 Hamada 2 级肩袖关节病（图1A、 B），Patte III 期冈上肌腱回缩（ 图 1C），术前无假性轻瘫，冈上肌脂肪浸润 （FI） 等于或大于 Goutallier 2 期（ 图1D），以及存在 LHBT¹³。
2. 设定以下排除标准：严重包膜紧绷、定义为被动内旋或外旋小于 30° 的运动受限、既往同侧肩部手术、> Lafosse 3 型¹⁴ 撕裂、骨折、感染相关病变、LHBT 部分或全部撕裂、严重的盂肱关节骨关节炎和术前 X 光片上肱骨头畸形。

2. 外科手术

1. 用手臂支架将患者置于沙滩椅位置。
2. 进行彻底的关节镜下残余肩袖松解术。
3. 根据 Lafosse 分类定义肩胛下肌撕裂（图 2A）¹⁴ 并相应地修复（图 2B）。
4. 在关节镜下释放冈上肌下方的所有垂直纤维。
5. 在肱骨沟后 5 毫米处插入一个双加载或三加载的基于缝合的锚固件，以最初固定 LHBT（图 2C）。
6. 创建一个穿过 LHBT 的套索循环（图 2D）。
7. 在二头骨沟后方 5 毫米处制作一个骨槽（图 2E）。
8. 肱骨横韧带完全松解。
9. 系好穿过 LHBT 的套索环，并通过刚刚制作的套索环向后重新路由 LHBT（图 2F）。
   注意：请勿进行肌腱切开术以保持 LHBT 的完整性。
10. 保持 LHBT 在关节盂侧的近端附着，确保自然固定。
11. 使用锚栓的另一根缝合线修复残余的前袖带，在重新路由的 LHBT 顶部提供更多的软组织覆盖（图 2G）。
12. 通过关节盂顶部的 Naviaser 入口插入两个双负载的基于缝合线的锚固件，允许四对缝合线（图 2H），并将它们穿梭穿过前外侧入口以供进一步使用。
13. 将两个锚栓上的所有八条缝合线（四对缝合线）穿过肩部外侧厚度为 3 x 3 厘米的同种异体真皮移植物的一侧，厚度为 2 毫米。
14. 将每个锚的一根缝合线系在一起，以提供双滑轮方式（图 2I）。其他 2 对通过真皮同种异体移植物的缝合线与床垫缝合方式一起工作。
15. 使用半切 10 mL 注射器作为手工制作的套管，足够长以接近关节盂，便于双滑轮和两个床垫缝合线将真皮同种异体移植物固定在内侧关节盂顶部（图 2J）。
16. 从移植物的外侧穿过游离缝合线的两肢或 FiberTape 缝合线，用于侧排固定（图 2K）。
17. 将真皮同种异体移植物引入并固定在关节盂上。
18. 在较大的粗隆处插入一个锚。
19. 用预先通过的缝合线固定真皮同种异体移植物的侧面。
20. 用移植物覆盖冈上足迹，这取决于通过侧排锚固定真皮同种异体移植物的位置。
21. 在肩外展 45° 插入侧锚期间优化同种异体移植物的张力（图 2L）¹⁵。
22. 将真皮同种异体移植物覆盖在 LHBT 顶部以增加垫片效应。
    注意：不需要内行锚点。
23. 在固定的真皮同种异体移植物和冈下肌之间进行额外的侧向缝合（图 2M，N）。
24. 使用穿过锚的缝合线修复冈上肌和冈下肌的其余部分，以增强稳定性。
    注意：肩胛下肌和固定的同种异体真皮移植物之间不需要缝合。肱骨近端所有暴露的足迹都被 LHBT、真皮同种异体移植物和残余肩袖覆盖（图 2O）。

共有 39 例患者符合纳入标准;4 例被排除在外，留下 8 例男性和 27 例女性用于研究。 表 1 列出了患者人口统计数据。手术前后主动肩关节活动范围 （ROM） 和肩峰肱关节距离 （AHD） 没有显着变化 （表2）。在 2 年随访中，疼痛量表和功能结局有显著改善。视觉类似评分 （VAS） 显示出显着改善，从 8.2 ± 0.6 下降到 1.3 ± 0.6，主观肩值 （SSV） 从 23.1 ± 9 提高到 79.3 ± 11.6，Constant-Murley 评分 （CMS） 从 37 ± 7.6 降至 81.1 ± 8.1，美国肩肘外科医生 （ASES） 评分从 38.7 ± 10.6 降至 80.7 ± 5.3 （均 P < 0.001）（表 2).在 1 年的随访 MRI 检查期间，33 名患者在冈上足迹上表现出愈合的皮肤同种异体移植物（图3）。2 例 （5.7%） 患者经历了肱骨侧再撕裂。两人在翻修手术期间都接受了反向全肩关节置换术 （RSA），恢复顺利。

图 1：术前放射学评估。 （A，B） 接受该技术的患者应患有低于 Hamada 2 级的肩袖撕裂关节病。（C） Patte III 期冈上肌腱回缩，以及 （D） 冈上肌脂肪浸润等于或超过 Goutallier 2 期。 请单击此处查看此图的较大版本。

图 2：从外侧入口看沙滩椅姿势的右肩。 （A，B）任何肩胛下肌撕裂都要确定并修复。（C） 将双载荷或三载荷的缝合锚栓插入二头骨沟后方 5 毫米处。（D） 一个套索环用于固定 LHBT。（E） 在二头骨沟后方 5 毫米处制作一个骨槽。（F） 肱骨横韧带完全松解后，穿过 LHBT 的套索环被绑住，LHBT 向后重定向。不进行远端肌腱切开术以保持 LHBT 的完整性。（G） 如有必要，另一根缝合线可用于修复残余的前袖带，在重新路由的 LHBT 之上提供更多的软组织覆盖。（H） 在关节盂顶部插入两个双负载的基于缝合线的锚固件，允许四次缝合。（I） 每个关节盂锚的一对缝合线穿过厚度为 2 mm 的 3 x 3 cm 真皮同种异体移植物的一侧，提供双滑轮方式。另外两对缝合线以床垫方式穿过真皮同种异体移植物。（J） 半切 10 mL 注射器可用作手工制作的套管，足够长以接近关节盂，便于双滑轮和两个床垫缝合线将真皮同种异体移植物固定在内侧关节盂顶部。（K） 从移植物的外侧穿过两肢的游离缝合线或缝合线，用于侧排固定。（L） 通过在大结节处插入一个侧排锚，真皮同种异体移植物的外侧部分用预先通过的缝合线固定。（M， N）额外的侧对侧缝合可以在固定的真皮同种异体移植物和冈下肌之间进行。（O） 最后，LHBT、真皮同种异体移植物和残余肩袖覆盖了肱骨近端暴露的足迹。星号表示 LHBT;黑色箭头指向真皮同种异体移植物。缩写： SSC = 肩胛下肌;FP = 占地面积;LHBT = 二头肌长头;GL = 关节盂;SSP = 冈上肌;ISP = 冈下肌。 请单击此处查看此图的较大版本。

图 3：接受该技术的患者的术前和术后图像。 （A） 一名既往肩袖修复失败的 70 岁女性患者，表现为 Hamada 1 型肩袖关节病。前后 X 光片显示肩峰肱距离超过 7 mm，（B） 和 Patte III 期肩袖回缩。（C） 冈上肌脂肪浸润为 Goutallier 2 期。（D） 术后前后 X 线片显示肩肱距离保留。（东、女）冠状位和矢状位 MRI 显示，在 1 年随访 MRI 检查中，冈上肌足迹上有愈合的同种异体真皮移植物。箭头指向真皮同种异体移植物。 请单击此处查看此图的较大版本。

表 1：患者特征。 缩写： ROM = 运动范围;AHD = 肩肱距离;SSC = 肩胛下肌;SSP = 冈上肌;ISP = 冈下肌;FF = 前方仰角;ER1 = 外旋;IR = 内旋。

表 2：术后结果。 缩写： ROM = 运动范围;AHD = 肩肱距离;FF = 前屈，ER = 外旋;IR = 内旋;VAS = 视觉模拟量表;SSV = 主观肩部值;ASES = 美国肩肘外科医生;CMS = 常数-Murley 评分。

该协议的关键步骤是，我们没有像 Mihata 等人提出的传统 SCR 技术那样插入内侧行锚¹¹ 根据原始技术，精确测量移植物的大小对于提供足够的张力很重要。相反，我们将 Fibertape 缝合线从 Swivelock 锚中穿梭，在真皮同种异体移植物的外侧进行反向床垫缝合，当 Swivelock 锚栓插入肩外展 45° 时，用于将移植物固定在足迹上。肩外展 45° 的固定角度在肩外展 90° 时保持适当的张力，并在肩外展 0° 时防止移植物撕裂¹¹。这样，在 Swivelock 锚插入过程中拧紧时可以达到最大张力，并且不会受到内侧行锚位置的影响。

这种改进的技术为真皮同种异体移植物固定提供了灵活性，因为真皮同种异体移植物固定的实际位置取决于覆盖足迹最暴露部分的位置，该位置由外侧锚的插入位置决定。如果冈下肌可以减少到其解剖位置，则可以将真皮同种异体移植物更靠前地固定在后路重路由的 LHBT 之上，以产生更大的间隔效应，因为解剖囊的前上部更厚，平均为 2.3 毫米。毕竟，它包括盂肱上韧带¹⁶。如果冈下肌无法向后拉以覆盖其足迹，作者将更靠后地固定同种异体移植物，覆盖最暴露的足迹。正如 Mirzayan 等人报道的那样，与撕裂的移植物未覆盖结节的人相比，覆盖粗隆的移植物撕裂的疼痛更低，功能评分更高¹⁷。因此，覆盖尽可能多的占地面积可能与提供强大的垫片效应一样重要。此外，冈上肌和冈下肌的其余部分可以使用穿过 Swivelock 锚的缝合线进行修复，以增强稳定性。当残余的冈上肌和冈下肌缝合时，真皮同种异体移植物也可以作为生物桥梁。

此技术有两个限制。首先，LHBT 的质量在术前无法控制。我们只排除了术前没有 LHBT 的患者。如果存在 LHBT，我们认为它是一种生物增强，并执行生物 SCR 技术，无论二头肌肌腱的大小或质量如何，正如 McClatchy 等人所报告的那样¹⁸。其次，我们没有对照组，例如单独部分修复肩袖或二头肌 SCR，因为这是手术方案的报告。

该方法的意义在于它结合了二头肌和皮肤 SCR 的优点，避免了阔筋膜收获的并发症。此外，这种技术允许在不使用内行锚点的情况下覆盖足迹，这可能会导致更具成本效益的程序。我们不会切割已经通过天然锚点固定在关节盂上的 LHBT 的近端部分，这消除了锚固定和另一个潜在故障接口的需要。我们也没有切割 LHBT 的远端部分，而是按照 Kim 等人 ¹⁹ 的建议制作一个新的槽，以固定向后重路由的 LHBT，留下完整的 LHBT 以提供空间效应。

当存在 LHBT 且患者没有外旋滞后时，该技术可能适用于所有 MIRCT。SCR 的生物力学和 MIRCT 的下斜方肌转移 （LTT） 之间仍然存在争议。虽然与后上 MIRCT 条件相比，SCR 和 LTT 都降低了盂肱骨上平移和接触压力，但 LTT 在较高肩外展角下肱骨头的优越平移方面优于 SCR。相比之下，与 LTT²⁰ 相比，SCR 显示出更有利的肩峰下接触特性。进一步的研究应侧重于移植物附着的正确位置和移植物的厚度。总之，使用 2 mm 皮肤同种异体移植物和自体 LHBT 的联合 SCR 技术用于 MIRCT 显着改善了患者报告的结果。

作者没有需要声明的利益冲突。

作者衷心感谢台湾科学技术部长和林口长庚纪念医院对本研究的财政支持（赠款：MOST 111-2628-B-182A-016、NSTC112-2628-B-182A-002、CMRPG5K0092、CMRPG3M2032、CMRPG5K021、SMRPG3N0011）