大規模な修復不可能な回旋筋腱板断裂に対する真皮同種移植片および上腕二頭筋スーペリアカプセル再建

ここでは、修復不可能な大量の回旋筋腱板断裂に対する真皮同種移植片と上腕二頭筋腱板の長頭の再建のための修正技術について説明します。

大規模な修復不能な回旋筋腱板断裂(MIRCT)の優れたカプセル再建に自家筋膜ラタが使用されて以来、この技術は、真皮同種移植片、上腕二頭筋腱の長頭(LHBT)、および両方の組み合わせを含むさまざまな変更に進化しました。残ったカフが棘上筋の解剖学的足跡に戻せないことを確認した後、二重荷重または三重荷重の縫合糸ベースのアンカーを二頭筋溝の後方5〜8mmに挿入して、上腕二頭筋(LHBT)の長頭を最初に固定します。骨のトラフは、二頭筋の溝の後方5mmに作られています。LHBTの腱切開術を伴わない上腕骨横靭帯が完全に解放される前に、LHBTを介して1つまたは2つのなげなわループが作成され、LHBTが後方に再ルーティングされます。関節窩側の上腕二頭筋の近位付着物の保存が維持され、ネイティブの固定が保証されます。

続いて、2mmの厚さの3 x 3 cmの真皮同種移植片を使用して、再ルーティングされたLHBTを覆い、その強度を高め、引張効果を提供します。その後、固定のために4つのアンカーが使用されます:関節窩側に2つの二重装填アンカー、大結節に2つの側列アンカー。真皮同種移植片を関節に導入した後、関節窩アンカーからの縫合糸が固定され、肩の外転 45° で側列アンカーが挿入される間、同種移植片の最適な張力が測定されます。真皮同種移植片はLHBTを覆い、スペーサー効果を高めることができます。内側の列アンカーは必要ありません。棘上筋と棘下筋の残りの部分は、側列アンカーを通過する縫合糸を使用して修復するか、真皮同種移植片を一緒にして修復して安定性を高めることができます。

Mihata et ^al.1 が自家筋膜を使用して肩の上嚢を再現する技術を発表したため、上嚢再建術 (SCR) のアイデアは、大規模な修復不能な回旋筋腱板断裂 (MIRCT) の治療に非常に人気がありました。SCRには、真皮同種移植片^2,3,4,5、グラシリスおよび半腱様筋腱⁶、上腕二頭筋腱長頭(LHBT)^7,8,9、および皮膚同種移植片と自家LHBT10の組み合わせの使用を含む、多くの変更がありました。

各手法には、フットプリントの適用範囲、グラフトの厚さ、およびさまざまな生体力学的特性に関して長所と短所があります。三畠の原著論文¹¹を基に、大筋膜を2、3回折り畳み、その折り目の端に縫合することで、厚さ5mmのグラフトを作製した。対照的に、Denard et al. は、自家筋膜の代わりに厚さ 1 〜 3 mm の無細胞性真皮同種移植片を使用して、80% の成功率と 19% の短期修正率を達成しました。

Barthらは、MIRCTsで自家LHBTを後方に経路変更し、棘下筋の涙液を予防できることを発見した⁷。Kim らは、自家 LHBT または経皮同種移植片を使用した SCR の結果を比較し、術後 2 年で 2 つのグループ間に差は見られませんでした。ただし、自家移植片が厚いことを除いて¹²、平均厚さは 6 mm であり、Mihata et al⁹ が使用した 6-8 mm の自家筋膜ラタと同様でした。この論文では、厚さ 2 mm の真皮同種移植片と自家 LHBT を組み合わせて MIRCT を治療する技術を紹介します。

この技術は、当施設の倫理委員会(IRB 20230107080)で承認され、すべての患者からインフォームドコンセントが得られました。

1. 患者様の選択

1. 次の適応症の患者を選択してください: MIRCT が濱田グレード 2 回旋筋腱板関節症 (図 1A、 B) 未満、Patte ステージ III での棘上筋腱の収縮 ( 図 1C)、術前の偽麻痺なし、棘上筋脂肪浸潤 (FI) Goutallier ステージ 2 以上 ( 図 1D)、および LHBT¹³ の存在。
2. 次の除外基準を設定します: 重度の被膜の圧迫、受動的な内旋または外旋が 30° 未満と定義される動作制限、以前の同側肩関節手術、肩甲下筋裂傷 > Lafosse タイプ 3¹⁴、骨折、感染関連の病状、LHBT の部分的または完全な断裂、重度の肩甲上腕関節変形性関節症、および術前 X 線による上腕骨頭部の変形。

2.外科的処置

1. アームホルダーを使用して患者をビーチチェアの位置に置きます。
2. 残りの回旋腱板の徹底的な関節鏡視下リリースを行います。
3. 肩甲下筋の裂傷をラフォッセ分類(図2A)¹⁴ に従って定義し、それに応じて修復します(図2B)。
4. 棘上筋の下のすべての垂直線維を関節鏡視下で放出します。
5. 二重荷重または三重荷重の縫合糸ベースのアンカーを二頭筋溝の後方5mmに挿入して、LHBTを最初に固定します(図2C)。
6. LHBT を通る 1 つのなげなわループを作成します (図 2D)。
7. 二頭樹立の5mm後方に骨トラフを作ります(図2E)。
8. 上腕骨横靭帯の完全な解放。
9. LHBTを通過した投げ縄ループを結び、作成したばかりの投げ縄ループでLHBTを後方に再ルーティングします(図2F)。
   注意: LHBTの完全性を維持するために腱切開術を行わないでください。
10. LHBTの近位付着部を関節窩側に維持し、ネイティブの固定を確保します。
11. アンカーからのもう一方の縫合糸を使用して、残りの前方カフを修復し、再ルーティングされたLHBTの上部に軟部組織をより広くカバーします(図2G)。
12. 関節窩の上部にあるNaviaserポータルに2つのダブルロード縫合糸ベースのアンカーを挿入し、4対の縫合糸を可能にし(図2H)、それらを前外側ポータルを介してシャトルしてさらに使用します。
13. 2 つのアンカーからの 8 つの縫合糸 (4 対の縫合糸) すべてを、厚さ 2 mm の 3 x 3 cm の真皮同種移植片の片側を肩の外側に通します。
14. 各アンカーから1つの縫合糸を結び付けて、ダブルプーリー方式にします(図2I)。真皮同種移植片を通る他の2対の縫合糸は、マットレス縫合法で機能します。
15. ハーフカットの10mLシリンジを手作りのカニューレとして使用して、関節窩にほぼ近づくのに十分な長さの手作りカニューレとして使用し、ダブルプーリーと2つのマットレス縫合糸が内側関節窩の上に真皮同種移植片を固定するのを容易にします(図2J)。
16. グラフトの外側から自由縫合糸またはFiberTape縫合糸の2つの手足を通し、横列固定に使用されます(図2K)。
17. 真皮同種移植片を関節窩に導入して固定します。
18. より大きな結節に1つのアンカーを挿入します。
19. 真皮同種移植片の外側部分を、事前に通過した縫合糸で固定します。
20. 棘上筋の足跡をグラフトで覆いますが、これは、側列アンカーによって真皮同種移植片を固定する場所によって決まります。
21. 45°の肩の外転で横方向のアンカーを挿入する際の同種移植片の張力を最適化します(図2L)¹⁵。
22. LHBTの上に真皮同種移植片を覆い、スペーサー効果を高めます。
    注: 内側の行アンカーは必要ありません。
23. 固定された真皮同種移植片と棘下筋との間に追加の左右の縫合を行います(図2M、N)。
24. 棘上筋と棘下筋の残りの部分を、アンカーを通過した縫合糸を使用して修復し、安定性を高めます。
    注:肩甲下筋と固定された真皮同種移植片との間に縫合糸は必要ありません。上腕骨近位部の露出した足跡はすべて、LHBT、真皮同種移植片、および残りの回旋筋腱板で覆われています(図2O)。

合計39人の患者が選択基準を満たしました。4人は除外され、8人の男性と27人の女性が研究に残りました。患者の人口統計を 表 1 に示します。手術前後の活動的な肩関節可動域(ROM)と肩峰上腕間距離(AHD)に有意な変化はなかった(表2)。2年間のフォローアップで、疼痛スケールと機能的転帰に有意な改善が見られた。視覚的類似スコア(VAS)は大幅な改善を示し、8.2 ± 0.6から1.3 ± 0.6に減少し、主観的肩の価値(SSV)は23.1 ± 9から79.3に11.6±改善し、コンスタント・マーリースコア(CMS)は37 ± 7.6から81.1 ± 8.1に、アメリカの肩・肘外科医(ASES)スコアは最終フォローアップで38.7 ± 10.6から80.7 ± 5.3に改善しました(すべて P < 0.001)(表2).33人の患者が、1年間のフォローアップMRI検査中に棘上筋の足跡に治癒した真皮同種移植片を示しました(図3)。2人(5.7%)の患者が上腕骨側の再裂を経験した。両者とも再手術中に逆人工肩関節全置換術(RSA)を受け、順調に回復しました。

図1:術前放射線評価 (A,B) この技術を受ける患者は、濱田グレード2の回旋筋腱板断裂性関節症未満であるべきである。(C)PatteステージIIIでの棘上筋腱の収縮、および(D)Goutallierステージ2以上の棘上筋脂肪浸潤。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図2:ビーチチェアの位置で横方向のポータルから見た右肩。 (A,B)肩甲下筋の裂傷はすべて定義され、修復されます。(C)二重荷重または三重荷重の縫合糸ベースのアンカーを、二頭溝の後方5mmに挿入します。(D)LHBTを固定するために1つのなげなわループが使用されます。(E)骨の桶は、二頭樹立の後方5mmに作られています。(F)上腕骨横靭帯が完全に解放された後、LHBTを通過した投げ縄ループが結ばれ、LHBTが後方に再ルーティングされます。LHBTの完全性を維持するために、遠位腱切開術は行われません。(G) 他の縫合糸は、必要に応じて残りの前方カフを修復するために使用でき、再ルーティングされたLHBTの上により多くの軟組織を覆うことができます。(H) 関節窩の上部に2つのダブルロード縫合糸ベースのアンカーが挿入され、4つの縫合が可能になります。(I) 各関節窩アンカーの 1 対の縫合糸を、厚さ 2 mm の 3 x 3 cm の真皮同種移植片の片側に通し、ダブルプーリー方式にします。他の2対の縫合糸は、マットレス方式で真皮同種移植片を通過します。(J)ハーフカットの10mLシリンジは、関節窩にほぼ近づくのに十分な長さの手作りカニューレとして使用でき、ダブルプーリーと2つのマットレス縫合糸が内側関節窩の上に真皮同種移植片を固定するのを容易にします。(K)グラフトの外側側から自由縫合糸または縫合糸の2つの手足を通し、これは側列固定に使用されます。(L)より大きな結節に1つの横列アンカーを挿入することにより、真皮同種移植片の外側部分が事前に通過した縫合糸で固定されます。(M、N)追加の左右の縫合糸は、固定された真皮同種移植片と棘下筋の間で行うことができます。(O)最後に、上腕骨近位部の露出した足跡はすべて、LHBT、皮膚同種移植片、および残りの回旋筋腱板で覆われています。アスタリスクはLHBTを示します。黒い矢印は真皮同種移植片を指しています。略語:SSC = subscapularis;FP = フットプリント;LHBT = 上腕二頭筋の長い頭。GL =関節窩;SSP = 棘上筋;ISP = 棘下筋。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図3:この技術を受けた患者の術前および術後の画像 (A)以前に回旋筋腱板修復に失敗した70歳の女性患者が、濱田1型回旋筋腱板関節症を呈した。前後X線では、肩峰上腕骨距離が7mm以上であること(B)とPatteステージIIIの回旋筋腱板の収縮が明らかになりました。(C)棘上筋脂肪浸潤はGoutallierステージ2でした。(D) 術後前後 X 線は、先端峰上腕骨距離が保たれた状態で提示されました。(E,F)冠状および矢状面のMRIでは、1年間のフォローアップMRI検査で棘上筋の足跡に治癒した真皮同種移植片が明らかになりました。矢印は真皮同種移植片を指しています。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

表1:患者の特性。 略語:ROM =可動域;AHD =肩峰上腕骨距離;SSC = 肩甲下筋;SSP = 棘上筋;ISP = 棘下筋;FF = 前方仰角;ER1 =外部回転;IR = 内旋。

表2:術後転帰。 略語:ROM =可動域;AHD =肩峰上腕骨距離;FF =前方屈曲、ER =外旋;IR =内旋;VAS = ビジュアルアナログスケール;SSV = 主観的なショルダー値;ASES = アメリカの肩と肘の外科医。CMS = コンスタント-マーリースコア。

このプロトコルの重要なステップは、Mihataらによって提案された従来のSCR技術のように内側列アンカーを挿入しないことです.¹¹ 元の技術によれば、グラフトのサイズの正確な測定は、適切な張力を提供するために重要です。その代わり、スイブロックアンカーからファイバーテープ縫合糸をシャトルして、真皮同種移植片の外側にリバースマットレス縫合糸を作り、スイブロックアンカーが肩の外転45°でより大きな結節に挿入されたときに、グラフトをフットプリントに固定するために使用されます。肩外転の固定角度45°は、肩外転の90°で適切な張力を維持し、肩の外転0°でグラフトの裂傷を防ぎます¹¹。このようにして、スイブロックアンカーの挿入中に締めるときに最大の張力を達成でき、内側列アンカーの位置に影響されません。

この変更された技術は、真皮同種移植片固定の実際の位置が、横方向のアンカーの挿入位置によって決定されるフットプリントの最も露出した部分をカバーする位置に依存するため、真皮同種移植片固定に柔軟性を提供します。棘下筋を解剖学的位置に縮小できる場合、真皮同種移植片を後部再ルーティングLHBTの上により前方に固定して、解剖学的カプセルの前上部が平均2.3mmと厚くなるため、より大きなスペーサー効果を生み出すことができます。結局のところ、それは上肩甲上腕靭帯¹⁶を含んでいます。棘下筋を引っ張って足跡を隠すことができない場合、著者は同種移植片をより後方に固定し、最も露出した足跡をカバーします。Mirzayanらが報告したように、結節を覆ったままにする移植片の裂傷は、引き裂かれた移植片が結節を覆われないままにする人々よりも痛みが少なく、機能スコアが高くなります¹⁷。したがって、できるだけ多くのフットプリントをカバーすることは、強力なスペーサー効果を提供することと同じくらい重要かもしれません。さらに、棘上筋および棘下筋の残りの部分は、スイブロックアンカーを通過した縫合糸を使用して修復し、安定性を高めることができます。真皮同種移植片は、残りの棘上筋と棘下筋が縫合されるときの生物学的架け橋としても機能します。

この手法には 2 つの制限があります。まず、LHBTの品質は術前に制御することはできません。手術前にLHBTが欠席していた患者のみを除外しました。LHBTが存在する場合、それを生物学的増強と見なし、McClatchyらによって報告されたように、上腕二頭筋腱のサイズや品質に関係なくバイオSCR技術を実施しました¹⁸。第二に、これは外科的プロトコルの報告であるため、回旋筋腱板の部分的な修復や上腕二頭筋のSCRのみなどの対照群はありません。

この方法の重要性は、上腕二頭筋と真皮SCRの利点を組み合わせ、大筋膜の収穫の合併症を回避することです。さらに、この技術により、内側の列アンカーを使用せずにフットプリントをカバーできるため、より費用対効果の高い手順につながる可能性があります。ネイティブアンカーサイトを介して関節窩にすでに固定されているLHBTの近位部分を切断しないため、アンカー固定や潜在的な障害のための別のインターフェースが不要になります。また、LHBTの遠位部を切断するのではなく、Kim et ^al.19 が提案したように新しいトラフを作成し、後方に再ルーティングされたLHBTを固定し、無傷のLHBTを残して空間効果を提供します。

この手法は、LHBT が存在し、患者に外部回転遅延がない場合、すべての MIRCT に適用できる可能性があります。SCRの生体力学とMIRCTの下部僧帽筋伝達(LTT)との間には、まだ議論があります。SCR と LTT はどちらも、後上 MIRCT 条件と比較して肩甲上腕骨の優れた並進と接触圧を低下させますが、LTT は、より高い肩の外転角度での上腕骨頭の優れた並進の点で SCR よりも優れていました。対照的に、SCRはLTT²⁰と比較してより有利な肩峰下接触特性を示しました。さらなる研究は、移植片の付着の正しい位置と移植片の厚さに焦点を当てるべきです。要約すると、MIRCT に対して 2 mm の真皮同種移植片と自家 LHBT を使用した組み合わせ SCR 技術は、患者報告の結果を大幅に改善します。

著者は、宣言する利益相反を持っていません。

筆者らは、本研究の財政的支援について、台湾科学技術部長官と林口長公記念病院に感謝の意を表します（Grant）MOST:MOST 111-2628-B-182A-016, NSTC112-2628-B-182A-002, CMRPG5K0092, CMRPG3M2032, CMRPG5K021, SMRPG3N0011)