Rekonstruktion der oberen Kapsel des dermalen Allotransplantats und des Bizeps bei massiven irreparablen Rissen der Rotatorenmanschette

Hier beschreiben wir eine modifizierte Technik für die Rekonstruktion des dermalen Allotransplantats und des langen Kopfes der Bizepssehne zur Suprakapsel bei massiven irreparablen Rissen der Rotatorenmanschette.

Seit der Verwendung der autologen Fascia lata für die Rekonstruktion der oberen Kapsel von massiven irreparablen Rissen der Rotatorenmanschette (MIRCTs) hat sich die Technik zu verschiedenen Modifikationen entwickelt, darunter dermale Allotransplantate, langer Kopf der Bizepssehne (LHBT) und Kombinationen aus beiden, die in diesem Artikel besprochen werden. Nachdem sichergestellt wurde, dass die Restmanschette nicht an den anatomischen Fußabdruck des Supraspinatus angepasst werden kann, wird ein doppelt oder dreifach belasteter, nahtbasierter Anker 5-8 mm posterior der Furche bicipitalis eingeführt, um den langen Kopf des Bizeps (LHBT) zunächst zu sichern. Eine Knochenwanne wird 5 mm hinter der Furche bicipitalis angebracht. Ein oder zwei Lassoschlaufen werden durch den LHBT erzeugt, bevor das transversale Humerusband ohne Tenotomie des LHBT distal zum Fixationspunkt vollständig gelöst wird, was zu einem posterior umgeleiteten LHBT führt. Der proximale Ansatz des Bizeps auf der Glenoidseite bleibt erhalten, wodurch eine native Fixation gewährleistet wird.

Anschließend wird ein 3 x 3 cm großes dermales Allotransplantat mit einer Dicke von 2 mm verwendet, um das umgeleitete LHBT abzudecken, seine Festigkeit zu erhöhen und eine Zugwirkung zu erzielen. Zur Befestigung kommen dann vier Anker zum Einsatz: zwei doppelt belastete Anker an der Glenoidseite und zwei seitliche Reihenanker an der Tuberositas major. Nach dem Einbringen des dermalen Allotransplantats in das Gelenk werden die Nähte von den Glenoidankern gesichert und die optimale Spannung des Allotransplantats während des Einsetzens der lateralen Reihenanker bei 45° Schulterabduktion gemessen. Das dermale Allotransplantat kann den LHBT abdecken, um den Spacer-Effekt zu erhöhen. Mediale Reihenanker sind nicht notwendig. Die verbleibenden Teile des Supraspinatus und des Infraspinatus können mit Nähten repariert werden, die durch die lateralen Reihenanker geführt werden, oder mit dem dermalen Allotransplantat zusammen repariert werden, um die Stabilität zu erhöhen.

Seit Mihata et ^al.1 ihre Technik mit autologer Faszia lata zur Reproduktion der oberen Kapsel der Schulter veröffentlicht haben, ist die Idee der Rekonstruktion der oberen Kapsel (SCR) bei der Behandlung von massiven irreparablen Rotatorenmanschettenrissen (MIRCTs) sehr populär geworden. Es gab viele Modifikationen der SCR, einschließlich der Verwendung von dermalen Allotransplantaten ^2,3,4,5, Gracilis- und Semitendinosussehnen⁶, langem Kopf der Bizepssehne (LHBT)^7,8,9 sowie Kombinationen von dermalen Allotransplantaten und autologem LHBT¹⁰.

Jede Technik hat ihre Vor- und Nachteile in Bezug auf die Abdeckung des Fußabdrucks, die Dicke des Transplantats und die verschiedenen biomechanischen Eigenschaften. In Anlehnung an Mihatas ursprünglichen Artikel¹¹ wurde ein 5 mm dickes Transplantat hergestellt, indem die Fascia Lata zwei- bis dreimal gefaltet und um den Rand der Falten genäht wurde. Im Gegensatz dazu erreichten Denard et al. eine Erfolgsrate von 80% und eine kurzfristige Revisionsrate von 19% mit 1-3 mm dicken azellulären dermalen Allotransplantaten anstelle von autologen fascia lata.

Barth et al. leiteten autologe LHBT-inMIRCTs posterior um und fanden heraus, dass es Infraspinatus-Retears verhindern könnte⁷. Kim et al. verglichen die Ergebnisse der SCR mit autologem LHBT oder dermalen Allotransplantaten und fanden keine Unterschiede zwischen den beiden Gruppen 2 Jahre postoperativ, mit der Ausnahme, dass das Autotransplantat dicker war¹², da die durchschnittliche Dicke 6 mm betrug, was der 6-8 mm autologen Faszienmaske ähnelte, die von Mihata et al.^{verwendet wurde 9}. In diesem Artikel wird unsere Technik vorgestellt, bei der ein 2 mm dickes dermales Allotransplantat und autologes LHBT zur Behandlung von MIRCTs kombiniert werden.

Diese Technik wurde von der Ethikkommission unserer Institution (IRB 20230107080) genehmigt und die Einverständniserklärung aller Patienten eingeholt.

1. Auswahl des Patienten

1. Wählen Sie Patienten für die folgenden Indikationen aus: MIRCTs weniger als Hamada-Grad 2 Rotatorenmanschettenarthropathie (Abbildung 1A, B), Supraspinatussehnenretraktion im Patte-Stadium III ( Abbildung 1C), keine präoperative Pseudoparese, Supraspinatus-Muskelfettinfiltration (FI) gleich oder mehr als Goutallier-Stadium 2 ( Abbildung 1D) und das Vorhandensein von LHBT¹³.
2. Legen Sie die folgenden Ausschlusskriterien fest: Patienten mit schwerer Kapselverenge, Bewegungseinschränkung definiert als passive Innen- oder Außenrotation von weniger als 30°, frühere ipsilaterale Schulteroperationen, subscapularis-Riss > Lafosse Typ 3¹⁴, Frakturen, infektionsbedingte Pathologien, ein teilweiser oder vollständiger Riss des LHBT, schwere Glenohumeralgelenksosteoarthritis und Deformität des Humeruskopfes im präoperativen Röntgenbild.

2. Chirurgischer Eingriff

1. Bringen Sie den Patienten mit einer Armhalterung in eine Strandkorbposition.
2. Führen Sie eine gründliche arthroskopische Freigabe der verbleibenden Rotatorenmanschette durch.
3. Definieren Sie den Subscapularisriss gemäß der Lafosse-Klassifikation (Abbildung 2A)¹⁴ und reparieren Sie ihn entsprechend (Abbildung 2B).
4. Alle vertikalen Fasern unterhalb des Supraspinatus arthroskopisch lösen.
5. Setzen Sie einen doppelt oder dreifach belasteten, nahtbasierten Anker 5 mm hinter der Furche bicipitalis ein, um den LHBT zunächst zu sichern (Abbildung 2C).
6. Erstellen Sie eine Lasso-Schlaufe durch den LHBT (Abbildung 2D).
7. Machen Sie einen Knochentrog 5 mm hinter der Bicipitalwanne (Abbildung 2E).
8. Vollständige Freigabe des Oberarmbandes transversal.
9. Binden Sie die Lassoschlaufen durch den LHBT und leiten Sie den LHBT nach hinten durch die gerade erstellte Lassoschlaufe um (Abbildung 2F).
   HINWEIS: Führen Sie keine Tenotomie durch, um die Integrität des LHBT zu erhalten.
10. Behalten Sie die proximale Befestigung des LHBT auf der Glenoidseite bei, um eine native Fixation zu gewährleisten.
11. Verwenden Sie die andere Naht vom Anker, um die verbleibende vordere Manschette zu reparieren und so eine bessere Weichteilabdeckung auf dem umgeleiteten LHBT zu gewährleisten (Abbildung 2G).
12. Führen Sie zwei doppelt belastete Nahtanker durch das Naviaser-Portal am oberen Ende des Glenoids ein, so dass vier Nahtpaare (Abbildung 2H) möglich sind, und schieben Sie sie zur weiteren Verwendung durch das anterolaterale Portal.
13. Führen Sie alle acht Nähte (vier Nahtpaare) von den beiden Ankern durch eine Seite eines 3 x 3 cm großen dermalen Allotransplantats mit einer Dicke von 2 mm außerhalb der Schulter.
14. Binden Sie eine Naht von jedem Anker zusammen, um eine Doppelrolle zu erhalten (Abbildung 2I). Die anderen 2 Nahtpaare durch das dermale Allotransplantat arbeiten mit einer Matratzennaht.
15. Verwenden Sie eine halb geschnittene 10-ml-Spritze als handgefertigte Kanüle, die lang genug ist, um sich ungefähr dem Glenoid zu nähern, was die Doppelrolle und die beiden Matratzennähte erleichtert, die das dermale Allotransplantat auf dem medialen Glenoid fixieren (Abbildung 2J).
16. Führen Sie die beiden Gliedmaßen der freien Nähte oder eine FiberTape-Naht von der lateralen Seite des Transplantats ein, die für die Fixation der lateralen Reihe verwendet wird (Abbildung 2K).
17. Führen Sie das dermale Allotransplantat ein und fixieren Sie es auf dem Glenoid.
18. Setzen Sie einen Anker an der größeren Tuberositas ein.
19. Fixieren Sie den lateralen Teil des dermalen Allotransplantats mit den vorgezogenen Nähten.
20. Decken Sie den Fußabdruck des Supraspinatus mit dem Transplantat ab, der dadurch bestimmt wird, wo das dermale Allotransplantat durch den lateralen Reihenanker fixiert werden soll.
21. Optimieren Sie die Spannung des Allotransplantats während des Einsetzens des lateralen Ankers bei 45° Schulterabduktion (Abbildung 2L)¹⁵.
22. Decken Sie das dermale Allotransplantat auf dem LHBT ab, um den Spacer-Effekt zu erhöhen.
    HINWEIS: Es sind keine medialen Reihenanker erforderlich.
23. Machen Sie zusätzliche seitliche Nähte zwischen dem fixierten dermalen Allotransplantat und dem Infraspinatus (Abbildung 2M, N).
24. Reparieren Sie die verbleibenden Teile des Supraspinatus und des Infraspinatus mit Nähten, die durch den Anker geführt werden, um die Stabilität zu verbessern.
    HINWEIS: Es ist keine Naht zwischen dem Subscapularis und dem fixierten dermalen Allotransplantat erforderlich. Der gesamte freiliegende Fußabdruck des proximalen Humerus wird durch LHBT, ein dermales Allotransplantat und eine verbleibende Rotatorenmanschette bedeckt (Abbildung 2O).

Insgesamt erfüllten 39 Patienten die Einschlusskriterien; Vier wurden ausgeschlossen, so dass 8 Männer und 27 Frauen für die Studie übrig blieben. Die Demografie der Patienten ist in Tabelle 1 aufgeführt. Es gab keine signifikante Veränderung hinsichtlich des aktiven Schulterumfangs (ROM) und der acromiohumeralen Distanz (AHD) vor und nach der Operation (Tabelle 2). Bei der 2-Jahres-Nachbeobachtung zeigte sich eine signifikante Verbesserung der Schmerzskalen und der funktionellen Ergebnisse. Der Visual Analogous Score (VAS) zeigte erhebliche Verbesserungen und sank von 8,2 ± 0,6 auf 1,3 ± 0,6, der subjektive Schulterwert (SSV) verbesserte sich von 23,1 ± 9 auf 79,3 ± 11,6, der Constant-Murley-Score (CMS) von 37 ± 7,6 auf 81,1 ± 8,1 und die Werte amerikanischer Schulter- und Ellbogenchirurgen (ASES) von 38,7 ± 10,6 auf 80,7 ± 5,3 bei der abschließenden Nachuntersuchung (alle P < 0,001) (Tabelle 2). Dreiunddreißig Patienten zeigten während der 1-jährigen MRT-Nachuntersuchung ein verheiltes dermales Allotransplantat auf dem Supraspinatus-Fußabdruck (Abbildung 3). Bei zwei (5,7 %) Patienten kam es zu einem erneuten Riss der Humerusseite. Beide unterzogen sich während der Revisionsoperation einer umgekehrten Schultertotalendoprothetik (RSA), die zu einer ereignislosen Genesung führte.

Abbildung 1: Präoperative radiologische Beurteilung. (A,B) Die Patienten, die sich dieser Technik unterziehen, sollten eine weniger als Hamada Grad 2 Rotatorenmanschettenrissarthropathie aufweisen. (C) Retraktion der Supraspinatus-Sehne im Patte-Stadium III und (D) Fettinfiltration des Supraspinatus-Muskels gleich oder mehr als Goutallier-Stadium 2. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 2: Rechte Schulter, vom Seitenportal aus gesehen in Strandkorbposition. (A,B) Ein etwaiger Subscapularisriss wird definiert und repariert. (C) Ein doppelt oder dreifach belasteter Anker auf Nahtbasis wird 5 mm hinter der Furche bicipitalis eingeführt. (D) Eine Lassoschlaufe wird verwendet, um den LHBT zu sichern. (E) Ein Knochentrog wird 5 mm hinter der Bicipitalwanne hergestellt. (F) Nach der vollständigen Freigabe des transversalen Humerusbandes wird die Lassoschlaufe, die durch das LHBT geführt wird, gebunden und das LHBT nach hinten umgeleitet. Es wird keine distale Tenotomie durchgeführt, um die Integrität des LHBT zu erhalten. (G) Die andere Naht kann bei Bedarf zur Reparatur der verbleibenden vorderen Manschette verwendet werden, um eine stärkere Weichteilabdeckung auf dem umgeleiteten LHBT zu gewährleisten. (H) Zwei doppelt belastete Verbinder auf Nahtbasis werden oben am Glenoid eingesetzt, so dass vier Nähte möglich sind. (I) Ein Paar Nähte jedes Glenoidankers wird durch eine Seite eines 3 x 3 cm großen dermalen Allotransplantats mit einer Dicke von 2 mm geführt, wodurch eine Doppelrolle entsteht. Die anderen beiden Nahtpaare werden matratzenartig durch das dermale Allotransplantat geführt. (J) Eine halb geschnittene 10-ml-Spritze kann als handgefertigte Kanüle verwendet werden, die lang genug ist, um sich ungefähr dem Glenoid zu nähern, wodurch die Doppelrolle und die beiden Matratzennähte erleichtert werden, die das dermale Allotransplantat auf dem medialen Glenoid fixieren. (K) Zwei Gliedmaßen mit freien Nähten oder Nähten werden von der lateralen Seite des Transplantats geführt, die für die Fixation der lateralen Reihe verwendet wird. (L) Durch Einsetzen eines lateralen Reihenankers an der Tuberositas major wird der laterale Teil des dermalen Allotransplantats mit den vorgezogenen Nähten fixiert. (M, N) Die zusätzlichen seitlichen Nähte können zwischen dem fixierten dermalen Allotransplantat und dem Infraspinatus durchgeführt werden. (O) Schließlich wird der gesamte freiliegende Fußabdruck des proximalen Humerus mit LHBT, einem dermalen Allotransplantat und einem Reststück der Rotatorenmanschette bedeckt. Die Sternchen zeigen LHBT an; Schwarze Pfeilspitzen zeigen auf das dermale Allotransplantat. Abkürzungen: SSC = subscapularis; FP = Fußabdruck; LHBT = langer Kopf des Bizeps; GL = Glenoid; SSP = supraspinatus; ISP = infraspinatus. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 3: Präoperative und postoperative Bilder einer Patientin, die diese Technik erhielt. (A) Eine 70-jährige Patientin mit zuvor fehlgeschlagener Rotatorenmanschettenreparatur stellte sich mit Hamada Typ 1 Rotatorenmanschettenarthropathie vor. Die anteroposteriore Röntgenaufnahme zeigte einen Schultereckabstand von mehr als 7 mm, (B) und eine Retraktion der Rotatorenmanschette im Patte-Stadium III. (C) Die Fettinfiltration des Supraspinatus-Muskels war Goutallier-Stadium 2. (D) Das postoperative anteroposteriore Röntgenbild zeigte einen erhaltenen Schultereckhumerabstand. (E,F) Die MRT der koronalen und sagittalen Ansicht zeigte bei der 1-Jahres-Nachuntersuchung ein verheiltes dermales Allotransplantat auf dem Supraspinatus-Fußabdruck. Die Pfeilspitze zeigt auf das dermale Allotransplantat. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Tabelle 1: Merkmale der Patienten. Abkürzungen: ROM = Bewegungsbereich; AHD = Schultereckhumerabstand; SSC = subscapularis; SSP = supraspinatus; ISP = infraspinatus; FF = Vorwärtserhöhung; ER1 = Außenrotation; IR = innere Rotation.

Tabelle 2: Postoperative Ergebnisse. Abkürzungen: ROM = Bewegungsbereich; AHD = Schultereckhumerabstand; FF = Vorwärtsbeugung, ER = Außenrotation; IR = Innenrotation; VAS = visuelle Analogskala; SSV = Subjektiver Schulterwert; ASES = Amerikanische Schulter- und Ellenbogenchirurgen; CMS = Konstante Murley-Punktzahl.

Der entscheidende Schritt in diesem Protokoll besteht darin, dass wir keine medialen Reihenanker einsetzen, wie bei der herkömmlichen SCR-Technik, die von Mihata et al. vorgeschlagen ^wurde.11 Nach der ursprünglichen Technik ist eine genaue Messung der Größe des Transplantats wichtig, um eine angemessene Spannung zu gewährleisten. Stattdessen transportieren wir die Fibertape-Naht von einem Swivelock-Anker, um eine umgekehrte Matratzennaht an der lateralen Seite des dermalen Allotransplantats herzustellen, die verwendet wird, um das Transplantat auf dem Fußabdruck zu fixieren, wenn der Swivelock-Anker an der Tuberositas major bei 45° Schulterabduktion eingeführt wird. Der Fixationswinkel von 45° Schulterabduktion hält eine angemessene Spannung bei 90° der Schulterabduktion aufrecht und verhindert Transplantatrisse bei 0° der Schulterabduktion¹¹. Auf diese Weise kann beim Anziehen während des Einsetzens des Swivelock-Ankers eine maximale Spannung erreicht werden, die nicht durch die Position des medialen Reihenankers beeinflusst wird.

Diese modifizierte Technik bietet Flexibilität bei der Fixierung des dermalen Allotransplantats, da die tatsächliche Position der dermalen Allotransplantatfixation von der Position abhängt, die den exponiertesten Teil des Fußabdrucks abdeckt, der durch die eingefügte Position der lateralen Anker bestimmt wird. Wenn der Infraspinatus auf seine anatomische Position reduziert werden kann, kann das dermale Allotransplantat weiter anterior auf dem posterioren umgeleiteten LHBT fixiert werden, um einen größeren Spacer-Effekt zu erzielen, da der anterosuperiore Teil der anatomischen Kapsel mit durchschnittlich 2,3 mm dicker ist. Immerhin umfasst es das Ligamentum glenohumeralis superior¹⁶. Wenn der Infraspinatus nicht zurückgezogen werden kann, um seinen Fußabdruck zu bedecken, fixiert der Autor das Allotransplantat weiter hinten und bedeckt den am stärksten exponierten Fußabdruck. Wie Mirzayan et al. berichteten, hat ein Transplantatriss, der die Tuberositas bedeckt lässt, geringere Schmerzen und höhere funktionelle Werte als diejenigen, bei denen das gerissene Transplantat die Tuberositas unbedeckt lässt¹⁷. Daher kann es genauso wichtig sein, so viel Stellfläche abzudecken, wie einen starken Abstandseffekt zu erzielen. Darüber hinaus können die verbleibenden Teile des Supraspinatus und des Infraspinatus mit Nähten repariert werden, die durch den Swivelock-Anker geführt werden, um die Stabilität zu erhöhen. Das dermale Allotransplantat kann auch als biologische Brücke dienen, wenn der Rest, der Supraspinatus und der Infraspinatus damit vernäht werden.

Es gibt zwei Einschränkungen für diese Technik. Erstens kann die Qualität von LHBT präoperativ nicht kontrolliert werden. Wir schlossen nur Patienten aus, bei denen LHBT vor der Operation fehlte. Wenn der LHBT vorhanden war, betrachteten wir ihn als biologische Augmentation und führten die Bio-SCR-Technik unabhängig von der Größe oder Qualität der Bizepssehne durch, wie von McClatchy et ^al.18 berichtet wurde. Zweitens haben wir keine Kontrollgruppe, wie z. B. eine teilweise Reparatur der Rotatorenmanschette oder des Bizeps-SCR allein, da es sich um einen Bericht für ein chirurgisches Protokoll handelt.

Die Bedeutung der Methode besteht darin, dass sie die Vorteile von Bizeps und dermaler SCR kombiniert und die Komplikation der Faszien-Lata-Entnahme vermeidet. Darüber hinaus ermöglicht diese Technik eine Abdeckung der Grundfläche ohne Verwendung von medialen Reihenankern, was zu einem kostengünstigeren Verfahren führen kann. Wir schneiden den proximalen Teil des LHBT, der bereits durch die native Ankerstelle am Glenoid befestigt ist, nicht ab, wodurch die Notwendigkeit einer Ankerfixierung und eine weitere Schnittstelle für ein mögliches Versagen entfällt. Wir schneiden auch nicht den distalen Teil des LHBT, sondern machen einen neuen Trog, wie Kim et ^al.19 vorgeschlagen haben, um den posterior umgeleiteten LHBT zu sichern, wobei der intakte LHBT einen Raumeffekt erzeugt.

Diese Technik kann potenziell auf alle MIRCTs angewendet werden, wenn der LHBT vorhanden ist und der Patient ohne externe Rotationsverzögerung ist. Es gibt immer noch Debatten zwischen der Biomechanik der SCR und dem unteren Trapezius-Transfer (LTT) für MIRCTs. Während sowohl SCR als auch LTT die glenohumerale superiore Translation und den Kontaktdruck im Vergleich zu posterosuperioren MIRCT-Bedingungen verringern, war die LTT der SCR in Bezug auf die überlegene Translation des Humeruskopfes bei einem höheren Schulterabduktionswinkel überlegen. Im Gegensatz dazu zeigte der SCR im Vergleich zum LTT²⁰ vorteilhaftere subacromiale Kontakteigenschaften. Weitere Untersuchungen sollten sich auf die korrekte Position des Transplantatansatzes und die Dicke des Transplantats konzentrieren. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die kombinierte SCR-Technik mit einem 2 mm großen dermalen Allotransplantat und autologem LHBT für MIRCTs die von den Patienten berichteten Ergebnisse signifikant verbessert.

Die Autoren haben keine Interessenkonflikte anzugeben.

Die Autoren danken dem taiwanesischen Minister für Wissenschaft und Technologie und dem Linkou Chang Gung Memorial Hospital für die finanzielle Unterstützung dieser Studie (Grant: MOST 111-2628-B-182A-016, NSTC112-2628-B-182A-002, CMRPG5K0092, CMRPG3M2032, CMRPG5K021, SMRPG3N0011)