Allocugreffe dermique et reconstruction supérieure de la capsule du biceps pour les déchirures massives et irréparables de la coiffe des rotateurs

Ici, nous décrivons une technique modifiée pour l’allogreffe dermique et la reconstruction de la capsule supérieure du tendon de la tête longue du biceps pour les déchirures massives et irréparables de la coiffe des rotateurs.

Depuis l’utilisation du fascia lata autologue pour la reconstruction supérieure de la capsule des déchirures massives irréparables de la coiffe des rotateurs (MIRCT), la technique a évolué vers diverses modifications, y compris les allogreffes dermiques, la tête longue du tendon du biceps (LHBT) et les combinaisons des deux, qui seront discutées dans cet article. Après s’être assuré que le reste du brassard ne peut pas être restauré à l’empreinte anatomique du sus-épineux, une ancre à base de suture à double ou triple charge est insérée de 5 à 8 mm en arrière du sillon bicipital pour sécuriser initialement la longue tête du biceps (LHBT). Une auge osseuse est pratiquée à 5 mm en arrière du sillon bicipital. Une ou deux anses lasso sont créées à travers le LHBT avant la libération complète du ligament huméral transverse sans ténotomie du LHBT distal au point de fixation, ce qui entraîne une redirection postérieure du LHBT. La préservation de l’attache proximale du biceps du côté glénoïdien est maintenue, assurant une fixation native.

Par la suite, une allogreffe dermique de 3 x 3 cm de 2 mm d’épaisseur est utilisée pour recouvrir le LHBT dévié, améliorant ainsi sa résistance et produisant un effet de traction. Quatre ancrages sont ensuite utilisés pour la fixation : deux ancrages à double charge du côté de la glène et deux ancrages de rangée latérale au niveau de la plus grande tubérosité. Suite à l’introduction de l’allogreffe dermique dans l’articulation, les sutures des ancrages glénoïdiens sont sécurisées et la tension optimale de l’allogreffe est mesurée lors de l’insertion des ancrages de la rangée latérale à 45° d’abduction de l’épaule. L’allogreffe dermique peut couvrir le LHBT pour augmenter l’effet d’espacement. Les ancrages de rangée médiane ne sont pas nécessaires. Les parties restantes du sus-épineux et de l’infra-épineux peuvent être réparées à l’aide de sutures passées à travers les ancrages de la rangée latérale ou réparées avec l’allogreffe dermique pour améliorer la stabilité.

Depuis que Mihata et ^al.1 ont publié leur technique utilisant le fascia lata autologue pour reproduire la capsule supérieure de l’épaule, l’idée de la reconstruction de la capsule supérieure (SCR) est devenue très populaire dans le traitement des déchirures massives irréparables de la coiffe des rotateurs (MIRCT). Il y a eu de nombreuses modifications de la SCR, y compris l’utilisation d’allogreffes dermiques ^2,3,4,5, de tendons gracilis et semi-tendinosus⁶, de tendon de la tête longue du biceps (LHBT)^7,8,9, ainsi que des combinaisons d’allogreffes dermiques et de LHBT¹⁰ autologue.

Chaque technique a ses avantages et ses inconvénients en ce qui concerne la couverture de l’empreinte, l’épaisseur du greffon et les différentes propriétés biomécaniques. Sur la base de l’article original¹¹ de Mihata, une greffe de 5 mm d’épaisseur a été créée en pliant le fascia lata deux ou trois fois et en suturant autour du bord des plis. En revanche, Denard et al. ont obtenu un taux de réussite de 80 % avec un taux de révision à court terme de 19 % en utilisant des allogreffes dermiques acellulaires de 1 à 3 mm d’épaisseur au lieu d’un fascia lata autologue.

Barth et al. ont redirigé postérieurement la LHBT autologue dans les MIRCT et ont constaté qu’elle pouvait prévenir les redéchirures de l’infra-épineux⁷. Kim et al. ont comparé les résultats de la SCR à l’aide de LHBT autologue ou d’allogreffes dermiques et n’ont trouvé aucune différence entre les deux groupes à 2 ans après l’opération, sauf que l’autogreffe était plus épaisse¹², puisque l’épaisseur moyenne était de 6 mm, ce qui était similaire à la fascia lata autologue de 6 à 8 mm utilisée par Mihata et al⁹. Cet article présente notre technique de combinaison d’une allogreffe dermique de 2 mm d’épaisseur et d’une LHBT autologue pour traiter les MIRCT.

Cette technique a été approuvée par le Comité d’éthique de notre établissement (CEI 20230107080), et le consentement éclairé a été obtenu de tous les patients.

1. Sélection des patients

1. Sélectionner les patients pour les indications suivantes : MIRCT inférieure à l’arthropathie de la coiffe des rotateurs de grade 2 de Hamada (Figure 1A, B), rétraction du tendon sus-épineux au stade III de Patte ( Figure 1C), absence de pseudoparésie préopératoire, infiltration graisseuse (IF) musculaire sus-épineuse égale ou supérieure au stade 2 de Goutallier ( Figure 1D) et présence de LHBT¹³.
2. Établir les critères d’exclusion suivants : patients présentant une oppression capsulaire sévère, une restriction de mouvement définie comme une rotation interne ou externe passive inférieure à 30°, une chirurgie ipsilatérale de l’épaule antérieure, une déchirure sous-scapulaire > Lafosse de type 3^{à 14}, des fractures, des pathologies liées à une infection, une déchirure partielle ou complète de la LHBT, une arthrose sévère de l’articulation gléno-humérale et une déformation de la tête humérale sur la radiographie préopératoire.

2. Intervention chirurgicale

1. Mettez le patient en position de chaise de plage avec un support de bras.
2. Effectuez une libération arthroscopique complète de la coiffe des rotateurs restante.
3. Définir la déchirure du sous-scapulaire selon la classification de Lafosse (Figure 2A)¹⁴ et réparer en conséquence (Figure 2B).
4. Libérez toutes les fibres verticales sous le sus-épineux par arthroscopie.
5. Insérez une ancre à base de suture à double ou triple charge à 5 mm en arrière de la rainure bicipitale pour fixer initialement le LHBT (Figure 2C).
6. Créez une boucle lasso à travers le LHBT (Figure 2D).
7. Fabriquer une auge à os de 5 mm en arrière de la bosquet bicipital (Figure 2E).
8. Libération complète du ligament huméral transverse.
9. Attachez les boucles de lasso passées par le LHBT et redirigez postérieurement le LHBT par la boucle de lasso qui vient d’être réalisée (Figure 2F).
   REMARQUE : N’effectuez pas de ténotomie pour préserver l’intégrité du LHBT.
10. Maintenir l’attache proximale du LHBT du côté glénoïdien, assurant la fixation native.
11. Utilisez l’autre suture de l’ancre pour réparer le reste du brassard antérieur, ce qui permet de couvrir davantage les tissus mous au-dessus du LHBT dévié (Figure 2G).
12. Insérez deux ancres à base de sutures à double charge à travers le portail Naviaser au sommet de la glène, permettant quatre paires de sutures (Figure 2H), et faites-les passer à travers le portail antérolatéral pour une utilisation ultérieure.
13. Passez les huit sutures (quatre paires de sutures) des deux ancres par un côté d’une allogreffe dermique de 3 x 3 cm d’une épaisseur de 2 mm, à l’extérieur de l’épaule.
14. Attachez une suture de chaque ancre ensemble pour obtenir une poulie double (Figure 2I). Les 2 autres paires de sutures à travers l’allogreffe dermique fonctionnent avec une suture de matelas.
15. Utiliser une seringue demi-coupée de 10 mL comme canule faite à la main, suffisamment longue pour s’approcher approximativement de la glène, facilitant la poulie double et les deux sutures du matelas fixant l’allogreffe dermique au-dessus de la glène médiale (figure 2J).
16. Passez les deux membres des sutures libres ou une suture FiberTape à partir du côté latéral du greffon, qui est utilisé pour la fixation de la rangée latérale (Figure 2K).
17. Introduire et fixer l’allogreffe dermique sur la glène.
18. Insérez un ancrage au niveau de la plus grande tubérosité.
19. Fixez la partie latérale de l’allogreffe dermique avec les sutures pré-passées.
20. Couvrir l’empreinte supra-épineuse par la greffe, qui est déterminée par l’endroit où fixer l’allogreffe dermique par l’ancrage de la rangée latérale.
21. Optimiser la tension de l’allogreffe lors de l’insertion de l’ancrage latéral à 45° d’abduction de l’épaule (Figure 2L)¹⁵.
22. Couvrez l’allogreffe dermique sur le LHBT pour augmenter l’effet d’espacement.
    REMARQUE : Il n’est pas nécessaire d’ancrer de rangée médiane.
23. Effectuer des sutures supplémentaires d’un côté à l’autre entre l’allogreffe dermique fixe et l’infra-épineux (Figure 2M, N).
24. Réparez les parties restantes du sus-épineux et de l’infra-épineux à l’aide de sutures passées à travers l’ancre pour améliorer la stabilité.
    REMARQUE : Aucune suture n’est nécessaire entre le sous-scapulaire et l’allogreffe dermique fixe. Toute l’empreinte exposée de l’humérus proximal est recouverte par la LHBT, l’allogreffe dermique et la coiffe des rotateurs restante (Figure 2O).

Au total, 39 patients répondaient aux critères d’inclusion ; Quatre ont été exclus, laissant 8 hommes et 27 femmes pour l’étude. Les données démographiques sur les patients sont énumérées dans le tableau 1. Il n’y a pas eu de changement significatif en ce qui concerne l’amplitude de mouvement active de l’épaule (ROM) et la distance acromio-humérale (AHD) avant et après la chirurgie (tableau 2). Il y a eu une amélioration significative des échelles de douleur et des résultats fonctionnels lors du suivi de 2 ans. Le score visuel analogue (EVA) a montré des améliorations substantielles, passant de 8,2 ± 0,6 à 1,3 ± 0,6, la valeur subjective de l’épaule (SSV) est passée de 23,1 ± 9 à 79,3 ± 11,6, le score Constant-Murley (CMS) de 37 ± 7,6 à 81,1 ± 8,1, et les scores des chirurgiens américains de l’épaule et du coude (ASES) de 38,7 ± 10,6 à 80,7 ± 5,3 lors du suivi final (tous les < P 0,001) (tableau 2). Trente-trois patients ont mis en évidence une allogreffe dermique cicatrisée sur l’empreinte sus-épineuse lors de l’examen IRM de suivi à 1 an (Figure 3). Deux patients (5,7 %) ont présenté une nouvelle déchirure de la face humérale. Tous deux ont subi une arthroplastie totale inversée de l’épaule (ARS) au cours de la chirurgie de révision, ce qui leur a permis de se rétablir sans incident.

Figure 1 : Évaluation radiologique préopératoire. (A,B) Les patients qui subissent cette technique doivent présenter une arthropathie de déchirure de la coiffe des rotateurs de grade 2 inférieure à Hamada. (C) Rétraction du tendon sus-épineux au stade III de Patte, et (D) Infiltration graisseuse musculaire du muscle supra-épineux égale ou supérieure au stade 2 de Goutallier. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 2 : Épaule droite, vue du portail latéral en position de chaise de plage. (A,B) Toute déchirure du sous-scapulaire est définie et réparée. (C) Une ancre à base de suture à double ou triple charge est insérée à 5 mm en arrière de la rainure bicipitale. (D) Une boucle de lasso est utilisée pour fixer le LHBT. (E) Une auge osseuse est pratiquée à 5 mm en arrière de la bosquet bicipitale. (F) Après la libération complète du ligament huméral transverse, l’anse lasso passée à travers le LHBT est attachée et le LHBT est dévié vers l’arrière. Aucune ténotomie distale n’est pratiquée pour préserver l’intégrité de la LHBT. (G) L’autre suture peut être utilisée pour réparer le reste de la coiffe antérieure si nécessaire, fournissant une plus grande couverture des tissus mous au-dessus de la LHBT réacheminée. (H) Deux ancres à base de suture à double charge sont insérées au sommet de la glène, permettant quatre sutures. (I) Une paire de sutures de chaque ancre glénoïdienne est passée à travers un côté d’une allogreffe dermique de 3 x 3 cm d’une épaisseur de 2 mm, à la manière d’une poulie double. Les deux autres paires de sutures sont passées à travers l’allogreffe dermique à la manière d’un matelas. (J) Une seringue demi-coupée de 10 mL peut être utilisée comme une canule faite à la main suffisamment longue pour s’approcher approximativement de la glène, facilitant la double poulie et les deux sutures de matelas fixant l’allogreffe dermique au-dessus de la glène médiale. (K) Deux membres de sutures libres ou de sutures sont passés à partir de la face latérale du greffon, qui est utilisée pour la fixation de la rangée latérale. (L) En insérant un ancrage de rangée latérale au niveau de la plus grande tubérosité, la partie latérale de l’allogreffe dermique est fixée avec les sutures pré-passées. (M, N) Les sutures supplémentaires d’un côté à l’autre peuvent être effectuées entre l’allogreffe dermique fixe et l’infra-épineux. (O) Enfin, toute l’empreinte exposée de l’humérus proximal est couverte par la LHBT, l’allogreffe dermique et la coiffe des rotateurs résiduelle. Les astérisques indiquent LHBT ; Les pointes de flèches noires pointent vers l’allogreffe dermique. Abréviations : SSC = subscapularis ; FP = empreinte ; LHBT = tête longue du biceps ; GL = glène ; SSP = supra-épineux ; ISP = infra-épineux. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 3 : Images préopératoires et postopératoires d’un patient recevant cette technique. (A) Une patiente de 70 ans ayant précédemment échoué à la réparation de la coiffe des rotateurs présentait une arthropathie de la coiffe des rotateurs de type 1 de Hamada. La radiographie antéropostérieure a révélé une distance acromio-humérale de plus de 7 mm (B) et une rétraction de la coiffe des rotateurs de stade III de Patte. (C) L’infiltration graisseuse du muscle supra-épineux était de stade 2 de Goutallier. (D) La radiographie antéropostérieure postopératoire présentait une distance acromio-humérale préservée. (E, F) L’IRM coronale et sagittale a révélé une allogreffe dermique cicatrisée sur l’empreinte sus-épineuse lors de l’examen IRM de suivi à 1 an. La pointe de flèche pointe vers l’allogreffe dermique. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Tableau 1 : Caractéristiques des patients. Abréviations : ROM = amplitude de mouvement ; AHD = distance acromio-humérale ; SSC = sous-scapularis ; SSP = supra-épineux ; ISP = infra-épineux ; FF = élévation vers l’avant ; ER1 = rotation externe ; IR = rotation interne.

Tableau 2 : Résultats postopératoires. Abréviations : ROM = amplitude de mouvement ; AHD = distance acromio-humérale ; FF = flexion vers l’avant, ER = rotation externe ; IR = rotation interne ; VAS = échelle visuelle analogique ; SSV = Valeur subjective de l’épaule ; ASES = chirurgiens américains de l’épaule et du coude ; CMS = Score de Murley constant.

L’étape critique de ce protocole est que nous n’insérons pas d’ancrages de rangée médiale comme dans la technique SCR conventionnelle proposée par Mihata et ^al.11 Selon la technique originale, une mesure précise de la taille du greffon est importante pour fournir une tension adéquate. Au lieu de cela, nous navetteons la suture Fibertape à partir d’un ancrage Swivelock pour fabriquer une suture de matelas inversée sur le côté latéral de l’allogreffe dermique, qui est utilisée pour fixer le greffon sur l’empreinte lorsque l’ancre Swivelock est insérée au niveau de la plus grande tubérosité à 45° d’abduction de l’épaule. L’angle de fixation de l’abduction de l’épaule à 45° maintient une tension appropriée à 90° de l’abduction de l’épaule et empêche les déchirures de la greffe à 0° de l’abduction de l’épaule¹¹. De cette façon, une tension maximale peut être obtenue lors du serrage lors de l’insertion de l’ancrage Swivelock, et elle ne sera pas affectée par la position de l’ancrage de la rangée médiane.

Cette technique modifiée offre une flexibilité dans la fixation de l’allogreffe dermique, car la position réelle de la fixation de l’allogreffe dermique dépend de la position pour couvrir la partie la plus exposée de l’empreinte déterminée par la position insérée des ancrages latéraux. Si l’infra-épineux peut être réduit à sa position anatomique, l’allogreffe dermique peut être fixée plus en avant, au-dessus de la LHBT redirigée postérieurement pour créer un effet d’espacement plus important, car la partie antérosupérieure de la capsule anatomique est plus épaisse, avec une moyenne de 2,3 mm. Après tout, il comprend le ligament gléno-huméral supérieur¹⁶. Si l’infra-épineux ne peut pas être tiré vers l’arrière pour couvrir son empreinte, l’auteur fixera l’allogreffe plus en arrière, en couvrant l’empreinte la plus exposée. Comme l’ont rapporté Mirzayan et al., une déchirure du greffon laissant la tubérosité couverte a une douleur plus faible et des scores fonctionnels plus élevés que ceux chez qui le greffon déchiré laisse la tubérosité découverte¹⁷. Ainsi, couvrir autant d’empreinte au sol peut être aussi important que de fournir un fort effet d’espacement. De plus, les parties restantes du supra-épineux et de l’infra-épineux peuvent être réparées à l’aide de sutures passées à travers l’ancrage Swivelock pour améliorer la stabilité. L’allogreffe dermique peut également servir de pont biologique lorsque le supra-épineux et l’infra-épineux restants sont suturés avec elle.

Il y a deux limites à cette technique. Tout d’abord, la qualité de la LHBT ne peut pas être contrôlée avant l’opération. Nous avons exclu uniquement les patients chez qui la LHBT était absente avant l’opération. Si la LHBT était présente, nous l’avons considérée comme une augmentation biologique et avons effectué la technique bio-SCR indépendamment de la taille ou de la qualité du tendon du biceps, comme l’ont rapporté McClatchy et ^al.18. Deuxièmement, nous n’avons pas de groupe témoin, comme la réparation partielle de la coiffe des rotateurs ou la RCS du biceps seule, puisqu’il s’agit d’un rapport pour un protocole chirurgical.

L’importance de la méthode est qu’elle combine les avantages du biceps et de la RCS dermique et évite la complication de la récolte du fascia lata. De plus, cette technique permet de couvrir l’empreinte sans utiliser d’ancrages de rangée médiane, ce qui peut conduire à une procédure plus rentable. Nous ne coupons pas la partie proximale du LHBT qui est déjà fixée à la glène à travers le site d’ancrage natif, ce qui évite le besoin de fixation de l’ancrage et d’une autre interface pour une défaillance potentielle. Nous ne coupons pas non plus la partie distale du LHBT, mais nous fabriquons un nouveau creux comme Kim et ^al.19 l’ont proposé pour sécuriser le LHBT redirigé vers l’arrière, laissant le LHBT intact pour fournir un effet d’espace.

Cette technique peut potentiellement être appliquée à tous les MIRCT lorsque le LHBT est présent et que le patient n’est pas en retard de rotation externe. Il y a encore un débat entre la biomécanique de la SCR et le transfert du trapèze inférieur (LTT) pour les MIRCT. Bien que la SCR et la LTT diminuent la traduction gléno-humérale supérieure et la pression de contact par rapport aux conditions MIRCT postérosupérieures, la LTT était supérieure à la SCR en termes de translation supérieure de la tête humérale à un angle d’abduction de l’épaule plus élevé. En revanche, le SCR a montré des caractéristiques de contact sous-acromial plus avantageuses que le LTT²⁰. Une étude plus approfondie doit se concentrer sur la position correcte de l’attache du greffon et l’épaisseur du greffon. En résumé, la technique SCR combinée utilisant une allogreffe dermique de 2 mm et une LHBT autologue pour les MIRCT améliore considérablement les résultats rapportés par les patients.

Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêts à déclarer.

Les auteurs remercient vivement le ministre taïwanais de la Science et de la Technologie et l’hôpital commémoratif Linkou Chang Gung pour le soutien financier de cette étude (Subvention : MOST 111-2628-B-182A-016, NSTC112-2628-B-182A-002, CMRPG5K0092, CMRPG3M2032, CMRPG5K021, SMRPG3N0011)