إعادة بناء الكبسولة الفائقة للجذرية الخيفية والعضلة ذات الرأسين لتمزق الكفة المدورة الضخمة التي لا يمكن إصلاحها

هنا ، نصف تقنية معدلة للطعم الخيفي الجلدي والرأس الطويل لإعادة بناء الكبسولة العليا في وتر العضلة ذات الرأسين لتمزق الكفة المدورة الضخمة التي لا يمكن إصلاحها.

منذ استخدام اللفافة الذاتية لإعادة بناء الكبسولة الفائقة لتمزق الكفة المدورة الضخمة التي لا يمكن إصلاحها (MIRCTs) ، تطورت هذه التقنية إلى تعديلات مختلفة ، بما في ذلك الطعوم الخيفية الجلدية ، والرأس الطويل لوتر العضلة ذات الرأسين (LHBT) ، ومجموعات من الاثنين معا ، والتي سيتم مناقشتها في هذه المقالة. بعد التأكد من عدم إمكانية استعادة الكفة المتبقية إلى البصمة التشريحية للعضلة فوق الشوكة ، يتم إدخال مرساة مزدوجة التحميل أو ثلاثية التحميل ، قائمة على الخيط بمقدار 5-8 مم خلف الأخدود ذي الرأسين لتأمين الرأس الطويل للعضلة ذات الرأسين (LHBT) في البداية. يتكون الحوض العظمي بمقدار 5 مم خلف الأخدود ذي الرأس. يتم إنشاء حلقة أو اثنتين من حلقات لاسو من خلال LHBT قبل الإطلاق الكامل للرباط العضدي المستعرض بدون بضع الوتر من LHBT البعيد إلى نقطة التثبيت ، مما يؤدي إلى إعادة توجيه LHBT خلفيا. يتم الحفاظ على الارتباط القريب من العضلة ذات الرأسين على الجانب الحقاني ، مما يضمن التثبيت الأصلي.

بعد ذلك ، يتم استخدام طعم خيفي جلدي 3 × 3 سم بسمك 2 مم لتغطية LHBT المعاد توجيهه ، مما يعزز قوته ويوفر تأثير شد. ثم يتم استخدام أربعة مثبتات للتثبيت: مرساتان مزدوجتان في الجانب الحقاني واثنين من مثبتات الصف الجانبية عند الحنة الأكبر. بعد إدخال الطعم الخيفي الجلدي في المفصل ، يتم تأمين الغرز من المراسي الحقانية ، ويتم قياس التوتر الأمثل للطعم الخيفي أثناء إدخال مثبتات الصف الجانبي عند اختطاف الكتف بزاوية 45 درجة. يمكن أن يغطي الطعم الخيفي الجلدي LHBT لزيادة تأثير المباعد. مثبتات الصف الإنسي ليست ضرورية. يمكن إصلاح الأجزاء المتبقية من فوق الشوكة وتحت الشوكة باستخدام الغرز التي تمر عبر مثبتات الصف الجانبية أو إصلاحها باستخدام الطعم الخيفي الجلدي معا لتعزيز الاستقرار.

منذ أن نشر Mihata et ^al.1 تقنيتهم باستخدام اللفافة الذاتية لاتا لإعادة إنتاج الكبسولة العلوية للكتف ، أصبحت فكرة إعادة بناء الكبسولة الفائقة (SCR) شائعة جدا في علاج تمزقات الكفة المدورة الضخمة التي لا يمكن إصلاحها (MIRCTs). كان هناك العديد من التعديلات على SCR ، بما في ذلك استخدام الطعوم الخيفية الجلدية^2،3،4،5 ، والأوتار الوترية^{والوتر 6} ، والرأس الطويل لوتر العضلة ذات الرأسين (LHBT) ^7،8،9 ، بالإضافة إلى مجموعات من الطعوم الخيفية الجلدية و LHBT^{الذاتي 10}.

كل تقنية لها مزاياها وعيوبها فيما يتعلق بتغطية البصمة وسمك الكسب غير المشروع والخصائص الميكانيكية الحيوية المختلفة. استنادا إلى المادة الأصلية¹¹ من ميهاتا ، تم إنشاء طعم بسمك 5 مم عن طريق طي اللفافة اللاتا مرتين أو ثلاث مرات والخياطة حول حافة الطيات. في المقابل ، دينارد وآخرون حقق معدل نجاح بنسبة 80٪ مع معدل مراجعة قصير المدى بنسبة 19٪ باستخدام طعوم جلدية غير خلوية بسمك 1-3 مم بدلا من اللفافة اللاتا الذاتية.

Barth et al. أعيد توجيه LHBT الذاتي في MIRCTs ووجد أنه يمكن أن يمنع تمزيق تحت^{الشوكة 7}. قارن كيم وآخرون نتائج SCR باستخدام LHBT الذاتي أو الطعوم الخيفية الجلدية ولم يجدوا أي اختلافات بين المجموعتين بعد عامين من الجراحة ، باستثناء أن الطعم الذاتي كان أكثر سمكا^{بمقدار 12} ، حيث كان متوسط السماكة 6 مم ، وهو ما كان مشابها للفافة اللاتا الذاتية 6-8 مم التي استخدمها Mihata et al⁹. تقدم هذه الورقة تقنيتنا في الجمع بين طعم خيفي جلدي بسمك 2 مم و LHBT ذاتي المنشأ لعلاج MIRCTs.

تمت الموافقة على هذه التقنية من قبل لجنة الأخلاقيات في مؤسستنا (IRB 20230107080) ، وتم الحصول على موافقة مستنيرة من جميع المرضى.

1. اختيار المريض

1. حدد المرضى للمؤشرات التالية: MIRCTs أقل من اعتلال مفصل الكفة المدورة من الدرجة 2 من حمادة (الشكل 1 أ ، ب) ، تراجع وتر فوق الشوكة في المرحلة الثالثة من باتي ( الشكل 1 ج) ، عدم وجود شلل كاذب قبل الجراحة ، تسلل دهني في العضلات فوق الشوكة (FI) يساوي أو أكثر من المرحلة 2 من Goutallier ( الشكل 1D) ، ووجود LHBT¹³.
2. حدد معايير الاستبعاد التالية: المرضى الذين يعانون من ضيق المحفظة الشديد ، وتقييد الحركة المعرف بأنه دوران داخلي أو خارجي سلبي أقل من 30 درجة ، وجراحة الكتف المماثلة السابقة ، وتمزق تحت الكتف > Lafosse من النوع 3¹⁴ ، والكسور ، والأمراض المرتبطة بالعدوى ، وتمزق جزئي أو كامل ل LHBT ، وهشاشة العظام الحقاني العضدي الشديدة ، وتشوه رأس العضد في الأشعة السينية قبل الجراحة.

2. الإجراء الجراحي

1. ضع المريض في وضع كرسي الشاطئ مع حامل ذراع.
2. قم بإجراء تحرير شامل بالمنظار للصفعة المدورة المتبقية.
3. حدد المسيل للدموع تحت الكتف وفقا لتصنيف Lafosse (الشكل 2 أ) ¹⁴ وقم بإصلاحه وفقا لذلك (الشكل 2 ب).
4. حرر جميع الألياف الرأسية تحت فوق الشوكة المفصلية.
5. أدخل مرساة مزدوجة التحميل أو ثلاثية التحميل ، قائمة على خياطة 5 مم خلف الأخدود ذي الرأسين لتأمين LHBT في البداية (الشكل 2 ج).
6. قم بإنشاء حلقة لاسو واحدة من خلال LHBT (الشكل 2 د).
7. اصنع حوض عظمي خلف البستان ذو الرأسين بمقدار 5 مم (الشكل 2 ه).
8. الإفراج الكامل عن الرباط العضدي المستعرض.
9. اربط حلقات lasso التي مرت عبر LHBT وأعدت توجيه LHBT للخلف بواسطة حلقة lasso التي تم إجراؤها للتو (الشكل 2F).
   ملاحظة: لا تقم بإجراء بضع الوتر للحفاظ على سلامة LHBT.
10. حافظ على الارتباط القريب من LHBT على الجانب الحقاني ، مما يضمن التثبيت الأصلي.
11. استخدم الخيط الآخر من المرساة لإصلاح الكفة الأمامية المتبقية ، مما يوفر المزيد من تغطية الأنسجة الرخوة أعلى LHBT المعاد توجيهه (الشكل 2G).
12. أدخل مرساة مزدوجة التحميل قائمة على الخياطة من خلال بوابة Naviaser في الجزء العلوي من اللحاني ، مما يسمح بأربعة أزواج من الغرز (الشكل 2H) ، ونقلها عبر البوابة الأمامية الجانبية لمزيد من الاستخدام.
13. مرر جميع الغرز الثمانية (أربعة أزواج من الغرز) من المراسي من خلال جانب واحد من طعم خيفي جلدي 3 × 3 سم بسمك 2 مم ، خارج الكتف.
14. اربط خياطة واحدة من كل مرساة معا لتوفير طريقة بكرة مزدوجة (الشكل 2I). يعمل زوجان آخران من الغرز من خلال الطعم الخيفي الجلدي بأسلوب خياطة المرتبة.
15. استخدم حقنة نصف مقطوعة سعة 10 مل كقنية مصنوعة يدويا لفترة كافية للاقتراب من اللحنة تقريبا ، مما يسهل البكرة المزدوجة وخيوط المرتبة التي تثبت الطعم الخيفي الجلدي أعلى الحقاني الإنسي (الشكل 2J).
16. مرر طرفي الغرز الحرة أو خياطة FiberTape من الجانب الجانبي للكسب غير المشروع ، والذي يستخدم لتثبيت الصف الجانبي (الشكل 2 ك).
17. أدخل الطعم الخيفي الجلدي وأصلحه على الجنويد.
18. أدخل مرساة واحدة في الحنف الأكبر.
19. إصلاح الجزء الجانبي من الطعم الخيفي الجلدي مع الغرز التي تم تمريرها مسبقا.
20. قم بتغطية البصمة فوق الشوكة بواسطة الكسب غير المشروع ، والتي يتم تحديدها من خلال مكان إصلاح الطعم الخيفي الجلدي بواسطة مرساة الصف الجانبي.
21. قم بتحسين توتر الطعم الخيفي أثناء إدخال المرساة الجانبية عند اختطاف الكتف بزاوية 45 درجة (الشكل 2L) ¹⁵.
22. قم بتغطية الطعم الخيفي الجلدي أعلى LHBT لزيادة تأثير المباعد.
    ملاحظة: ليست هناك حاجة لمثبتات الصف الإنسي.
23. قم بعمل خيوط إضافية من جانب إلى آخر بين الطعم الخيفي الجلدي الثابت وتحت الشوكة (الشكل 2M ، N).
24. قم بإصلاح الأجزاء المتبقية من فوق الشوكة وتحت الشوكة باستخدام الغرز التي تمر عبر المرساة لتعزيز الاستقرار.
    ملاحظة: ليست هناك حاجة إلى خياطة بين تحت الكتف والطعم الخيفي الجلدي الثابت. يتم تغطية جميع البصمة المكشوفة لعظم العضد القريب بواسطة LHBT ، والطعم الخيفي الجلدي ، والكفة المدورة المتبقية (الشكل 2O).

استوفى ما مجموعه 39 مريضا معايير الاشتمال. تم استبعاد أربعة ، تاركين 8 ذكور و 27 أنثى للدراسة. التركيبة السكانية للمرضى مذكورة في الجدول 1. لم يكن هناك تغيير كبير فيما يتعلق بنطاق حركة الكتف النشط (ROM) والمسافة الأخرمية العضدية (AHD) قبل الجراحة وبعدها (الجدول 2). كان هناك تحسن كبير في مقاييس الألم والنتائج الوظيفية في المتابعة لمدة عامين. أظهرت النتيجة المماثلة البصرية (VAS) تحسينات كبيرة ، حيث انخفضت من 8.2 ± 0.6 إلى 1.3 ± 0.6 ، وتحسنت قيمة الكتف الذاتية (SSV) من 23.1 ± 9 إلى 79.3 ± 11.6 ، ودرجة كونستانت مورلي (CMS) من 37 ± 7.6 إلى 81.1 ± 8.1 ، ودرجات جراحي الكتف والكوع الأمريكية (ASES) من 38.7 ± 10.6 إلى 80.7 ± 5.3 في المتابعة النهائية (الجميع P < 0.001) (الجدول 2). أظهر ثلاثة وثلاثون مريضا شفيا من الطعم الخيفي الجلدي على بصمة فوق الشوكة خلال فحص التصوير بالرنين المغناطيسي للمتابعة لمدة عام واحد (الشكل 3). عانى مريضان (5.7٪) من تمزق الجانب العضدي. خضع كلاهما لعملية تقويم مفصل الكتف الكلي العكسي (RSA) أثناء جراحة المراجعة ، مما أدى إلى شفاء هادئ.

الشكل 1: التقييم الإشعاعي قبل الجراحة. (أ ، ب) يجب أن يكون لدى المرضى الذين يخضعون لهذه التقنية أقل من اعتلال المفاصل المسيل للدموع في الكفة المدورة من الدرجة 2 من حمادة من الدرجة 2. (ج) تراجع وتر فوق الشوكة في المرحلة الثالثة من بات، و (د) التسلل الدهني للعضلات فوق الشوكة يساوي أو أكثر من المرحلة 2 من الغوتالييه. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الشكل 2: الكتف الأيمن ، ينظر إليه من البوابة الجانبية في وضع كرسي الشاطئ. (أ ، ب) يتم تعريف أي تمزق تحت الكتف وإصلاحه. (ج) يتم إدخال مرساة مزدوجة التحميل أو ثلاثية التحميل ، قائمة على خياطة بمقدار 5 مم خلف الأخدود ذي الرأسين. (د) يتم استخدام حلقة لاسو واحدة لتأمين LHBT. (ه) يتكون حوض العظام بمقدار 5 مم خلف البستان ذي الرأسين. (F) بعد الإطلاق الكامل للرباط العضدي المستعرض ، يتم ربط حلقة lasso التي تمر عبر LHBT ، ويتم إعادة توجيه LHBT للخلف. لا يتم إجراء بضع الوتر البعيد للحفاظ على سلامة LHBT. (ز) يمكن استخدام الخيط الآخر لإصلاح الكفة الأمامية المتبقية إذا لزم الأمر ، مما يوفر المزيد من تغطية الأنسجة الرخوة أعلى LHBT المعاد توجيهه. (ح) يتم إدخال مرساة مزدوجة التحميل في الجزء العلوي من اللحنة ، مما يسمح بأربع خيوط. (I) يتم تمرير زوج واحد من الغرز من كل مرساة حقاني من خلال جانب واحد من طعم خيفي جلدي 3 × 3 سم بسمك 2 مم ، مما يوفر طريقة بكرة مزدوجة. يتم تمرير الزوجين الآخرين من الغرز عبر الطعم الخيفي الجلدي بطريقة مرتبة. (ي) يمكن استخدام حقنة نصف مقطوعة سعة 10 مل كقنية مصنوعة يدويا لفترة كافية للاقتراب من اللحاني تقريبا ، مما يسهل البكرة المزدوجة وخيوط المرتبة التي تثبت الطعم الخيفي الجلدي أعلى الحاني الإنسي. (ك) يتم تمرير طرفين من الغرز الحرة أو الغرز من الجانب الجانبي للكسب غير المشروع ، والذي يستخدم لتثبيت الصف الجانبي. (L) عن طريق إدخال مرساة صف جانبية واحدة عند الحدبة الأكبر ، يتم تثبيت الجزء الجانبي من الطعم الخيفي الجلدي بالخيوط التي تم تمريرها مسبقا. (م ، ن) يمكن إجراء الغرز الإضافية من جانب إلى آخر بين الطعم الخيفي الجلدي الثابت وتحت الشوكة. (O) أخيرا ، يتم تغطية جميع البصمات المكشوفة لعظم العضد القريب بواسطة LHBT ، والطعم الخيفي الجلدي ، والكفة المدورة المتبقية. تشير العلامات النجمية إلى LHBT. تشير رؤوس الأسهم السوداء إلى الطعم الخيفي الجلدي. الاختصارات: SSC = تحت الكتف ؛ FP = البصمة؛ LHBT = رأس طويل من العضلة ذات الرأسين ؛ GL = الجرينويد. SSP = فوق الشوكة. مزود خدمة الإنترنت = infraspinatus. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الشكل 3: صور ما قبل الجراحة وبعدها لمريض يتلقى هذه التقنية. (أ) مريضة تبلغ من العمر 70 عاما مصابة بإصلاح الكفة المدورة فشلت سابقا مع اعتلال مفصل الكفة المدورة من نوع 1 من حمادة. كشفت الأشعة السينية الأمامية الخلفية عن مسافة أخرية عظم العضد تزيد عن 7 مم ، (B) وتراجع الكفة المدورة من المرحلة الثالثة. (ج) كان التسلل الدهني للعضلات فوق الشوكة هو المرحلة 2 من Goutallier. (د) الأشعة السينية الأمامية الخلفية بعد الجراحة مع الحفاظ على مسافة عظم العضد الأخرم. (ه، و) كشف التصوير بالرنين المغناطيسي للرؤية الإكليلية والسهمية عن طعم خيفي جلدي ملتئم على بصمة فوق الشوكة في فحص التصوير بالرنين المغناطيسي لمدة عام واحد. يشير رأس السهم إلى الطعم الخيفي الجلدي. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الجدول 1: خصائص المرضى. الاختصارات: ROM = نطاق الحركة. AHD = المسافة الأخرمية; SSC = تحت الكتف. SSP = فوق الشوكة. ISP = infraspinatus; FF = الارتفاع الأمامي ؛ ER1 = الدوران الخارجي ؛ الأشعة تحت الحمراء = الدوران الداخلي.

الجدول 2: نتائج ما بعد الجراحة. الاختصارات: ROM = نطاق الحركة. AHD = المسافة الأخرمية; FF = الانثناء الأمامي ، ER = الدوران الخارجي ؛ الأشعة تحت الحمراء = الدوران الداخلي ؛ VAS = مقياس تناظري مرئي ؛ SSV = قيمة الكتف الذاتية ؛ ASES = جراحو الكتف والكوع الأمريكيون. CMS = درجة مورلي ثابتة.

الخطوة الحاسمة في هذا البروتوكول هي أننا لا نقوم بإدخال مثبتات الصف الإنسي كما هو الحال في تقنية SCR التقليدية التي اقترحها Mihata et ^al.11 وفقا للتقنية الأصلية ، فإن القياس الدقيق لحجم الكسب غير المشروع مهم لتوفير توتر مناسب. بدلا من ذلك ، نقوم بنقل خياطة الشريط الليفي من مرساة Swivelock لعمل خياطة مرتبة عكسية في الجانب الجانبي من الطعم الخيفي الجلدي ، والتي تستخدم لتثبيت الكسب غير المشروع على البصمة عندما يتم إدخال مرساة Swivelock عند الحدبية الأكبر عند اختطاف الكتف بزاوية 45 درجة. تحافظ زاوية التثبيت لاختطاف الكتف بزاوية 45 درجة على التوتر المناسب عند 90 درجة من اختطاف الكتف وتمنع تمزق الكسب غير المشروع عند 0 درجة من اختطاف الكتف¹¹. بهذه الطريقة ، يمكن تحقيق أقصى قدر من التوتر عند الشد أثناء إدخال مرساة Swivelock ، ولن يتأثر بموضع مرساة الصف الإنسي.

توفر هذه التقنية المعدلة المرونة في تثبيت الطعم الخيفي الجلدي لأن الموضع الفعلي لتثبيت الطعم الخيفي الجلدي يعتمد على الموضع لتغطية الجزء الأكثر تعرضا من البصمة الذي يحدده الموضع المدخل للمثبتات الجانبية. إذا كان من الممكن تقليل تحت الشوكة إلى موضعها التشريحي ، فيمكن تثبيت الطعم الخيفي الجلدي بشكل أمامي أكثر ، فوق LHBT الخلفي المعاد توجيهه لخلق تأثير فاصل أكبر ، لأن الجزء الأمامي العلوي من الكبسولة التشريحية أكثر سمكا ، بمتوسط 2.3 مم. بعد كل شيء ، يشمل الرباط الحقاني العضدي العلوي¹⁶. إذا تعذر سحب تحت الشوكة للخلف لتغطية بصمته ، فسيقوم المؤلف بإصلاح الطعم الخيفي بشكل أكثر خلفا ، ويغطي البصمة الأكثر تعرضا للخطر. كما ذكرت Mirzayan et al. ، فإن تمزق الكسب غير المشروع الذي يترك الحدبة مغطاة له ألم أقل ودرجات وظيفية أعلى من أولئك الذين يترك فيها الكسب غير المشروع الممزق الحدبة مكشوفة¹⁷. وبالتالي ، قد يكون تغطية أكبر قدر من البصمة بنفس أهمية توفير تأثير فاصل قوي. علاوة على ذلك ، يمكن إصلاح الأجزاء المتبقية من فوق الشوكة وتحت الشوكة باستخدام خيوط تمر عبر مرساة Swivelock لتعزيز الاستقرار. يمكن أن يكون الطعم الخيفي الجلدي أيضا بمثابة جسر بيولوجي عندما يتم خياطة بقايا فوق الشوكة وتحت الشوكة به.

هناك نوعان من القيود على هذه التقنية. أولا ، لا يمكن التحكم في جودة LHBT قبل الجراحة. استبعدنا فقط المرضى الذين كان LHBT غائبا عنهم قبل الجراحة. إذا كان LHBT موجودا ، فقد اعتبرناه تعظيما بيولوجيا وأجرينا تقنية bio-SCR بغض النظر عن حجم وتر العضلة ذات الرأسين أو جودتها ، كما أفاد McClatchy et ^al.18. ثانيا ، ليس لدينا مجموعة تحكم ، مثل الإصلاح الجزئي للصفعة المدورة أو العضلة ذات الرأسين SCR وحدها ، لأن هذا تقرير لبروتوكول جراحي.

تكمن أهمية الطريقة في أنها تجمع بين مزايا العضلة ذات الرأسين والعضلة الجلدية SCR وتتجنب مضاعفات حصاد اللفافة اللاتا. علاوة على ذلك ، تسمح هذه التقنية بتغطية البصمة دون استخدام مثبتات الصف الإنسي ، مما قد يؤدي إلى إجراء أكثر فعالية من حيث التكلفة. نحن لا نقطع الجزء القريب من LHBT المثبت بالفعل على الحقاني من خلال موقع المرساة الأصلي ، مما يلغي الحاجة إلى تثبيت المرساة وواجهة أخرى للفشل المحتمل. نحن أيضا لا نقطع الجزء البعيد من LHBT ولكننا نصنع قاعا جديدا كما اقترح Kim et ^al.19 تأمين LHBT المعاد توجيهه خلفيا ، تاركا LHBT سليما لتوفير تأثير الفضاء.

يمكن تطبيق هذه التقنية على جميع MIRCTs عندما يكون LHBT موجودا ، ويكون المريض بدون تأخر دوران خارجي. لا يزال هناك جدل بين الميكانيكا الحيوية ل SCR ونقل شبه المنحرف السفلي (LTT) ل MIRCTs. في حين أن كل من SCR و LTT يقلل من الترجمة الحقاني العضدي المتفوقة وضغط الاتصال مقارنة بظروف MIRCT الخلفية ، كان LTT متفوقا على SCR من حيث الترجمة المتفوقة لرأس العضد بزاوية اختطاف الكتف الأعلى. في المقابل ، أظهر SCR خصائص اتصال تحت الأخرم أكثر فائدة مقارنة ب LTT²⁰. يجب أن تركز الدراسة الإضافية على الموضع الصحيح لمرفق الكسب غير المشروع وسمك الكسب غير المشروع. باختصار ، تعمل تقنية SCR المدمجة باستخدام طعم خيفي جلدي 2 مم و LHBT ذاتي المنشأ ل MIRCTs على تحسين النتائج التي أبلغ عنها المريض بشكل كبير.

ليس لدى المؤلفين أي تضارب في المصالح للإعلان عنه.

يشكر المؤلفون بامتنان وزير العلوم والتكنولوجيا التايواني ومستشفى لينكو تشانغ غونغ التذكاري على الدعم المالي لهذه الدراسة (المنحة: MOST 111-2628-B-182A-016 ، NSTC112-2628-B-182A-002 ، CMRPG5K0092 ، CMRPG3M2032 ، CMRPG5K021 ، SMRPG3N0011)