Detecção de vias vasculares da mucosa oral influenciando cirurgias de tecidos moles e duros por injeção de leite de látex

Aqui, descrevemos a coloração dos vasos sanguíneos usando injeções de leite de látex. Este procedimento fornece conhecimento anatômico do suprimento sanguíneo oral para mapeamento vascular macroscópico detalhado da mucosa oral, bem como compreensão do design adequado do retalho para prevenir complicações e promover a cicatrização pós-operatória.

Neste estudo metodológico, o objetivo foi visualizar a via vascular macroscópica da mucosa oral. Os cadáveres foram injetados e fixados com a solução de Thiel para embalsamamento para manter a cor natural, a textura fresca e a elasticidade dos tecidos. A injeção de leite de látex é uma técnica usada para manchar os vasos sanguíneos. Uma combinação do método de embalsamamento de Thiel e injeção de leite de látex permite que os cirurgiões trabalhem em uma amostra bruta e identifiquem a distribuição e anastomose dos vasos macroscopicamente na mucosa oral para desenho de retalho/incisão em cirurgias periodontais e maxilofaciais. O leite de látex contém material radiopaco que permite aos médicos visualizar radiograficamente o caminho dos vasos sanguíneos. Um protocolo passo a passo é descrito para o ajuste correto do embalsamamento de Thiel e injeção de leite de látex. A aplicação combinada de ambos os métodos permite que o clínico compreenda as estruturas anatômicas de forma prática. Como resultado, incisões e retalhos adequados podem ser projetados, o que evita danos neurovasculares, sangramento intraoperatório e morbidade pós-operatória durante a cirurgia do paciente.

Para projetar uma incisão ou retalho adequado em cirurgias de implantes, dentoalveolares e periodontais, o conhecimento anatômico é crucial ^1,2. A mucosa oral possui um padrão intrincado de vasos sanguíneos que se originam dos subramos da artéria carótida externa (ACE). A maxila e a mandíbula, juntamente com seus tecidos conjuntivos circundantes, são perfundidos principalmente pelos ramos da artéria maxilar (MA), da artéria facial (AF) e da artéria lingual (AE)^3,4,5. Do ponto de vista clínico, a visualização das vias dos vasos sanguíneos é necessária para que os clínicos diminuam o sangramento intraoperatório e a morbidade pós-operatória⁶. Os médicos que realizam intervenções cirúrgicas orais devem estar cientes da localização das vias vasculares para estabelecer condições ideais para a cicatrização de feridas e angiogênese⁷. Uma descrição detalhada da distribuição arterial e venosa da mucosa oral permitiria aos cirurgiões orais e periodontistas minimizar o risco de complicações durante a cirurgia por meio de um planejamento otimizado.

Existem vários métodos na literatura para corar os vasos sanguíneos da mucosa oral, como injeção de tinta nanquim e fundição por corrosão ^8,9,10. Um dos métodos de coloração preferidos usa leite de látex 7,8,9,10,11,12. Como Haenssgen¹² definiu, o leite de látex é uma emulsão complexa líquida formada por taninos, proteínas, resinas, açúcares, óleos, alcalóides e gomas que coagula quando exposta ao ar¹². O látex é geralmente misturado com um agente de cor vermelha e injetado na artéria carótida comum (CCA) ou ECA para visualizar o curso de seus ramos e sub-ramos. Os vasos sanguíneos são manchados de vermelho e tornam-se mais proeminentes durante a dissecção. Este método fornece dados valiosos para os médicos através da visualização dos vasos sanguíneos por meio de análises macro e microscópicas ex vivo definitivas, estabelecendo uma base anatômica sólida. Devido à presença de uma substância radiopaca no leite de látex, o método apresenta excelente visualização tanto nas radiografias tradicionais quanto na tomografia computadorizada (TC) ^3D5.

Vários tipos de soluções fixadoras que podem ser usadas para embalsamamento de espécimes de cabeça 13,14,15 são explicados e comparados na literatura. Walter Thiel introduziu a solução de Thiel em 1992^16,17. Essa solução conserva a cor natural dos tecidos e vasos 16,17,18,19,20. Não possui odor detectável e mantém a elasticidade tecidual de partes do corpo, bem como a preservação antimicrobiana de cadáveres, podendo ser útil para o desenvolvimento de novos dispositivos cirúrgicos ou avaliação da habilidade do cirurgião16,17,18,19,20.

O método de injeção de leite de látex foi utilizado bilateralmente em cadáveres humanos, que foram doados ao Departamento de Anatomia Macroscópica e Clínica da Universidade Médica de Graz, Áustria, cumprindo o Programa de Doação do Departamento e de acordo com a lei funerária da Estíria. Foram selecionados 10 cadáveres frescos (5 machos e 5 fêmeas, idade entre 43 e 90 anos). O trajeto dos vasos sanguíneos na mucosa oral, utilizado em combinação com um protocolo de dissecção camada por camada e TC, foi analisado.

Injeção de leite em látex juntamente com o exame dos vasos sanguíneos na mucosa oral (Figura 1 e Figura 2)

1. Penetre no centro da sutura sagital entre os ossos parietais com uma broca (ver Tabela de Materiais) para alcançar o seio sagital superior.
2. Projete uma incisão nos triângulos carotídeos paralela ao músculo esternocleidomastóideo com lâminas cirúrgicas nº 20 ou nº 15. Em seguida, separe as bordas da pele, o tecido adiposo e os músculos com afastador Weitlaner (140 mm, 3/4 dentes) para expor o sítio cirúrgico.
3. Revele suavemente os CCAs usando lâminas cirúrgicas nº 15 e bloqueie a extremidade usando uma pinça de curativo serrilhada.
4. Em seguida, canule cuidadosamente as ACCs e o seio sagital superior com um cateter metálico.
5. Isole o cateter usando uma ligadura com nós alternados em cada lado do CCA. Fixe o cateter com muita segurança para evitar qualquer vazamento da solução intravascular de Thiel ou leite de látex quando injetado sob pressão.
6. Posteriormente, perfunda os tecidos do cadáver através dos CCAs e do seio sagital superior simultaneamente com uma solução intravascular (por exemplo, solução tampão de Thiel ou fosfato) usando um sistema de bomba de pressão de ar (0,25–0,5 bar) por ~10–15 min.
   NOTA: Os principais componentes da solução de Thiel intravascular e embalsamamento são compostos por nitrato de amônio (fixador), nitrato de potássio (fixador), 4-cloro-3-metilfenol (fixador), sulfito de sódio (fixador), ácido bórico (desinfecção), etilenoglicol (preservação da plasticidade tecidual), água quente (amolecimento dos tecidos), bem como formalina (desinfecção, fixador tecidual e embalsamamento)16,17,18,19,20.
7. (Opcional) Antes da injeção do leite de látex, injete 20 a 30 mL de amônia diluída para limpar os vasos.
8. Misture cuidadosamente um agente de cor vermelha com 150 mL de leite de látex (consulte a Tabela de Materiais).
9. Injete a mistura usando um sistema de bomba de pressão de ar por cerca de 10 a 15 minutos nos CCAs.
   NOTA: Tome cuidado durante a mistura e injeção do leite de látex para mantê-lo o mais livre de bolhas possível. Se houver uma bolha, uma lacuna se desenvolve dentro do vaso, o que pode resultar na ruptura da artéria durante a intervenção cirúrgica realizada no cadáver.
10. Durante a injeção, use a mesma pressão ou um pouco mais alta para distribuir completamente o leite de látex nos vasos mais finos da região orofacial.
11. Após o preenchimento completo e coloração dos CCAs e dos sub-ramos, obstrua-os com pinças cirúrgicas para evitar a saída do leite de látex injetado.
12. Embalsamar as amostras por aproximadamente 6 a 8 meses na solução de Thiel dentro de tanques de aço resistente à corrosão de cromo vanádio.
13. Mantenha os cadáveres em sacos plásticos de polietileno com zíper por mais 6 meses com agentes antifúngicos e conservantes, como o clorocresol. Durante esse período, o excesso de líquido extracelular é empurrado para fora do corpo e as amostras ficam prontas para a dissecação.
    NOTA: Após a conclusão do período de fixação, os tecidos e os vasos sanguíneos da região maxilofacial estão prontos e capazes de suportar a rigidez da dissecção. As artérias coradas podem ser analisadas por tomografia computadorizada. Alguns dos subramos no palato, vestíbulo, língua e região maxilofacial são observáveis sem a remoção da mucosa. Finalmente, os espécimes são dissecados usando lupas de ampliação de 2,5x e lâminas cirúrgicas Nr. 15C. A elevação da mucosa pode ser realizada dissecando as artérias coradas camada por camada, e o trajeto dos vasos e suas variações podem ser avaliados macroscopicamente.

Usando a solução de Thiel como fixador para cadáveres humanos, o treinamento em técnicas cirúrgicas e procedimentos clínicos invasivos torna-se possível. Uma das vantagens críticas da solução de Thiel é a manutenção da cor natural dos tecidos moles e duros. A solução de Thiel é menos irritante em comparação com muitos outros fixadores, como o formaldeído. Seu uso resulta em flexibilidade das articulações temporomandibulares e dos músculos mastigatórios e supra-hióideos, o que facilita as cirurgias de cadáveres dentoalveolares. Além disso, a textura dos feixes neurovasculares é mantida intocada e ajuda a tornar a prática de técnicas cirúrgicas mais conveniente para o cirurgião. A combinação do método de embalsamamento de Thiel e a subsequente injeção de leite de látex é uma abordagem clara e direta para preparar cadáveres frescos e sem odor com consistência natural, nos quais as artérias da região maxilofacial, especialmente o vestíbulo oral e o palato, são injetadas com um látex de cor vermelha (Figura 3, Figura 4). A presença de material radiopaco no leite de látex permite que o clínico realize análises radiográficas (TC) (Figura 5) da peça da cabeça. Posteriormente, o trajeto dos vasos pode ser observado macroscopicamente para entender onde e como criar uma incisão ou um retalho durante a colocação do implante, elevação do assoalho do seio ou cirurgias periodontais e maxilofaciais. Como resultado da compreensão da anatomia sólida básica, a angiogênese pós-operatória aceitável e a cicatrização primária da ferida podem ser alcançadas ao realizar a cirurgia.

Figura 1: Protocolo passo a passo para solução de Thiel e injeção de leite de látex. (A) Colocação de cateter no seio sagital superior para injeção de solução de Thiel. (B) Localização do trígono carotídeo. (C) Projetar uma incisão paralela ao músculo esternocleidomastóideo. (D) Separação dos contatos cutâneos e remoção do tecido adiposo cervical. (E) Dissecção da bainha carotídea e fáscia cervical entre o músculo esternocleidomastóideo (lateralmente) e o ventre inferior do músculo omo-hióideo (medialmente). (F) Preparação de uma artéria carótida comum dissecada. (G) Ajuste do cateter em uma artéria carótida comum. (H) Fixação e isolamento do cateter. (I) Cateter isolado pronto para injeção da solução de Thiel e injeção de leite de látex de cor vermelha. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 2: Demonstração de leite de látex endurecido de cor vermelha na artéria carótida externa (*) com seus sub-ramos na parte superior do trígono carotídeo. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 3: Levantamento vascular do palato. A distribuição da mucosa palatina dos ramos palatino maior e nasopalatino é visível macroscopicamente. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 4: Levantamento vascular do vestíbulo oral. (A) Trajeto horizontal das artérias labial superior (*) e alveolar superior posterior (**) com seus subramos suprindo a mucosa vestibular superior. (B) Orientação vertical das artérias no vestíbulo maxilar. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 5: Imagens de TC das várias vias arteriais injetadas com o leite de látex de cor vermelha na região maxilofacial. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

A combinação única dos métodos de embalsamamento de Thiel e injeção de leite de látex permite que os cirurgiões bucomaxilo-faciais e periodontistas pratiquem em espécimes frescos, observando as direções de diferentes vasos ^4,19,20. No entanto, pode haver algumas limitações com a coloração de vasos de pequeno diâmetro devido ao bloqueio por coágulos ou não uso de pressão suficiente para empurrar o material para as pequenas artérias durante o procedimento.

O método de embalsamamento Thiel contém vantagens vitais cruciais. Por exemplo, os cadáveres são preservados em sua cor natural 16,17,20. Devido à manutenção da resiliência e elasticidade dos tecidos^20,21, este é um excelente método para demonstrar intervenções cirúrgicas e cirúrgicas orais 19,22,23. Como o método de Thiel é inodoro e menos tóxico em comparação com outros métodos de fixação, como o formaldeído, torna a preparação da amostra mais conveniente 16,17,18,20. Em 2011, Benkhedra investigou as características histológicas das fibras musculares esqueléticas não fixas e fixas comparando a solução de Thiel e a formalina²⁴. Com o método Thiel, o arranjo das fibras colágenas e a integridade dos músculos permaneceram alinhados em relação ao outro método²⁴. Além disso, pesquisas guiadas por ultrassom relataram que o método de embalsamamento de Thiel fornece resultados mais realistas para radiologistas e anestesiologistas²⁵.

Não há informações suficientes sobre a rota precisa e a anastomose dos vasos na mucosa oral, o que pode produzir um desenho inadequado do retalho na cirurgia. A injeção de látex de leite mancha os vasos sanguíneos e, como resultado, eles se tornam visíveis ^4,11. Isso facilita a dissecção de tecidos moles e duros, descobrindo sua relação anatômica e fisiológica com os vasos. Outra característica essencial do leite de látex é que ele é radiopaco devido à presença de óxido de chumbo (II, IV). Portanto, o trajeto dos vasos pode ser observado tridimensionalmente pela análise da TC, o que permite ao operador planejar a cirurgia de acordo com um levantamento anatômico e vascular. Como consequência, uma incisão apropriada pode ser projetada para evitar danos nos nervos, sangramento excessivo²⁶ e complicações pós-operatórias, como necrose tecidual e retardo na cicatrização primária^{da ferida 27} em diferentes intervenções cirúrgicas orais.

Os autores não têm conflito de interesses.

Os autores gostariam de agradecer especialmente a todos os colaboradores do Departamento de Anatomia Macroscópica e Clínica da Universidade de Graz; os colegas de trabalho do Departamento de Anatomia, Histologia e Embriologia da Universidade Semmelweis; bem como ao Prof. Dr. Péter Windisch do Departamento de Periodontologia da Universidade Semmelweis por seu trabalho e apoio.