Rilevamento delle vie vascolari della mucosa orale che influenzano gli interventi chirurgici dei tessuti molli e duri mediante iniezione di latte in lattice

Qui, descriviamo la colorazione dei vasi sanguigni utilizzando iniezioni di latte in lattice. Questa procedura fornisce conoscenze anatomiche dell'afflusso di sangue orale per una mappatura vascolare macroscopica dettagliata della mucosa orale, nonché la comprensione del corretto design del lembo per prevenire complicanze e promuovere la guarigione postoperatoria della ferita.

In questo studio metodologico, lo scopo era quello di visualizzare la via vascolare macroscopica della mucosa orale. I cadaveri venivano iniettati e fissati con la soluzione di Thiel per l'imbalsamazione per mantenere il colore naturale, la consistenza fresca e l'elasticità dei tessuti. L'iniezione di latte in lattice è una tecnica utilizzata per colorare i vasi sanguigni. Una combinazione del metodo di imbalsamazione di Thiel e dell'iniezione di latte in lattice consente ai chirurghi di lavorare su un campione grezzo e identificare la distribuzione e l'anastomosi dei vasi macroscopicamente nella mucosa orale per il design di lembi/incisioni negli interventi chirurgici parodontali e maxillo-facciali. Il latte di lattice contiene materiale radiopaco che consente ai medici di visualizzare radiograficamente il percorso dei vasi sanguigni. Viene descritto un protocollo passo-passo per la corretta regolazione dell'imbalsamazione di Thiel e dell'iniezione di latte in lattice. L'applicazione combinata di entrambi i metodi consente al clinico di comprendere praticamente le strutture anatomiche. Di conseguenza, è possibile progettare incisioni e lembi adeguati, che prevengono danni neurovascolari, sanguinamento intraoperatorio e morbilità postoperatoria durante l'intervento chirurgico del paziente.

Al fine di progettare un'incisione o un lembo appropriato negli interventi di chirurgia implantare, dentoalveolare e parodontale, la conoscenza anatomica è fondamentale ^1,2. La mucosa orale possiede un intricato schema di vasi sanguigni che originano dai sottorami dell'arteria carotide esterna (ECA). La mascella e la mandibola, insieme ai tessuti connettivi circostanti, sono principalmente perfusi dai rami dell'arteria mascellare (MA), dell'arteria facciale (FA) e dell'arteria linguale (LA)^3,4,5. Da un punto di vista clinico, la visualizzazione dei percorsi dei vasi sanguigni è necessaria ai medici per ridurre il sanguinamento intraoperatorio e la morbilità postoperatoria⁶. I medici che eseguono interventi chirurgici orali devono essere consapevoli della posizione delle vie vascolari per stabilire le condizioni ottimali per la guarigione delle ferite e l'angiogenesi⁷. Una descrizione dettagliata della distribuzione arteriosa e venosa della mucosa orale consentirebbe ai chirurghi orali e ai parodontologi di ridurre al minimo il rischio di complicanze durante l'intervento chirurgico grazie a una pianificazione ottimizzata.

Esistono vari metodi in letteratura per colorare i vasi sanguigni della mucosa orale, come l'iniezione di inchiostro di china e la colata di corrosione ^8,9,10. Uno dei metodi di colorazione preferiti utilizza il latte di lattice 7,8,9,10,11,12. Come lo definì Haenssgen¹², il latte di lattice è un'emulsione liquida complessa formata da tannini, proteine, resine, zuccheri, oli, alcaloidi e gomme che coagula se esposta all'aria¹². Il lattice viene generalmente miscelato con un colorante rosso e iniettato nell'arteria carotide comune (CCA) o ECA per visualizzare il decorso dei loro rami e sottorami. I vasi sanguigni sono colorati di rosso e diventano più prominenti durante la dissezione. Questo metodo fornisce dati preziosi per i medici attraverso la visualizzazione dei vasi sanguigni mediante analisi macro e microscopiche definitive ex vivo, stabilendo una solida base anatomica. A causa della presenza di una sostanza radiopaca nel latte di lattice, il metodo mostra un'eccellente visualizzazione sia nei raggi X tradizionali che nella tomografia computerizzata (TC) ^3D5.

In letteratura vengono spiegati e confrontati diversi tipi di soluzioni fissative che possono essere utilizzate per l'imbalsamazione di campioni di testa 13,14,15. Walter Thiel ha introdotto la soluzione di Thiel nel 1992^16,17. Questa soluzione conserva il colore naturale dei tessuti e dei vasi 16,17,18,19,20. Non ha odore rilevabile e mantiene l'elasticità dei tessuti delle parti del corpo, nonché la conservazione antimicrobica dei cadaveri, e può essere utile per lo sviluppo di nuovi dispositivi chirurgici o la valutazione dell'abilità di un chirurgo 16,17,18,19,20.

Il metodo dell'iniezione di latte in lattice è stato utilizzato bilateralmente su cadaveri umani, che sono stati donati al Dipartimento di Anatomia Macroscopica e Clinica dell'Università di Medicina di Graz, in Austria, in conformità con il Programma di Donazione del Dipartimento e secondo la legge sulla sepoltura della Stiria. Sono stati selezionati 10 cadaveri freschi (5 maschi e 5 femmine, età 43-90). È stato analizzato il percorso dei vasi sanguigni nella mucosa orale, utilizzato in combinazione con un protocollo di dissezione strato per strato e TC.

Iniezione di latte in lattice insieme all'esame dei vasi sanguigni nella mucosa orale (Figura 1 e Figura 2)

1. Penetrare il centro della sutura sagittale tra le ossa parietali con un trapano (vedi Tabella dei materiali) per raggiungere il seno sagittale superiore.
2. Progettare un'incisione nei triangoli carotidei parallela al muscolo sternocleidomastoideo con Nr. 20 o Nr. 15 lame chirurgiche. Quindi, separare i bordi della pelle, il tessuto adiposo e i muscoli con un divaricatore Weitlaner (140 mm, 3/4 denti) per esporre il sito chirurgico.
3. Rivelare delicatamente i CCA utilizzando le lame chirurgiche Nr. 15 e bloccare l'estremità utilizzando una pinza per medicazione seghettata.
4. Successivamente, incannulare accuratamente i CCA e il seno sagittale superiore con un catetere metallico.
5. Isolare il catetere utilizzando una legatura con nodi alternati su ciascun lato del CCA. Fissare il catetere in modo molto sicuro per evitare perdite della soluzione intravascolare di Thiel o del latte di lattice quando iniettato sotto pressione.
6. Successivamente, perfondere i tessuti cadaveri attraverso i CCA e il seno sagittale superiore contemporaneamente con una soluzione intravascolare (ad esempio, soluzione tampone di Thiel o fosfato) utilizzando un sistema di pompa a pressione d'aria (0,25-0,5 bar) per ~10-15 minuti.
   NOTA: I componenti principali della soluzione intravascolare e di imbalsamazione di Thiel sono composti da nitrato di ammonio (fissativo), nitrato di potassio (fissativo), 4-cloro-3-metilfenolo (fissativo), solfito di sodio (fissativo), acido borico (disinfezione), glicole etilenico (conservazione della plasticità dei tessuti), acqua calda (ammorbidimento dei tessuti) e formalina (disinfezione, fissazione dei tessuti e imbalsamazione)16,17,18,19,20.
7. (Facoltativo) Prima dell'iniezione del latte di lattice, iniettare 20-30 ml di ammoniaca diluita per liberare i vasi.
8. Mescolare accuratamente un colorante rosso con 150 ml di latte al lattice (vedere la Tabella dei materiali).
9. Iniettare la miscela utilizzando un sistema di pompaggio ad aria compressa per circa 10-15 minuti nei CCA.
   NOTA: Durante la miscelazione e l'iniezione del latte in lattice, fare attenzione a mantenerlo il più possibile privo di bolle. Se è presente una bolla, si sviluppa una fessura all'interno del vaso, che potrebbe provocare la rottura dell'arteria durante l'intervento chirurgico eseguito sul cadavere.
10. Durante l'iniezione, utilizzare la stessa pressione o leggermente superiore per distribuire completamente il latte di lattice nei vasi più fini nella regione orofacciale.
11. Dopo aver completato il riempimento e la colorazione dei CCA e dei sottorami, ostruirli con pinze per vasi chirurgici per impedire la fuoriuscita del latte di lattice iniettato.
12. Imbalsamare i campioni per circa 6-8 mesi nella soluzione di Thiel all'interno di serbatoi di acciaio resistente alla corrosione del cromo vanadio.
13. Conserva i cadaveri in sacchetti di plastica di polietilene con cerniera per altri 6 mesi con agenti antifungini e conservanti come il clorocresolo. Durante questo periodo, la quantità in eccesso di liquido extracellulare viene espulsa dal corpo e i campioni diventano pronti per la dissezione.
    NOTA: Dopo il completamento del periodo di fissazione, i tessuti e i vasi sanguigni della regione maxillo-facciale sono pronti e in grado di resistere alla rigidità della dissezione. Le arterie colorate possono essere analizzate mediante scansioni TC. Alcuni dei sottorami del palato, del vestibolo, della lingua e della regione maxillo-facciale sono osservabili senza rimozione della mucosa. Infine, i campioni vengono sezionati utilizzando lenti di ingrandimento 2,5x e lame chirurgiche Nr. 15C. L'elevazione della mucosa può essere eseguita sezionando le arterie colorate strato per strato e il decorso dei vasi e le loro variazioni possono essere valutati macroscopicamente.

Utilizzando la soluzione di Thiel come fissativo per i cadaveri umani, diventa possibile la formazione nelle tecniche chirurgiche e nelle procedure cliniche invasive. Uno dei vantaggi fondamentali della soluzione di Thiel è il mantenimento del colore naturale dei tessuti molli e duri. La soluzione di Thiel è meno irritante rispetto a molti altri fissativi, come la formaldeide. Il suo utilizzo si traduce in flessibilità delle articolazioni temporo-mandibolari e dei muscoli masticatori e sopraioidei, che facilita gli interventi chirurgici dentoalveolari su cadavere. Inoltre, la consistenza dei fasci neurovascolari viene mantenuta intatta e aiuta a rendere la pratica delle tecniche chirurgiche più conveniente per il chirurgo. La combinazione del metodo di imbalsamazione di Thiel e della successiva iniezione di latte in lattice è un approccio chiaro e diretto per preparare cadaveri freschi e inodori con consistenza naturale, in cui le arterie della regione maxillo-facciale, in particolare il vestibolo orale e il palato, vengono iniettate con un lattice di colore rosso (Figura 3, Figura 4). La presenza di materiale radiopaco nel latte di lattice consente al medico di eseguire l'analisi radiografica (TC) (Figura 5) del campione di testa. Successivamente, il percorso dei vasi può essere osservato macroscopicamente per capire dove e come creare un'incisione o un lembo durante il posizionamento dell'impianto, l'elevazione del pavimento del seno mascellare o gli interventi di chirurgia parodontale e maxillo-facciale. Come risultato della comprensione dell'anatomia solida di base, durante l'esecuzione dell'intervento chirurgico si potrebbe ottenere un'angiogenesi postoperatoria accettabile e la guarigione primaria della ferita.

Figura 1: Protocollo passo dopo passo per la soluzione di Thiel e l'iniezione di latte in lattice. (A) Posizionamento del catetere nel seno sagittale superiore per l'iniezione della soluzione di Thiel. (B) Localizzazione del trigono carotideo. (C) Progettazione di un'incisione parallela al muscolo sternocleidomastoideo. (D) Separazione dei contatti cutanei e rimozione del tessuto adiposo cervicale. (E) Dissezione della guaina carotidea e della fascia cervicale tra il muscolo sternocleidomastoideo (lateralmente) e il ventre inferiore del muscolo omoioideo (medialmente). (F) Preparazione di un'arteria carotide comune sezionata. (G) Aggiustamento del catetere in un'arteria carotide comune. (H) Fissazione e isolamento del catetere. (I) Catetere isolato pronto per l'iniezione della soluzione di Thiel e l'iniezione di latte in lattice di colore rosso. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 2: Dimostrazione di latte di lattice indurito di colore rosso nell'arteria carotide esterna (*) con i suoi sottorami nella parte superiore del trigono carotideo. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 3: Indagine vascolare del palato. La distribuzione della mucosa palatale dei rami palatini maggiori e nasopalatini è visibile macroscopicamente. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 4: Indagine vascolare del vestibolo orale. (A) Percorso orizzontale delle arterie labiali superiori (*) e alveolari posteriori superiori (**) con i loro sottorami che irrorano la mucosa vestibolare superiore. (B) Orientamento verticale delle arterie nel vestibolo mascellare. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 5: Immagini TC delle varie vie arteriose iniettate con il latte di lattice di colore rosso nella regione maxillo-facciale. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

La combinazione unica dei metodi di imbalsamazione e iniezione di latte in lattice di Thiel consente ai chirurghi orali-maxillo-facciali e ai parodontologi di esercitarsi su campioni freschi osservando le indicazioni dei diversi vasi ^4,19,20. Tuttavia, potrebbero esserci alcune limitazioni con la colorazione di vasi di piccolo diametro a causa dell'ostruzione da coaguli o del mancato utilizzo di una pressione sufficiente per spingere il materiale nelle piccole arterie durante la procedura.

Il metodo di imbalsamazione di Thiel contiene vantaggi vitali cruciali. Ad esempio, i cadaveri vengono conservati nel loro colore naturale 16,17,20. A causa del mantenimento della resilienza e dell'elasticità dei tessuti^20,21, questo è un metodo eccellente per dimostrare la chirurgia e gli interventi chirurgici orali 19,22,23. Poiché il metodo Thiel è inodore e meno tossico rispetto ad altri metodi di fissazione come la formaldeide, rende la preparazione del campione più conveniente 16,17,18,20. Nel 2011, Benkhedra ha studiato le caratteristiche istologiche delle fibre muscolari scheletriche non fissate e fisse confrontando la soluzione di Thiel e la formalina²⁴. Con il metodo Thiel, la disposizione delle fibre di collagene e l'integrità dei muscoli sono rimaste allineate rispetto all'altro metodo²⁴. Inoltre, la ricerca ecoguidata ha riportato che il metodo di imbalsamazione di Thiel fornisce risultati più realistici per radiologi e anestesisti²⁵.

Non ci sono informazioni sufficienti per quanto riguarda il percorso preciso e l'anastomosi dei vasi nella mucosa orale, che possono produrre un design improprio del lembo in chirurgia. L'iniezione di latte in lattice macchia i vasi sanguigni e, di conseguenza, diventano visibili ^4,11. Ciò facilita la dissezione dei tessuti molli e duri scoprendo la loro relazione anatomica e fisiologica con i vasi. Un'altra caratteristica essenziale del latte di lattice è che è radiopaco per la presenza di ossido di piombo (II,IV). Pertanto, il percorso dei vasi può essere osservato tridimensionalmente mediante analisi TC, che consente all'operatore di pianificare l'intervento chirurgico secondo un rilievo anatomico e vascolare. Di conseguenza, è possibile progettare un'incisione appropriata che prevenga danni ai nervi, sanguinamento eccessivo²⁶ e complicanze postoperatorie come la necrosi tissutale e la guarigione ritardata della ferita primaria²⁷ in diversi interventi chirurgici orali.

Gli autori non hanno alcun conflitto di interessi.

Gli autori desiderano ringraziare in particolare tutti i collaboratori del Dipartimento di Anatomia Macroscopica e Clinica dell'Università di Graz; i collaboratori del Dipartimento di Anatomia, Istologia ed Embriologia dell'Università Semmelweis; così come il Prof. Dr. Péter Windisch presso il Dipartimento di Parodontologia dell'Università Semmelweis per il loro lavoro e supporto.