Détection des voies vasculaires de la muqueuse buccale influençant les chirurgies des tissus mous et durs par injection de lait de latex

Ici, nous décrivons la coloration des vaisseaux sanguins à l’aide d’injections de lait de latex. Cette procédure fournit des connaissances anatomiques de l’approvisionnement en sang buccal pour une cartographie vasculaire macroscopique détaillée de la muqueuse buccale, ainsi qu’une compréhension de la conception appropriée du lambeau pour prévenir les complications et favoriser la cicatrisation postopératoire des plaies.

Dans cette étude méthodologique, l’objectif était de visualiser la voie vasculaire macroscopique de la muqueuse buccale. Les cadavres ont été injectés et fixés avec la solution d’embaumement de Thiel pour conserver la couleur naturelle, la texture fraîche et l’élasticité des tissus. L’injection de lait au latex est une technique utilisée pour colorer les vaisseaux sanguins. La combinaison de la méthode d’embaumement de Thiel et de l’injection de lait de latex permet aux chirurgiens de travailler sur un échantillon brut et d’identifier la distribution et l’anastomose des vaisseaux macroscopiquement dans la muqueuse buccale pour la conception de lambeaux/incisions dans les chirurgies parodontales et maxillo-faciales. Le lait au latex contient un matériau radio-opaque qui permet aux cliniciens de visualiser radiographiquement le trajet des vaisseaux sanguins. Un protocole étape par étape est décrit pour l’ajustement correct de l’embaumement Thiel et de l’injection de lait de latex. L’application combinée des deux méthodes permet au clinicien de comprendre concrètement les structures anatomiques. En conséquence, des incisions et des lambeaux appropriés peuvent être conçus, ce qui prévient les lésions neurovasculaires, les saignements peropératoires et la morbidité postopératoire pendant la chirurgie du patient.

Afin de concevoir une incision ou un lambeau approprié dans les chirurgies implantaires, dento-alvéolaires et parodontales, la connaissance de l’anatomie est cruciale ^1,2. La muqueuse buccale possède un motif complexe de vaisseaux sanguins provenant des sous-branches de l’artère carotide externe (ECA). Le maxillaire et la mandibule, ainsi que leurs tissus conjonctifs environnants, sont principalement perfusés par les branches de l’artère maxillaire (MA), de l’artère faciale (AF) et de l’artère linguale (LA)^3,4,5. D’un point de vue clinique, la visualisation des voies des vaisseaux sanguins est nécessaire pour les cliniciens afin de réduire les saignements peropératoires et la morbidité postopératoire⁶. Les cliniciens qui pratiquent des interventions chirurgicales buccales doivent être conscients de l’emplacement des voies vasculaires afin d’établir des conditions optimales pour la cicatrisation des plaies et l’angiogenèse⁷. Une description détaillée de la distribution artérielle et veineuse de la muqueuse buccale permettrait aux chirurgiens buccaux et aux parodontistes de minimiser le risque de complications lors d’une intervention chirurgicale grâce à une planification optimisée.

Il existe différentes méthodes dans la littérature pour colorer les vaisseaux sanguins de la muqueuse buccale, telles que l’injection d’encre de Chine et le moulage par corrosion ^8,9,10. L’une des méthodes de coloration préférées utilise du lait de latex 7,8,9,10,11,12. Comme l’a défini Haenssgen¹², le lait au latex est une émulsion complexe liquide formée de tanins, de protéines, de résines, de sucres, d’huiles, d’alcaloïdes et de gommes qui coagule lorsqu’elle est exposée à l’air¹². Le latex est généralement mélangé à un agent de couleur rouge et injecté dans l’artère carotide commune (ACC) ou ECA pour visualiser le parcours de leurs branches et sous-branches. Les vaisseaux sanguins sont colorés en rouge et deviennent plus proéminents lors de la dissection. Cette méthode fournit des données précieuses pour les cliniciens grâce à la visualisation des vaisseaux sanguins par une analyse macro et microscopique ex vivo définitive établissant une base anatomique solide. En raison de la présence d’une substance radio-opaque dans le lait au latex, la méthode présente une excellente visualisation à la fois dans les rayons X traditionnels et la tomodensitométrie (TDM) ^3D5.

Plusieurs types de solutions fixatrices pouvant être utilisées pour l’embaumement des échantillons de tête 13,14,15 sont expliqués et comparés dans la littérature. Walter Thiel a introduit la solution de Thiel en 1992 ^16,17. Cette solution permet de conserver la couleur naturelle des tissus et des vaisseaux 16,17,18,19,20. Il n’a pas d’odeur détectable et maintient l’élasticité des tissus des parties du corps ainsi que la préservation antimicrobienne des cadavres, et il peut être utile pour le développement de nouveaux dispositifs chirurgicaux ou l’évaluation des compétences d’un chirurgien 16,17,18,19,20.

La méthode d’injection de lait de latex a été utilisée bilatéralement sur des cadavres humains, qui ont été donnés au Département d’anatomie macroscopique et clinique de l’Université de médecine de Graz, en Autriche, conformément au programme de don du département et conformément à la loi sur les sépultures de Styrie. 10 cadavres frais (5 mâles-5 femelles, âgés de 43 à 90 ans) ont été sélectionnés. Le trajet des vaisseaux sanguins dans la muqueuse buccale, utilisé en combinaison avec un protocole de dissection couche par couche et une tomodensitométrie, a été analysé.

Injection de lait de latex associée à l’examen des vaisseaux sanguins de la muqueuse buccale (Figure 1 et Figure 2)

1. Pénétrez le centre de la suture sagittale entre les os pariétaux à l’aide d’une perceuse (voir tableau des matériaux) pour atteindre le sinus sagittal supérieur.
2. Concevez une incision dans les triangles carotidiens parallèlement au muscle sternocléido-mastoïdien par des lames chirurgicales n° 20 ou n° 15. Ensuite, séparez les bords de la peau, le tissu adipeux et les muscles à l’aide d’un écarteur Weitlaner (140 mm, 3/4 dents) pour exposer le site chirurgical.
3. Révélez doucement les ACC à l’aide de lames chirurgicales n° 15 et bloquez l’extrémité à l’aide d’une pince à pansement dentelée.
4. Après cela, canulez soigneusement les CCA et le sinus sagittal supérieur avec un cathéter métallique.
5. Isolez le cathéter à l’aide d’une ligature avec des nœuds alternés de chaque côté de l’ACC. Fixez le cathéter très solidement pour éviter toute fuite de la solution intravasculaire de Thiel ou du lait au latex lorsqu’il est injecté sous pression.
6. Par la suite, perfuser les tissus du cadavre via les ACC et le sinus sagittal supérieur simultanément avec une solution intravasculaire (par exemple, une solution tampon de Thiel ou de phosphate) à l’aide d’un système de pompe à pression d’air (0,25 à 0,5 bar) pendant ~10 à 15 min.
   REMARQUE : Les principaux composants de la solution intravasculaire et d’embaumement de Thiel sont composés de nitrate d’ammonium (fixateur), de nitrate de potassium (fixateur), de 4-chloro-3-méthylphénol (fixateur), de sulfite de sodium (fixateur), d’acide borique (désinfection), d’éthylène glycol (préservation de la plasticité tissulaire), d’eau chaude (adoucissement des tissus), ainsi que de formol (désinfection, fixateur tissulaire et embaumement)16,17,18,19,20.
7. (Facultatif) Avant l’injection du lait au latex, injectez 20 à 30 ml d’ammoniac dilué pour dégager les vaisseaux.
8. Mélangez soigneusement un colorant rouge avec 150 ml de lait latex (voir le tableau des matériaux).
9. Injectez le mélange à l’aide d’un système de pompe à air comprimé pendant environ 10 à 15 minutes dans les ACC.
   REMARQUE : Veillez lors du mélange et de l’injection du lait au latex à le garder aussi exempt de bulles que possible. Si une bulle est présente, un espace se développe à l’intérieur du vaisseau, ce qui peut entraîner une rupture de l’artère lors d’une intervention chirurgicale effectuée sur le cadavre.
10. Pendant l’injection, utilisez la même pression ou légèrement plus élevée pour répartir complètement le lait de latex dans les vaisseaux les plus fins de la région orofaciale.
11. Après le remplissage complet et la coloration des ACC et des sous-branches, obstruez-les avec des pinces pour vaisseaux chirurgicaux afin d’empêcher la sortie du lait de latex injecté.
12. Embaumez les échantillons pendant environ 6 à 8 mois dans la solution de Thiel à l’intérieur de réservoirs en acier résistant à la corrosion au chrome-vanadium.
13. Conservez les cadavres dans des sacs en plastique en polyéthylène à fermeture éclair pendant encore 6 mois avec des agents antifongiques et conservateurs tels que le chlorocrésol. Pendant cette période, la quantité excessive de liquide extracellulaire est expulsée du corps et les échantillons deviennent prêts pour la dissection.
    REMARQUE : Après la fin de la période de fixation, les tissus et les vaisseaux sanguins de la région maxillo-faciale sont prêts et capables de résister à la rigidité de la dissection. Les artères colorées peuvent être analysées par tomodensitométrie. Certaines des sous-branches du palais, du vestibule, de la langue et de la région maxillo-faciale sont observables sans ablation de la muqueuse. Enfin, les échantillons sont disséqués à l’aide de loupes à grossissement 2,5x et de lames chirurgicales Nr. 15C. L’élévation de la muqueuse peut être réalisée en disséquant les artères colorées couche par couche, et le trajet des vaisseaux et leurs variations peuvent être évalués macroscopiquement.

En utilisant la solution de Thiel comme fixateur pour les cadavres humains, la formation aux techniques chirurgicales et aux procédures cliniques invasives devient possible. L’un des avantages critiques de la solution Thiel est le maintien de la couleur naturelle des tissus mous et durs. La solution de Thiel est moins irritante que de nombreux autres fixateurs, tels que le formaldéhyde. Son utilisation entraîne une flexibilité des articulations temporo-mandibulaires et des muscles masticatoires et supra-hyoïdes, ce qui facilite les chirurgies dento-alvéolaires sur cadavre. De plus, la texture des faisceaux neurovasculaires est maintenue intacte et contribue à rendre la pratique des techniques chirurgicales plus pratique pour le chirurgien. La combinaison de la méthode d’embaumement de Thiel et de l’injection ultérieure de lait de latex est une approche claire et simple pour préparer des cadavres frais et sans odeur avec une consistance naturelle, dans lesquels les artères de la région maxillo-faciale, en particulier le vestibule buccal et le palais, sont injectées avec un latex de couleur rouge (Figure 3, Figure 4). La présence d’un matériau radio-opaque dans le lait de latex permet au clinicien d’effectuer une analyse radiographique (TDM) (Figure 5) de l’échantillon de tête. Par la suite, le trajet des vaisseaux peut être observé macroscopiquement pour comprendre où et comment créer une incision ou un lambeau lors de la pose d’implants, de l’élévation du plancher sinusal ou des chirurgies parodontales et maxillo-faciales. Grâce à la compréhension de l’anatomie solide de base, une angiogenèse postopératoire et une cicatrisation primaire acceptables des plaies peuvent être obtenues lors de la réalisation d’une intervention chirurgicale.

Figure 1 : Protocole étape par étape pour la solution de Thiel et l’injection de lait de latex. (A) Placement du cathéter dans le sinus sagittal supérieur pour l’injection de la solution de Thiel. (B) Localisation du trigone carotidien. (C) Conception d’une incision parallèle au muscle sternocléido-mastoïdien. (D) Séparation des contacts cutanés et ablation du tissu adipeux cervical. (E) Dissection de la gaine carotidienne et du fascia cervical entre le muscle sterno-cléido-mastoïdien (latéralement) et le ventre inférieur du muscle omohyoïdien (médialement). (F) Préparation d’une artère carotide commune disséquée. (G) Ajustement du cathéter dans une artère carotide commune. (H) Fixation et isolement du cathéter. (I) Cathéter isolé prêt à l’injection de la solution de Thiel et injection de lait de latex de couleur rouge. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 2 : Mise en évidence d’un lait de latex durci de couleur rouge dans l’artère carotide externe (*) avec ses sous-branches dans la partie supérieure du trigone carotidien. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 3 : Relevé vasculaire du palais. La distribution de la muqueuse palatine des grandes branches palatine et nasopalienne est visible macroscopiquement. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 4 : Relevé vasculaire du vestibule buccal. (A) Trajet horizontal des artères labiales supérieures (*) et alvéolaires supérieures postérieures (**) avec leurs sous-branches alimentant la muqueuse vestibulaire supérieure. (B) Orientation verticale des artères dans le vestibule maxillaire. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 5 : Images CT des différentes voies artérielles injectées avec le lait de latex de couleur rouge dans la région maxillo-faciale. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

La combinaison unique des méthodes d’embaumement de Thiel et d’injection de lait au latex permet aux chirurgiens buccaux-maxillo-faciaux et aux parodontistes de pratiquer sur des échantillons frais tout en observant les directions des différents vaisseaux ^4,19,20. Cependant, il peut y avoir certaines limitations avec la coloration des vaisseaux de petit diamètre en raison du blocage par des caillots ou de l’utilisation d’une pression insuffisante pour pousser le matériau dans les petites artères pendant la procédure.

La méthode d’embaumement Thiel présente des avantages vitaux cruciaux. Par exemple, les cadavres sont conservés dans leur couleur naturelle 16,17,20. En raison du maintien de la résilience et de l’élasticité des tissus^20,21, il s’agit d’une excellente méthode pour démontrer la chirurgie et les interventions chirurgicales buccales 19,22,23. Parce que la méthode Thiel est inodore et moins toxique par rapport à d’autres méthodes de fixation telles que le formaldéhyde, elle rend la préparation des échantillons plus pratique 16,17,18,20. En 2011, Benkhedra a étudié les caractéristiques histologiques des fibres musculaires squelettiques non fixées et fixes, comparant la solution de Thiel et le formol²⁴. Avec la méthode Thiel, la disposition des fibres de collagène et l’intégrité des muscles sont restées alignées par rapport à l’autre méthode²⁴. De plus, des recherches guidées par ultrasons ont montré que la méthode d’embaumement Thiel donne des résultats plus réalistes pour les radiologues et les anesthésistes25.

Il n’y a pas suffisamment d’informations concernant le trajet précis et l’anastomose des vaisseaux de la muqueuse buccale, ce qui peut produire une conception de lambeau inappropriée en chirurgie. L’injection de lait au latex tache les vaisseaux sanguins et, par conséquent, ils deviennent visibles ^4,11. Cela facilite la dissection des tissus mous et durs en découvrant leur relation anatomique et physiologique avec les vaisseaux. Une autre caractéristique essentielle du lait au latex est qu’il est radio-opaque en raison de la présence d’oxyde de plomb (II, IV). Par conséquent, le trajet des vaisseaux peut être observé en trois dimensions par analyse CT, ce qui permet à l’opérateur de planifier la chirurgie en fonction d’un relevé anatomique et vasculaire. En conséquence, une incision appropriée peut être conçue pour prévenir les lésions nerveuses, les saignements excessifs²⁶ et les complications postopératoires telles que la nécrose tissulaire et le retard de cicatrisation primaire des plaies²⁷ dans différentes interventions chirurgicales buccales.

Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêts.

Les auteurs tiennent à remercier tout particulièrement tous les collaborateurs du Département d’anatomie macroscopique et clinique de l’Université de Graz ; les collaborateurs du Département d’anatomie, d’histologie et d’embryologie de l’Université Semmelweis ; ainsi que le Prof. Dr. Péter Windisch du Département de parodontologie de l’Université Semmelweis pour leur travail et leur soutien.