通过乳胶牛奶注射检测影响软组织和硬组织手术的口腔粘膜血管通路

在这里，我们描述了使用乳胶牛奶注射液对血管进行染色。该程序提供了口腔血液供应的解剖学知识，用于口腔粘膜的详细宏观血管映射，以及了解正确的皮瓣设计，以防止并发症和促进术后伤口愈合。

在这种方法学研究中，目的是可视化口腔粘膜的宏观血管通路。尸体被注射并用 Thiel 溶液进行防腐固定，以保持组织的自然颜色、新鲜质地和弹性。乳胶牛奶注射是一种用于染色血管的技术。Thiel 的防腐法和乳胶奶注射相结合，使外科医生能够处理原始标本，并在肉眼下识别口腔粘膜中血管的分布和吻合，以便在牙周颌面手术中进行皮瓣/切口设计。乳胶乳含有不透射线的材料，使临床医生能够在放射学上可视化血管的通路。描述了正确调整 Thiel 防腐和乳胶奶注射的分步方案。两种方法的结合应用使临床医生能够实际理解解剖结构。因此，可以设计适当的切口和皮瓣，从而防止患者手术期间的神经血管损伤、术中出血和术后并发症。

为了在种植体、牙槽和牙周手术中设计合适的切口或皮瓣，解剖学知识至关重要 ^1,2。口腔粘膜具有从颈外动脉 （ECA） 的亚分支产生的复杂血管图案。上颌骨和下颌骨及其周围的结缔组织主要由上颌动脉 （MA）、面动脉 （FA） 和舌动脉 （LA） 的分支灌注^3,4,5。从临床角度来看，血管通路的可视化对于临床医生减少术中出血和术后发病率是必要的⁶。进行口腔手术干预的临床医生必须了解血管通路的位置，以确定伤口愈合和血管生成的最佳条件⁷。口腔粘膜动脉和静脉分布的详细描述将使口腔外科医生和牙周病医生能够通过优化计划将手术期间并发症的风险降至最低。

文献中有多种方法可以染色口腔粘膜的血管，例如印度墨水注射和腐蚀铸造 ^8,9,10。首选的染色方法之一使用乳胶奶 7,8,9,10,11,12。正如 Haenssgen¹² 所定义的那样，乳胶奶是由单宁、蛋白质、树脂、糖、油、生物碱和树胶形成的液体复合乳液，暴露在空气中时会凝结¹²。乳胶通常与红色试剂混合并注射到颈总动脉 （CCA） 或 ECA 中，以观察其分支和子分支的路线。血管被染成红色，在解剖过程中变得更加突出。该方法通过明确的离体宏观和微观分析对血管进行可视化，为临床医生提供有价值的数据，从而建立坚实的解剖学基础。由于乳胶奶中存在不透射线的物质，该方法在传统 X 射线和 3D 计算机断层扫描 （CT） 中都显示出极好的可视化^效果5。

文献中解释和比较了几种可用于防腐头部标本^13、14、15 的固定液。Walter Thiel 在 1992 年推出了 Thiel 的解决方案^16,17。该溶液保留了组织和血管的自然颜色^{16、17、18、19、20}。它没有可检测到的气味，可保持身体部位的组织弹性以及尸体的抗菌保存，可用于开发新的手术设备或评估外科医生的技能 16,17,18,19,20。

乳胶奶注射方法双侧用于人体尸体，这些尸体被捐赠给奥地利格拉茨医科大学宏观和临床解剖学系，符合该系的捐赠计划和施蒂里亚埋葬法。选择了 10 具新鲜尸体 （5 名男性-5 名女性，年龄 43-90 岁）。分析口腔粘膜血管的路径，结合逐层解剖方案和 CT。

乳胶奶注射及口腔粘膜血管检查（图 1 及 图 2）

1. 用钻头穿透顶骨之间的矢状缝合中心（见 材料表），以进入矢状窦上部。
2. 用 Nr. 20 或 Nr. 15 手术刀片在平行于胸锁乳突肌的颈动脉三角形上设计一个切口。然后，用 Weitlaner 牵开器（140 毫米，3/4 齿）分离皮肤边缘、脂肪组织和肌肉，露出手术部位。
3. 使用 Nr. 15 手术刀片轻轻露出 CCA，并使用锯齿状敷料镊子封闭末端。
4. 之后，用金属导管小心地插管 CCA 和矢状窦上部。
5. 使用 CCA 两侧交替打结的结扎线隔离导管。非常牢固地固定导管，以防止在压力下注射时 Thiel 的血管内溶液或乳胶乳泄漏。
6. 随后，使用气压泵系统 （0.25-0.5 bar） 通过 CCA 和矢状上窦与血管内溶液（例如，Thiel 或磷酸盐缓冲溶液）同时灌注尸体组织 ~10-15 分钟。
   注：血管内和防腐 Thiel 溶液的主要成分由硝酸铵（固定剂）、硝酸钾（固定剂）、4-氯-3-甲基苯酚（固定剂）、亚硫酸钠（固定剂）、硼酸（消毒）、乙二醇（保持组织可塑性）、热水（组织软化）以及福尔马林（消毒、组织固定和防腐）组成16,17,18,19,20。
7. （可选）在注射乳胶奶之前，注射 20-30 mL 稀释氨以清理血管。
8. 小心地将红色染料与 150 mL 乳胶混合（参见 材料表）。
9. 使用气压泵系统将混合物注入 CCA 中约 10-15 分钟。
   注意： 在混合和注射乳胶奶时要小心，尽可能保持其无气泡。如果存在气泡，则血管内部会形成间隙，这可能会导致在对尸体进行手术干预时动脉破裂。
10. 在注射过程中，使用相同或略高的压力将乳胶完全分配到口面部区域的较细血管中。
11. 在 CCA 和子分支完全填充和染色后，用手术血管夹阻塞它们，以防止注射的乳胶奶流出。
12. 在铬钒腐蚀钢罐内的 Thiel 溶液中对试样进行防腐约 6-8 个月。
13. 将尸体放在拉链聚乙烯塑料袋中，用抗真菌剂和防腐剂（如氯甲酚）再保存 6 个月。在此期间，过量的细胞外液被推出体外，标本可以进行解剖。
    注意：固定期结束后，颌面部区域的组织和血管已准备就绪，能够承受夹层的刚性。染色的动脉可以通过 CT 扫描进行分析。上颚、前庭、舌头和颌面区域的一些亚分支无需去除粘膜即可观察到。最后，使用 2.5 倍放大镜和 Nr. 15C 手术刀片解剖标本。黏膜抬高可以通过逐层解剖染色动脉来进行，并且可以在宏观下评估血管的走行及其变化。

使用 Thiel 的解决方案作为人类尸体的固定剂，可以进行外科技术和侵入性临床程序的培训。Thiel 解决方案的关键优势之一是保持软组织和硬组织的自然颜色。与许多其他固定剂（如甲醛）相比，Thiel 溶液的刺激性较小。它的使用导致颞下颌关节以及咀嚼肌和舌骨上肌的灵活性，这有利于牙槽尸体手术。此外，神经血管束的质地保持未受破坏，有助于外科医生更方便地练习手术技术。将 Thiel 的防腐方法与随后的乳胶奶注射相结合是一种清晰、直接的方法，可以制备无味、新鲜且具有自然稠度的尸体，其中颌面区域的动脉，尤其是口腔前庭和上颚，注射红色乳胶（图 3、 图 4）。乳胶奶中存在不透射线的材料，使临床医生能够对头部标本进行射线照相 （CT） 分析（图 5）。随后，可以在宏观上观察血管的通路，以了解在种植体植入、窦底抬高或牙周颌面手术过程中在哪里以及如何创建切口或皮瓣。由于了解了基本的实体解剖结构，在进行手术时可能会实现可接受的术后血管生成和原发性伤口愈合。

图 1：Thiel 溶液和乳胶奶注射液的分步方案。 （A） 将导管放置在矢状窦上部以注射 Thiel 溶液。（B） 颈动脉三角的定位。（C） 设计一个平行于胸锁乳突肌的切口。（D） 分离皮肤接触和去除宫颈脂肪组织。（E） 胸锁乳突肌（外侧）和舌骨肌下腹（内侧）之间的颈动脉鞘和颈筋膜解剖。（F） 准备解剖的颈总动脉。（G） 调整颈总动脉中的导管。（H） 导管的固定和隔离。（I） 隔离导管，准备注射 Thiel 溶液和红色乳胶奶注射液。 请单击此处查看此图的较大版本。

图 2：颈外动脉 （*） 中硬化的红色乳胶乳的演示，其亚支位于颈动脉三角动脉的上部。请单击此处查看此图的较大版本。

图 3：上颚血管调查。 大腭支和鼻腭支的腭粘膜分布肉眼可见。 请单击此处查看此图的较大版本。

图 4：口腔前庭的血管检查。 （A） 唇上动脉 （*） 和后上牙槽动脉 （**） 的水平路径，它们的亚支供应前庭上粘膜。（B） 上颌前庭动脉的垂直方向。 请单击此处查看此图的较大版本。

图 5：在颌面部区域注射红色乳胶奶的各种动脉通路的 CT 图像。请单击此处查看此图的较大版本。

Thiel 的防腐和乳胶奶注射方法的独特组合使口腔颌面外科医生和牙周病医生能够在观察不同血管方向的同时对新鲜标本进行练习 ^4,19,20。然而，由于血栓堵塞或在手术过程中没有使用足够的压力将材料推入小动脉，小直径血管的染色可能会有一些限制。

Thiel 防腐方法具有至关重要的优势。例如，尸体以其自然颜色 16,17,20 保存。由于维持组织的弹性和弹性^20,21，这是演示手术和口腔外科干预的绝佳方法 19,22,23。因为 Thiel 方法无味且与甲醛等其他固定方法相比毒性较小，因此使标本制备更加方便 16,17,18,20。2011 年，Benkhedra 研究了未固定和固定骨骼肌纤维的组织学特征，比较了 Thiel 溶液和福尔马林²⁴。与其他方法相比，使用 Thiel 方法，胶原纤维的排列和肌肉的完整性保持一致²⁴。此外，超声引导的研究报告称，Thiel 防腐方法为放射科医生和麻醉师提供了更真实的结果²⁵。

关于口腔粘膜血管的精确路线和吻合口的信息不足，这可能会在手术中产生不正确的皮瓣设计。乳胶奶注射液会弄脏血管，结果，它们变得可见 ^4,11。这通过发现软组织和硬组织与血管的解剖和生理关系来促进软组织和硬组织的解剖。乳胶奶的另一个基本特征是，由于存在氧化铅 （II，IV），它是不透射线的。因此，可以通过 CT 分析对血管的路径进行三维观察，从而使作者能够根据解剖学和血管学检查来规划手术。因此，可以设计一个合适的切口，以防止不同口腔手术干预中的神经损伤、过度出血²⁶ 和术后并发症，如组织坏死和延迟原发性伤口愈合²⁷。

作者没有利益冲突。

作者特别感谢格拉茨大学宏观和临床解剖学系的所有同事;塞梅尔维斯大学解剖学、组织学和胚胎学系的同事;以及塞梅尔维斯大学牙周病学系的 Péter Windisch 教授博士，感谢他们的工作和支持。