איתור מסלולי כלי דם ברירית הפה המשפיעים על ניתוחי רקמות רכות וקשות על ידי הזרקת חלב לטקס

כאן, אנו מתארים צביעה של כלי דם באמצעות זריקות חלב לטקס. הליך זה מספק ידע אנטומי של אספקת הדם דרך הפה למיפוי כלי דם מקרוסקופי מפורט של רירית הפה, כמו גם הבנה של תכנון דש נכון למניעת סיבוכים ולקידום ריפוי פצעים לאחר הניתוח.

במחקר מתודולוגי זה, המטרה הייתה לדמיין את מסלול כלי הדם המקרוסקופי של רירית הפה. גופות הוזרקו וקובעו בתמיסה של ת'יל לחניטה כדי לשמור על הצבע הטבעי, המרקם הרענן והאלסטיות של הרקמות. הזרקת חלב לטקס היא טכניקה המשמשת להכתמת כלי דם. שילוב של שיטת החניטה של ת'יל והזרקת חלב לטקס מאפשר למנתחים לעבוד על דגימה גולמית ולזהות את ההתפלגות והאנסטומוזה של כלי דם באופן מקרוסקופי ברירית הפה לעיצוב דש/חתך בניתוחי חניכיים ולסתות. חלב הלטקס מכיל חומר רדיואק המאפשר לרופאים לדמיין את מסלול כלי הדם באופן רדיוגרפי. מתואר פרוטוקול שלב אחר שלב להתאמה נכונה של חניטת תיל והזרקת חלב לטקס. היישום המשולב של שתי השיטות מאפשר לקלינאי להבין מבנים אנטומיים באופן מעשי. כתוצאה מכך, ניתן לתכנן חתכים ודשים מתאימים, המונעים נזק נוירו-וסקולרי, דימום תוך ניתוחי ותחלואה לאחר הניתוח במהלך ניתוח המטופל.

על מנת לתכנן חתך או דש מתאים בניתוחי שתלים, שיניים וחניכיים, ידע אנטומי הוא קריטי ^1,2. לרירית הפה יש דפוס מורכב של כלי דם הנובעים מתת-הענפים של עורק הצוואר החיצוני (ECA). הלסת העליונה והלסת התחתונה יחד עם רקמות החיבור הסובבות אותן מועברים בעיקר על ידי ענפי העורק המקסילרי (MA), עורק הפנים (FA) והעורק הלשוני (LA)^3,4,5. מנקודת מבט קלינית, הדמיה של מסלולי כלי הדם נחוצה לרופאים כדי להפחית את הדימום התוך ניתוחי ואת התחלואה לאחר הניתוח⁶. רופאים המבצעים התערבויות כירורגיות דרך הפה חייבים להיות מודעים למיקום מסלולי כלי הדם כדי ליצור תנאים אופטימליים לריפוי פצעים ואנגיוגנזה⁷. תיאור מפורט של התפלגות העורקים והוורידים של רירית הפה יאפשר למנתחי פה ולפריודונט למזער את הסיכון לסיבוכים במהלך הניתוח על ידי תכנון אופטימלי.

ישנן שיטות שונות בספרות להכתים את כלי הדם של רירית הפה, כגון הזרקת דיו בהודו ויציקת קורוזיה ^8,9,10. אחת משיטות הצביעה המועדפות משתמשת בחלב לטקס 7,8,9,10,11,12. כפי שהגדיר זאת Haenssgen¹², חלב לטקס הוא תחליב מורכב נוזלי שנוצר על ידי טאנינים, חלבונים, שרפים, סוכרים, שמנים, אלקלואידים וחניכיים שנקרש כאשר הוא נחשף לאוויר¹². הלטקס מעורבב בדרך כלל עם חומר צבע אדום ומוזרק לעורק הצוואר המשותף (CCA) או ECA כדי לדמיין את מהלך הענפים ותתי הענפים שלהם. כלי הדם מוכתמים באדום ובולטים יותר במהלך הדיסקציה. שיטה זו מספקת נתונים יקרי ערך לרופאים באמצעות הדמיה של כלי דם על ידי ניתוח מאקרו ומיקרוסקופי מוחלט ex vivo היוצר בסיס אנטומי מוצק. בשל נוכחותו של חומר רדיואקטיבי בחלב הלטקס, השיטה מציגה הדמיה מצוינת הן בצילומי רנטגן מסורתיים והן בטומוגרפיה ממוחשבת תלת מימדית (CT)⁵.

מספר סוגים של פתרונות קיבוע שניתן להשתמש בהם לחניטת דגימות ראש 13,14,15 מוסברים ומושווים בספרות. וולטר ת'יל הציג את הפתרון של ת'יל ב-1992^16,17. תמיסה זו משמרת את הצבע הטבעי של רקמות וכלי דם 16,17,18,19,20. אין לו ריח הניתן לזיהוי והוא שומר על גמישות הרקמות של חלקי הגוף כמו גם על שימור אנטי-מיקרוביאלי של גופות, והוא יכול להיות שימושי לפיתוח מכשירים כירורגיים חדשים או להערכת מיומנות המנתח 16,17,18,19,20.

שיטת הזרקת חלב לטקס שימשה באופן דו-צדדי על גופות אנושיות, שנתרמו למחלקה לאנטומיה מקרוסקופית וקלינית של האוניברסיטה הרפואית של גראץ, אוסטריה, בהתאם לתוכנית התרומות של המחלקה ועל פי חוק הקבורה של שטיריה. נבחרו 10 גופות טריות (5 זכרים - 5 נקבות, בגילאי 43-90). נותח נתיב כלי הדם ברירית הפה, המשמש בשילוב עם פרוטוקול דיסקציה שכבה אחר שכבה ו-CT.

הזרקת חלב לטקס יחד עם בדיקת כלי הדם ברירית הפה (איור 1 ואיור 2)

1. חודרים למרכז התפר הסגיטלי בין העצמות הקודקודיות בעזרת מקדחה (ראה טבלת חומרים) כדי להגיע לסינוס הסגיטלי העליון.
2. תכנן חתך במשולשי הצוואר במקביל לשריר הסטרנוקלידומסטואיד על ידי להבים כירורגיים מס' 20 או מס' 15. לאחר מכן, הפרד את קצוות העור, רקמת השומן והשרירים בעזרת מפסק Weitlaner (140 מ"מ, 3/4 שיניים) כדי לחשוף את אתר הניתוח.
3. חשוף בעדינות את ה-CCA באמצעות להבים כירורגיים מס' 15 וחסום את הקצה באמצעות מלקחיים משוננים.
4. לאחר מכן, קנול את ה-CCA והסינוס הסגיטלי העליון בזהירות עם קטטר מתכת.
5. בודד את הצנתר באמצעות קשירה עם קשרים מתחלפים בכל צד של ה-CCA. תקן את הקטטר בצורה מאובטחת מאוד כדי למנוע דליפה של התמיסה התוך-וסקולרית או חלב הלטקס של ת'יל בעת הזרקה בלחץ.
6. לאחר מכן, לחלחל את רקמות הגופה דרך ה-CCAs והסינוס הסגיטלי העליון בו זמנית עם תמיסה תוך-וסקולרית (למשל, תמיסת חיץ של תיל או פוספט) באמצעות מערכת משאבת לחץ אוויר (0.25-0.5 בר) למשך ~10-15 דקות.
   הערה: המרכיבים העיקריים של התמיסה התוך-וסקולרית והחניטה של ת'יל מורכבים מאמוניום חנקתי (מקבע), אשלגן חנקתי (מקבע), 4-כלורו-3-מתילפנול (מקבע), נתרן גופרתי (מקבע), חומצה בורית (חיטוי), אתילן גליקול (שימור פלסטיות הרקמות), מים חמים (ריכוך הרקמות), כמו גם פורמלין (חיטוי, קיבוע רקמות וחניטה)16,17,18,19,20.
7. (אופציונלי) לפני הזרקת חלב הלטקס יש להזריק 20-30 מ"ל אמוניה מדוללת כדי לנקות את הכלים.
8. מערבבים בזהירות חומר צבע אדום עם 150 מ"ל חלב לטקס (ראה טבלת חומרים).
9. הזרקו את התערובת באמצעות מערכת משאבת לחץ אוויר למשך כ-10-15 דקות לתוך ה-CCA.
   הערה: הקפד במהלך הערבוב וההזרקה של חלב הלטקס כדי לשמור עליו נקי מבועות ככל האפשר. אם קיימת בועה, מתפתח פער בתוך הכלי, מה שעלול לגרום לקרע בעורק במהלך התערבות כירורגית המבוצעת על הגופה.
10. במהלך ההזרקה, השתמש באותו לחץ או מעט גבוה יותר כדי לפזר לחלוטין את חלב הלטקס לכלי הדם העדינים יותר באזור הפה והפנים.
11. לאחר מילוי וצביעה מלאה של ה-CCAs ותתי הענפים, חסום אותם עם מהדקי כלי ניתוח כדי למנוע את יציאת חלב הלטקס המוזרק.
12. חנוט את הדגימות במשך כ-6-8 חודשים בתמיסה של ת'יל בתוך מיכלי פלדה עמידים בפני קורוזיה של כרום ונדיום.
13. שמור את הגופות בשקיות ניילון פוליאתילן עם רוכסן למשך 6 חודשים נוספים עם חומרים אנטי פטרייתיים וחומרים משמרים כגון כלורוקרסול. במהלך תקופה זו, הכמות העודפת של נוזל חוץ-תאי נדחפת החוצה מהגוף, והדגימות מוכנות לדיסקציה.
    הערה: לאחר השלמת תקופת הקיבוע, הרקמות וכלי הדם של אזור הלסת מוכנים ומסוגלים לעמוד בנוקשות הדיסקציה. ניתן לנתח את העורקים המוכתמים באמצעות סריקות CT. חלק מתת-הענפים בחיך, בפרוזדור, בלשון ובאזור הלסת ניתן להבחין ללא הסרת הרירית. לבסוף, הדגימות מנותחות באמצעות זכוכית מגדלת בהגדלה פי 2.5 ולהבים כירורגיים מס' 15C. ניתן לבצע הגבהה רירית על ידי ניתוח העורקים המוכתמים שכבה אחר שכבה, וניתן להעריך באופן מקרוסקופי את מהלך הכלים והווריאציות שלהם.

באמצעות הפתרון של ת'יל כמקבע לגופות אנושיות, מתאפשרת הכשרה בטכניקות כירורגיות ופרוצדורות קליניות פולשניות. אחד היתרונות הקריטיים של הפתרון של ת'יל הוא שמירה על הצבע הטבעי של רקמות רכות וקשות. הפתרון של ת'יל פחות מגרה בהשוואה לקיבוע רבים אחרים, כמו פורמלדהיד. השימוש בו מביא לגמישות של המפרקים הלסתיים והשרירים הלעיסים והסופרהואידים, מה שמקל על ניתוחי גופות דנטו-אלבאולרים. כמו כן, המרקם של הצרורות הנוירו-וסקולריים נשמר לא מקולקל ועוזר להפוך את תרגול הטכניקות הכירורגיות לנוח יותר עבור המנתח. שילוב שיטת החניטה של ת'יל והזרקת חלב לטקס לאחר מכן הוא גישה ברורה וישירה להכנת גופות טריות ללא ריח עם עקביות טבעית, שבה העורקים של אזור הלסת, במיוחד פרוזדור הפה והחיך, מוזרקים עם לטקס בצבע אדום (איור 3, איור 4). נוכחותו של חומר רדיו-אפק בחלב הלטקס מאפשרת לקלינאי לבצע ניתוח רדיוגרפי (CT) (איור 5) של דגימת הראש. לאחר מכן, ניתן לצפות במסלול הכלים באופן מקרוסקופי כדי להבין היכן וכיצד ליצור חתך או דש במהלך הנחת השתל, הרמת רצפת הסינוס או ניתוחי חניכיים ולסתות. כתוצאה מהבנת האנטומיה המוצקה הבסיסית, ניתן להשיג אנגיוגנזה מקובלת לאחר הניתוח וריפוי פצעים ראשוני בעת ביצוע ניתוח.

איור 1: פרוטוקול צעד אחר צעד לתמיסה של ת'יל ולהזרקת חלב לטקס. (A) מיקום קטטר בסינוס הסגיטלי העליון להזרקת התמיסה של תיל. (B) לוקליזציה של טריגון הצוואר. (C) תכנון חתך מקביל לשריר הסטרנוקלידומסטואיד. (D) הפרדת מגעי עור והסרת רקמת שומן צוואר הרחם. (E) דיסקציה של מעטפת הצוואר והפאשיה הצווארית בין שריר הסטרנוקלידומסטואיד (לרוחב) לבין הבטן התחתונה של שריר האומוהיואיד (מדיאלית). (F) הכנת עורק צוואר משותף מנותח. (ז) התאמת הצנתר בעורק צוואר משותף. (ח) קיבוע ובידוד של הצנתר. (I) קטטר מבודד מוכן להזרקה של תמיסת Thiel's והזרקת חלב לטקס בצבע אדום. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 2: הדגמה של חלב לטקס בצבע אדום מוקשה בעורק הצוואר החיצוני (*) עם ענפי המשנה שלו בחלק העליון של טריגון הצוואר. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 3: סקר כלי דם של החך. התפלגות רירית החך של ענפי הפלאטין והאף הגדולים יותר נראית באופן מקרוסקופי. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 4: סקר כלי דם של פרוזדור הפה. (A) נתיב אופקי של עורקים שפתיים עליונות (*) ועורקים מכתשית עליונה אחורית (**) עם ענפי המשנה שלהם המספקים את הרירית הווסטיבולרית העליונה. (B) כיוון אנכי של העורקים בפרוזדור המקסילרי. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 5: תמונות CT של מסלולי העורקים השונים שהוזרקו עם חלב לטקס בצבע אדום באזור הלסתות. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

השילוב הייחודי של שיטות החניטה והזרקת החלב לטקס של ת'יל מאפשר למנתחי הפה-לסת-פנים ולרופאי החניכיים להתאמן על דגימות טריות תוך התבוננות בכיוונים של כלי דם שונים ^4,19,20. עם זאת, ייתכנו מגבלות מסוימות עם צביעה של כלי דם בקוטר קטן עקב חסימה על ידי קרישים או אי שימוש בלחץ מספיק כדי לדחוף את החומר לעורקים הקטנים במהלך ההליך.

שיטת החניטה של תיל מכילה יתרונות חיוניים מכריעים. לדוגמה, הגופות נשמרות בצבעם הטבעי 16,17,20. בשל שמירה על עמידות וגמישות של רקמות^20,21, זוהי שיטה מצוינת להדגמת ניתוחים והתערבויות כירורגיות פה 19,22,23. מכיוון ששיטת תיל חסרת ריח ופחות רעילה בהשוואה לשיטות קיבוע אחרות כגון פורמלדהיד, היא הופכת את הכנת הדגימה לנוחה יותר 16,17,18,20. ב-2011 חקר בן-חדרה את המאפיינים ההיסטולוגיים של סיבי שריר שלד לא קבועים וקבועים, והשווה בין התמיסה של ת'יל לפורמלין²⁴. בשיטת תיל, סידור סיבי הקולגן ושלמות השרירים נשארו מיושרים בהשוואה לשיטה האחרת²⁴. יתר על כן, מחקר מונחה אולטרסאונד דיווח כי שיטת החניטה של תיל נותנת תוצאות מציאותיות יותר עבור רדיולוגים ומרדימים²⁵.

אין מספיק מידע לגבי המסלול המדויק והאנסטומוזה של כלי הדם ברירית הפה, מה שעלול לייצר עיצוב דש לא תקין בניתוח. הזרקת חלב הלטקס מכתים את כלי הדם, וכתוצאה מכך הם נראים ^4,11. זה מקל על דיסקציה של רקמות רכות וקשות על ידי גילוי הקשר האנטומי והפיזיולוגי שלהן לכלי הדם. מאפיין חיוני נוסף של חלב לטקס הוא שהוא רדיופאק עקב נוכחות של תחמוצת עופרת (II,IV). לכן, ניתן לצפות במסלול הכלים באופן תלת מימדי על ידי ניתוח CT, המאפשר למפעיל לתכנן ניתוח על פי סקר אנטומי וכלי דם. כתוצאה מכך, ניתן לתכנן חתך מתאים המונע נזק עצבי, דימום מוגזם²⁶ וסיבוכים לאחר הניתוח כגון נמק רקמות וריפוי פצע ראשוני מעוכב²⁷ בהתערבויות כירורגיות פה שונות.

למחברים אין ניגוד אינטרסים.

המחברים רוצים להודות במיוחד לכל העמיתים לעבודה במחלקה לאנטומיה מקרוסקופית וקלינית של אוניברסיטת גראץ; עמיתיהם לעבודה במחלקה לאנטומיה, היסטולוגיה ואמבריולוגיה, אוניברסיטת זמלווייס; וכן לפרופ' ד"ר פטר וינדיש מהמחלקה לפריודונטיה באוניברסיטת זמלווייס על עבודתם ותמיכתם.