Neuartige offene mini-offene lumbale interkorporelle Fusion

Das Protokoll führt ein neuartiges offenes Mini-TLIF ein, das den intraoperativen Blutverlust erheblich reduzieren und minimalinvasive Ergebnisse mit verbesserter Genesung erzielen kann.

Die transforaminale lumbale interkorporelle Fusion (TLIF) ist ein wirksames und beliebtes chirurgisches Verfahren zur Behandlung verschiedener Wirbelsäulenerkrankungen, insbesondere degenerativer Erkrankungen. Seit dem Aufkommen des TLIF verfolgen Chirurgen minimalinvasive Techniken. Derzeit kann die TLIF durch transforaminale Zugänge durch offene Chirurgie, minimalinvasive Chirurgie oder perkutane Endoskopie durchgeführt werden. Diese Studie bietet eine detaillierte Beschreibung eines modifizierten offenen TLIF mit perkutanen Pedikelschrauben, das als mini-offene TLIF bezeichnet wird. Ziel ist es, die Machbarkeit dieses Verfahrens und seine vorläufigen Ergebnisse darzustellen. Der Eingriff wird seit Januar 2021 durchgeführt, und die Zahl der Patienten, die die Einschlusskriterien erfüllen, hat 300 überschritten. Zu den gesammelten Daten gehören die Operationszeit, der Blutverlust, die Gehzeit, die Hämatokritwerte und perioperative Komplikationen. Die klinischen Symptome werden 1 Woche, 3 Monate und 12 Monate postoperativ bewertet. Bewertet werden die Werte der visuellen Analogskala (VAS) für Schmerzen im unteren Rücken und in den Beinen sowie der Oswestry Disability Index (ODI). Die Magnetresonanztomographie wird präoperativ und 12 Monate postoperativ durchgeführt, um die Querschnittsfläche der paraspinalen Muskeln zu messen. Die lumbalen interkorporalen Fusionsraten werden mit Hilfe von CT-Scans bewertet. Das Verfahren kann bei den meisten häufigen degenerativen Erkrankungen der Lendenwirbelsäule in der klinischen Praxis angewendet werden. Die aktuell erhobenen Daten zeigen, dass die mittlere Operationszeit für einstufige Eingriffe 102,3 min und für mehrstufige Verfahren 130,2 min betrug. Der intraoperative Blutverlust betrug durchschnittlich 62,5 ml für einstufige und 108,3 ml für mehrstufige Operationen. VAS- und ODI-Scores zeigten signifikante Verbesserungen nach der Operation (p < 0,001) und erreichten minimale klinisch wichtige Unterschiede. Die Raten der paraspinalen Muskelatrophie betrugen 2,5 % auf der symptomatischen Seite und 1,2 % auf der asymptomatischen Seite. Veränderungen der Querschnittsflächen und der Atrophieraten sind statistisch nicht signifikant (p > 0,05). MO-TLIF ist wirksam und machbar zur Behandlung von degenerativen Erkrankungen der Lendenwirbelsäule, insbesondere in mehrstufigen Fällen, mit minimalen Muskelschäden und kürzeren Operationszeiten.

Die degenerative Erkrankung der Lendenwirbelsäule (LDD) ist in der älteren Bevölkerung weit verbreitet und geht häufig mit einem Bandscheibenvorfall und einer lumbalen Spinalkanalstenose einher, die sich in chronischen Rückenschmerzen und neurologischen Symptomen manifestiert¹. Seit ihrer Einführung in den 1980er Jahren hat sich die transforaminale lumbale interkorporelle Fusion (TLIF) weiterentwickelt und ist nach wie vor eines der klassischsten und etabliertesten chirurgischen Verfahren zur Behandlung lumbaler degenerativer Erkrankungen². Im Jahr 2002 führten Foley et al. die minimalinvasive Chirurgie der transforaminalen lumbalen interkorporellen Fusion (MIS-TLIF) ^ein3,4,5. Im Jahr 2012 berichteten Osman et al. über die Verwendung eines Einkanalendoskops bei der lumbalen Fusion ^6,7. Im Jahr 2018 führten Kim und Choi die unilaterale biportale Endoskopie (UBE) ein und wandten sie erfolgreich auf TLIF-Verfahren an und nannten sie biportale endoskopische TLIF (BE-TLIF⁾⁸.

Die schrittweise Einführung von MIS-TLIF und PE-TLIF in den letzten Jahren hat die klinischen Ergebnisse und die Patientenzufriedenheit im Vergleich zu herkömmlichen Operationen erheblich verbessert⁹. Einige Wissenschaftler glauben sogar, dass endoskopische Techniken die offene Chirurgie irgendwann ersetzen werden. Aber auch die traditionelle offene Chirurgie wird kontinuierlich verbessert und weniger invasiv, wobei sich das modifizierte TLIF als weithin akzeptiertes offenes Verfahren herauskristallisiert¹⁰. Bei der modifizierten TLIF wird die Lumbodorsalfaszie entlang des Dornfortsatzes eingeschnitten, die Muskeln und Bänder, die am Dornfortsatz und der Lamina unter dem Periost befestigt sind, sorgfältig gelöst und die Wirbelstiele ohne umfangreiche Dissektion oder längere Retraktion freigelegt. Diese Technik erzielt im Vergleich zum Wiltse-Ansatz ähnliche minimal-invasive Ergebnisse¹¹.

In diesem Zusammenhang schlägt diese Studie auf innovative Weise eine Weiterentwicklung des minimal-invasiven Ansatzes vor, des mini-offenen TLIF (MO-TLIF), der durch perkutane Pedikelschrauben unterstützt wird. Viele Studien berichten, dass eine posteriore lumbale Operation häufig zu einer postoperativen paraspinalen Muskelatrophie führt, die möglicherweise mit einer verlängerten Retraktion der Rückenmuskulatur während der Operation zusammenhängt, was mit Schmerzen im unteren Rückenbereich (LBP) und radikulären Symptomen verbunden ist 12,13,14. Mengiardi et al. fanden heraus, dass eine erhöhte Fettinfiltration im Multifidus-Muskel häufig zu chronischen Schmerzen im unteren Rückenbereich führt⁷, während Hyun et al. einen Zusammenhang zwischen lumbaler Radikulopathie und Muskeldenervationsatrophie vermuteten¹². Andere Studien haben gezeigt, dass die paraspinale Muskelatrophie eng mit dem Auftreten und der Verschlimmerung von Symptomen der lumbalen degenerativen Erkrankung zusammenhängt¹⁵. Die Menge und Funktion der paraspinalen Muskeln spielen eine entscheidende Rolle bei der Aufrechterhaltung des sagittalen Gleichgewichts zwischen Lendenwirbelsäule und Becken und sind für die postoperative Stabilität der Lendenwirbelsäule unerlässlich¹⁶. Daher ist die Auswirkung auf die paraspinalen Muskeln ein entscheidender Aspekt bei der Auswahl des chirurgischen Ansatzes und der Technik für die Wirbelsäulenfusion, wobei anteriore oder minimal-invasive posteriore Zugänge die Muskelzerstörung reduzieren¹⁷.

Diese Studie analysiert prospektiv die kurzfristige klinische Wirksamkeit und Veränderungen der paraspinalen Muskeln bei Patienten mit einstufiger und mehrstufiger lumbaler Degeneration, die mit MO-TLIF behandelt wurden (47 Männer und 49 Frauen mit einem Durchschnittsalter von 54,8 ± 17,5 Jahren, wie in Tabelle 1 gezeigt). Wir bewerteten die chirurgische Wirksamkeit, den Blutverlust, die Fusionsergebnisse, die Schmerz- und Funktionswerte sowie die paraspinale Muskelstörung und verglichen diese Ergebnisse mit Patienten, die sich im gleichen Zeitraum einer modifizierten TLIF unterzogen. Dieser Vergleich zielt darauf ab, die Vorteile von MO-TLIF bei der Behandlung von degenerativen Erkrankungen der Lendenwirbelsäule zu untersuchen, insbesondere seine Auswirkungen auf die paraspinale Muskulatur.

Diese Studie wurde in Übereinstimmung mit den Grundsätzen der Deklaration von Helsinki durchgeführt. Die Genehmigung wurde von der Ethikkommission des Zweiten An-Krankenhauses der Universität Soochow (Nr. JD-LK2023045-I01). Die Einverständniserklärung wurde von allen einzelnen Teilnehmern eingeholt, die in die Studie eingeschlossen wurden. Alle Bilder in dem Artikel erhielten die Einverständniserklärung der menschlichen Forschungsteilnehmer.

1. Ein- und Ausschlusskriterien

1. Verwenden Sie die folgenden Einschlusskriterien: Klinisch diagnostiziert mit einstufigem oder mehrstufigem lumbalem Bandscheibenvorfall, lumbaler Spinalkanalstenose, lumbaler Instabilität oder lumbaler Spondylolisthesis Grad I oder II; anhaltende Schmerzen im unteren Rücken und/oder Beinschmerzen, Taubheitsgefühl oder Schwäche, die seit 3 Monaten nicht auf eine konservative Behandlung angesprochen haben.
2. Verwenden Sie die folgenden Ausschlusskriterien: Revisionsoperation; Vorhandensein von Skoliose, Spondylitis ankylosans, neuen Wirbelfrakturen, Wirbelsäulentumoren oder anderen bösartigen Erkrankungen; lumbale Spondylolisthesis Grad III oder höher; Patienten mit Gerinnungsstörungen.

2. Chirurgischer Eingriff

1. Präoperative Vorbereitung
   1. Lagern Sie alle Patienten, die sich einer Operation unter Vollnarkose unterziehen, in Bauchlage auf einer röntgendurchlässigen Wirbelsäulen-OP-liege. Positionieren Sie ein Stützkissen oder Kissen in geeigneter Größe unter dem Brust- und Beckenbereich, um die Brust bzw. das Becken anzuheben. Passen Sie die Höhe und den Winkel der Bandagen fein ab, um die Exposition zwischen den Körpern zu maximieren und den Bauch frei hängen zu lassen, um eine Kompression der unteren Hohlvene zu verhindern.
      HINWEIS: Im Allgemeinen gelten eine vordere Lendenlordose von 10° bis 15° und eine angemessene Beckenneigung als optimal, um die beste Exposition des Zwischenwirbelraums zu erreichen. Feineinstellungen während der Operation sind entscheidend, um die gewünschte Exposition mit der Patientensicherheit in Einklang zu bringen.
   2. Beginnen Sie mit der Identifizierung des Segments L5-S1. Verwendung einer Lokalisationsschablone unter C-Bogen-Fluoroskopie auf der Grundlage von anteroposterioren Standardansichten, um das Läsionssegment und die Oberflächenprojektion der Pedikel auf den Körper des Patienten zu bestimmen.
   3. Verwenden Sie einen Markierungsstift, um chirurgische Schnitte in der Mittellinie, Oberflächenvorsprünge von Pedikeln sowie 1 cm lange Schnitte am lateralen Rand von Pedikelvorsprüngen zu markieren.
   4. Desinfizieren Sie die Operationsstelle mit Iodophor in drei separaten Anwendungen, wobei Sie das Desinfektionsmittel mindestens 15 cm über den geplanten Schnitt hinaus verlängern, um einen ausreichenden antiseptischen Rand zu schaffen. Achten Sie darauf, die präoperativen Markierungen nicht zu verschmieren oder zu entfernen.
   5. Platzieren Sie vier sterile Abdecktücher um die Inzisionsstelle. Bringen Sie OP-Abdecktücher sowohl am cephaladalen als auch am kaudalen Ende des Operationsfeldes an. Decken Sie den Operationsbereich mit einem großen sterilen Tuch ab und befestigen Sie es an Ort und Stelle.
2. Einrichtung des chirurgischen Zugangskanals
   1. Machen Sie mit einer #10-Klinge einen 3 cm langen Längsschnitt entlang der markierten Linie am unteren Rücken (Abbildung 1). Schneiden Sie nacheinander durch die Haut, das Unterhautgewebe und die thorakolumbale Faszie mit Hochfrequenz-Elektrotom.
   2. Löse die paraspinalen Muskeln entlang des Dornfortsatzes, um den betroffenen Dornfortsatz, die Lamina und einen Teil des Facettengelenks mit einem Hochfrequenz-Elektrotom freizulegen. Platzieren Sie den Lamina-Retraktor am äußeren Rand der oberen Facette des unteren Wirbels, um das Operationsfeld freizulegen, wobei der Zugangskanal in der Regel innerhalb von 5 Minuten eingerichtet wird.
3. Dekomprimierung
   1. Verwenden Sie ein Ultraschall-Knochenmesser oder ein gewöhnliches Knochenmesser, um den oberen subartikulären Prozess und einen Teil des unteren supraspinösen Prozesses zu entfernen. Entfernen Sie einen Teil des ventralen Ligamentum flavum, um die Dura mater und die Nervenwurzeln freizulegen. In der Zwischenzeit sollten Sie das dorsale Ligamentum flavum und das Epiduralfett erhalten, um die Störung der normalen Anatomie des Wirbelkanals zu minimieren.
      1. Wenn eine beidseitige Dekompression oder eine kontralaterale Stenose erforderlich ist, kippen Sie die röntgendurchlässige Wirbelsäulenoperationsliege zur kontralateralen Seite. Entfernen Sie die Basis des Dornfortsatzes und resezieren Sie das hypertrophe Ligamentum flavum, bis der kontralaterale laterale Aussparung erreicht ist. Durch diesen Ansatz wird eine gründliche 270°-Dekompression erreicht.
   2. Ziehen Sie die Nervenwurzeln und den Duralsack mit einem Nervenwurzelretraktor zurück, um das Operationsgebiet freizulegen. Den Anulus fibrosus mit einem #11-Skalpell einschneiden. Entfernen Sie den Nucleus pulposus mit einem Kerrison und kratzen Sie den Knorpel der Endplatte mit einem Knochenrongeur ab, um die knöcherne Endplatte freizulegen. Erweitern Sie den Zwischenwirbelraum nacheinander mit einem Bandscheibenmeißel und spülen Sie ihn mit normaler Kochsalzlösung ab, um eine Blutstillung zu erreichen.
   3. Schneiden Sie die herausgeschnittenen Gelenkfortsätze und einen Teil der Lamina mit einem Knochenrongeur ab, um Knochenfragmente von einer Größe von etwa 2 mm² zu erzeugen. Packen Sie einen Teil dieser Knochentransplantate in den Käfig und legen Sie die restlichen Fragmente in den Zwischenwirbelraum. Positionieren Sie den Käfig mittig im Zwischenwirbelraum.
4. Den Schnitt schließen
   1. Bestätigen Sie, dass die Position des intervertebralen Fusionsgeräts durch laterale und anterio-posteriore Fluoroskopie zufriedenstellend ist. Verwenden Sie einen neuralen, um den Duralsack und die Nervenwurzeln auf gute Beweglichkeit, keine Kompression und keine Stenose des Spinalkanals zu untersuchen.
   2. Spülen Sie den Zwischenwirbelraum mit Kochsalzlösung. Verwenden Sie 3-0 resorbierbare Nähte, um die Faszienschicht mit einer Verriegelungstechnik zu verschließen, und führen Sie eine kontinuierliche Naht für die Fettschicht durch. Vernähen Sie die Haut je nach Vorliebe und klinischer Anforderung entweder mit Klammern oder Nähten. Dieses Verfahren erfordert keine routinemäßige Platzierung der Drainage.
5. Platzierung der internen Fixierung und geschlossener Schnitt
   1. Machen Sie einen 1 cm langen Schnitt an den Projektionsstellen der Stiele der Wirbel oberhalb und unterhalb des Zielzwischenwirbelraums (die Marker wurden präoperativ gesetzt).
   2. Führen Sie die folgenden Verfahren unter C-Bogen-Fluoroskopie durch, um Verletzungen des Stiels oder Schäden an den umgebenden Nerven zu vermeiden. Führen Sie eine scharfe Trokarnadel durch die Haut ein, um an den Stiel zu gelangen. Sorgen Sie für eine präzise Positionierung der Nadel an der geplanten Eintrittsstelle.
   3. Verwenden Sie nach der korrekten Platzierung der Nadel eine Reibahle mit kleinem Durchmesser, um den Pedikelkanal allmählich zu vergrößern, um genügend Platz für die Pedikelschraube zu gewährleisten. Verwenden Sie ein spezielles Führungssystem, um die Pedikelschraube und die Pleuelstangen in den Reibkanal einzuführen und dann die Schraubverschlüsse festzuziehen. Spülen Sie den Schnitt mit Kochsalzlösung, um eine gründliche Blutstillung zu erreichen.
   4. Verwenden Sie 3-0 resorbierbare Nähte, um den Schnitt Schicht für Schicht zu schließen und mit einem Verband zu bedecken. Überprüfen Sie postoperativ die Aktivität der unteren Extremitäten.
      HINWEIS: Bei mehrstufigen Operationen beträgt der hintere Mittellinienschnitt ca. 4 cm für zwei Segmente und 5 cm für drei Segmente (Abbildung 2). Der chirurgische Zugangskanal kann mit der gleichen Methode eingerichtet werden, wobei nur die Position des Lamina-Retraktors geändert wird, um mehrere Zwischenwirbelräume zu dekompressionieren. Eine leichte Verlängerung des mehrstufigen Schnitts kann den Operationsraum vergrößern, was den Eingriff bequemer macht und eine bessere Exposition ermöglicht, ohne das Trauma und die Blutungen signifikant zu erhöhen.

3. Klinische Bewertung

1. Sammeln Sie die folgenden Daten präoperativ, intraoperativ, 1 Woche postoperativ, 3 Monate postoperativ und 12 Monate postoperativ. Erfassen Sie die Operationszeit, den Blutverlust, die postoperative Gehzeit, die Nachbeobachtungszeit, Komplikationen und die Werte der visuellen Analogskala (VAS) und des Oswestry-Behinderungsindex (ODI), die häufig bei Schmerzen in der Lendenwirbelsäule und den unteren Extremitäten eingesetzt werden¹⁸.
2. Messen Sie den sichtbaren Blutverlust während der Operation mit einem abgestuften Absaugbeutel. Subtrahieren Sie das Volumen der Flüssigkeiten, wie z. B. Kochsalzlösung, die während des Eingriffs verwendet wurden. Schätzen Sie zusätzlich das von der Gaze absorbierte Blutvolumen, indem Sie die blutgetränkte Gaze wiegen.
3. Verwenden Sie den präoperativen und postoperativen Hämatokrit (Hct), um den Blutverlust zu berechnen. Bestimmen Sie das geschätzte Blutvolumen (EBV) des Patienten mit der Nadler-Formel¹⁹:
   EBV (mL)= [k1 x Höhe (m)³ + k2 x Gewicht (kg) + k3] x 1000]
   Für Männer: k1=0,3669, k2=0,03219, k3=0,6041. Für Weibchen: k1=0,3561, k2=0,03308, k3=0,1833.
4. Berechnen Sie anschließend den Gesamtblutverlust (TBL) mit der Bruttoformel²⁰
   TBL (mL)=EBV (mL) x (HctPre−HctPost)/HctAve
   Dabei steht HctPre für den präoperativen Hämatokritwert, HctPost für den Hämatokritwert, der am zweiten postoperativen Tag gemessen wird, und HctAve für den Durchschnitt von HctPre und HctPost.
5. Verwenden Sie laterale Röntgenaufnahmen und Computertomographie (CT), um die intervertebrale Fusion zu beurteilen²¹. Führen Sie eine Magnetresonanztomographie (MRT) präoperativ und 1 Jahr postoperativ durch, um die Querschnittsfläche (CSA) der paraspinalen Muskeln der Läsionssegmente zu emulieren. Berechnen Sie die Eigenschaften der Fettinfiltration nach ImageJ²² (Abbildung 3).

4. Statistische Auswertung

1. Vergleichen Sie VAS- und ODI-Werte vor und nach der Operation mit einem t-Test bei paaren Stichproben. Vergleichen Sie die mit MRT T2WI gemessene Querschnittsfläche an operationellen Segmenten vor und nach der Operation. Alle statistischen Analysen wurden mit SPSS durchgeführt. Die Daten werden als Mittelwert ± Standardabweichung dargestellt, und p < 0,05 wurde als signifikant angesehen.

Bei einstufigem Betrieb (n = 50) betrug die mittlere Operationszeit 102,3 min (Bereich 75-160 min) und 130,2 min (Bereich 112-185 min) bei mehrstufigen Operationen (n = 46). Der mittlere intraoperative Blutverlust betrug bei dem einstufigen Verfahren 62,5 ml (Bereich 35-125 ml) und bei dem mehrstufigen Verfahren 108,3 ml (Tabelle 2). Die präoperativen und postoperativen Querschnittsflächen (CSA) und Fettinfiltrationen (FI) der bilateralen paraspinalen Muskeln sind in Tabelle 3 dargestellt.

Präoperativ betrug die CSA auf der Dekompressionsseite 2088,4 ± 226,7 mm² und auf der kontralateralen Seite 2081,8 ± 238,6 mm², was keinen signifikanten Unterschied zeigte. 1 Jahr postoperativ betrug die CSA auf der Dekompressionsseite 2077,9 ± 225,5 mm² und auf der kontralateralen Seite 2076,1 ± 235,5 mm². Die Atrophierate auf der Dekompressionsseite betrug 2,5 %, während sie auf der kontralateralen Seite 1,2 % betrug, ohne statistisch signifikanten Unterschied (p > 0,05).

Die Fettinfiltrationsrate auf der Dekompressionsseite betrug 22,14 % ± 9,21 % präoperativ und 22,09 % ± 9,04 % postoperativ. Auf der kontralateralen Seite betrug die Fettinfiltrationsrate 21,78 % ± 8,71 % präoperativ und 22,20 % ± 9,19 % postoperativ. Es gab keine statistisch signifikanten Unterschiede im CSA-Vergleich, weder präoperativ und postoperativ auf derselben Seite noch zwischen der Dekompressionsseite und der kontralateralen Seite. Detaillierte Daten zur Störung der paraspinalen Muskulatur sind in Tabelle 3 und Tabelle 4 enthalten.

Diese Ergebnisse deuten darauf hin, dass der intraoperative Blutverlust bei MO-TLIF geringer ist als bei traditionellem offenem TLIF, aber vergleichbar mit dem von BE-TLIF. Die Operationsdauer ist deutlich kürzer als bei BE-TLIF, aber ähnlich wie bei der traditionellen offenen TLIF. Darüber hinaus reduzierte MO-TLIF auf der Grundlage des erfolgreichen Abschlusses von bisher über 400 Eingriffen die Muskelinvasivität signifikant und zeigte kaum eine Zunahme der Muskelschäden auf der Dekompressionsseite im Vergleich zur kontralateralen Seite.

Abbildung 1: Vorgehensweise der MO-TLIF bei der einstufigen Läsion. (A-B) Der Zwischenwirbelraum und die Projektion des Pedikels wurden unter C-Bogen-Durchleuchtung bestimmt, wie das rote Kreuz zeigt. Markieren Sie dann den chirurgischen Schnitt entlang des Dornfortsatzes zwischen den beiden Zwischenwirbelräumen und markieren Sie 1,5 cm lateral zum Stiel die Einstichpunkte der perkutanen Pedikelschrauben. (C-I) Schematische Darstellungen des Operationsfeldes während des Dekompressionsprozesses (die Nervenwurzel war von einer roten durchgezogenen Linie umgeben). (J) Zentraler 3-cm-Schnitt für einstufige Läsionen. (K-M) Prozess der perkutanen Schraubenplatzierung. (N) Der Schnitt nach der Heilung. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 2: Verfahren von MO-TLIF bei mehrstufigen Läsionen. (A-B) Mehrstufige Markierungslinie auf der Haut. (C-E) Operationsfeld der mehrstufigen Dekompression. (F) Postoperatives Foto, das den Schnitt in MO-TLIF ca. 4 cm für eine Zweisegmentoperation zeigt. (G) Das Foto ist so gestaltet, wie MO-TLIF fertiggestellt ist und zeigt, wie Pedikelschrauben und -käfige an Ort und Stelle sind. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 3: Präoperative und postoperative Fettinfiltration und Querschnittsfläche des Musculus paraspinalis. (A-B) Präoperative und postoperative Querschnittsbereiche des Musculus paraspinalis, eingekreist von der roten Linie. (C-D) Präoperative und postoperative Fettinfiltration des paraspinalen Muskels, Berechnung der Eigenschaften mit ImageJ, wurden von der gelben Linie eingekreist. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Tabelle 1: Demografische Merkmale der Patienten.

Tabelle 2: Perioperative Daten.

Tabelle 3: Präoperative und postoperative CSA des paraspinalen Muskels und Fettinfiltration.

Tabelle 4: Vergleich des effektiven paraspinalen Muskels. Alle statistischen Analysen wurden mit Hilfe des t-Tests bei gepaarten Stichproben durchgeführt.

In den letzten zehn Jahren haben sich MIS-TLIF, PE-TLIF und BE-TLIF allmählich zu Alternativen zur traditionellen offenen TLIF-Operation entwickelt und bieten Vorteile in Bezug auf Trauma, Blutverlust und postoperative Genesung²³. Einige Wissenschaftler glauben sogar, dass die endoskopisch assistierte lumbale Fusionsoperation die offene Operation ersetzen wird. Unsere Studie zeigt jedoch, dass die offene TLIF-Chirurgie auch in Bezug auf minimalinvasive Techniken deutliche Fortschritte gemacht hat. Unter Beibehaltung der Einfachheit und breiten Anwendbarkeit traditioneller offener Verfahren wurden klinische Ergebnisse und minimalinvasive Effekte erzielt, die mit endoskopischen minimal-invasiven Techniken vergleichbar sind.

Präoperativ markieren wir die Pedikelprojektion, die Eintrittspunkte der Punktionsnadel, die Zielsegmente, den Zwischenwirbelraum und den chirurgischen Schnitt. Wir empfehlen jedoch, das Segment vor der Dekompression erneut durch Durchleuchtung zu verifizieren. Denn schon eine geringfügige Veränderung des Winkels während der Dissektion kann zu Segmentfehlern führen, wie wir bei unseren Operationen auf zwei solcher Fälle gestoßen sind. Nach der Dissektion wird routinemäßig ein Ultraschall-Knochenskalpell verwendet, um eine Osteotomie durchzuführen und den Wirbelkanal freizulegen. Bei der Behandlung des Wirbelkanals ist es ratsam, das Ligamentum flavum teilweise zu erhalten, um die Narbenadhäsion zu verringern, und nur die zu dicken Teile zu entfernen, die die Nerven komprimieren. Wenn eine kontralaterale Dekompression des Zentralkanals erforderlich ist, kann der Winkel des Operationsbetts angepasst werden, um einen Teil des Wurzelknochens des Dornfortsatzes zu entfernen und eine Dekompression auf der gegenüberliegenden Seite zu erreichen. Eine bilaterale Dekompression der lateralen Rekompression kann eine bilaterale Dissektion erfordern. Während der Dekompression ist es aus Sicherheitsgründen nicht notwendig, die austretende Wurzel vollständig freizulegen. Mit einem Haken kann die Nervenwurzel umsondiert werden, und wenn genügend Platz vorhanden ist, ist keine umfangreiche Manipulation erforderlich. Nach Abschluss der Dekompression und Fusion kann der zentrale kleine Schnitt geschlossen und perkutane Pedikelschrauben platziert werden, die die Retraktionszeit an den paraspinalen Muskeln verkürzen können. In Bezug auf die Käfigauswahl kann MO-TLIF Fusionskäfige in der gleichen Größe wie herkömmliche offene TLIF verwenden, ohne dass kleinere oder erweiterbare Käfige erforderlich sind, was dazu beiträgt, die Scheibenhöhe wiederherzustellen und das Risiko von Käfigsenkungen^{zu verringern 24}. Eine Metaanalyse deutete darauf hin, dass der gerade Käfig eine größere Fläche der Endplatte einnimmt als der bananenförmige Käfig, wodurch eine bessere Druckverteilung entsteht, was zu einer niedrigeren Senkungsrate beitragen kann²⁵. In dieser Studie wurde nur ein Fall von Käfigabsenkung während der Nachbeobachtung festgestellt. MO-TLIF kann auch eine Over-the-Top-Dekompression zur kontralateralen Seite erreichen, wodurch es für die unilaterale Laminotomie zur bilateralen Dekompression (ULBD) geeignet ist. Dadurch wird die Fläche des Wirbelkanals effektiv vergrößert, obwohl weitere statistische Analysen erforderlich sind, um Verbesserungen der Zwischenwirbelhöhe, der Lendenwinkel und des Spinalkanalbereichs zu messen.

Aufgrund der geringen Größe des zentralen Schnitts ist es nicht für Revisionsoperationen geeignet, bei denen die innere Fixation ersetzt werden muss. In den meisten anderen Fällen ist dieser Ansatz jedoch weiterhin anwendbar. Bei Operationen mit vier Segmenten können beispielsweise zwei kleine zentrale Schnitte verwendet werden, wobei jeder Schnitt die Dekompression von zwei Segmenten übernimmt.

Die MO-TLIF-Technik kann unter direkter Visualisierung oder mit Hilfe von visuellen Werkzeugen wie Lupen oder Mikroskopen durchgeführt werden. In dieser Studie zeigten die Patienten, die sich einer mehrstufigen MO-TLIF-Behandlung unterzogen, gute Ergebnisse mit einer durchschnittlichen Operationszeit von 108,3 Minuten und einem durchschnittlichen Blutverlust von 130,2 ml. Die begrenzte subperiostale Dissektion und die minimale Muskelretraktion können die paraspinalen Muskeln schützen, was zu ähnlichen klinischen Ergebnissen und Muskelauswirkungen wie bei der endoskopisch assistierten lumbalen Fusionsoperation führt.

In absehbarer Zeit werden endoskopische oder tubuläre Techniken offene chirurgische Zugänge möglicherweise nicht vollständig ersetzen. MO-TLIF kann minimal-invasive offene Chirurgie durchführen und gleichzeitig die einzigartigen Vorteile der offenen Chirurgie beibehalten, wie z. B. den Komfort mehrstufiger Operationen, kürzere Operationszeiten, eine reibungslose Lernkurve, keine Notwendigkeit für spezielle Instrumente und die Schonung der Wasserressourcen. Untersuchungen von Zhang et al. zeigen, dass die Operationszeit für PE-TLIF 202 ± 31,4 min beträgt, mit einem Blutverlust von 73 ± 26,4 ml, was deutlich geringer ist als der intraoperative Blutverlust für MIS-TLIF (192 ± 18,9 min, 129 ± 31,7 ml), obwohl die Operationszeit länger ist²⁶. Im Gegensatz dazu ergab eine Studie von Xue et al., dass die Operationszeit für PE-TLIF (140,3 ± 35,6 min) kürzer ist als bei MIS-TLIF (170,6 ± 54,8 min), während der intraoperative Blutverlust bei PE-TLIF (65,6 ± 15,3 ml) geringer ist als bei MIS-TLIF (140,5 ± 21,5 ml)²⁷. Die Unterschiede in der Operationszeit können mit der Kompetenz des Chirurgen zusammenhängen. Metaanalysen zeigen, dass die durchschnittliche Operationszeit für PE-TLIF 155 min bei einem durchschnittlichen intraoperativen Blutverlust von 101,1 mL beträgt, während MIS-TLIF eine durchschnittliche Operationszeit von 181,1 min und einen intraoperativen Blutverlust von 174 mL aufweist ^28,29.

Der intraoperative Blutverlust bei einstufigem MO-TLIF (64,5 ± 30,2 ml) ist ähnlich wie bei PE-TLIF und besser als bei MIS-TLIF, mit einer deutlich kürzeren Operationszeit (102,3 ± 17,2 min). MO-TLIF ist vorteilhaft für mehrstufige Operationen, wobei für jede weitere Ebene ein um 1 cm verlängerter einstufiger Schnitt um 1 cm proximal oder distal verlängert wird. Dieser Ansatz ermöglicht Dekompressionsoperationen mit minimaler Verlängerung der Inzision und nur geringfügiger Verlängerung des Blutverlusts und der Operationszeit.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass minimal-invasive endoskopische Techniken zwar klare Vorteile haben, die kontinuierliche Weiterentwicklung minimal-invasiver offener Verfahren wie MO-TLIF jedoch weiterhin einzigartige Vorteile bietet und ihre Relevanz und Wirksamkeit in der Wirbelsäulenchirurgie beibehält.

Die Autoren haben keine Interessenkonflikte offenzulegen.

Diese Studie wurde 2021 durch einen Fonds der National Natural Science Foundation of China (Projektnummer: 82474251) und 2024 durch einen Fonds des Wissenschafts- und Technologieprojekts der Suzhou Health Commission (Projektnummer: LCZX202307) unterstützt.