رواية مصغرة مفتوحة عبر ثقب أسفل الظهر Interbody Fusion

يقدم البروتوكول TLIF مصغرا جديدا مفتوحا ، والذي يمكن أن يقلل بشكل كبير من فقدان الدم أثناء الجراحة ، ويحقق نتائج طفيفة التوغل مع تعزيز التعافي.

يعد الاندماج بين الأجسام القطنية عبر الثقوب (TLIF) إجراء جراحيا فعالا وشائعا لإدارة أمراض العمود الفقري المختلفة ، وخاصة الأمراض التنكسية. منذ ظهور TLIF ، اتبع الجراحون تقنيات طفيفة التوغل. حاليا ، يمكن إجراء TLIF من خلال الأساليب عبر الثقب عن طريق الجراحة المفتوحة أو الجراحة طفيفة التوغل أو التنظير عن طريق الجلد. تقدم هذه الدراسة وصفا مفصلا ل TLIF المفتوح المعدل مع مسامير عنيق عن طريق الجلد ، يشار إليها باسم TLIF المفتوح المصغر. الهدف هو عرض جدوى هذا الإجراء ونتائجه الأولية. تم إجراء العملية منذ يناير 2021 ، وتجاوز عدد المرضى الذين يستوفون معايير التضمين 300. تشمل البيانات التي تم جمعها وقت العملية ، وفقدان الدم ، ووقت التنقل ، ومستويات الهيماتوكريت ، والمضاعفات المحيطة بالجراحة. يتم تقييم الأعراض السريرية بعد أسبوع واحد و 3 أشهر و 12 شهرا بعد الجراحة. يتم تقييم درجات المقياس التناظري البصري (VAS) لآلام أسفل الظهر والساق ومؤشر أوسويستري للإعاقة (ODI). يتم إجراء التصوير بالرنين المغناطيسي قبل الجراحة وبعد 12 شهرا من الجراحة لقياس منطقة المقطع العرضي للعضلات المجاورة الشوكية. يتم تقييم معدلات الاندماج بين الأجسام القطنية باستخدام التصوير المقطعي المحوسب. يمكن تطبيق الإجراء على معظم الأمراض التنكسية القطنية الشائعة في الممارسة السريرية. تشير البيانات التي تم جمعها حاليا إلى أن متوسط وقت التشغيل لمستوى واحد كان 102.3 دقيقة و 130.2 دقيقة للإجراءات متعددة المستويات. بلغ متوسط فقدان الدم أثناء الجراحة 62.5 مل لمستوى واحد و 108.3 مل للعمليات الجراحية متعددة المستويات. أظهرت درجات VAS و ODI تحسنا كبيرا بعد الجراحة (ص < 0.001) ، مما أدى إلى تحقيق الحد الأدنى من الاختلافات المهمة سريريا. كانت معدلات ضمور العضلات المجاورة الشوكية 2.5٪ على الجانب المصاب بالأعراض و 1.2٪ على الجانب الذي لا تظهر عليه أعراض. التغيرات في مناطق المقطع العرضي ومعدلات الضمور ليست ذات دلالة إحصائية (ص > 0.05). MO-TLIF فعال وممكن لعلاج الأمراض التنكسية القطنية ، خاصة في الحالات متعددة المستويات ، مع الحد الأدنى من تلف العضلات وأوقات تشغيل أقصر.

ينتشر المرض التنكسي القطني (LDD) بين كبار السن ، وغالبا ما يعاني من فتق القرص القطني وتضيق العمود الفقري القطني ، ويتجلى في شكل آلام الظهر المزمنة والأعراض العصبية¹. منذ تقديمه في الثمانينيات ، تطور الاندماج بين الأجسام القطنية عبر الثقب (TLIF) ولا يزال أحد أكثر الإجراءات الجراحية كلاسيكية وراسخاة لعلاج الأمراض التنكسية القطنية². في عام 2002 ، قدم فولي وآخرون الجراحة طفيفة التوغل لدمج الأجسام القطنية عبر الثقب (MIS-TLIF) ^3،4،5. في عام 2012 ، أبلغ عثمان وآخرون عن استخدام منظار داخلي أحادي القناة على الاندماج القطني^6،7. في عام 2018 ، قدم كيم وتشوي التنظير الداخلي ثنائي البوابة أحادي الجانب (UBE) ، وتطبيقه بنجاح على إجراءات TLIF ، وأطلقوا عليه اسم تنظير داخلي ثنائي البوابة TLIF (BE-TLIF^{) 8}.

أدى التبني التدريجي ل MIS-TLIF و PE-TLIF في السنوات الأخيرة إلى تحسين النتائج السريرية ورضا المرضى بشكل كبير مقارنة بالعمليات الجراحية التقليدية⁹. حتى أن بعض العلماء يعتقدون أن تقنيات التنظير الداخلي ستحل في النهاية محل الجراحة المفتوحة. ومع ذلك ، فإن الجراحة المفتوحة التقليدية تتحسن أيضا باستمرار وتصبح أقل توغلا ، مع ظهور TLIF المعدل كإجراء مفتوح مقبول على نطاق^{واسع 10}. يتضمن TLIF المعدل شق اللفافة القطنية على طول العملية الشائكة ، وفصل العضلات والأربطة المرتبطة بالعملية الشائكة والصفيحة تحت السمحاق وتعريض العنق الفقري دون تشريح واسع النطاق أو تراجع طويل. تحقق هذه التقنية نتائج مماثلة طفيفة التوغل مقارنة بنهج ويلتسي¹¹.

في هذا السياق ، تقترح هذه الدراسة بشكل مبتكر مزيدا من التقدم في النهج طفيف التوغل ، TLIF MINI OPEN (MO-TLIF) ، بمساعدة مسامير عنيق عن طريق الجلد. تشير العديد من الدراسات إلى أن الجراحة القطنية الخلفية غالبا ما تؤدي إلى ضمور العضلات المجاورة الشوكية بعد الجراحة ، وربما يكون مرتبطا بالتراجع المطول لعضلات الظهر أثناء الجراحة ، والذي يرتبط بآلام أسفل الظهر (LBP) والأعراض الجذرية^12،13،14. وجد Mengiardi et al. أن زيادة تسلل الدهون في عضلة multifidus غالبا ما تؤدي إلى آلام أسفل الظهر المزمنة⁷ ، بينما اقترح Hyun et al. وجود صلة بين اعتلال الجذور القطنية وضمور إزالة التعصيب العضلي¹². أظهرت دراسات أخرى أن ضمور العضلات المجاورة للنخاع يرتبط ارتباطا وثيقا بحدوث وتفاقم أعراض المرض التنكسي القطني¹⁵. تلعب كمية ووظيفة العضلات المجاورة الشوكية دورا مهما في الحفاظ على التوازن السهمي القطني والحوض وهي ضرورية لاستقرار أسفل الظهر بعد الجراحة¹⁶. لذلك ، فإن التأثير على العضلات المجاورة للنخاع هو اعتبار حاسم في اختيار النهج الجراحي والتقنية لدمج العمود الفقري ، مع الأساليب الخلفية الأمامية أو طفيفة التوغل التي تقلل من اضطراب العضلات¹⁷.

تحلل هذه الدراسة بشكل استباقي الفعالية السريرية قصيرة المدى والتغيرات في العضلات المجاورة للنشاع في المرضى الذين يعانون من تنكس قطني أحادي المستوى ومتعدد المستويات عولجوا ب MO-TLIF (47 ذكرا و 49 أنثى بمتوسط عمر 54.8 ± 17.5 عاما ، كما هو موضح في الجدول 1). قمنا بتقييم الفعالية الجراحية ، وفقدان الدم ، ونتائج الاندماج ، والألم والدرجات الوظيفية ، واضطراب العضلات المجاورة الشوكية ، وقارنا هذه النتائج مع المرضى الذين خضعوا لاختبار TLIF المعدل خلال نفس الفترة. تهدف هذه المقارنة إلى استكشاف مزايا MO-TLIF في علاج الأمراض التنكسية القطنية ، لا سيما تأثيرها على العضلات المجاورة للنخاعي.

أجريت هذه الدراسة بما يتماشى مع مبادئ إعلان هلسنكي. تم منح الموافقة من قبل لجنة الأخلاقيات التابعة للمستشفى الثاني التابع لجامعة سوشو (رقم 100). JD-LK2023045-I01). تم الحصول على الموافقة المستنيرة من جميع المشاركين الفرديين المشمولين في الدراسة. حصلت جميع الصور الواردة في المقالة على موافقة مستنيرة من المشاركين في البحث البشري.

1. معايير الإدراج والاستبعاد

1. استخدم معايير التضمين التالية: تم تشخيصه سريريا بانتقاق القرص القطني أحادي المستوى أو متعدد المستويات ، أو تضيق العمود الفقري القطني ، أو عدم الاستقرار القطني ، أو الانزلاق الفقاري القطني من الدرجة الأولى أو الثانية ؛ آلام أسفل الظهر المستمرة و / أو ألم الساق أو التنميل أو الضعف الذي لم يستجب للعلاج المحافظ لمدة 3 أشهر.
2. استخدم معايير الاستبعاد التالية: جراحة المراجعة. وجود الجنف أو التهاب الفقار المقسط أو كسور الفقرية الجديدة أو أورام العمود الفقري أو الأورام الخبيثة الأخرى. الانزلاق الفقاري القطني من الدرجة الثالثة أو أعلى ؛ المرضى الذين يعانون من اضطرابات التخثر.

2. الإجراء الجراحي

1. التحضير قبل الجراحة
   1. ضع جميع المرضى الذين يخضعون لعملية جراحية تحت التخدير العام على طاولة جراحة العمود الفقري المشعة. ضع وسادة دعم أو وسادة بحجم مناسب أسفل منطقة الصدر والحوض لرفع الصدر والحوض ، على التوالي. اضبط ارتفاع وزاوية الدعامات لزيادة التعرض بين الأجسام والسماح للبطن بالتدلي بحرية لمنع ضغط الوريد الأجوف السفلي.
      ملاحظة: بشكل عام ، يعتبر قعس أسفل الظهر الأمامي من 10 درجات إلى 15 درجة وإمالة الحوض المناسبة مثالية لتحقيق أفضل تعرض للفضاء الفقري. تعد التعديلات الدقيقة أثناء العملية أمرا بالغ الأهمية لتحقيق التوازن بين التعرض المطلوب وسلامة المرضى.
   2. ابدأ بتحديد الجزء L5-S1 ؛ استخدم دليل التوطين تحت التنظير الفلوري C-arm على أساس المناظر الأمامية الخلفية القياسية لتحديد جزء الآفة وإسقاط سطح العنقيق على جسم المريض.
   3. استخدم قلم تحديد لتحديد الشقوق الجراحية في خط الوسط ، والنتوءات السطحية للعنيق ، بالإضافة إلى شقوق 1 سم في الهامش الجانبي لنتوءات العنق.
   4. قم بتطهير موقع الجراحة باليودوفور في ثلاثة تطبيقات منفصلة ، مع تمديد المطهر بمقدار 15 سم على الأقل إلى ما بعد الشق المخطط له لإنشاء هامش مطهر مناسب. احرص على عدم تشويه أو إزالة علامات ما قبل الجراحة.
   5. ضع أربعة ستائر معقمة حول موقع الشق. ضع الستائر الجراحية في كل من طرفي الرأس والذيلية في مجال الجراحة. قم بتغطية المنطقة الجراحية بستارة معقمة كبيرة ، وثبتها في مكانها.
2. إنشاء قناة الوصول الجراحي
   1. قم بعمل شق طولي 3 سم على طول الخط المحدد في أسفل الظهر بشفرة # 10 (الشكل 1). قطع الجلد والأنسجة تحت الجلد واللفافة الصدرية القطنية بالكهرباء عالية التردد بالتسلسل.
   2. افصل العضلات المجاورة للنخاع على طول العملية الشائكة لفضح العملية الشوكية المصابة ، الصفيحة ، وجزء من مفصل الوجه بالكهرباء عالية التردد. ضع ضام الصفيحة على الحافة الخارجية للوجه العلوي للفقرة السفلية لكشف المجال الجراحي ، وعادة ما يتم إنشاء قناة الاقتراب في غضون 5 دقائق.
3. الضغط
   1. استخدم سكين عظم بالموجات فوق الصوتية أو سكين عظم عادي لإزالة العملية تحت المفصلية العليا وجزء من العملية فوق الشوكية السفلية. قم بإزالة جزء من الرباط البطني لفضح الأم الجافية وجذور الأعصاب. وفي الوقت نفسه ، حافظ على الرباط الظهري والفلافوم والدهون فوق الجافية لتقليل اضطراب تشريح القناة الشوكية الطبيعي.
      1. إذا كان تخفيف الضغط الثنائي أو التضيق المقابل مطلوبا ، فقم بإمالة طاولة جراحة العمود الفقري المشع نحو الجانب المقابل. قم بإزالة قاعدة العملية الشائكة واستئصال الرباط الضخامي حتى يتم الوصول إلى العطلة الجانبية المقابلة. يحقق هذا النهج فك ضغط شامل بزاوية 270 درجة.
   2. اسحب جذور الأعصاب والكيس الجافوي باستخدام ضام جذر العصب لكشف منطقة التشغيل. شق الحلقة الليفية بمشرط # 11. قم بإزالة النواة اللبية باستخدام Kerrison واكشط غضروف الصفيحة النهائية باستخدام rongeur عظمي لكشف الصفيحة النهائية العظمية. قم بتوسيع المساحة الفقرية بالتتابع باستخدام إزميل القرص الفقري واغسله بالمحلول الملحي العادي لتحقيق الإرقاء.
   3. تقليم العمليات المفصلية المستعصية وجزء من الصفيحة باستخدام رونجور عظمي لإنشاء شظايا عظمية بحجم 2 مم² تقريبا. قم بتعبئة جزء من هذه الطعوم العظمية في القفص وضع الأجزاء المتبقية في الفضاء الفقري. ضع القفص مركزيا داخل الفضاء الفقري.
4. إغلاق الشق
   1. تأكد من أن موضع جهاز الاندماج الفقري مرض عن طريق التنظير الفلوري الجانبي والأمامي الخلفي. استخدم متجردا عصبيا لفحص الكيس الجافوي وجذور الأعصاب من أجل حركة جيدة ، وعدم الضغط ، وعدم تضيق القناة الشوكية.
   2. اغسل الفراغ الفقري بمحلول ملحي. استخدم 3-0 خيوط قابلة للامتصاص لإغلاق طبقة اللفافة بتقنية القفل وإجراء خياطة مستمرة لطبقة الدهون. خياطة الجلد باستخدام الدبابيس أو الغرز ، حسب التفضيل والمتطلبات السريرية. لا يتطلب هذا الإجراء وضعا روتينيا للتصريف.
5. وضع التثبيت الداخلي والشق المغلق
   1. قم بعمل شق بطول 1 سم في مواقع إسقاط عنيق الفقرات أعلى وأسفل المساحة الفقرية المستهدفة (تم عمل العلامات قبل الجراحة).
   2. قم بتنفيذ الإجراءات التالية تحت التنظير الفلوري C-arm لتجنب انتهاكات العنق أو تلف الأعصاب المحيطة. أدخل إبرة مبزل حادة عبر الجلد للوصول إلى السنيق. تأكد من تحديد الموقع الدقيق للإبرة عند نقطة الدخول المخطط لها.
   3. بعد وضع الإبرة بشكل صحيح ، استخدم مخرطة ثقب ذات قطر صغير لتكبير قناة الركيزة تدريجيا ، مما يضمن مساحة كافية لبرغي العنق. استخدم نظام توجيه مخصص لإدخال برغي العنق وقضبان التوصيل في القناة المزروعة ثم شد أغطية البراغي. ري الشق بالمحلول الملحي لتحقيق الإرقاء جيدا.
   4. استخدم 3-0 خيوط قابلة للامتصاص لإغلاق الشق طبقة تلو الأخرى وتغطيتها بضمادة. تحقق من نشاط الطرف السفلي بعد الجراحة.
      ملاحظة: بالنسبة للعمليات الجراحية متعددة المستويات ، يبلغ شق خط الوسط الخلفي حوالي 4 سم لجزأين و 5 سم لثلاثة أجزاء (الشكل 2). يمكن إنشاء قناة النهج الجراحي باستخدام نفس الطريقة ، فقط تغيير موضع ضام الصفيحة لفك ضغط المساحات الفقرية المتعددة. يمكن أن يؤدي تمديد الشق متعدد المستويات قليلا إلى زيادة مساحة التشغيل ، مما يجعل الإجراء أكثر ملاءمة ويوفر تعرضا أفضل دون زيادة الصدمة والنزيف بشكل كبير.

3. التقييم السريري

1. اجمع البيانات التالية قبل الجراحة ، أثناء الجراحة ، أسبوع واحد بعد الجراحة ، 3 أشهر بعد الجراحة و 12 شهرا بعد الجراحة. سجل وقت العملية ، وفقدان الدم ، ووقت الإسعاف بعد الجراحة ، ووقت المتابعة ، والمضاعفات ، ودرجات المقياس التناظري البصري (VAS) ومؤشر العجز الأوسويستري (ODI) ، والتي تستخدم على نطاق واسع لآلام أسفل الظهر والأطراف^{السفلية 18}.
2. قم بقياس فقدان الدم المرئي أثناء الجراحة باستخدام كيس شفط متدرج. اطرح حجم السوائل، مثل المحلول الملحي، المستخدم أثناء الإجراء. بالإضافة إلى ذلك ، قم بتقدير حجم الدم الذي يمتصه الشاش عن طريق وزن الشاش المنقوع بالدم.
3. استخدم الهيماتوكريت قبل الجراحة وبعدها لحساب فقدان الدم. تحديد حجم الدم المقدر للمريض (EBV) باستخدام صيغة نادلر¹⁹:
   EBV (مل) = [k1 × الارتفاع (م) ³ + k2 × الوزن (كجم) + k3] × 1000]
   للذكور: k1 = 0.3669 ، k2 = 0.03219 ، k3 = 0.6041. للإناث: k1 = 0.3561 ، k2 = 0.03308 ، k3 = 0.1833.
4. بعد ذلك ، احسب إجمالي فقدان الدم (TBL) باستخدام الصيغة الإجمالية²⁰
   TBL (مل) = EBV (مل) × (HctPre−HctPost) / HctAve
   حيث يمثل HctPre الهيماتوكريت قبل الجراحة ، و HctPost هي قيمة الهيماتوكريت المقاسة في اليوم الثاني بعد الجراحة ، و HctAve هو متوسط HctPre و HctPost.
5. استخدم التصوير الشعاعي الجانبي والتصوير المقطعي المحوسب (CT) لتقييم الاندماج الفقري²¹. إجراء التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) قبل الجراحة وسنة واحدة بعد الجراحة لمحاكاة منطقة المقطع العرضي (CSA) للعضلات المجاورة الشوكية لأجزاء الآفة. احسب خصائص تسلل الدهون بواسطة ImageJ²² (الشكل 3).

4. التحليل الإحصائي

1. قارن درجات VAS و ODI قبل الجراحة وبعدها عن طريق اختبار t المزدوج. قارن مساحة المقطع العرضي المقاسة بالرنين المغناطيسي T2WI في القطاعات التشغيلية قبل التشغيل وبعده. أجريت جميع التحليلات الإحصائية باستخدام SPSS. تم تقديم البيانات كمتوسط ± الانحراف المعياري ، واعتبرت قيمة p < 0.05 ذات شأنها.

بالنسبة للعملية أحادية المستوى (ن = 50) ، كان متوسط وقت العملية 102.3 دقيقة (النطاق 75-160 دقيقة) و 130.2 دقيقة (النطاق 112-185 دقيقة) للعمليات الجراحية متعددة المستويات (العدد = 46). كان متوسط فقدان الدم أثناء الجراحة للإجراء أحادي المستوى 62.5 مل (النطاق 35-125 مل) ، وبالنسبة للإجراء متعدد المستويات ، كان 108.3 مل (الجدول 2). تظهر مناطق المقطع العرضي قبل وبعد الجراحة (CSA) ومستويات تسلل الدهون (FI) للعضلات المجاورة الشوكية الثنائية في الجدول 3.

قبل الجراحة ، كان CSA على جانب تخفيف الضغط 2088.4 ± 226.7 مم² ، وعلى الجانب الآخر ، كان 2081.8 ± 238.6 مم² ، ولم يظهر فرقا كبيرا. في عام واحد بعد الجراحة ، كان CSA على جانب تخفيف الضغط 2077.9 ± 225.5 مم² ، وعلى الجانب المقابل ، كان 2076.1 ± 235.5 مم². كان معدل الضمور على جانب تخفيف الضغط 2.5٪ ، بينما كان 1.2٪ على الجانب المقابل ، مع عدم وجود فرق ذي دلالة إحصائية (ص > 0.05).

كانت نسبة تسلل الدهون على جانب تخفيف الضغط 22.14٪ ± 9.21٪ قبل الجراحة و 22.09٪ ± 9.04٪ بعد الجراحة. على الجانب المقابل ، كانت نسبة تسلل الدهون 21.78٪ ± 8.71٪ قبل الجراحة و 22.20٪ ± 9.19٪ بعد الجراحة. لم تكن هناك فروق ذات دلالة إحصائية في مقارنة CSA سواء قبل الجراحة وبعدها على نفس الجانب أو بين جانب تخفيف الضغط والجانب المقابل. يتم توفير بيانات مفصلة عن اضطراب العضلات المجاورة الشوكية في الجدول 3 والجدول 4.

تشير هذه النتائج إلى أن فقدان الدم أثناء الجراحة في MO-TLIF أقل من فقدان TLIF المفتوح التقليدي بينما يمكن مقارنته بفقدان الدم في BE-TLIF. المدة الجراحية أقصر بكثير من مدة BE-TLIF ولكنها مشابهة لتلك الخاصة ب TLIF المفتوح التقليدي. علاوة على ذلك ، بناء على الإكمال الناجح لأكثر من 400 إجراء حتى الآن ، قلل MO-TLIF بشكل كبير من غزو العضلات ، مما يدل على زيادة بالكاد في تلف العضلات على جانب تخفيف الضغط مقارنة بالجانب المقابل.

الشكل 1: إجراء MO-TLIF للآفة أحادية المستوى. (أ-ب) تم تحديد المساحة الفقرية وإسقاط العنق تحت التنظير الفلوري للذراع C ، كما هو موضح في الصليب الأحمر. بعد ذلك ، ضع علامة على الشق الجراحي على طول العملية الشائكة بين الفراغين الفقريين و 1.5 سم الجانبي إلى العنق بعلامة نقاط ثقب مسامير عنيق عن طريق الجلد. (C-I) مخططات تخطيطية للمجال الجراحي أثناء عملية تخفيف الضغط (تم تطويق جذر العصب بخط صلب أحمر). (ي) شق مركزي 3 سم للآفة أحادية المستوى. (كي-م) عملية وضع المسمار عن طريق الجلد. (ن) الشق بعد الشفاء. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الشكل 2: إجراء MO-TLIF للآفة متعددة المستويات. (A-B) خط علامة متعدد المستويات على الجلد. (C-E) المجال الجراحي لتخفيف الضغط متعدد المستويات. (و) صورة ما بعد الجراحة تظهر الشق في MO-TLIF حوالي 4 سم للجراحة المكونة من جزأين. (ز) صورة فوتوغرافية كما اكتملت MO-TLIF تظهر مسامير عنيق وأقفاص في مكانها. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الشكل 3: تسلل الدهون قبل الجراحة وبعدها ومنطقة المقطع العرضي للعضلة المجاورة الشوكية. (A-B) مناطق المقطع العرضي للعضلة المجاورة الشوكية قبل وبعد الجراحة المحاطة بالخط الأحمر. (C-D) تم تطويق تسلل الدهون قبل الجراحة وبعدها للعضلة المجاورة للجراحة ، وحساب الخصائص بواسطة ImageJ ، بالخط الأصفر. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الجدول 1: الخصائص الديموغرافية للمرضى.

الجدول 2: البيانات المحيطة بالجراحة.

الجدول 3: CSA للعضلات المجاورة للنخاع قبل الجراحة وبعدها وتسلل الدهون.

الجدول 4: مقارنة فعالة للعضلات المجاورة الشوكية. تم إجراء جميع التحليلات الإحصائية باستخدام اختبار t المزدوج.

على مدار العقد الماضي ، أصبحت MIS-TLIF و PE-TLIF و BE-TLIF تدريجيا بدائل لجراحة TLIF المفتوحة التقليدية ، مما يوفر مزايا من حيث الصدمات وفقدان الدم والتعافي بعد الجراحة²³. يعتقد بعض العلماء أن جراحة الاندماج القطني بمساعدة التنظير الداخلي ستحل محل الجراحة المفتوحة في النهاية. ومع ذلك ، تظهر دراستنا أن جراحة TLIF المفتوحة قد أحرزت أيضا تقدما كبيرا من حيث التقنيات طفيفة التوغل. مع الحفاظ على البساطة والتطبيق الواسع للإجراءات التقليدية المفتوحة ، فقد حقق نتائج سريرية وتأثيرات طفيفة التوغل مماثلة لتقنيات التنظير الداخلي طفيفة التوغل.

قبل الجراحة ، نقوم بتمييز إسقاط العنق ، ونقاط دخول إبرة البزل ، والفضاء الفقري للأجزاء المستهدفة ، والشق الجراحي. ومع ذلك ، نوصي بالتحقق من الجزء من خلال التنظير الفلوري مرة أخرى قبل تخفيف الضغط. وذلك لأنه حتى التغيير الطفيف في الزاوية أثناء التشريح يمكن أن يؤدي إلى أخطاء قطاعية ، حيث واجهنا حالتين من هذا القبيل أثناء جراحاتنا. بعد التشريح ، يتم استخدام مشرط عظمي بالموجات فوق الصوتية بشكل روتيني لإجراء قطع العظم وفضح القناة الشوكية. عند التعامل مع القناة الشوكية ، ينصح بالاحتفاظ جزئيا بالرباط الفلافوم لتقليل التصاق الندبة ، وإزالة الأجزاء السميكة للغاية التي تضغط على الأعصاب فقط. إذا كانت هناك حاجة إلى تخفيف ضغط القناة المركزية المقابلة ، فيمكن تعديل زاوية السرير الجراحي لإزالة جزء من عظم جذر العملية الشائكة ، مما يؤدي إلى تخفيف الضغط على الجانب الآخر. قد يتطلب تخفيف الضغط الجانبي الثنائي التشريح الثنائي. أثناء تخفيف الضغط ، لأسباب تتعلق بالسلامة ، ليس من الضروري تعريض الجذر الخارج بالكامل ؛ يمكن استخدام خطاف للتحقيق حول جذر العصب ، وإذا كان هناك مساحة كافية ، فلن تكون هناك حاجة إلى معالجة واسعة النطاق. بعد الانتهاء من تخفيف الضغط والاندماج ، يمكن إغلاق الشق الصغير المركزي ، ويمكن وضع مسامير عنيق عن طريق الجلد ، مما قد يقصر وقت التراجع على العضلات المجاورة للنخاعي. فيما يتعلق باختيار القفص ، يمكن ل MO-TLIF استخدام أقفاص الانصهار بنفس حجم TLIF المفتوح التقليدي دون الحاجة إلى أقفاص أصغر أو قابلة للتوسيع ، مما يساعد على استعادة ارتفاع القرص ويقلل من خطر هبوط القفص²⁴. اقترح التحليل التلوي أن القفص المستقيم يشغل مساحة أكبر من الصفيحة النهائية من القفص على شكل موزة ، مما يخلق توزيعا أفضل للضغط ، مما قد يساهم في انخفاض معدل^{الهبوط 25}. وجدت هذه الدراسة حالة واحدة فقط من هبوط القفص أثناء المتابعة. يمكن ل MO-TLIF أيضا تحقيق تخفيف الضغط فوق الجزء العلوي إلى الجانب المقابل ، مما يجعله مناسبا لبضع الصفيحة الفقرية من جانب واحد لتخفيف الضغط الثنائي (ULBD). هذا يزيد بشكل فعال من منطقة القناة الشوكية ، على الرغم من الحاجة إلى مزيد من التحليل الإحصائي لقياس التحسينات في الارتفاع الفقري والزوايا القطنية ومنطقة القناة الشوكية.

نظرا لصغر حجم الشق المركزي ، فهو غير مناسب لجراحات المراجعة التي تتطلب استبدال التثبيت الداخلي. ومع ذلك، يظل هذا النهج قابلا للتطبيق في معظم الحالات الأخرى. على سبيل المثال ، في العمليات الجراحية التي تتضمن أربعة أجزاء ، يمكن استخدام شقين مركزيين صغيرين ، مع كل شق يتعامل مع تخفيف الضغط على جزأين.

يمكن تنفيذ تقنية MO-TLIF تحت التصور المباشر أو بمساعدة الأدوات المرئية مثل العدسات أو المجاهر. في هذه الدراسة ، أظهر المرضى الذين خضعوا لاختبار MO-TLIF متعدد المستويات نتائج جيدة ، بمتوسط وقت الجراحة 108.3 دقيقة ومتوسط فقدان الدم 130.2 مل. قد يحمي التشريح المحدود تحت السمحاق والحد الأدنى من تراجع العضلات العضلات ، مما يؤدي إلى نتائج سريرية مماثلة وتأثير عضلي مثل جراحة الاندماج القطني بمساعدة التنظير.

في المستقبل المنظور ، قد لا تحل التقنيات التنظيرية أو الأنبوبية محل الأساليب الجراحية المفتوحة تماما. يمكن ل MO-TLIF إجراء جراحة مفتوحة طفيفة التوغل مع الاحتفاظ بالمزايا الفريدة للجراحة المفتوحة ، مثل راحة العمليات متعددة المستويات ، ووقت الجراحة الأقصر ، ومنحنى التعلم السلس ، وعدم الحاجة إلى أدوات متخصصة ، والحفاظ على الموارد المائية. يشير البحث الذي أجراه Zhang et al. إلى أن وقت الجراحة ل PE-TLIF هو 202 ± 31.4 دقيقة مع فقدان الدم 73 ± 26.4 مل ، وهو أقل بكثير من فقدان الدم أثناء الجراحة ل MIS-TLIF (192 ± 18.9 دقيقة ، 129 ± 31.7 مل) ، على الرغم من أن وقت الجراحة أطول²⁶. في المقابل ، وجدت دراسة أجراها Xue et al. أن وقت التشغيل ل PE-TLIF (140.3 ± 35.6 دقيقة) أقصر من MIS-TLIF (170.6 ± 54.8 دقيقة) ، مع فقدان الدم أثناء الجراحة ل PE-TLIF (65.6 ± 15.3 مل) أقل من MIS-TLIF (140.5 ± 21.5 مل) ²⁷. قد تكون الاختلافات في وقت الجراحة مرتبطة بكفاءة الجراح. تظهر التحليلات التلوية أن متوسط وقت الجراحة ل PE-TLIF هو 155 دقيقة مع متوسط فقدان دم أثناء الجراحة يبلغ 101.1 مل ، بينما يبلغ متوسط وقت الجراحة في MIS-TLIF 181.1 دقيقة وفقدان الدم أثناء الجراحة 174 مل^28،29.

يشبه فقدان الدم أثناء الجراحة ل MO-TLIF أحادي المستوى (64.5 ± 30.2 مل) فقدان الدم في PE-TLIF وأفضل من MIS-TLIF ، مع وقت تشغيل أقصر بكثير (102.3 ± 17.2 دقيقة). MO-TLIF مفيد للعمليات متعددة المستويات ، مع شق أحادي المستوى 3 سم ممتد بمقدار 1 سم بالقرب أو بعيدا لكل مستوى إضافي. يسمح هذا النهج بعمليات تخفيف الضغط مع الحد الأدنى من تمديد الشق والزيادات الطفيفة فقط في فقدان الدم ووقت العملية.

في الختام ، في حين أن تقنيات التنظير الداخلي طفيفة التوغل لها مزايا واضحة ، فإن التطور المستمر للإجراءات المفتوحة طفيفة التوغل مثل MO-TLIF لا يزال يقدم فوائد فريدة ، مما يحافظ على أهميتها وفعاليتها في جراحة العمود الفقري.

ليس لدى المؤلفين أي تضارب في المصالح للإفصاح عنه.

تم دعم هذه الدراسة من قبل صندوق من المؤسسة الوطنية للعلوم الطبيعية في الصين في عام 2021 (رقم المشروع: 82474251) وصندوق من مشروع العلوم والتكنولوجيا التابع للجنة الصحة في سوتشو في عام 2024 (رقم المشروع: LCZX202307).