L4-5 Bel Hastalıklarında Stand-Alone Oblik Lateral İnterbody Füzyon Uygulaması

Bu çalışmada lomber spinal cerrahilerde oblik lateral interbody füzyon uygulaması anlatılmaktadır.

Bel omurga hastalıkları sıklıkla bel ağrısı, alt ekstremite ağrısı, uyuşma ve paresteziye neden olur. Ağır vakalarda, hastaların yaşam kalitesini etkileyen aralıklı topallama meydana gelebilir. Konservatif tedavi başarısız olduğunda veya hastaların semptomları dayanılmaz hale geldiğinde cerrahi genellikle gereklidir. Cerrahi tedaviler arasında laminektomi ve diskektominin yanı sıra interbody füzyonu da bulunur. Laminektomi ve diskektominin temel amacı sinir sıkışmasını gidermektir; Bununla birlikte, spinal instabilite nedeniyle nüks yaygındır. İnterbody füzyon, sinir sıkışmasını hafifletirken stabiliteyi artırır ve füzyon olmayan cerrahiye kıyasla nüks riskini önemli ölçüde azaltır. Bununla birlikte, geleneksel olarak posterior intervertebral füzyon, ameliyat edilen segmenti açığa çıkarmak için kasların ayrılmasını gerektirir ve bu da hastada daha fazla travmaya neden olur. Buna karşılık, eğik lateral interbody füzyon (OLIF) tekniği, hastalara minimal travma ile spinal füzyon sağlar ve iyileşme süresini kısaltır. Bu makale, lomber omurgada gerçekleştirilen bağımsız OLIF cerrahisi prosedürlerini tanıtmakta ve diğer omurga cerrahları için bir referans sağlamaktadır.

Lomber omurga bozuklukları, etkilenen hastaların daha düşük yaşam kalitesi yaşadığı küresel bir ekonomik sorundur¹. Bel omurga hastalıklarının tedavisi konservatif ve cerrahi tedavi olmak üzere iki kategoriye ayrılabilir. Konservatif tedavi istirahat, oral steroidal olmayan ilaçlar, masaj ve fizik tedaviyi içerir. Örneğin, çalışmalar östrojenin intervertebral diskin dejenerasyonunu geciktirmek için kullanılabileceğini ve böylece lomber omurga hastalığının tedavisi için bir temel oluşturduğunu göstermiştir ^2,3. Konservatif tedavide başarısız olan hastalar için, lomber omurga hastalıklarını tedavi etmek için tipik olarak ameliyat gerekir. Bu kohort için kullanılan cerrahi yöntemler arasında genellikle interbody füzyon tercih edilir.

Kısaca bildirilen teknikler anterior lomber interbody füzyon (ALIF), direkt lateral interbody füzyon (DLIF), ekstrem lateral interbody füzyon (XLIF), oblik lateral interbody füzyon (OLIF), posterior lomber interbody füzyon (PLIF) ve transforaminal lomber interbody füzyondan (TLIF) ^{oluşmaktadır4,5}. Bu cerrahi yaklaşımlar arasında OLIF'in kendine özgü avantajları vardır. DLIF ve XLIF ile karşılaştırıldığında, OLIF'in postoperatif kalça fleksiyon zayıflığı ve uyluk uyuşması insidansını azalttığı gösterilmiştir ^6,7. Ayrıca, ALIF ile karşılaştırıldığında, OLIF ile yapılan ameliyatların hem postoperatif retrograd boşalma hem de omur gövdesinin önündeki kan damarlarının hasar görme riski daha düşüktür⁸. Bununla birlikte, PLIF ve TLIF tekniklerinin, önemli yapılara verilen zararı azaltabilecek iyi bir ameliyat alanı sergilediğini belirtmekte fayda var; Bu yöntemlerle kullanılan pedikül vidalarının yerleştirilmesi, interbody kafesinin füzyon yapmama olasılığını azaltabilir. Bununla birlikte, OLIF ile karşılaştırıldığında, PLIF ve TLIF, intraoperatif kas ayrışması ve kasın uzun süre gerilmesini gerektirir, bu da intraoperatif kan kaybının artmasına, yavaş yara iyileşmesine ve hastanın iyileşme süresinin uzamasına neden olabilir ^9,10,11.

OLIF yaklaşımından yararlanılarak, intervertebral bölgeye, psoas kasının ön sınırı ile ana abdominal damarlar arasındaki boşluktan erişilebilir. Ameliyat, hastalıklı diskin çıkarılması ve bir vücut içi kafesin implante edilmesiyle gerçekleştirilir. Kas hasarının azalması nedeniyle OLIF, intraoperatif kan kaybını ve ameliyat süresini en aza indirerek hastaların ameliyat sonrası iyileşmesini kısaltabilir. Ek olarak, daha önceki çalışmalar, interbody kafeslerin yerleştirilmesinin disk yüksekliğinin restorasyonunu ve hastaların omurganın fizyolojik eğriliğini artırabileceğini göstermiştir 6,12,13,14,15,16. Bu çalışmada, L4-5 bel hastalıklarının tedavisi için tek başına OLİF'in cerrahi prosedürleri ayrıntılı olarak tanıtılmıştır.

Bu çalışma Hebei Tıp Üniversitesi Üçüncü Hastanesi Etik Kurulu tarafından onaylanmıştır. Hastalar bilgilendirilmiş onam imzaladılar, filme alınmayı kabul ettiler ve araştırmacıların cerrahi verilerini kullanmalarına izin verdiler.

1. Hasta seçimi

1. Hastaları aşağıdaki dahil etme kriterlerine göre seçin.
   1. Konservatif tedavi süresi 3 aydan uzun olan ve hastaların kötü yanıt verdiği hastaları seçin.
   2. Semptom ve bulguları görüntüleme bulguları ile uyumlu olan hastaları seçin.
   3. Lomber omurganın manyetik rezonans görüntülemesi (MRG), psoas kası ile vertebral arterin ön sınırı arasında 1 cm'den daha büyük bir genişlik gösteren hastaları seçin.
   4. Abdominal vasküler muayenede anlamlı varyant olmayan hastaları seçin.
2. Aşağıdaki dışlama ölçütlerini uygulayın.
   1. Omurilik kanal enfeksiyonu ve tümör komplikasyonları olan hastaları hariç tutun.
   2. Şiddetli faset eklem hiperplazisi ve nükleus pulpozus prolapsusu nedeniyle spinal stenozu olan hastaları hariç tutun.
   3. Derece III'ten daha yüksek şiddetli lomber spondilolistezisi olan hastaları hariç tutun.
   4. Karın ameliyatı öyküsü olan hastaları hariç tutun.

2. Ameliyat öncesi hazırlık

1. Hastaya lomber bilgisayarlı tomografi (BT), lomber MRG ve lomber X-ray muayenesi geçirmesini söyleyin. Operasyonun güvenliğini sağlamak için risk faktörlerini belirlemek ve daha iyi yönetmek için kardiyovasküler ve beyin-damar ve abdominal vasküler muayeneler yapın^17,18.
2. Ameliyattan önce 12 saat açlık şartı ile ameliyat öncesi cerrahi bölgenin cilt hazırlığı konusunda hastaya tavsiyede bulunun.
3. Ameliyat günü endotrakeal entübasyon ile birlikte genel anestezi uygulandıktan sonra hasta sağ taraflı lateral dekübit pozisyonunda ameliyat masasına yatırılır.
4. Psoas kası ile vena kava arasındaki fizyolojik OLIF koridoruna anterior olarak yeterli erişim sağlamak için sağ karnın altına, hedef intervertebral diske bağlı olarak hafifçe geriye doğru eğimli bir yastık yerleştirin.
5. Ameliyat alanı olarak hastanın sol karın bölgesini seçin.
6. Hastanın ameliyat için doğru pozisyonda kaldığından emin olun. Hastayı bantla sabitleyin ve ameliyat aşamasını onaylayın.

3. İşlemin başlatılması

1. Hastanın sol karnına kare bir konumlandırıcı yerleştirin. Konumlandırıcının üst ve alt kenarlarının hastalıklı intervertebral diskin üst ve alt vertebral gövdelerine karşılık geldiğinden ve ön ve arka kenarların hastalıklı intervertebral diskin ön ve arka kenarlarına karşılık geldiğinden emin olun.
2. X-ışını floroskopi ile hedef segmentin hastanın cildi üzerindeki projeksiyonunu onaylayın. Ameliyat bölgesini işaretleyin (Şekil 1).
3. Ameliyat bölgesini belirledikten sonra kesi bölgesini dezenfekte edin, çarşafları serin ve cerrahi aletleri hazırlayın.
4. Dış oblik kas liflerine paralel olarak 4-5 cm'lik bir cilt kesisi yapın. Dış oblik kasın aponevrozunu, transvers abdomini ve transvers abdominal fasyayı parmaklarınızla künt olarak ayırın (Şekil 2).
5. Abdominal vasküler kılıf ile psoas majör kası arasındaki cerrahi intervertebral boşluğu ortaya çıkarmak için fıstık benzeri gazlı bez kütlesini sıkıştırmak için uzun saplı forseps kullanın.
6. Hedef intervertebral boşluğun maruziyetini tamamladıktan sonra, Kirschner telini yerleştirin ve maruz kalan segmentin cerrahi segment olduğunu doğrulamak için intraoperatif X-ışını incelemeleri yapın (Şekil 3A).
7. İntervertebral boşluğun tanımlanmasını tamamladıktan sonra, genişleme için genişleme tüplerini art arda yerleştirin. İntraoperatif röntgen ile genişleme kanalının konumunu onaylayın (Şekil 3B).
8. Üniversal kolu ve ameliyat masası klipslerini kullanarak ekartörü ameliyat masasına takın. Ameliyat sırasında kanalın hareket etmediğinden emin olun ve ardından çalışma ışığını yerleştirin.
9. Anulus fibrosusu çıkarmak için uzun saplı keskin bir bıçak ve hastalıklı disk dokusunu çıkarmak için uzun saplı nükleus pulpozus forseps kullanın (Şekil 3C).
10. Cerrahi segmentte kalan disk dokusunu temizlemek için intervertebral boşluğu bir kazıyıcı ve küret ile temizleyin.
11. İntervertebral boşluğu temizledikten sonra, çökmüş bir intervertebral boşluğu açmak için bir yayıcı kullanın.
12. Kemik yüzeyi kanayana kadar uç plakanın yüzeyindeki kıkırdak tabakasını çıkarmak için bir kemik törpüsü kullanın.
13. Diske uygun boyutta bir intervertebral eksplorasyon cihazı yerleştirin. Uygun füzyon cihazı boyutunu belirlemek için intraoperatif X-ışını floroskopileri yapın (Şekil 3D,E).
14. Uygun cihaz boyutunu belirledikten sonra, aynı büyüklükteki interbody kafese allojenik kemik ekleyin ve X-ışını floroskopi altında kafesi implante edin (Şekil 3F,G).
15. İnterbody kafesi yerleştirdikten sonra, yarayı katman katman dikin. Kas, fasya ve cerrahi insizyonu dikmek için sırasıyla 10, 4 ve 1 numaralı ipliği kullanın (Şekil 3H). Cerrahi insizyonu gazlı bezle sıkıştırın.
16. Hasta servise döndükten sonra enfeksiyonu önlemek için 3 gün boyunca günde bir kez bir anti-enflamatuar (sefazolin) reçete edin. Ameliyat sonrası 2. günde, 3 gün boyunca günde bir kez alt ekstremitelerin derin ven trombozunu önlemek için antitrombotik ilaçlar (düşük moleküler ağırlıklı heparin sodyum) kullanın.

4. Ameliyat sonrası bakım

1. Hastaya yatakta dinlenmesini söyleyin. Ameliyat sonrası üçüncü gün derin ven renkli Doppler yapın.
2. Hastaya, derin ven rengi Doppler'in alt ekstremitelerde derin ven trombozu göstermemesi durumunda, genellikle ameliyattan sonraki 3 gün içinde, bir bel korsesi yardımıyla yerde yürümesini söyleyin.
3. Alt ekstremitelerin derin ven ultrasonunda intramüsküler ven trombozu varsa, antitrombotik ilacı günde iki kez değiştirin.
4. Alt ekstremitelerin derin ven ultrasonu derin ven trombozu gösteriyorsa tedavi için Vasküler Cerrahiye başvurun. Alt ekstremite rehabilitasyon egzersizini daha önce bildirildiği gibi gerçekleştirin^19,20.

Diğer gruplardan yapılan çalışmalar, diğer yöntemlerle karşılaştırıldığında, OLIF cerrahisinin daha kısa ameliyat süresi ve daha az intraoperatif kan kaybı avantajlarına sahip olduğunu göstermiştir (Tablo 1). Daha da önemlisi, OLIF ameliyatı geçiren hastalar, yaygın olarak kullanılan TLIF ameliyat grubundan^daha hızlı iyileşir 12,21,22. Araştırma g...

2012 yılında Silvestre tarafından resmi olarak tanıtıldığından^{beri 23}, OLIF, lomber omurga hastalıklarının tedavisinde kullanılan diğer yöntemlere göre çeşitli avantajları nedeniyle omurga cerrahlarının dikkatini yavaş yavaş çekmiştir ^{6,12,13,16,21,22}.

Yazarlar bu çalışmada herhangi bir çıkar çatışması olmadığını beyan ederler.

Hiç kimse.