Aplicación de la fusión intersomática lateral oblicua independiente en las enfermedades lumbares L4-5

Este estudio describe la aplicación de la fusión intersomática lateral oblicua en cirugías de columna lumbar.

Las enfermedades de la columna lumbar a menudo causan dolor lumbar, dolor en las extremidades inferiores, entumecimiento y parestesia. En casos graves, puede producirse claudicación intermitente, afectando la calidad de vida de los pacientes. La cirugía a menudo es necesaria cuando el tratamiento conservador falla o cuando los síntomas de los pacientes se vuelven insoportables. Los tratamientos quirúrgicos incluyen laminectomía y discectomía, así como fusión intersomática. El objetivo principal de la laminectomía y la discectomía es aliviar la compresión del nervio; sin embargo, la recurrencia es común debido a la inestabilidad de la columna vertebral. La fusión intersomática mejora la estabilidad al tiempo que alivia la compresión del nervio y reduce significativamente el riesgo de recurrencia en comparación con la cirugía sin fusión. No obstante, la fusión intervertebral posterior convencional requiere la separación de los músculos para exponer el segmento operado, lo que causa más trauma al paciente. Por el contrario, la técnica de fusión intersomática lateral oblicua (OLIF) logra la fusión espinal con un traumatismo mínimo para los pacientes y acorta el tiempo de recuperación. Este artículo presenta los procedimientos de cirugía OLIF independiente realizada en la columna lumbar, proporcionando una referencia para otros cirujanos de columna.

Los trastornos de la columna lumbar son una preocupación económica mundial, ya que los pacientes afectados experimentan una menor calidad de vida¹. El tratamiento de las enfermedades de la columna lumbar se puede dividir en dos categorías: tratamiento conservador y quirúrgico. El tratamiento conservador incluye reposo, medicamentos orales no esteroideos, masajes y fisioterapia. Por ejemplo, los estudios han demostrado que el estrógeno puede utilizarse para retrasar la degeneración del disco intervertebral, proporcionando así una base para su tratamiento de la enfermedad de la columna lumbar ^2,3. Para los pacientes que han fracasado en el tratamiento conservador, generalmente se requiere cirugía para tratar las enfermedades de la columna lumbar. Entre los métodos quirúrgicos utilizados para esta cohorte, generalmente se prefiere la fusión intersomática.

Brevemente, las técnicas reportadas consisten en fusión intersomática lumbar anterior (ALIF), fusión intersomática lateral directa (DLIF), fusión intersomática lateral extrema (XLIF), fusión intersomática lateral oblicua (OLIF), fusión intersomática lumbar posterior (PLIF) y fusión intersomática lumbar transforaminal (TLIF)^4,5. Entre estos enfoques quirúrgicos, OLIF tiene sus ventajas únicas. En comparación con DLIF y XLIF, se ha demostrado que OLIF reduce la incidencia de debilidad postoperatoria en flexión de cadera y entumecimiento del muslo ^6,7. Además, en comparación con ALIF, las cirugías con OLIF tienen un menor riesgo de eyaculación retrógrada postoperatoria y daño de los vasos sanguíneos anteriores al cuerpo vertebral⁸. No obstante, cabe mencionar que las técnicas PLIF y TLIF exhiben un buen campo operativo, lo que podría reducir el daño a estructuras importantes; La colocación de tornillos pediculares utilizados por estos métodos podría reducir la probabilidad de no fusión de la jaula intersomática. Sin embargo, en comparación con OLIF, PLIF y TLIF requieren disociación muscular intraoperatoria y estiramiento del músculo durante un período prolongado de tiempo, lo que podría resultar en un aumento de la pérdida de sangre intraoperatoria, cicatrización lenta de la herida y tiempo prolongado de recuperación del paciente ^9,10,11.

Al aprovechar el enfoque OLIF, se puede acceder al sitio intervertebral a través del espacio entre el borde anterior del músculo psoas y los vasos abdominales principales. La cirugía se realiza mediante la extirpación del disco enfermo y la implantación de una jaula intersomática. Debido a la reducción del daño muscular, OLIF puede minimizar la pérdida de sangre intraoperatoria y el tiempo de operación, acortando la recuperación postoperatoria de los pacientes. Además, estudios previos han demostrado que la colocación de jaulas intersomáticas puede favorecer la restauración de la altura del disco y la curvatura fisiológica de la columna vertebral de los pacientes 6,12,13,14,15,16. En el presente estudio, se presentan en detalle los procedimientos quirúrgicos de OLIF autónomos para el tratamiento de las enfermedades lumbares L4-5.

Este estudio ha sido aprobado por el Comité de Ética del Tercer Hospital de la Universidad Médica de Hebei. Los pacientes firmaron el consentimiento informado, dieron su consentimiento para ser filmados y permitieron que los investigadores usaran sus datos quirúrgicos.

1. Selección de pacientes

1. Seleccionar a los pacientes con base en los siguientes criterios de inclusión.
   1. Seleccionar pacientes para los que el tiempo de tratamiento conservador fue superior a 3 meses y a los que los pacientes respondieron mal.
   2. Seleccionar pacientes cuyos síntomas y signos fueran consistentes con los hallazgos de las imágenes.
   3. Seleccionar pacientes cuya resonancia magnética (RM) de la columna lumbar muestre una anchura superior a 1 cm entre el músculo psoas y el borde anterior de la arteria vertebral.
   4. Seleccionar pacientes sin variantes significativas en el examen vascular abdominal.
2. Aplique los siguientes criterios de exclusión.
   1. Excluir a pacientes con infección del canal espinal y complicaciones tumorales.
   2. Excluir a los pacientes con estenosis espinal por hiperplasia grave de la articulación facetaria y prolapso del núcleo pulposo.
   3. Excluir pacientes con espondilolistesis lumbar grave mayor que grado III.
   4. Excluir a los pacientes con antecedentes de cirugía abdominal.

2. Preparación preoperatoria

1. Indique al paciente que se someta a una tomografía computarizada (TC) lumbar, una resonancia magnética lumbar y un examen de rayos X lumbar. Realizar exámenes cardiovasculares, cerebrovasculares y vasculares abdominales para identificar y manejar mejor los factores de riesgo para garantizar la seguridad de la operación^17,18.
2. Asesorar al paciente en la preparación cutánea del sitio quirúrgico preoperatorio, con un requisito de ayuno de 12 h antes de la cirugía.
3. El día de la operación, después de la administración de anestesia general con intubación endotraqueal, coloque al paciente en la mesa de operaciones en posición de decúbito lateral derecho.
4. Inserte una almohadilla debajo del abdomen derecho, que se inclina ligeramente hacia atrás según el disco intervertebral objetivo, para obtener un acceso adecuado al corredor OLIF fisiológico entre el músculo psoas y la vena cava anterior.
5. Elegir el abdomen izquierdo del paciente como área quirúrgica.
6. Asegúrese de que el paciente permanezca en la posición correcta para la cirugía. Asegure al paciente con cinta adhesiva y confirme la etapa de la operación.

3. Inicio de la operación

1. Coloque un localizador cuadrado en el abdomen izquierdo del paciente. Asegúrese de que los bordes superior e inferior del localizador correspondan a los cuerpos vertebrales superior e inferior del disco intervertebral enfermo, y que los bordes anterior y posterior correspondan a los bordes anterior y posterior del disco intervertebral enfermo.
2. Confirme la proyección del segmento objetivo en la piel del paciente con fluoroscopia de rayos X. Marque el sitio quirúrgico (Figura 1).
3. Después de identificar el sitio quirúrgico, desinfecte el área de la incisión, coloque sábanas y prepare los instrumentos quirúrgicos.
4. Realizar una incisión cutánea de 4-5 cm paralela a las fibras musculares oblicuas externas. Separe la aponeurosis del músculo oblicuo externo, el transverso del abdomen y la fascia abdominal transversa sin romos con los dedos (Figura 2).
5. Use pinzas de mango largo para sujetar la masa de gasa similar al maní para exponer el espacio intervertebral quirúrgico entre la vaina vascular abdominal y el músculo psoas mayor.
6. Después de completar la exposición del espacio intervertebral objetivo, inserte el alambre de Kirschner y realice exámenes de rayos X intraoperatorios para confirmar que el segmento expuesto es el segmento quirúrgico (Figura 3A).
7. Después de completar la identificación del espacio intervertebral, inserte los tubos de dilatación sucesivamente para su expansión. Confirmar la posición del canal de expansión mediante radiografía intraoperatoria (Figura 3B).
8. Fije el retractor a la mesa de operaciones con el brazo universal y los clips de la mesa de operaciones. Asegúrese de que el canal no se mueva durante la cirugía y luego coloque la luz de trabajo.
9. Utilice un cuchillo afilado de mango largo para extraer el anillo fibroso y unas pinzas de núcleo pulposo de mango largo para extraer el tejido del disco enfermo (Figura 3C).
10. Limpie el espacio intervertebral con un raspador y una cureta para eliminar el tejido discal residual en el segmento quirúrgico.
11. Después de limpiar el espacio intervertebral, use un separador para abrir un espacio intervertebral colapsado.
12. Use una escofina de hueso para eliminar la capa de cartílago en la superficie de la placa terminal hasta que la superficie ósea sangre.
13. Coloque un dispositivo de exploración intervertebral de tamaño adecuado en el disco. Realizar fluoroscopias de rayos X intraoperatorias para determinar el tamaño adecuado del dispositivo de fusión (Figura 3D, E).
14. Después de determinar el tamaño apropiado del dispositivo, agregue hueso alogénico a la jaula intersomática del mismo tamaño e implante la jaula bajo fluoroscopia de rayos X (Figura 3F, G).
15. Después de colocar la jaula intersomática, sutura la herida capa por capa. Utilice las roscas n.º 10, n.º 4 y n.º 1 para suturar el músculo, la fascia y la incisión quirúrgica, respectivamente (Figura 3H). Comprima la incisión quirúrgica con una gasa.
16. Recetar un antiinflamatorio (cefazolina) una vez al día durante 3 días para prevenir la infección después de que el paciente regrese a la sala. Utilizar fármacos antitrombóticos (heparina sódica de bajo peso molecular) para prevenir la trombosis venosa profunda de los miembros inferiores en el 2º día postoperatorio, una vez al día durante 3 días.

4. Cuidados postoperatorios

1. Indique al paciente que descanse en la cama. Realizar Doppler color de venas profundas al tercer día postoperatorio.
2. Indique al paciente que camine sobre el suelo con la ayuda de un aparato ortopédico lumbar, generalmente dentro de los 3 días posteriores a la operación si el Doppler coloreante de la vena profunda no muestra trombosis venosa profunda en las extremidades inferiores.
3. Cambie la medicación antitrombótica a dos veces al día si hay una trombosis venosa intramuscular en una ecografía venosa profunda de las extremidades inferiores.
4. Póngase en contacto con Vascular Surgery para recibir tratamiento si la ecografía venosa profunda de las extremidades inferiores muestra una trombosis venosa profunda. Realizar el ejercicio de rehabilitación de las extremidades inferiores como se informó anteriormente^19,20.

Estudios de otros grupos han demostrado que, en comparación con otros métodos, la cirugía OLIF tiene las ventajas de un tiempo operatorio más corto y una menor pérdida de sangre intraoperatoria (Tabla 1). Es importante destacar que los pacientes que se someten a cirugía OLIF se recuperan más rápido que el grupo de cirugía TLIF comúnmente utilizado 12,21,22. Nuestro gru...

Desde su introducción formal por Silvestre en 2012²³, la OLIF ha atraído gradualmente la atención de los cirujanos de columna debido a las diversas ventajas sobre otros métodos utilizados en el tratamiento de las enfermedades de la columna lumbar 6,12,13,16,21,22. ...

Los autores declaran que no hay conflictos de intereses en este estudio.

Ninguno.