Applicazione della fusione intersomatica laterale obliqua autonoma nelle malattie lombari L4-5

Questo studio descrive l'applicazione della fusione intersomatica laterale obliqua negli interventi chirurgici lombari alla colonna vertebrale.

Le malattie della colonna lombare spesso causano mal di schiena, dolore agli arti inferiori, intorpidimento e parestesia. Nei casi più gravi, può verificarsi claudicatio intermittente, che influisce sulla qualità della vita dei pazienti. La chirurgia è spesso necessaria quando il trattamento conservativo fallisce o quando i sintomi dei pazienti diventano insopportabili. I trattamenti chirurgici includono la laminectomia e la discectomia, nonché la fusione intersomatica. Lo scopo principale della laminectomia e della discectomia è quello di alleviare la compressione nervosa; Tuttavia, la recidiva è comune a causa dell'instabilità spinale. La fusione intersomatica migliora la stabilità alleviando la compressione nervosa e riduce significativamente il rischio di recidiva rispetto alla chirurgia non di fusione. Tuttavia, convenzionalmente la fusione intervertebrale posteriore richiede la separazione dei muscoli per esporre il segmento operato, il che causa più traumi al paziente. Al contrario, la tecnica di fusione intersomatica laterale obliqua (OLIF) consente di ottenere la fusione spinale con un trauma minimo per i pazienti e di ridurre i tempi di recupero. Questo articolo introduce le procedure di chirurgia OLIF autonoma eseguita nella colonna lombare, fornendo un riferimento per altri chirurghi della colonna vertebrale.

I disturbi della colonna lombare sono un problema economico globale, con i pazienti affetti che sperimentano una qualità di vita inferiore¹. Il trattamento delle malattie della colonna lombare può essere suddiviso in due categorie: trattamento conservativo e trattamento chirurgico. Il trattamento conservativo comprende il riposo, i farmaci orali non steroidei, il massaggio e la terapia fisica. Ad esempio, gli studi hanno dimostrato che gli estrogeni possono essere utilizzati per ritardare la degenerazione del disco intervertebrale, fornendo così una base per il trattamento della malattia della colonna lombare ^2,3. Per i pazienti che hanno fallito nel trattamento conservativo, la chirurgia è in genere necessaria per trattare le malattie della colonna lombare. Tra i metodi chirurgici utilizzati per questa coorte, la fusione intersomatica è generalmente preferita.

In sintesi, le tecniche riportate consistono nella fusione intersomatica lombare anteriore (ALIF), nella fusione intersomatica laterale diretta (DLIF), nella fusione intersomatica laterale estrema (XLIF), nella fusione intersomatica laterale obliqua (OLIF), nella fusione intersomatica lombare posteriore (PLIF) e nella fusione intersomatica lombare transforaminale (TLIF)^4,5. Tra questi approcci chirurgici, l'OLIF ha i suoi vantaggi unici. Rispetto a DLIF e XLIF, OLIF ha dimostrato di ridurre l'incidenza di debolezza postoperatoria alla flessione dell'anca e intorpidimento della coscia ^6,7. Inoltre, rispetto all'ALIF, gli interventi chirurgici con OLIF hanno un rischio inferiore sia di eiaculazione retrograda postoperatoria che di danno dei vasi sanguigni anteriori al corpo vertebrale⁸. Ciononostante, vale la pena ricordare che le tecniche PLIF e TLIF presentano un buon campo operativo, che potrebbe ridurre i danni a strutture importanti; Il posizionamento di viti peduncolari utilizzate con questi metodi potrebbe ridurre la probabilità di non fusione della gabbia intersomatica. Tuttavia, rispetto all'OLIF, PLIF e TLIF richiedono la dissociazione muscolare intraoperatoria e l'allungamento del muscolo per un periodo di tempo prolungato, il che potrebbe comportare un aumento della perdita di sangue intraoperatoria, una lenta guarigione delle ferite e un tempo di recupero prolungato del paziente ^9,10,11.

Sfruttando l'approccio OLIF, è possibile accedere al sito intervertebrale attraverso lo spazio tra il bordo anteriore del muscolo psoas e i principali vasi addominali. L'intervento viene eseguito rimuovendo il disco malato e impiantando una gabbia intersomatica. A causa del ridotto danno muscolare, OLIF può ridurre al minimo la perdita di sangue intraoperatoria e il tempo dell'operazione, accorciando il recupero postoperatorio dei pazienti. Inoltre, studi precedenti hanno dimostrato che il posizionamento di gabbie intersomatiche può aumentare il ripristino dell'altezza del disco e la curvatura fisiologica della colonna vertebrale dei pazienti 6,12,13,14,15,16. Nel presente studio, vengono presentate in dettaglio le procedure chirurgiche di OLIF stand-alone per il trattamento delle malattie lombari L4-5.

Questo studio è stato approvato dal Comitato Etico del Terzo Ospedale dell'Università di Medicina di Hebei. I pazienti hanno firmato il consenso informato, hanno acconsentito a essere filmati e hanno permesso agli investigatori di utilizzare i loro dati chirurgici.

1. Selezione del paziente

1. Seleziona i pazienti in base ai seguenti criteri di inclusione.
   1. Selezionare i pazienti per i quali il tempo di trattamento conservativo era superiore a 3 mesi e ai quali i pazienti hanno risposto scarsamente.
   2. Selezionare i pazienti i cui sintomi e segni erano coerenti con i risultati dell'imaging.
   3. Selezionare i pazienti in cui la risonanza magnetica (MRI) della colonna lombare mostra una larghezza maggiore di 1 cm tra il muscolo psoas e il bordo anteriore dell'arteria vertebrale.
   4. Selezionare i pazienti senza varianti significative all'esame vascolare addominale.
2. Applicare i seguenti criteri di esclusione.
   1. Escludere i pazienti con infezione del canale spinale e complicanze tumorali.
   2. Escludere i pazienti con stenosi spinale dovuta a grave iperplasia delle faccette articolari e prolasso del nucleo polposo.
   3. Escludere i pazienti con spondilolistesi lombare grave superiore al grado III.
   4. Escludere i pazienti con una storia di chirurgia addominale.

2. Preparazione preoperatoria

1. Istruire il paziente a sottoporsi a tomografia computerizzata lombare (TC), risonanza magnetica lombare ed esame radiografico lombare. Eseguire esami cardiovascolari, cerebrovascolari e vascolari addominali per identificare e gestire meglio i fattori di rischio per garantire la sicurezza dell'operazione^17,18.
2. Consigliare il paziente sulla preparazione cutanea del sito chirurgico prima dell'intervento, con un requisito di digiuno di 12 ore prima dell'intervento.
3. Il giorno dell'operazione, dopo la somministrazione dell'anestesia generale con intubazione endotracheale, posizionare il paziente sul tavolo operatorio in posizione di decubito laterale destro.
4. Inserire un cuscino sotto l'addome destro, leggermente inclinato all'indietro a seconda del disco intervertebrale bersaglio, in modo da ottenere un accesso adeguato al fisiologico corridoio OLIF tra il muscolo psoas e la vena cava anteriormente.
5. Scegli l'addome sinistro del paziente come area chirurgica.
6. Assicurarsi che il paziente rimanga nella posizione corretta per l'intervento chirurgico. Fissare il paziente con del nastro adesivo e confermare la fase operativa.

3. Avvio dell'operazione

1. Posizionare un localizzatore quadrato sull'addome sinistro del paziente. Assicurarsi che i bordi superiore e inferiore del localizzatore corrispondano ai corpi vertebrali superiore e inferiore del disco intervertebrale malato e che i bordi anteriore e posteriore corrispondano ai bordi anteriore e posteriore del disco intervertebrale malato.
2. Confermare la proiezione del segmento target sulla pelle del paziente con la fluoroscopia a raggi X. Contrassegnare il sito chirurgico (Figura 1).
3. Dopo aver identificato il sito chirurgico, disinfettare l'area dell'incisione, stendere i fogli e preparare gli strumenti chirurgici.
4. Praticare un'incisione cutanea di 4-5 cm parallela alle fibre muscolari oblique esterne. Separare l'aponeurosi del muscolo obliquo esterno, l'addome trasverso e la fascia addominale trasversale senza mezzi termini con le dita (Figura 2).
5. Usa una pinza a manico lungo per bloccare la massa di garza simile a una nocciolina per esporre lo spazio intervertebrale chirurgico tra la guaina vascolare addominale e il muscolo psoas maggiore.
6. Dopo aver completato l'esposizione dello spazio intervertebrale target, inserire il filo di Kirschner ed eseguire esami radiografici intraoperatori per confermare che il segmento esposto è il segmento chirurgico (Figura 3A).
7. Dopo aver completato l'identificazione dello spazio intervertebrale, inserire i tubi di dilatazione in successione per l'espansione. Confermare la posizione del canale di espansione mediante radiografia intraoperatoria (Figura 3B).
8. Fissare il divaricatore al tavolo operatorio utilizzando il braccio cardanico e le clip del tavolo operatorio. Assicurarsi che il canale non si muova durante l'intervento chirurgico, quindi posizionare la luce di lavoro.
9. Utilizzare un coltello affilato a manico lungo per rimuovere l'anulus fibroso e una pinza per nucleo polposo a manico lungo per rimuovere il tessuto del disco malato (Figura 3C).
10. Pulire lo spazio intervertebrale con un raschietto e una curette per eliminare il tessuto discale residuo nel segmento chirurgico.
11. Dopo aver pulito lo spazio intervertebrale, utilizzare un divaricatore per aprire uno spazio intervertebrale collassato.
12. Usa una raspa ossea per rimuovere lo strato di cartilagine sulla superficie della placca terminale fino a quando la superficie ossea non sanguina.
13. Posizionare un dispositivo di esplorazione intervertebrale di dimensioni adeguate nel disco. Eseguire fluoroscopie a raggi X intraoperatorie per determinare la dimensione appropriata del dispositivo di fusione (Figura 3D, E).
14. Dopo aver determinato la dimensione appropriata del dispositivo, aggiungere osso allogenico alla gabbia intersomatica della stessa dimensione e impiantare la gabbia mediante fluoroscopia a raggi X (Figura 3F, G).
15. Dopo aver posizionato la gabbia intersomatica, suturare la ferita strato per strato. Utilizzare il filo n. 10, n. 4 e n. 1 per suturare rispettivamente il muscolo, la fascia e l'incisione chirurgica (Figura 3H). Comprimere l'incisione chirurgica con una garza.
16. Prescrivere un antinfiammatorio (cefazolina) una volta al giorno per 3 giorni per prevenire l'infezione dopo che il paziente è tornato in reparto. Utilizzare farmaci antitrombotici (eparina sodica a basso peso molecolare) per prevenire la trombosi venosa profonda degli arti inferiori il 2° giorno postoperatorio, una volta al giorno per 3 giorni.

4. Assistenza postoperatoria

1. Istruire il paziente a riposare a letto. Eseguire il color Doppler venoso profondo il terzo giorno postoperatorio.
2. Istruire il paziente a camminare a terra con l'assistenza di un tutore lombare, di solito entro 3 giorni dall'operazione se il color Doppler della vena profonda non mostra trombosi venosa profonda negli arti inferiori.
3. Modificare il farmaco antitrombotico due volte al giorno se è presente una trombosi venosa intramuscolare su un'ecografia venosa profonda degli arti inferiori.
4. Contattare la chirurgia vascolare per il trattamento se l'ecografia venosa profonda degli arti inferiori mostra una trombosi venosa profonda. Eseguire l'esercizio di riabilitazione degli arti inferiori come riportato in precedenza^19,20.

Studi di altri gruppi hanno dimostrato che, rispetto ad altri metodi, la chirurgia OLIF ha i vantaggi di un tempo operatorio più breve e di una minore perdita di sangue intraoperatoria (Tabella 1). È importante sottolineare che i pazienti che si sottopongono a chirurgia OLIF si riprendono più velocemente rispetto al gruppo chirurgico TLIF comunemente usato 12,21,22. Il nostro...

Da quando è stato formalmente introdotto da Silvestre nel 2012²³, OLIF ha gradualmente attirato l'attenzione dei chirurghi della colonna vertebrale grazie ai vari vantaggi rispetto ad altri metodi utilizzati nel trattamento delle malattie della colonna lombare 6,12,13,16,21,22.

Gli autori dichiarano che non ci sono conflitti di interesse in questo studio.

Nessuno.