تطبيق الاندماج الجانبي المائل المستقل في أمراض أسفل الظهر L4-5

تصف هذه الدراسة تطبيق الاندماج الجانبي المائل بين الأجسام في جراحات العمود الفقري القطني.

غالبا ما تسبب أمراض العمود الفقري القطني آلام أسفل الظهر وآلام الأطراف السفلية والخدر والتنمل. في الحالات الشديدة ، قد يحدث العرج المتقطع ، مما يؤثر على نوعية حياة المرضى. غالبا ما تكون الجراحة مطلوبة عندما يفشل العلاج المحافظ ، أو عندما تصبح أعراض المرضى لا تطاق. تشمل العلاجات الجراحية استئصال الصفيحة الفقرية واستئصال القرص ، وكذلك الاندماج بين الأجسام. الغرض الرئيسي من استئصال الصفيحة الفقرية واستئصال القرص هو تخفيف ضغط الأعصاب. ومع ذلك ، فإن التكرار شائع بسبب عدم استقرار العمود الفقري. يعمل الاندماج بين الأجسام على تحسين الاستقرار مع تخفيف ضغط الأعصاب ويقلل بشكل كبير من خطر التكرار مقارنة بالجراحة غير الاندماجية. ومع ذلك ، فإن الاندماج الفقري الخلفي التقليدي يتطلب فصل العضلات لفضح الجزء الذي تم تشغيله ، مما يسبب المزيد من الصدمات للمريض. في المقابل ، تحقق تقنية الاندماج بين الأجسام الجانبية المائلة (OLIF) اندماج العمود الفقري بأقل قدر من الصدمات للمرضى وتقصر وقت الشفاء. تقدم هذه المقالة إجراءات جراحة OLIF المستقلة التي يتم إجراؤها في العمود الفقري القطني ، مما يوفر مرجعا لجراحي العمود الفقري الآخرين.

تعد اضطرابات العمود الفقري القطني مصدر قلق اقتصادي عالمي ، حيث يعاني المرضى المصابون من انخفاض نوعية الحياة¹. يمكن تقسيم علاج أمراض العمود الفقري القطني إلى فئتين: العلاج المحافظ والجراحي. يشمل العلاج المحافظ الراحة والأدوية غير الستيرويدية عن طريق الفم والتدليك والعلاج الطبيعي. على سبيل المثال ، أظهرت الدراسات أنه يمكن استخدام هرمون الاستروجين لتأخير تنكس القرص الفقري ، وبالتالي توفير أساس لعلاجه لمرض العمود الفقري^{القطني 2،3}. بالنسبة للمرضى الذين فشلوا في العلاج المحافظ ، عادة ما تكون الجراحة مطلوبة لعلاج أمراض العمود الفقري القطني. من بين الطرق الجراحية المستخدمة لهذه المجموعة ، يفضل بشكل عام الاندماج بين الأجسام.

باختصار ، تتكون التقنيات المبلغ عنها من الاندماج بين الأجسام القطنية الأمامي (ALIF) ، والاندماج الجانبي المباشر بين الأجسام (DLIF) ، والاندماج الجانبي الشديد بين الأجسام (XLIF) ، والاندماج الجانبي المائل بين الأجسام (OLIF) ، والاندماج بين الأجسام القطنية الخلفي (PLIF) ، والاندماج بين الأجسام القطنية عبر الثقب (TLIF) ^4،5. من بين هذه الأساليب الجراحية ، يتمتع OLIF بمزاياه الفريدة. بالمقارنة مع DLIF و XLIF ، فقد ثبت أن OLIF يقلل من حدوث ضعف ثني الورك بعد الجراحة وخدر الفخذ^6،7. علاوة على ذلك ، بالمقارنة مع ALIF ، فإن العمليات الجراحية باستخدام OLIF لديها مخاطر أقل لكل من القذف المرتجع بعد الجراحة وتلف الأوعية الدموية الأمامية للجسم^{الفقري 8}. ومع ذلك ، تجدر الإشارة إلى أن تقنيات PLIF و TLIF تظهر مجالا تشغيليا جيدا ، مما يمكن أن يقلل من الضرر الذي يلحق بالهياكل الهامة. يمكن أن يقلل وضع مسامير العنق المستخدمة بهذه الطرق من احتمالية عدم اندماج القفص بين الأجسام. ومع ذلك ، بالمقارنة مع OLIF ، تتطلب PLIF و TLIF تفكك العضلات أثناء الجراحة وتمدد العضلات لفترة طويلة من الزمن ، مما قد يؤدي إلى زيادة فقدان الدم أثناء الجراحة ، وبطء التئام الجروح ، ووقت تعافي المريض لفترة^{طويلة 9،10،11}.

من خلال تسخير نهج OLIF ، يمكن الوصول إلى الموقع الفقري من خلال الفراغ بين الحدود الأمامية للعضلة القطنية والأوعية البطنية الرئيسية. يتم إجراء الجراحة عن طريق إزالة القرص المصاب وزرع قفص بين الأجسام. بسبب انخفاض الضرر الذي يلحق بالعضلات ، يمكن ل OLIF تقليل فقدان الدم أثناء الجراحة ووقت العملية ، مما يقلل من تعافي المرضى بعد الجراحة. بالإضافة إلى ذلك ، أظهرت الدراسات السابقة أن وضع أقفاص بين الأجسام يمكن أن يعزز استعادة ارتفاع القرص والانحناء الفسيولوجي للمرضى للعمود الفقري^{6،12،13،14،15،16}. في هذه الدراسة ، يتم تقديم الإجراءات الجراحية ل OLIF المستقل لعلاج أمراض أسفل الظهر L4-5 بالتفصيل.

تمت الموافقة على هذه الدراسة من قبل لجنة الأخلاقيات في المستشفى الثالث بجامعة خبي الطبية. وقع المرضى على موافقة مستنيرة ، ووافقوا على تصويرهم ، وسمحوا للمحققين باستخدام بياناتهم الجراحية.

1. اختيار المريض

1. اختيار المرضى بناء على معايير التضمين التالية.
   1. حدد المرضى الذين كان وقت العلاج المحافظ لديهم أطول من 3 أشهر والذين استجاب لهم المرضى بشكل سيئ.
   2. حدد المرضى الذين كانت أعراضهم وعلاماتهم متوافقة مع نتائج التصوير.
   3. حدد المرضى الذين يظهر التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) للعمود الفقري القطني عرضا أكبر من 1 سم بين العضلة القطنية والحدود الأمامية للشريان الفقري.
   4. حدد المرضى الذين ليس لديهم متغيرات كبيرة في فحص الأوعية الدموية البطنية.
2. تطبيق معايير الاستبعاد التالية.
   1. استبعاد المرضى الذين يعانون من عدوى القناة الشوكية ومضاعفات الورم.
   2. استبعاد المرضى الذين يعانون من تضيق العمود الفقري بسبب تضخم مفصل الوجه الشديد وتدلي النواة اللبية.
   3. استبعاد المرضى الذين يعانون من انزلاق الفقار القطني الشديد أكبر من الدرجة الثالثة.
   4. استبعاد المرضى الذين لديهم تاريخ من جراحة البطن.

2. التحضير قبل الجراحة

1. إرشاد المريض للخضوع للتصوير المقطعي المحوسب القطني (CT) والتصوير بالرنين المغناطيسي القطني وفحص الأشعة السينية القطنية. إجراء فحوصات القلب والأوعية الدموية والأوعية الدموية الدماغية والأوعية الدموية البطنية لتحديد عوامل الخطر وإدارتها بشكل أفضل لضمان سلامة العملية^17،18.
2. تقديم المشورة للمريض بشأن تحضير الجلد في موقع الجراحة قبل الجراحة ، مع متطلبات الصيام لمدة 12 ساعة قبل الجراحة.
3. في يوم العملية ، بعد إعطاء التخدير العام مع التنبيب الرغامي ، ضع المريض على طاولة العمليات في وضع الاستلقاء الجانبي الأيمن.
4. أدخل وسادة أسفل البطن الأيمن ، والتي تميل قليلا إلى الخلف اعتمادا على القرص الفقري المستهدف ، من أجل الحصول على وصول كاف إلى ممر OLIF الفسيولوجي بين العضلة القطنية والوريد الأجوف الأمامي.
5. اختر البطن الأيسر للمريض كمنطقة جراحية.
6. تأكد من بقاء المريض في الوضع الصحيح للجراحة. قم بتأمين المريض بشريط لاصق وتأكد من مرحلة العملية.

3. بدء العملية

1. ضع محدد موقع مربع على البطن الأيسر للمريض. تأكد من أن الحواف العلوية والسفلية للمحدد تتوافق مع الأجسام الفقرية العلوية والسفلية للقرص الفقري المصاب ، وأن الحواف الأمامية والخلفية تتوافق مع الحواف الأمامية والخلفية للقرص الفقري المصاب.
2. تأكد من إسقاط الجزء المستهدف على جلد المريض باستخدام تنظير الأشعة السينية. ضع علامة على موقع الجراحة (الشكل 1).
3. بعد تحديد موقع الجراحة ، قم بتطهير منطقة الشق ، ووضع الملاءات ، وإعداد الأدوات الجراحية.
4. قم بعمل شق جلدي بطول 4-5 سم بالتوازي مع ألياف العضلات المائلة الخارجية. افصل عن الشلل الدماغي للعضلة المائلة الخارجية ، والبطن المستعرض ، واللفافة البطنية المستعرضة بصراحة بالأصابع (الشكل 2).
5. استخدم ملقطا طويل المقبض لتثبيت كتلة الشاش الشبيهة بالفول السوداني لفضح الفراغ الفقري الجراحي بين غمد الأوعية الدموية البطني والعضلة القطنية الرئيسية.
6. بعد الانتهاء من التعرض للمساحة الفقرية المستهدفة ، أدخل سلك كيرشنر وقم بإجراء فحوصات الأشعة السينية أثناء الجراحة للتأكد من أن الجزء المكشوف هو الجزء الجراحي (الشكل 3 أ).
7. بعد الانتهاء من تحديد الفضاء الفقري ، أدخل أنابيب التمدد على التوالي للتمدد. قم بتأكيد موضع قناة التمدد عن طريق الأشعة السينية أثناء الجراحة (الشكل 3 ب).
8. قم بتوصيل الضام بطاولة العمليات باستخدام الذراع العام ومشابك طاولة التشغيل. تأكد من أن القناة لا تتحرك أثناء الجراحة ، ثم ضع ضوء العمل.
9. استخدم سكينا حادا ذو مقبض طويل لإزالة الحلقة الليفية ، وملقط النواة اللبية ذات المقبض الطويل لإزالة أنسجة القرص المصاب (الشكل 3 ج).
10. نظف المساحة الفقرية باستخدام مكشطة وكشطة لتنظيف الأنسجة القرصية المتبقية في الجزء الجراحي.
11. بعد تنظيف المساحة الفقرية ، استخدم موزعة لفتح مساحة بين الفقرات المنهارة.
12. استخدم عرموش عظمية لإزالة طبقة الغضروف على سطح الصفيحة النهائية حتى ينزف السطح العظمي.
13. ضع جهاز استكشاف الفقرات بحجم مناسب في القرص. قم بإجراء تنظير الأشعة السينية أثناء الجراحة لتحديد حجم جهاز الاندماج المناسب (الشكل 3D ، E).
14. بعد تحديد حجم الجهاز المناسب ، أضف العظم الخيفي إلى القفص بين الأجسام من نفس الحجم وزرع القفص تحت التنظير الفلوري بالأشعة السينية (الشكل 3F ، G).
15. بعد وضع القفص بين الأجسام ، قم بخياطة الجرح طبقة تلو الأخرى. استخدم الخيط رقم 10 ورقم 4 ورقم 1 لخياطة العضلات واللفافة والشق الجراحي على التوالي (الشكل 3H). ضغط الشق الجراحي بالشاش.
16. وصف مضاد للالتهابات (سيفازولين) مرة واحدة يوميا لمدة 3 أيام لمنع العدوى بعد عودة المريض إلى الجناح. استخدام الأدوية المضادة للتخثر (الهيبارين الصوديوم منخفض الوزن الجزيئي) لمنع تجلط الأوردة العميقة في الأطراف السفلية في اليوم الثاني بعد الجراحة ، مرة واحدة يوميا لمدة 3 أيام.

4. رعاية ما بعد الجراحة

1. اطلب من المريض أن يستريح في السرير. قم بإجراء دوبلر بلون الوريد العميق في اليوم الثالث بعد الجراحة.
2. اطلب من المريض المشي على الأرض بمساعدة دعامة أسفل الظهر ، عادة في غضون 3 أيام بعد العملية إذا لم يظهر دوبلر بلون الوريد العميق تجلط الأوردة العميقة في الأطراف السفلية.
3. قم بتغيير الدواء المضاد للتخثر إلى مرتين يوميا في حالة وجود تجلط الأوردة العضلية في الموجات فوق الصوتية للأوردة العميقة في الأطراف السفلية.
4. اتصل بجراحة الأوعية الدموية للعلاج إذا أظهرت الموجات فوق الصوتية للوريد العميق في الأطراف السفلية تجلط الأوردة العميقة. إجراء تمرين إعادة تأهيل الأطراف السفلية كما ورد سابقا ^19,20.

أظهرت الدراسات من مجموعات أخرى أنه ، مقارنة بالطرق الأخرى ، تتمتع جراحة OLIF بمزايا وقت الجراحة الأقصر وفقدان الدم الأقل أثناء الجراحة (الجدول 1). الأهم من ذلك ، أن المرضى الذين خضعوا لجراحة OLIF يتعافون بشكل أسرع من مجموعة جراحة TLIF شائعة^{الاستخدام 12،<...}

منذ أن قدمته سيلفستر رسميا في عام 2012²³ ، اجتذب OLIF انتباه جراحي العمود الفقري تدريجيا بسبب المزايا المختلفة مقارنة بالطرق الأخرى المستخدمة في علاج أمراض العمود الفقري^{القطني 6،12،13،16،}

يعلن المؤلفون أنه لا يوجد تضارب في المصالح في هذه الدراسة.

اي.