Application de la fusion intersomatique latérale oblique autonome dans les maladies lombaires L4-5

Cette étude décrit l’application de la fusion intersomatique latérale oblique dans les chirurgies de la colonne lombaire.

Les maladies de la colonne lombaire provoquent souvent des douleurs lombaires, des douleurs aux membres inférieurs, des engourdissements et des paresthésies. Dans les cas graves, une claudication intermittente peut survenir, affectant la qualité de vie des patients. La chirurgie est souvent nécessaire lorsque le traitement conservateur échoue ou lorsque les symptômes des patients deviennent insupportables. Les traitements chirurgicaux comprennent la laminectomie et la discectomie, ainsi que la fusion intersomatique. L’objectif principal de la laminectomie et de la discectomie est de soulager la compression nerveuse ; Cependant, la récidive est fréquente en raison de l’instabilité de la colonne vertébrale. La fusion intersomatique améliore la stabilité tout en soulageant la compression nerveuse et réduit considérablement le risque de récidive par rapport à la chirurgie sans fusion. Néanmoins, la fusion intervertébrale postérieure conventionnelle nécessite une séparation des muscles pour exposer le segment opéré, ce qui cause plus de traumatisme au patient. En revanche, la technique de fusion intersomatique latérale oblique (OLIF) permet une fusion vertébrale avec un traumatisme minimal pour les patients et raccourcit le temps de récupération. Cet article présente les procédures de chirurgie OLIF autonome réalisée dans la colonne lombaire, fournissant une référence pour d’autres chirurgiens de la colonne vertébrale.

Les troubles de la colonne lombaire sont une préoccupation économique mondiale, les patients touchés ayant une qualité de vie inférieure¹. Le traitement des maladies de la colonne lombaire peut être divisé en deux catégories : le traitement conservateur et le traitement chirurgical. Le traitement conservateur comprend le repos, les médicaments non stéroïdiens oraux, le massage et la physiothérapie. Par exemple, des études ont montré que l’œstrogène peut être utilisé pour retarder la dégénérescence du disque intervertébral, fournissant ainsi une base pour son traitement de la maladie de la colonne lombaire ^2,3. Pour les patients qui ont échoué dans le traitement conservateur, une intervention chirurgicale est généralement nécessaire pour traiter les maladies de la colonne lombaire. Parmi les méthodes chirurgicales utilisées pour cette cohorte, la fusion intersomatique est généralement préférée.

En bref, les techniques rapportées comprennent la fusion intersomatique lombaire antérieure (ALIF), la fusion intersomatique latérale directe (DLIF), la fusion intersomatique latérale extrême (XLIF), la fusion intersomatique latérale oblique (OLIF), la fusion intersomatique lombaire postérieure (PLIF) et la fusion intersomatique lombaire transforaminale (TLIF)^4,5. Parmi ces approches chirurgicales, OLIF présente des avantages uniques. En comparaison avec DLIF et XLIF, il a été démontré que OLIF réduit l’incidence de la faiblesse postopératoire en flexion de la hanche et de l’engourdissement de la cuisse ^6,7. De plus, par rapport à l’ALIF, les chirurgies avec OLIF présentent un risque plus faible d’éjaculation rétrograde postopératoire et de lésions des vaisseaux sanguins antérieurs au corps vertébral⁸. Néanmoins, il convient de mentionner que les techniques PLIF et TLIF présentent un bon champ opératoire, ce qui pourrait réduire les dommages aux structures importantes ; La mise en place des vis pédiculaires utilisées par ces méthodes pourrait réduire la probabilité de non-fusion de la cage intersomatique. Néanmoins, par rapport à l’OLIF, le PLIF et le TLIF nécessitent une dissociation musculaire peropératoire et un étirement du muscle pendant une période prolongée, ce qui pourrait entraîner une augmentation de la perte de sang peropératoire, une cicatrisation lente des plaies et un temps de récupération prolongé du patient ^9,10,11.

En exploitant l’approche OLIF, le site intervertébral est accessible par l’espace entre le bord antérieur du muscle psoas et les principaux vaisseaux abdominaux. La chirurgie est réalisée en retirant le disque malade et en implantant une cage intersomatique. En raison de la réduction des dommages aux muscles, OLIF peut minimiser la perte de sang peropératoire et le temps d’opération, raccourcissant ainsi la récupération postopératoire des patients. De plus, des études antérieures ont montré que le placement de cages intersomatiques peut stimuler la restauration de la hauteur du disque et la courbure physiologique de la colonne vertébrale^{des patients} 6,12,13,14,15,16. Dans la présente étude, les procédures chirurgicales de l’OLIF autonome pour le traitement des maladies lombaires L4-5 sont présentées en détail.

Cette étude a été approuvée par le Comité d’éthique du troisième hôpital de l’Université de médecine du Hebei. Les patients ont signé un consentement éclairé, ont consenti à être filmés et ont permis aux enquêteurs d’utiliser leurs données chirurgicales.

1. Sélection des patients

1. Sélectionnez les patients en fonction des critères d’inclusion suivants.
   1. Sélectionner des patients pour lesquels la durée du traitement conservateur a été supérieure à 3 mois et auxquels les patients ont mal répondu.
   2. Sélectionner des patients dont les symptômes et les signes étaient compatibles avec les résultats de l’imagerie.
   3. Sélectionnez les patients dont l’imagerie par résonance magnétique (IRM) de la colonne lombaire montre une largeur supérieure à 1 cm entre le muscle psoas et le bord antérieur de l’artère vertébrale.
   4. Sélectionner les patients sans variants significatifs à l’examen vasculaire abdominal.
2. Appliquez les critères d’exclusion suivants.
   1. Exclure les patients atteints d’une infection du canal rachidien et de complications tumorales.
   2. Exclure les patients atteints de sténose spinale due à une hyperplasie sévère de l’articulation facettaire et à un prolapsus du noyau pulpeux.
   3. Exclure les patients présentant un spondylolisthésis lombaire sévère supérieur au grade III.
   4. Exclure les patients ayant des antécédents de chirurgie abdominale.

2. Préparation préopératoire

1. Demandez au patient de subir une tomodensitométrie (TDM) lombaire, une IRM lombaire et une radiographie lombaire. Effectuer des examens cardiovasculaires et vasculaires cérébrovasculaires et abdominaux afin d’identifier et de mieux gérer les facteurs de risque afin d’assurer la sécurité de l’opération^17,18.
2. Conseiller le patient sur la préparation cutanée du site chirurgical avant l’opération, avec une exigence de jeûne de 12 h avant l’opération.
3. Le jour de l’opération, après l’administration d’une anesthésie générale avec intubation endotrachéale, placez le patient sur la table d’opération en position de décubitus latéral droit.
4. Insérez un coussin sous l’abdomen droit, qui est légèrement incliné vers l’arrière en fonction du disque intervertébral cible, afin d’obtenir un accès adéquat au couloir physiologique OLIF entre le muscle psoas et la veine cave antérieurement.
5. Choisissez l’abdomen gauche du patient comme zone chirurgicale.
6. Assurez-vous que le patient reste dans la bonne position pour la chirurgie. Fixez le patient avec du ruban adhésif et confirmez l’étape de l’opération.

3. Démarrage de l’opération

1. Placez un localisateur carré sur l’abdomen gauche du patient. Assurez-vous que les bords supérieur et inférieur du localisateur correspondent aux corps vertébraux supérieur et inférieur du disque intervertébral malade, et que les bords antérieur et postérieur correspondent aux bords antérieur et postérieur du disque intervertébral malade.
2. Confirmez la projection du segment cible sur la peau du patient à l’aide d’une fluoroscopie à rayons X. Marquez le site chirurgical (Figure 1).
3. Après avoir identifié le site chirurgical, désinfectez la zone d’incision, posez des draps et préparez les instruments chirurgicaux.
4. Faites une incision cutanée de 4 à 5 cm parallèlement aux fibres musculaires obliques externes. Séparez l’aponévrose du muscle oblique externe, de l’abdomen transverse et du fascia abdominal transverse avec les doigts (Figure 2).
5. À l’aide d’une pince à long manche, clampez la masse de gaze semblable à une arachide afin d’exposer l’espace intervertébral chirurgical entre la gaine vasculaire abdominale et le muscle psoas majeur.
6. Une fois l’exposition de l’espace intervertébral cible terminée, insérez le fil de Kirschner et effectuez des examens radiologiques peropératoires pour confirmer que le segment exposé est le segment chirurgical (Figure 3A).
7. Après avoir terminé l’identification de l’espace intervertébral, insérez successivement les tubes de dilatation pour l’expansion. Confirmez la position du canal d’expansion par rayons X peropératoires (Figure 3B).
8. Fixez l’écarteur à la table d’opération à l’aide du bras universel et des clips de la table d’opération. Assurez-vous que le canal ne bouge pas pendant l’opération, puis placez la lampe de travail.
9. Utilisez un couteau tranchant à long manche pour retirer l’anneau fibreux et une pince à noyau pulpeux à long manche pour retirer le tissu du disque malade (Figure 3C).
10. Nettoyez l’espace intervertébral à l’aide d’un grattoir et d’une curette pour dégager le tissu discal résiduel dans le segment chirurgical.
11. Après avoir nettoyé l’espace intervertébral, utilisez un écarteur pour ouvrir un espace intervertébral effondré.
12. Utilisez une râpe osseuse pour enlever la couche de cartilage à la surface de la plaque d’extrémité jusqu’à ce que la surface osseuse saigne.
13. Placez un appareil d’exploration intervertébrale de taille appropriée dans le disque. Effectuez des fluoroscopies à rayons X peropératoires pour déterminer la taille appropriée du dispositif de fusion (Figure 3D, E).
14. Après avoir déterminé la taille appropriée du dispositif, ajoutez de l’os allogénique de la même taille à la cage intersomatique et implantez la cage sous fluoroscopie à rayons X (Figure 3F,G).
15. Après avoir placé la cage intersomatique, suturez la plaie couche par couche. Utilisez les fils n° 10, n° 4 et n° 1 pour suturer le muscle, le fascia et l’incision chirurgicale, respectivement (Figure 3H). Comprimez l’incision chirurgicale avec de la gaze.
16. Prescrire un anti-inflammatoire (céfazoline) une fois par jour pendant 3 jours pour prévenir l’infection après le retour du patient dans le service. Utiliser des médicaments antithrombotiques (héparine sodique de bas poids moléculaire) pour prévenir la thrombose veineuse profonde des membres inférieurs le 2ème jour postopératoire, une fois par jour pendant 3 jours.

4. Soins postopératoires

1. Demandez au patient de se reposer dans son lit. Effectuer un Doppler couleur veineuse profonde le troisième jour postopératoire.
2. Demandez au patient de marcher sur le sol à l’aide d’une attelle lombaire, généralement dans les 3 jours suivant l’opération si le Doppler de couleur de veine profonde ne montre pas de thrombose veineuse profonde dans les membres inférieurs.
3. Changez le médicament antithrombotique à deux fois par jour si une thrombose veineuse intramusculaire est présente lors d’une échographie veineuse profonde des membres inférieurs.
4. Contactez la chirurgie vasculaire pour le traitement si l’échographie veineuse profonde des membres inférieurs montre une thrombose veineuse profonde. Effectuez l’exercice de rééducation des membres inférieurs comme indiqué précédemment ^19,20.

Des études menées dans d’autres groupes ont montré que, par rapport à d’autres méthodes, la chirurgie OLIF présente les avantages d’une durée opératoire plus courte et d’une perte de sang peropératoire moindre (tableau 1). Il est important de noter que les patients qui subissent une chirurgie OLIF se rétablissent plus rapidement que le groupe de chirurgie TLIF couramment utilisé 12,21,22.^<...

Depuis son introduction officielle par Silvestre en 2012²³, OLIF a progressivement attiré l’attention des chirurgiens de la colonne vertébrale en raison des divers avantages par rapport aux autres méthodes utilisées dans le traitement des maladies de la colonne lombaire 6,12,13,16,21,22.

Les auteurs déclarent qu’il n’y a pas de conflits d’intérêts dans cette étude.

Aucun.