Трансперинеальная биопсия предстательной железы под микроультразвуковым контролем: клиническая процедура

В данной рукописи описаны этапы выполнения трансперинеальной биопсии предстательной железы под микроультразвуковым контролем под местной анестезией.

Рак предстательной железы является наиболее распространенным солидным злокачественным новообразованием у мужчин и требует биопсии для постановки диагноза. В данной рукописи описывается трансперинеальная техника под контролем микроультразвука от руки, выполняемая под местной анестезией, которая обеспечивает точность, комфорт пациентов, низкий уровень нежелательных явлений и минимизирует потребность в одноразовых изделиях. Предыдущие трансперинеальные техники под контролем микроультразвука требовали общей или спинальной анестезии. Ключевые этапы, описанные в протоколе, включают (1) введение местной анестезии, (2) микроультразвуковую визуализацию, (3) и визуализацию иглы для анестезии/биопсии в отрыве от плоскости инсонации. Ретроспективный обзор 100 пациентов, перенесших эту методику, показал клинически значимый уровень выявления рака в 68%. Оценка боли была проспективно собрана в подгруппе пациентов (N = 20) и показала медиану оценки процедурной боли 2 из 10. Частота нежелательных явлений III степени за 30 дней составила 3%; Одно из таких событий, вероятно, было связано с биопсией предстательной железы. В целом, мы представляем простую, точную и безопасную методику проведения трансперинеальной биопсии предстательной железы под микроультразвуковым контролем.

Рак предстательной железы является наиболее распространенным солидным злокачественным новообразованием среди американских мужчин: в 2022 году прогнозируется 268 000 диагнозов¹. Для постановки диагноза рака предстательной железы требуется биопсия предстательной железы, которая традиционно проводится путем введения биопсийной иглы через слизистую оболочку прямой кишки (трансректально) в простату. Наведение иглы осуществляется по систематическому «слепому» шаблону, так как обычное ультразвуковое исследование не может дифференцировать рак от доброкачественных тканей². В США ежегодно проводится свыше ^3,4 млн таких биопсий.

За последнее десятилетие два значительных достижения в области визуализации и методов повысили безопасность и точность. Во-первых, более широкое использование трансперинеальной биопсии для избегания слизистой оболочки прямой кишки снизило риск сепсиса без необходимости в антибиотиках ^5,6. Во-вторых, использование МРТ и микроультразвукового исследования (микро-УЗИ) улучшило показатели выявления рака по сравнению с биопсией под обычным (5 МГц) ультразвуковым контролем 5,7,8,9.

Micro-US использует акустические волны 29 МГц, улучшенную плотность пьезоэлектрических кристаллов и новую обработку волн для достижения пространственного разрешения 70 мкм по сравнению с примерно 200 мкм для обычного ультразвука⁸. Система оценки с использованием 5-балльной шкалы Лайкерта (идентификация риска простаты с использованием микроультразвука, PRI-MUS) используется для количественной оценки риска рака предстательной^железы при микроультразвуковых поражениях. Биопсийный керн и места поражения PRI-MUS отслеживаются относительно средней линии с помощью акселерометра, расположенного в ручке зонда Micro-US (ExactImaging, Markham, ON). Возможность отслеживания биопсии позволяет с помощью 3D-реконструкции локализации рака предстательной железы. Прецизионные методы лечения рака, такие как фокальная терапия и усиление радиации, становятся возможными благодаря пространственной информации, получаемой от отслеживаемых кернов.

На сегодняшний день ни одна из опубликованных методик, позволяющих проводить трансперинеальную биопсию предстательной железы под микроультразвуковым контролем под местной анестезией, также не может сохранить пространственную ориентацию ядер и поражений. Данная рукопись призвана описать такую технику.

Описанные методы основаны на опыте работы в Университете Флориды (UF). Протокол и сбор данных были одобрены Университетским институциональным наблюдательным советом (IRB). Показания к биопсии предстательной железы включали подозрительное пальцевое ректальное исследование (DRE), повышение уровня простатспецифического антигена (ПСА) или другую аномалию биомаркера (например, 4K, ExoDx). Протокол описан для хирурга-правши.

1. Подготовка микроультразвукового зонда

1. Продезинфицируйте зонд в соответствии с микроультразвуковым «Руководством по эксплуатации системы и технике безопасности»¹¹.
2. Поместите около 20 мл акустического геля на конец крышки зонда и удалите пузырьки. Наденьте на щуп направляющую для иглы и наденьте крышку щупа на щуп (рисунок 1A).
   ПРИМЕЧАНИЕ: Пузырьки удаляются вращением крышки зонда со смазкой, как в случае с игрушкой из лисового хвоста. Центробежная сила смещает смазку дистально при непосредственном перемещении пузырьков.
3. Поместите резиновую ленту вокруг шейки щупа ниже пьезоэлектрических кристаллов, чтобы предотвратить утечку геля.
4. Настройте оборудование для биопсии в соответствии с предпочтениями хирурга.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Установка, использованная в этом исследовании, показана на рисунке 1B.

2. Позиционирование пациента и анестезия

1. Расположите пациента в литотомическом положении так, чтобы анус находился на краю кровати. Обеспечьте опору для головы и генитальную простыню для повышения комфорта и уединения (Рисунок 1C).
   ПРИМЕЧАНИЕ: В UF предпочтение отдается стременам для позиционирования литотомии.
2. Введите 10 мл 2% вязкого лидокаинового геля в прямую кишку, как описано ранее¹².
   1. Обеспечьте комфорт пациента и подготовку необходимых материалов в течение этого времени.
3. Отрегулируйте высоту кровати так, чтобы анальное отверстие находилось на уровне локтя хирурга.
4. Проинструктируйте пациента поднять мошонку и обнажить промежность (рисунок 1C).
5. С помощью акустического геля проведите пальцевое ректальное обследование. Обратите внимание на пальпируемые аномалии для определения стадии и нацеливания биопсии.
6. Смените перчатки и простерилизуйте кожу промежности бетадином или хлоргексидином от основания мошонки до ниже анального отверстия.
7. Обезболите мягкие ткани промежности в положениях «10 часов» и «2 часа», начиная примерно на 10-15 мм от анального отверстия (рисунок 1D).
   ПРИМЕЧАНИЕ: Начните с иглы 2 дюйма 25 G, содержащей 1% лидокаин с 1:100 000 эпинефрина и 8,4% раствор бикарбоната натрия, смешанных в соотношении 1:10 (1 мл NaHCO₃: 10 мл лидокаина). В дальнейшем это называется «лидокаином».
8. Введите иглу параллельно прямой кишке и вводите лидокаин по мере продвижения иглы. Поместите около 3 мл лидокаина в мягкие ткани между кожей и фасцией Коллеза и 2 мл между фасцией Коллеза (Рисунок 2A).
   ПРИМЕЧАНИЕ: Для повышения эффективности вышеуказанный шаг выполняется вслепую; Тем не менее, в начале своего опыта рассмотрите возможность использования ультразвукового контроля, поскольку анатомия пациента различается в зависимости от формы таза, ягодичной мускулатуры и ожирения.

3. Микроультразвуковая диагностика

1. Смажьте зонд, аккуратно введите его в прямую кишку и продвигайтесь вперед до тех пор, пока середина простаты не будет центрирована на смотровом мониторе.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Следуйте контуру сигмовидной кишки, направив кончик зонда вниз (к крестцу) один раз за анальный сфинктер. С помощью этой методики можно визуализировать основание мочевого пузыря с минимальным дискомфортом. Если не направить зонд вниз, это вызовет боль.
2. Оптимизируйте настройки микроультразвукового изображения.
   1. Возьмитесь за датчик изображения в левой (недоминирующей) руке в самой толстой части датчика. Наклоните и поднимите зонд вверх так, чтобы основание простаты получало наибольшее давление от пьезоэлектрических кристаллов. Движение качки и подъема сжимает прямую кишку и оптимизирует визуализацию (Рисунок 1C).
   2. Отрегулируйте ползунки с компенсированным по времени усилением (TCG) в плавную обратную форму «C» или «J», пока по всему изображению не образуется равномерная шкала серого.
   3. Отрегулируйте главный диск усиления так, чтобы боковые края простаты были хорошо визуализированы, но центр простаты не был слишком ярким.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Латеральная предстательная железа акустически темнее, чем средняя железа, так как под углом возвращается меньше отраженных ультразвуковых волн.
   4. Убедитесь, что пузырьки или ректальная слизь не вызывают тени.
      ПРИМЕЧАНИЕ: В UF используются стандартные настройки для динамического диапазона, глубины и фокусировки; Тем не менее, они могут быть скорректированы в соответствии с предпочтениями хирурга.
   5. Выберите шаблон изображений (маленький, средний, большой и очень большой), который позволяет визуализировать простату с минимальным количеством жира спереди предстательной железы.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Подробная информация об оптимизации изображения и работе Micro-US доступна в «Руководстве по эксплуатации системы и технике безопасности» Micro-US11.
3. Выполните расчет объема простаты, нажав кнопку «Двойная/поперечная», выполнив сканирование простаты, а затем измерьте сагиттальную длину и восстановленную осевую высоту и ширину.
4. Вращайте зонд до тех пор, пока не будет визуализирован мочеиспускательный канал. Визуализация мочеиспускательного канала лучше всего проявляется в области мочевого пузыря, шеи и верхушки предстательной железы. Расположите зонд параллельно средней линии, чтобы шейка мочевого пузыря и мочеиспускательный канал были видны в одной плоскости (рыскание нейтральное).
5. Нажмите кнопку «Сброс угла » на сенсорном экране Micro-US, чтобы обнулить акселерометр щупа.
6. Поместите правую руку в проксимальную часть щупа, где зонд встречается с электрическим шнуром. Левая рука проскальзывает под шейку щупа, поддерживая положение наклона вверх (рис. 1C).
7. Скажите пациенту, чтобы он стоял неподвижно; Одним движением проведите от правой боковой границы простаты (по часовой стрелке) через простату к левому краю, заняв ~25 с. Нажмите кнопку Cine Loop для записи развертки.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Для предстательной железы объемом более 50 мл часто требуется раздельное развертывание верхушки и основания. Рекомендуется записывать развертку, которая визуализирует переходную зону, и развертку на параметре Маленький, чтобы визуализировать периферийную зону.

4. Диагностическая оценка

1. Оцените переходную зону при поражениях PRI-MUS.
2. После того, как переходная зона будет оценена, переключитесь на настройку Маленькое изображение и оцените периферическую зону для поражений PRI-MUS.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Рассмотрите возможность использования бесплатной диагностической библиотеки Micro-USI для получения опыта идентификации и классификации поражений PRI-MUS¹¹.
3. Обратите внимание на местоположение встречающихся областей интереса (ROI), записав центральный угол и углы, под которыми ROI виден в первую и последнюю очередь.
   ПРИМЕЧАНИЕ: При УФ эти углы определяются хирургом и записываются в оперативные заметки персоналом отделения биопсии.
4. Если вы используете программное обеспечение для сращения, загрузите МРТ с аннотацией перед биопсией и нажмите кнопку «Средняя линия » во время визуализации уретры (Рисунок 2B).

5. Обезболивание предстательной железы

1. С помощью 6-дюймовой иглы 20 G проколите кожу в ранее анестезируемом биопсийном тракте и переместите иглу в леватор ani под микроультразвуковой визуализацией (Рисунок 2A).
2. Введите 3 мл местного анестетика в мышечный комплекс levator ani (Рисунок 2A).
3. Продвигайте иглу 20 G в периапикальный треугольник (ограниченный уретрой медиально, леватором и фасцией Денонвилье сзади). Введите 5-7 мл лидокаина в периапикальный треугольник (рисунок 2А).
   ПРИМЕЧАНИЕ: Латеральная сторона дорсального венозного комплекса (ДВК) драпируется в периапикальный треугольник; Таким образом, перед инъекцией лидокаина необходимо провести аспирацию. Соответствующая анестезия позволит провести гидродиссекцию между капсулой простаты и фасцией Денонвилье.

6. Биопсия предстательной железы

1. Введите ангиокатетер 14 G или металлическую коаксиальную иглу 15 G (иглу доступа) через ранее обезболенный проход в пределах 5-10 мм от верхушки предстательной железы. Введите иглу доступа над анальным сфинктером и через или медиально к леватору ани. Настройте расстояние между иглой доступа и прямой кишкой в соответствии с местоположением ROI.
2. Возьмите образец всей предстательной железы с помощью иглы, расположенной на расстоянии 5 мм над прямой кишкой и под углом 15°-20° от плоскости средней части предстательной железы, где видна уретра (рис. 1D, положения «10 часов» и «2 часа»).
3. Поверните зонд так, чтобы плоскость инсонации визуализировала иглу доступа, и продвигайте пистолет для биопсии до тех пор, пока кончик иглы для биопсии не станет виден на конце иглы доступа.
4. Поверните зонд, чтобы визуализировать цель биопсии (ROI или систематическое ядро), а затем поверните обратно, чтобы визуализировать кончик биопсийной иглы. Отрегулируйте траекторию иглы по направлению к мишени, отрегулировав биопсийный пистолет снаружи пациента.
5. Переместите иглу под прицел и выполните небольшие ролики щупа под углом 3°-10° (микроролики), чтобы направить кончик иглы в намеченную цель. Продвигайте иглу для биопсии только во время визуализации наконечника, чтобы не промахнуться мимо намеченной цели.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Необходимо извлечь иглу для биопсии при больших движениях по направлению к цели. В этом методе зонд располагается параллельно уретре, а не параллельно игле («рыскание»). Сохранение угла биопсии относительно уретры позволяет точно реконструировать место локализации рака и обеспечивает максимальный комфорт пациента. Наиболее сложной частью этой техники является визуализация иглы, когда она отделена от плоскости инсонации. По нашему опыту инструктажа ординаторов, научных сотрудников и других врачей, мышечная память, необходимая для реализации техники, требует около 3 часов практики. Рассмотрите возможность практики на фантоме предстательной железы или тренажере¹³ , чтобы создать необходимую мышечную память перед биопсией. Выполнение этой техники на пациенте, находящемся под наркозом, облегчит переход к клинической практике.
6. Перед получением образца биопсии прикатите его к уретре и убедитесь, что угол находится в пределах 1°-2° от положения 0°. Записывайте угловое положение для каждого биопсийного снимка, захватывая кадр или кинопетлю.
   ПРИМЕЧАНИЕ: По соглашению, правостороннее вращение (против часовой стрелки) обозначается положительным углом, в то время как левостороннее вращение (по часовой стрелке) характеризуется отрицательным углом.
7. Начните с получения трех ядер биопсии, распределенных по ROI (Рисунок 2C).
8. Рассмотрите возможность проведения трансперинеальной систематической биопсии (рисунок 3). Для повышения эффективности начните систематическую биопсию ипсилатерально к ROI. Если ROI передний, опустите коаксиальную иглу, чтобы улучшить систематический забор биопсии периферической зоны.
   ПРИМЕЧАНИЕ: В этом исследовании была проведена систематическая биопсия с 14 ядрами (Рисунок 3). Систематическая биопсия, вероятно, может быть пропущена в следующих случаях: 1) систематические керны, перекрывающие ранее отобранный ROI, и 2) небольшие простаты, где за один бросок берутся образцы верхушки и основания. С помощью этого шаблона получают апикальную биопсию путем начала броска в апикальную капсулу предстательной железы. Базовая биопсия получается путем запуска броска в срединной железе.

7. Окончание процедуры

1. После получения всех биопсий удалите коаксиальную иглу и ультразвуковой зонд.
2. Удерживайте давление на промежность полотенцем в течение 1-5 минут до достижения гемостаза в месте прокола.
3. Помогите пациенту принять сидячее положение, а через 1 минуту — стоячее.
4. Посоветуйте пациентам ожидать транзиторной гематурии и гематоспермии.
5. Пациентам с исходным ограничением потока мочи назначают альфа-блокаторы для приема по мере необходимости.

Описан ретроспективный анализ нашей перспективно поддерживаемой базы данных с сентября 2021 года по июнь 2022 года (IRB202200022). Клинически значимым раком предстательной железы (csPCa) считался рак предстательной железы ≥группы 2 степени (по шкале Глисона 3 + 4 = 7). Частота выявления рака (CDR) рассчитывалась как ≥GG2/общее количество пациентов. Оценка боли оценивалась по шкале Лайкерта от 1 до 10 баллов на исходном уровне, при размещении местной анестезии, при введении ректального зонда и во время биопсии. Нежелательные явления обсуждались с пациентами через 2 недели после процедуры, а в течение 30 дней после биопсии были задокументированы события, зафиксированные в обзоре карты. Нежелательные явления оценивались с использованием оценки CTEP (Cancer Therapy Evaluation Program) и руководства по атрибуции.

Мы выявили 100 пациентов, которым была выполнена трансперинеальная биопсия под контролем микро-УЗИ в клинике под местной анестезией. В этом исследовании CDR на одного пациента составил 68%. CDR варьировал в зависимости от баллов PI-RADS (Prostate Image Reporting and Data System) и PRI-MUS каждого поражения (Таблица 1).

Оценки боли были доступны среди более поздней подгруппы пациентов (N = 20). Медиана оценки боли (IQR) составила 0 (0, 1) на исходном уровне, 2 (1, 4) во время введения местной анестезии, 2 (1, 5) во время установки трансректального зонда и 2 (0, 5) во время биопсии предстательной железы.

Нежелательные явления были относительно редкими, с 3% частотой нежелательных явлений III степени (Таблица 2). Соревнований IV или V степени не было. События II степени в первую очередь были связаны с назначением новых альфа-блокаторов для облегчения замедления потока мочи. Как упоминалось выше, перед биопсией пациенты были обследованы на наличие симптомов. События III степени включали госпитализацию трех пациентов. Согласно руководству по атрибуции CTEP, одна госпитализация из-за симптоматической гипотензии, вероятно, была связана с биопсией предстательной железы, вторичной по отношению к абсорбции лидокаина. У пациента наблюдалось спонтанное разрешение симптомов в течение 12 часов после мониторинга. Еще два пациента были госпитализированы (механическое падение и изменение психического состояния) в течение 30 дней после биопсии. Случайно было обнаружено, что у них были несептические и бессимптомные ИМП, возможно, связанные с биопсией. Кроме этих конкретных пациентов, не было случаев сепсиса, простатита, цистита или других инфекций.

Рисунок 1: Установка микроультразвука, лоток для биопсии и установка иглы. (A) Установка процедурного кабинета с аппаратом ExactVu, расположенным справа от хирурга. (B) Стол для биопсии, включающий (a) пропитанные бетадином марлевые салфетки размером 4 см x 4 см, (b) 10 мл 2% геля лидокаина, (c) 1% лидокаин с 1:100 000 адреналина, распределенного с 2 мл 8,4% раствора бикарбоната натрия (1 мл NaHCO₃: 10 мл лидокаина) в 2 шприцах по 20 мл с иглой 2 дюйма 25 G и иглой 6 дюймов 20 G, (d) ангиокатет 14 G или коаксиальная металлическая игла, (e) пистолет для биопсии, (f) поролоновые прокладки для биопсии и контейнеры с формалином. (C) Положение руки для выполнения диагностического сканирования. Обратите внимание, что левая рука поддерживает восходящее давление на простату, в то время как правая рука вращает зонд. (D) Положение коаксиальной иглы или ангиокатетера: 10 часов для правой предстательной железы и 2 часа для левой предстательной железы (не показано). Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Рисунок 2: Демонстрация анатомии предстательной железы и биопсии. (A) Визуализация levator ani и периапикального треугольника; Обе эти структуры являются важными структурами для обезболивания для успешного внедрения этой методики. (B) Демонстрация поражения PRI-MUS 5, анатомически согласующегося с МРТ перед биопсией. (C) Визуальное подтверждение того, что игла для биопсии проходит через мишень. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Рисунок 3: Шаблон систематической биопсии для предлагаемой методики. Этот шаблон основан на шаблоне, доступном в Мичиганском сотрудничестве по улучшению урологической хирургии (MUSIC)¹⁴. Тем не менее, этот шаблон является улучшением в трех отношениях. (i) Увеличена выборка в передней зоне (4 керна против 2 кернов), (ii) значительно улучшено визуальное отображение местоположения керна с помощью 3D-модели, и (iii) изменена номенклатура керна для повышения удобства использования. В этом протоколе систематические биопсии проводятся после биопсии ROI в визуализационно отрицательной ткани (PRI-MUS ≤ 2). Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Таблица 1: Выявление клинически значимого рака предстательной железы, стратифицированного по шкалам PI-RAD и PRI-MUS. Клинически значимая частота выявления рака предстательной железы (CDR) среди пациентов с МРТ и микроультразвуком, доступными на момент биопсии. CDR стратифицирован по баллам PI-RADS (столбец) и PRI-MUS (строка). Количество пациентов, соответствующих этим критериям, записывается в скобках.

Таблица 2: Процент пациентов, испытывающих нежелательные явления, по степени злокачественности. Процент пациентов с нежелательными явлениями в течение 30 дней после биопсии предстательной железы. Обратите внимание, что нежелательными явлениями III степени были госпитализации по поводу несептических событий, одно из которых, вероятно, было связано с биопсией, а два из которых, возможно, были связаны с биопсией.

В данной рукописи подробно описана процедура и результаты трансперинеальной биопсии предстательной железы под контролем Micro-US под местным контролем. Это первое описание методики, которая сохраняет расположение ядра биопсии и комфорт пациента. По нашему опыту, процедура точна, хорошо переносится и имеет минимальные побочные эффекты.

Примечательно, что не было зарегистрировано ни одного случая сепсиса или простатита, несмотря на отсутствие профилактических антибиотиков. Результаты использования образца подтверждают результаты и частоту осложнений в исследовании NORAPP, в котором не было обнаружено пользы профилактического применения антибиотиков при трансперинеальной биопсии⁶.

Важнейшие этапы процедуры заключаются в следующем. Дезинфекция и анестезия, отмеченные на шаге 2.6 и в разделе 5, являются ключевыми компонентами снижения уровня инфекции за счет прохождения через промежность, а не через стенку прямой кишки, сохраняя при этом комфорт пациента. В разделе 4 очерчены показатели ROI для целей биопсии, что позволяет брать меньше кернов при эффективном отборе проб из проблемных областей предстательной железы.

Трансперинеальная биопсия приобрела популярность по сравнению с альтернативными методами, учитывая нулевую частоту сепсиса^15,16, точность отбора проб передних опухолей, контроль антибиотиков и рекомендации^17,18. В то же время, Micro-US признается точным методом визуализации рака, простой платформой для слияния и независимым биомаркером визуализации ^9,19. Предыдущие трансперинеальные методы микро-УЗИ с контролем показали отличный CDR на уровне 42%; Тем не менее, в этой технике использовалась направляющая иглы для выравнивания иглы и плоскости инсонации. В то время как использование шаблона улучшает кривую обучения, оно, вероятно, ограничивает биопсию операционной, что позволяет использовать общую анестезию, поскольку каждый прокол биопсии проходит через новый участок²⁰. Мы сообщаем о CDR на уровне 68%, демонстрируя, что эта техника свободной руки имеет точность, сравнимую с использованием игольчатого руководства.

Точность, переносимость и минимальные нежелательные явления нашей методики должны интерпретироваться с определенными ограничениями. Требуется около 3 часов практической практики на симуляторе или фантоме, чтобы найти и направить иглу для биопсии. Может потребоваться дополнительное время для изучения интерпретации изображений Micro-US. Проведение целенаправленной и систематической биопсии может привести к получению 17 или более ядер биопсии и потребовать до 30 минут времени процедуры. Несмотря на то, что мы сообщаем о превосходных показателях выявления рака, успех этого метода частично связан с нашей практикой отказа от биопсии предстательной железы у пациентов с расчетным риском csPCa²¹ в <15%. Наконец, шаблон для систематической биопсии, используемый в этом исследовании, отбирает образцы из областей предстательной железы с самым высоким риском, но никогда не сравнивался с другими шаблонами трансперинеальной биопсии. Несмотря на эти ограничения, этот метод имеет ряд преимуществ, в первую очередь возможность выполнять процедуру в клинических условиях. Кроме того, отслеживание положения микро-УЗИ зонда позволяет проводить 3D-реконструкцию раковых локализов для использования при проведении хирургической экстирпации, радиационного усиления или фокальной терапии.

В заключение, микро-УЗИ представляет собой недавнее улучшение биопсии предстательной железы. Мы демонстрируем трансперинеальный доступ, который может быть реализован в клинике под местной анестезией. Несмотря на то, что дальнейшая оценка и улучшение диагностических возможностей Micro-US оправданы, хирурги, использующие эту технику, найдут ее простой в применении, точной и безопасной.

Никакой.

Никакой.