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Ce manuscrit décrit les étapes de la réalisation d’une biopsie transpérinéale de la prostate guidée par micro-échographie sous anesthésie locale.
Le cancer de la prostate est la tumeur maligne solide la plus fréquente chez les hommes et nécessite une biopsie pour le diagnostic. Ce manuscrit décrit une technique transpérinéale guidée par micro-échographie à main levée réalisée sous anesthésie locale, qui maintient la précision, maintient le confort des patients, a peu d’effets indésirables et minimise le besoin de produits jetables. Les techniques transpérinéales antérieures guidées par micro-échographie nécessitaient une anesthésie générale ou rachidienne. Les étapes clés décrites dans le protocole comprennent (1) la mise en place de l’anesthésie locale, (2) l’imagerie par micro-échographie, (3) et la visualisation de l’aiguille d’anesthésie/biopsie lorsqu’elle est découplée du plan d’insonation. Une revue rétrospective de 100 patients subissant cette technique a démontré un taux de détection du cancer cliniquement significatif de 68 %. Les scores de douleur ont été collectés de manière prospective chez un sous-ensemble de patients (N = 20) et ont montré un score médian de douleur procédurale de 2 sur 10. Le taux d’événements indésirables de grade III à 30 jours était de 3 % ; L’un de ces événements était probablement lié à la biopsie de la prostate. Dans l’ensemble, nous présentons une technique simple, précise et sûre pour effectuer une biopsie transpérinéale de la prostate guidée par micro-échographie.
Le cancer de la prostate est la tumeur maligne solide la plus fréquente chez les hommes américains, avec 268 000 diagnostics prévus en 20221. Le diagnostic du cancer de la prostate nécessite une biopsie de la prostate, qui est traditionnellement réalisée en passant une aiguille de biopsie à travers la muqueuse rectale (transrectale) dans la prostate. Le guidage de l’aiguille suit un modèle systématique « à l’aveugle », car l’échographie conventionnelle ne peut pas différencier le cancer du tissu bénin2. Aux États-Unis, plus d’un million de biopsies de ce type sont effectuées chaque année 3,4.
Au cours de la dernière décennie, deux progrès significatifs en matière d’imagerie et de techniques ont amélioré la sécurité et la précision. Tout d’abord, l’augmentation de l’utilisation des biopsies transpérinéales pour éviter la muqueuse rectale a diminué le risque de septicémie sans avoir besoin d’antibiotiques 5,6. Deuxièmement, l’utilisation de l’IRM et de la micro-échographie (Micro-US) a amélioré les taux de détection du cancer par rapport à la biopsie avec un guidage échographique conventionnel (5 MHz) 5,7,8,9.
Micro-US utilise des ondes acoustiques de 29 MHz, une densité de cristaux piézoélectriques améliorée et un traitement d’ondes innovant pour atteindre une résolution spatiale de 70 μm contre environ 200 μm pour un ultrason conventionnel8. Un système de classification à l’aide d’une échelle de Likert à 5 points (Prostate Risk Identification Using Micro-Ultrasound, PRI-MUS), est utilisé pour quantifier le risque de cancer de la prostate dans les lésions par micro-échographie10. L’emplacement des carottes de biopsie et des lésions PRI-MUS est suivi par rapport à la ligne médiane à l’aide d’un accéléromètre situé dans la poignée de la sonde Micro-US (ExactImaging, Markham, ON). La possibilité de suivre les biopsies permet la reconstruction 3D des emplacements du cancer de la prostate. Les traitements de précision contre le cancer, tels que la thérapie focale et l’amplification des radiations, sont rendus possibles grâce aux informations spatiales obtenues par les carottes suivies.
À ce jour, aucune technique publiée permettant une biopsie transpérinéale de la prostate guidée par micro-échographie sous anesthésie locale ne permet également de conserver l’orientation spatiale des noyaux et des lésions. Ce manuscrit vise à décrire une telle technique.
Les méthodes décrites sont basées sur l’expérience de l’Université de Floride (UF). Le protocole et l’acquisition des données ont été approuvés par le Conseil d’examen institutionnel de l’Université (IRB). Les indications de la biopsie de la prostate comprenaient un toucher rectal (TR) suspect, une élévation de l’antigène prostatique spécifique (PSA) ou une autre anomalie du biomarqueur (c’est-à-dire 4K, ExoDx). Le protocole est décrit pour un chirurgien droitier.
1. Préparation de la sonde micro-ultrasonore
2. Positionnement du patient et anesthésie
3. Diagnostic par micro-échographie
4. Évaluation diagnostique
5. Anesthésie de la prostate
6. Biopsie de la prostate
7. Fin de la procédure
Une analyse rétrospective de notre base de données gérée prospectivement de septembre 2021 à juin 2022 (IRB202200022) est décrite. Le cancer de la prostate cliniquement significatif (csPCa) a été considéré comme un cancer de la prostate du groupe ≥grade 2 (Gleason 3 + 4 = 7). Le taux de détection du cancer (CDR) a été calculé à ≥GG2/total de patients. Les scores de douleur ont été évalués sur une échelle de Likert de 1 à 10 points au départ, lors de la mise en place de l’anesthésie locale, lors de l’insertion de la sonde rectale et pendant la biopsie. Les événements indésirables ont été discutés avec les patients 2 semaines après l’intervention, et les événements saisis par l’examen des dossiers ont été documentés dans les 30 jours suivant la biopsie. Les événements indésirables ont été notés à l’aide de la note et du guide d’attribution du CTEP (Cancer Therapy Evaluation Program).
Nous avons identifié 100 patients qui ont subi une biopsie transpérinéale clinique guidée par Micro-US sous anesthésie locale. Dans cette étude, le TCD par patient était de 68 %. Le CDR variait en fonction des scores PI-RADS (Prostate Image Reporting and Data System) et PRI-MUS de chaque lésion (tableau 1).
Les scores de douleur étaient disponibles chez un sous-ensemble ultérieur de patients (N = 20). Les scores médians de douleur (IQR) étaient de 0 (0, 1) au départ, de 2 (1, 4) lors de l’administration d’une anesthésie locale, de 2 (1, 5) lors de la mise en place de la sonde transrectale et de 2 (0, 5) lors de la biopsie de la prostate.
Les effets secondaires étaient relativement rares, avec une incidence de 3 % d’effets indésirables de grade III (tableau 2). Il n’y a pas eu d’événements de grade IV ou de grade V. Les événements de grade II impliquaient principalement la nouvelle prescription d’alpha-bloquants pour soulager un ralentissement du jet urinaire. Comme mentionné ci-dessus, les patients ont été dépistés pour les symptômes avant la biopsie. Les événements de grade III ont entraîné l’hospitalisation de trois patients. Selon le guide d’attribution du CTEP, une hospitalisation due à une hypotension symptomatique était probablement liée à la biopsie de la prostate secondaire à l’absorption de la lidocaïne. Les symptômes de la patiente ont disparaître spontanément dans les 12 heures suivant la surveillance. Deux autres patients ont été hospitalisés (chute mécanique et altération de l’état mental) dans les 30 jours suivant la biopsie. On a découvert qu’ils avaient des infections urinaires non septiques et asymptomatiques, peut-être liées à la biopsie. En dehors de ces patients spécifiques mentionnés, il n’y avait pas de septicémie, de prostatite, de cystite ou d’autres cas d’infection.
Figure 1 : Configuration de la micro-échographie, plateau de biopsie et placement de l’aiguille. (A) La configuration de la salle d’intervention avec l’appareil ExactVu placé à la droite du chirurgien. (B) table de biopsie comprenant (a) des compresses de gaze de 4 cm x 4 cm imbibées de bétadine, (b) 10 mL de gel de lidocaïne à 2 %, (c) de la lidocaïne à 1 % avec 1:100 000 d’épinéphrine distribuée avec 2 mL de solution de bicarbonate de sodium à 8,4 % (1 mL de NaHCO3:10 mL de lidocaïne) dans 2 seringues de 20 mL avec une aiguille de 2 pouces 25 g et une aiguille de 6 pouces 20 g, (d) un angiocath 14 G ou une aiguille métallique coaxiale, (e) un pistolet à biopsie, (f) des tampons de biopsie en mousse et des récipients de formol. (C) La position de la main pour effectuer le balayage de diagnostic. Notez que la main gauche supporte la pression ascendante sur la prostate, tandis que la main droite fait pivoter la sonde. (D) La position de l’aiguille coaxiale ou de l’angiocathéter : 10 heures pour la prostate du côté droit et 2 heures pour la prostate du côté gauche (non illustré). Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 2 : Démonstration de l’anatomie de la prostate et biopsie. (A) Visualisation du releveur de l’anus et du triangle périapical ; Les deux sont des structures importantes à anesthésier pour la mise en œuvre réussie de cette technique. (B) Mise en évidence d’une lésion PRI-MUS 5, anatomiquement concordante avec l’IRM pré-biopsie. (C) Confirmation visuelle de l’aiguille de biopsie traversant la cible. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 3 : Modèle de biopsie systématique de la technique proposée. Ce modèle est basé sur le modèle disponible dans le Michigan Urologic Surgery Improvement Collaborative (MUSIC)14. Cependant, ce modèle est une amélioration à trois égards. (i) Augmentation de l’échantillonnage de la zone antérieure (4 carottes contre 2 carottes), (ii) Amélioration considérable de l’affichage visuel de l’emplacement de la carotte à l’aide d’un modèle 3D, et (iii) Modification de la nomenclature des carottes pour améliorer la convivialité. Dans ce protocole, des biopsies systématiques sont prélevées après la biopsie ROI dans un tissu d’imagerie négative (PRI-MUS ≤ 2). Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
PI-RADS 5 | PI-RADS 4 | PI-RADS 3 | |
PRI-MUS 5 | 95 % (n = 20) | 80 % (n = 15) | 100 % (n = 1) |
PRI-MUS 4 | 100 % (n = 1) | 69 % (n = 13) | 75 % (n = 4) |
PRI-MUS 3 | 0 % (n = 0) | 33 % (n = 3) | NA |
Tableau 1 : Détection du cancer de la prostate cliniquement significatif stratifié par les scores PI-RAD et PRI-MUS. Taux de détection du cancer de la prostate (CDR) cliniquement significatif chez les patients avec IRM et micro-échographie disponibles au moment de la biopsie. Le CDR est stratifié par les scores PI-RADS (colonne) et PRI-MUS (rangée). Le nombre de patients répondant à ces critères est indiqué entre parenthèses.
CLAVIEN DINDO GRADE | INCIDENCE |
GRADE I | 4 % (n = 4) |
GRADE II | 5 % (n = 5) |
GRADE III | 3 % (n = 3) |
GRADE IV | 0 % (n = 0) |
GRADE V | 0 % (n = 0) |
Tableau 2 : Pourcentage de patients présentant des effets indésirables par grade. Pourcentage de patients présentant un événement indésirable dans les 30 jours suivant la biopsie de la prostate. Il convient de noter que les événements indésirables de grade III étaient des hospitalisations pour des événements non septiques, dont l’un était probablement lié à la biopsie et deux étaient peut-être associés à la biopsie.
Ce manuscrit détaille la procédure et les résultats de la biopsie de la prostate transpérinéale guidée par Micro-US sous anesthésie locale. Il s’agit de la première description d’une technique qui préserve l’emplacement du noyau de biopsie et le confort du patient. D’après notre expérience, la procédure est précise, bien tolérée et comporte un minimum d’événements indésirables.
Notamment, aucun cas de septicémie ou de prostatite n’a été signalé malgré l’absence d’antibiotiques prophylactiques. Les résultats de l’échantillon utilisé ici corroborent les résultats et le taux de complications de l’essai NORAPP, qui n’a pas trouvé d’avantage des antibiotiques prophylactiques dans la biopsie transpérinéale6.
Les étapes critiques de la procédure sont les suivantes. La désinfection et l’anesthésie notées à l’étape 2.6 et à la section 5 sont les éléments clés pour réduire les taux d’infection en traversant le périnée plutôt que la paroi rectale tout en maintenant le confort du patient. La section 4 délimite les zones d’intérêt pour les cibles de biopsie, ce qui permet de prélever moins de carottes tout en échantillonnant efficacement les zones problématiques de la prostate.
La biopsie transpérinéale a gagné en popularité par rapport aux méthodes alternatives compte tenu des taux zéro de septicémie15,16, de la précision de l’échantillonnage des tumeurs antérieures, de la gestion des antibiotiques et des recommandations des lignes directrices17,18. Simultanément, Micro-US est reconnu comme une modalité d’imagerie du cancer précise, une plate-forme de fusion simple et un biomarqueur d’imagerie indépendant 9,19. Les techniques transpérinéales guidées antérieures par Micro-US ont rapporté un excellent CDR de 42 % ; Cependant, cette technique utilisait un guide d’aiguille pour aligner l’aiguille et le plan d’insonation. Bien que l’utilisation d’un guide améliore la courbe d’apprentissage, il est probable qu’il confine la biopsie à la salle d’opération pour permettre l’utilisation d’une anesthésie générale, car chaque ponction de biopsie pénètre par un nouveau site20. Nous rapportons un CDR de 68 %, démontrant que cette technique à main levée a une précision comparable à l’utilisation d’un guide d’aiguille.
La précision, la tolérabilité et le nombre minimal d’effets indésirables de notre technique doivent être interprétés dans certaines limites. Environ 3 h de pratique sur un simulateur ou un fantôme sont nécessaires pour localiser et diriger l’aiguille de biopsie. Du temps supplémentaire peut être nécessaire pour apprendre l’interprétation des images Micro-US. La réalisation de biopsies ciblées et systématiques peut entraîner 17 carottes de biopsie ou plus et nécessiter jusqu’à 30 minutes de procédure. Bien que nous rapportions d’excellents taux de détection du cancer, le succès de cette technique est en partie lié à notre pratique d’omission de la biopsie de la prostate chez les patients présentant un risque calculé de <15 % de csPCa21. Enfin, le modèle de biopsie systématique utilisé dans cette étude échantillonne les zones les plus à risque de la prostate, mais n’a jamais été comparé à d’autres modèles de biopsie transpérinéale. Malgré ces limites, cette technique présente plusieurs avantages, notamment la possibilité d’effectuer la procédure dans un environnement clinique. De plus, le suivi de position de la sonde micro-US permet la reconstruction 3D des emplacements du cancer pour une utilisation lors de l’extirpation chirurgicale, de l’amplification des radiations ou de la thérapie focale.
En conclusion, Micro-US représente une amélioration récente de la biopsie de la prostate. Nous démontrons une approche transpérinéale qui peut être mise en œuvre en clinique sous anesthésie locale. Bien qu’une évaluation plus poussée et des améliorations de la capacité diagnostique de Micro-US soient justifiées, les chirurgiens qui adoptent cette technique la trouveront simple à mettre en œuvre, précise et sûre.
Aucun.
Aucun.
Name | Company | Catalog Number | Comments |
14 ga Angiocatheter | BD Angiocath | BD382269 | |
Aquasonic | Parker Labs | Aquasonic 100 | |
Biopsy Needle | Bard | MaxCore | |
Biopsy Sponge 2 mm x 25.4 mm x 30.2 mm | McKesson | 1019107 | |
ExactVu Micro-Ultrasound Machine | ExactImaging | ||
ExactVu Micro-Ultrasound Probe (EV29L) | ExactImaging | ||
Guaze Sponge McKesson Cotton 12-Ply 4'' x 4'' | McKesson | 762703 | |
Hypodermic Needle 25 G 1.5 inch | McKesson | 42142523 | |
Lidocaine 1% with Epinephrine 1:100,000 | NA | ||
Lidocaine 2% Gel, 20 mL | URO-Jet | 76329301505 | |
Probe Cover | ExactImaging | ||
Skin Prep Solution betadine (10%) | McKesson | 1073829 | |
Spinal Needle 20 G, 6 inch | McKesson | 992546 | |
TruGuide | Bard | C1616A |
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