Mikroultraschallgesteuerte transperineale Prostatabiopsie: ein klinisches Verfahren

Dieses Manuskript beschreibt die Schritte zur Durchführung einer mikroultraschallgesteuerten transperinealen Prostatabiopsie unter örtlicher Betäubung.

Prostatakrebs ist die häufigste solide bösartige Erkrankung bei Männern und erfordert eine Biopsie zur Diagnose. Dieses Manuskript beschreibt eine freihändige mikroultraschallgesteuerte transperineale Technik, die unter örtlicher Betäubung durchgeführt wird und die Genauigkeit beibehält, für ein angenehmes Patientengefühl sorgt, geringe unerwünschte Ereignisse aufweist und den Bedarf an Einwegartikeln minimiert. Frühere mikroultraschallgesteuerte transperineale Techniken erforderten eine Vollnarkose oder Spinalanästhesie. Zu den wichtigsten Schritten, die im Protokoll beschrieben werden, gehören (1) die Platzierung der Lokalanästhesie, (2) die Mikroultraschallbildgebung, (3) und die Visualisierung der Anästhesie-/Biopsienadel, während sie von der Insonationsebene entkoppelt ist. Eine retrospektive Überprüfung von 100 Patienten, die sich dieser Technik unterzogen, zeigte eine klinisch signifikante Krebserkennungsrate von 68 %. Die Schmerzscores wurden prospektiv bei einer Untergruppe von Patienten (N = 20) erhoben und zeigten einen medianen prozeduralen Schmerzscore von 2 von 10. Die 30-Tage-Rate unerwünschter Ereignisse des Grades III betrug 3 %; Eines dieser Ereignisse stand wahrscheinlich im Zusammenhang mit der Prostatabiopsie. Insgesamt stellen wir eine einfache, genaue und sichere Technik zur Durchführung einer mikroultraschallgesteuerten transperinealen Prostatabiopsie vor.

Prostatakrebs ist mit 268.000 diagnostizierten Diagnosen im Jahr 2022 die häufigste solide bösartige Erkrankung bei amerikanischen Männern¹. Die Diagnose von Prostatakrebs erfordert eine Prostatabiopsie, die traditionell durch das Führen einer Biopsienadel durch die Rektumschleimhaut (transrektal) in die Prostata durchgeführt wird. Die Nadelführung folgt einer systematischen "blinden" Vorlage, da der konventionelle Ultraschall Krebs nicht von gutartigem Gewebe unterscheiden^{kann 2}. In den Vereinigten Staaten werden jährlich über 1 Million solcher Biopsien durchgeführt ^3,4.

In den letzten zehn Jahren haben zwei bedeutende Fortschritte in der Bildgebung und bei den Techniken die Sicherheit und Genauigkeit verbessert. Erstens hat der verstärkte Einsatz von transperinealen Biopsien zur Vermeidung der Rektumschleimhaut das Risiko einer Sepsis ohne Antibiotika verringert ^5,6. Zweitens haben die Verwendung von MRT und Mikroultraschall (Micro-US) die Krebserkennungsraten im Vergleich zur Biopsie mit herkömmlicher (5 MHz) Ultraschallführung verbessert 5,7,8,9.

Micro-US nutzt akustische Wellen von 29 MHz, eine verbesserte piezoelektrische Kristalldichte und eine neuartige Wellenverarbeitung, um eine räumliche Auflösung von 70 μm im Vergleich zu etwa 200 μm bei einem herkömmlichen Ultraschall^{zu erreichen 8}. Ein Einstufungssystem mit einer 5-stufigen Likert-Skala (Prostate Risk Identification Using Micro-Ultrasound, PRI-MUS) wird verwendet, um das Risiko für Prostatakrebs bei Mikroultraschallläsionen zu quantifizieren¹⁰. Die Lokalisationen des Biopsiekerns und der PRI-MUS-Läsionen werden relativ zur Mittellinie mit Hilfe eines Beschleunigungsmessers verfolgt, der sich im Griff der Micro-US-Sonde befindet (ExactImaging, Markham, ON). Die Möglichkeit, Biopsien zu verfolgen, ermöglicht die 3D-Rekonstruktion von Prostatakrebslokalisationen. Präzise Krebsbehandlungen wie fokale Therapie und Strahlenverstärkung werden durch die räumlichen Informationen ermöglicht, die durch verfolgte Kerne gewonnen werden.

Bisher gibt es keine veröffentlichten Techniken, die eine mikroultraschallgesteuerte transperineale Prostatabiopsie unter örtlicher Betäubung ermöglichen, die räumliche Orientierung der Kerne und Läsionen ebenfalls erhalten. Dieses Manuskript zielt darauf ab, eine solche Technik zu beschreiben.

Die beschriebenen Methoden basieren auf Erfahrungen an der University of Florida (UF). Das Protokoll und die Datenerfassung wurden vom University Institutional Review Board (IRB) genehmigt. Zu den Indikationen für eine Prostatabiopsie gehörten eine verdächtige digitale rektale Untersuchung (DRE), eine Erhöhung des prostataspezifischen Antigens (PSA) oder eine andere Anomalie des Biomarkers (z. B. 4K, ExoDx). Das Protokoll ist für einen Rechtshänder beschrieben.

1. Vorbereitung der Mikroultraschallsonde

1. Desinfizieren Sie die Sonde gemäß dem Mikroultraschall-Handbuch "Systembetriebs- und Sicherheitshandbuch^"11.
2. Geben Sie etwa 20 ml Akustikgel an das Ende der Sondenabdeckung und entfernen Sie die Blasen. Platzieren Sie eine Nadelführung auf der Sonde, und legen Sie die Sondenabdeckung über die Sonde (Abbildung 1A).
   HINWEIS: Blasen werden entfernt, indem die Sondenabdeckung wie bei einem Fuchsschwanzspielzeug mit Schmiermittel gedreht wird. Die Zentrifugalkraft verdrängt die Schmierung distal, während die Blasen proximal bewegt werden.
3. Legen Sie ein Gummiband um den Sondenhals unterhalb der piezoelektrischen Kristalle, um ein Austreten des Gels zu verhindern.
4. Richten Sie das Biopsiegerät nach den Wünschen des Chirurgen ein.
   HINWEIS: Der in dieser Studie verwendete Aufbau ist in Abbildung 1B dargestellt.

2. Patientenlagerung und Anästhesie

1. Positionieren Sie den Patienten in der Steinschnittposition mit dem Anus an der Bettkante. Bieten Sie eine Kopfstütze und ein Genitaltuch, um den Komfort und die Privatsphäre zu verbessern (Abbildung 1C).
   HINWEIS: Bei UF werden Steigbügel für die Positionierung der Steinschnittentfernung bevorzugt.
2. Geben Sie 10 ml 2% viskoses Lidocain-Gel in das Rektum, wie zuvor beschrieben¹².
   1. Sorgen Sie in dieser Zeit für den Patientenkomfort und die Vorbereitung der notwendigen Materialien.
3. Stellen Sie die Betthöhe so ein, dass sich der Anus auf Höhe des Ellenbogens des Chirurgen befindet.
4. Weisen Sie den Patienten an, den Hodensack anzuheben und den Damm freizulegen (Abbildung 1C).
5. Führen Sie mit akustischem Gel eine digitale rektale Untersuchung durch. Achten Sie auf tastbare Anomalien für das Staging und das Biopsie-Targeting.
6. Wechseln Sie die Handschuhe und sterilisieren Sie die Dammhaut mit Betadin oder Chlorhexidin von der Basis des Hodensacks bis unter den Anus.
7. Betäuben Sie das perineale Weichgewebe in der 10-Uhr- und 2-Uhr-Position, beginnend etwa 10-15 mm vom Anus entfernt (Abbildung 1D).
   HINWEIS: Beginnen Sie mit einer 2-Zoll-25-G-Nadel, die 1 % Lidocain mit 1:100.000 Adrenalin und 8,4 % Natriumbicarbonatlösung enthält, gemischt in einem Verhältnis von 1:10 (1 ml NaHCO₃: 10 ml Lidocain). Dies wird im Folgenden als "Lidocain" bezeichnet.
8. Führen Sie die Nadel parallel zum Rektum ein und injizieren Sie Lidocain, während die Nadel vorgeschoben wird. Geben Sie etwa 3 ml Lidocain in das Weichgewebe zwischen der Haut und der Colles-Faszie und 2 ml zwischen den Colles-Faszien (Abbildung 2A).
   HINWEIS: Aus Gründen der Effizienz wird der obige Schritt blind durchgeführt. Erwägen Sie jedoch frühzeitig die Verwendung einer Ultraschallführung, da die Anatomie des Patienten je nach Beckenform, Gesäßmuskulatur und Fettleibigkeit unterschiedlich ist.

3. Mikroultraschall-Diagnostik

1. Schmieren Sie die Sonde, führen Sie sie vorsichtig in das Rektum ein und schieben Sie sie vor, bis die mittlere Prostata auf dem Betrachtungsmonitor zentriert ist.
   HINWEIS: Folgen Sie der Kontur des Sigmas, indem Sie die Sondenspitze nach unten (in Richtung Kreuzbein) richten, sobald Sie über den Analschließmuskel hinaus sind. Mit dieser Technik kann die Blasenbasis mit minimalen Beschwerden sichtbar gemacht werden. Wenn Sie die Sonde nicht nach unten richten, führt dies zu Schmerzen.
2. Optimieren Sie die Einstellungen für das Mikroultraschallbild.
   1. Fassen Sie die bildgebende Sonde mit der linken (nicht dominanten) Hand an der dicksten Stelle der Sonde. Kippen Sie die Sonde nach oben und heben Sie sie an, so dass die Basis der Prostata den größten Druck von den piezoelektrischen Kristallen erhält. Die Nick- und Hebebewegung komprimiert das Rektum und optimiert die Visualisierung (Abbildung 1C).
   2. Stellen Sie die Schieberegler für die zeitkompensierte Verstärkung (TCG) in eine sanft umgekehrte "C"- oder "J"-Form ein, bis eine gleichmäßige Grauskala im Bild zu sehen ist.
   3. Stellen Sie den Master-Gain-Regler so ein, dass die seitlichen Ränder der Prostata gut sichtbar sind, die Mitte der Prostata jedoch nicht zu hell ist.
      HINWEIS: Die laterale Prostata ist akustisch dunkler als die Mitteldrüse, da weniger reflektierte Ultraschallwellen in einem Winkel zurückkehren.
   4. Stellen Sie sicher, dass keine Blasen oder Rektumschleim einen Schatten verursachen.
      HINWEIS: Bei UF werden die Standardeinstellungen für Dynamikbereich, Tiefe und Fokus verwendet. Diese können jedoch je nach Vorliebe des Chirurgen angepasst werden.
   5. Wählen Sie eine Bildvorgabe (Klein, Mittel, Groß und Extragroß), die die Visualisierung der Prostata mit minimalem vorderem Prostatafett ermöglicht.
      HINWEIS: Einzelheiten zur Bildoptimierung und zum Micro-US-Betrieb finden Sie im Micro-US "System Operation and Safety Manual"¹¹.
3. Führen Sie eine Berechnung des Prostatavolumens durch, indem Sie die Dual /Transversa-Taste drücken, einen Prostata-Sweep durchführen und dann die sagittale Länge und die rekonstruierte axiale Höhe und Breite messen.
4. Drehen Sie die Sonde, bis die Harnröhre sichtbar ist. Die Darstellung der Harnröhre ist am besten an der Blase, am Hals und an der Prostataspitze. Platzieren Sie die Sonde parallel zur Mittellinie, so dass der Blasenhals und die Harnröhre in derselben Ebene sichtbar sind (Gierneutral).
5. Drücken Sie die Taste "Angle Reset" auf dem Micro-US-Touchscreen, um den Beschleunigungsmesser der Sonde auf Null zu setzen.
6. Legen Sie die rechte Hand an den proximalen Teil der Sonde, wo die Sonde auf das Stromkabel trifft. Die linke Hand gleitet unter den Sondenhals und unterstützt so die Pitchposition nach oben (Abbildung 1C).
7. Sagen Sie dem Patienten, er solle still halten; Streichen Sie in einer Bewegung vom rechten lateralen Prostatarand (im Uhrzeigersinn) durch die Prostata zum linken Rand, was ~25 s dauert. Drücken Sie die Cine Loop-Taste , um den Sweep aufzunehmen.
   HINWEIS: Bei Prostataprojekten, die größer als 50 ml sind, sind häufig separate Sweeps von Apex und Basis erforderlich. Es empfiehlt sich, einen Sweep aufzuzeichnen, der die Übergangszone visualisiert, und einen Sweep mit der Einstellung "Klein", um die periphere Zone zu visualisieren.

4. Diagnostische Bewertung

1. Bewerten Sie die Übergangszone für PRI-MUS-Läsionen.
2. Nachdem die Übergangszone ausgewertet wurde, wechseln Sie zur Einstellung "Kleines Bild" und untersuchen Sie die periphere Zone auf PRI-MUS-Läsionen.
   HINWEIS: Erwägen Sie, die kostenlose Micro-US-Diagnosebibliothek zu üben, um Erfahrungen mit der Identifizierung und Einstufung von PRI-MUS-Läsionen^{zu sammeln 11}.
3. Notieren Sie sich die Position der gefundenen Regions of Interest (ROI), indem Sie den Zentrierwinkel und die Winkel aufzeichnen, in denen der ROI zuerst und zuletzt sichtbar ist.
   HINWEIS: An der UF werden diese Winkel vom Chirurgen hervorgehoben und vom Personal in der Biopsiesuite in den Operationsnotizen festgehalten.
4. Wenn Sie eine Fusionssoftware verwenden, laden Sie ein annotiertes MRT vor der Biopsie und drücken Sie die Mid-Line-Taste , während Sie die Harnröhre visualisieren (Abbildung 2B).

5. Prostata-Anästhesie

1. Mit einer 6-Zoll-20-G-Nadel wird die Haut am zuvor anästhesierten Biopsietrakt durchstochen und die Nadel unter Mikro-US-Visualisierung zum Levator ani vorgeschoben (Abbildung 2A).
2. Geben Sie 3 ml des Lokalanästhetikums in den Levator ani Muskelkomplex (Abbildung 2A).
3. Schieben Sie die 20-G-Nadel in das periapikale Dreieck vor (medial begrenzt durch die Harnröhre, seitlich durch den Levator ani und nach hinten durch die Faszie Denonvilliers). Injizieren Sie 5-7 ml Lidocain in das periapikale Dreieck (Abbildung 2A).
   HINWEIS: Der laterale Aspekt des dorsalen Venenkomplexes (DVC) drapiert in das periapikale Dreieck; Aspirieren Sie also vor der Lidocain-Injektion. Bei geeigneter Anästhesie wird eine Hydrodissektion zwischen der Prostatakapsel und der Denonvilliers-Faszie durchgeführt.

6. Prostata-Biopsie

1. Führen Sie einen 14 G Angiokatheter oder eine 15 G Metall-Koaxialnadel (Zugangsnadel) durch den zuvor anästhesierten Trakt bis auf 5-10 mm von der Prostataspitze ein. Führen Sie die Zugangsnadel über den Analschließmuskel und durch oder medial zum Levator ani. Passen Sie den Abstand zwischen der Zugangsnadel und dem Rektum entsprechend der ROI-Position an.
2. Nehmen Sie die Probe der gesamten Prostata mit einer Nadel 5 mm über dem Rektum und 15°-20° von der mittleren Prostataebene entfernt, wo die Harnröhre sichtbar ist (Abbildung 1D, 10-Uhr- und 2-Uhr-Position).
3. Drehen Sie die Sonde so, dass die Insonationsebene die Zugangsnadel sichtbar macht, und schieben Sie die Biopsiekanone vor, bis die Spitze der Biopsienadel am Ende der Zugangsnadel sichtbar wird.
4. Drehen Sie die Sonde, um das Biopsieziel zu visualisieren (entweder den ROI oder den systematischen Kern), und drehen Sie sie dann zurück, um die Spitze der Biopsienadel zu visualisieren. Passen Sie die Flugbahn der Nadel in Richtung des Ziels an, indem Sie die Biopsiepistole außerhalb des Patienten ausrichten.
5. Schieben Sie die Nadel unter Sicht vor und führen Sie kleine Sondenrollen (Mikrorollen) von 3°-10° aus, um die Nadelspitze in das gewünschte Ziel zu führen. Schieben Sie die Biopsienadel nur vor, während Sie die Spitze sichtbar machen, um ein Überschießen des beabsichtigten Ziels zu verhindern.
   HINWEIS: Es ist notwendig, die Biopsienadel zurückzuziehen, wenn größere Bewegungen in Richtung eines Ziels ausgeführt werden. Bei dieser Technik wird die Sonde parallel zur Harnröhre und nicht parallel zur Nadel gehalten ("Gieren"). Die Beibehaltung des Biopsiewinkels relativ zur Harnröhre ermöglicht eine genaue Rekonstruktion der Krebsstelle und maximiert den Patientenkomfort. Der schwierigste Teil dieser Technik besteht darin, die Nadel zu visualisieren, wenn sie von der Insonationsebene abgekoppelt ist. Nach unserer Erfahrung bei der Unterweisung von Assistenzärzten, Kollegen und anderen Ärzten erfordert das Muskelgedächtnis, das für die Umsetzung der Technik erforderlich ist, etwa 3 Stunden Übung. Erwägen Sie, an einem Prostataphantom oder Simulator¹³ zu üben, um das erforderliche Muskelgedächtnis vor einer Biopsie aufzubauen. Die anfängliche Durchführung dieser Technik an einem anästhesierten Patienten erleichtert den Übergang zu einer klinischen Praxis.
6. Bevor Sie eine Biopsieprobe entnehmen, rollen Sie sie zur Harnröhre und stellen Sie sicher, dass der Winkel innerhalb von 1°-2° der 0°-Position liegt. Zeichnen Sie die Winkelposition für jeden Biopsiewurf auf, indem Sie ein Bild oder eine Cine-Schleife aufnehmen.
   HINWEIS: Gemäß der Konvention wird die Rechtsdrehung (gegen den Uhrzeigersinn) durch einen positiven Winkel angezeigt, während die Linksdrehung (im Uhrzeigersinn) durch einen negativen Winkel gekennzeichnet ist.
7. Beginnen Sie mit der Entnahme von drei Biopsiekernen, die über den ROI verteilt sind (Abbildung 2C).
8. Erwägen Sie die Durchführung einer transperinealen systematischen Biopsie (Abbildung 3). Um die Effizienz zu steigern, beginnen Sie mit systematischen Biopsien ipsilateral zum ROI. Wenn der ROI anterior ist, senken Sie die Koaxialnadel ab, um die systematische Biopsieentnahme der peripheren Zone zu verbessern.
   HINWEIS: In dieser Studie wurde eine systematische Biopsie mit 14 Kernen durchgeführt (Abbildung 3). Eine systematische Biopsie kann wahrscheinlich in den folgenden Fällen übersprungen werden: 1) systematische Kerne, die einen zuvor beprobten ROI überlappen, und 2) kleine Prostata, bei denen ein einziger Wurf die Spitze und die Basis beprobt. Unter Verwendung dieser Schablone werden apikale Biopsien gewonnen, indem mit dem Wurf an der apikalen Prostatakapsel begonnen wird. Basenbiopsien werden gewonnen, indem der Wurf in der Mitteldrüse begonnen wird.

7. Ende des Verfahrens

1. Nachdem Sie alle Biopsien entnommen haben, entfernen Sie die Koaxialnadel und die Ultraschallsonde.
2. Halten Sie den Druck mit einem Handtuch 1-5 Minuten lang auf das Perineum, bis die Blutstillung an der Einstichstelle erreicht ist.
3. Helfen Sie den Patienten in eine sitzende Position und nach 1 Minute in eine stehende Position.
4. Weisen Sie die Patienten darauf hin, mit vorübergehender Hämaturie und Hämatospermie zu rechnen.
5. Verschreiben Sie Patienten mit eingeschränkten Alpha-Blockern des Harnstrahls zu Studienbeginn, die nach Bedarf gefüllt werden.

Es wird eine retrospektive Analyse unserer prospektiv gepflegten Datenbank von September 2021 bis Juni 2022 (IRB202200022) beschrieben. Klinisch signifikanter Prostatakrebs (csPCa) wurde als Prostatakrebs der ≥Gradgruppe 2 (Gleason 3 + 4 = 7) eingestuft. Die Krebserkennungsrate (CDR) wurde als ≥GG2/Gesamtpatienten berechnet. Die Schmerzwerte wurden auf einer Likert-Skala von 1 bis 10 Punkten zu Studienbeginn, bei der Lokalanästhesie, beim Einführen der Rektalsode und während der Biopsie bewertet. Unerwünschte Ereignisse wurden 2 Wochen nach dem Eingriff mit den Patienten besprochen, und die in der Diagrammübersicht erfassten Ereignisse wurden innerhalb von 30 Tagen nach der Biopsie dokumentiert. Unerwünschte Ereignisse wurden anhand des CTEP-Bewertungsleitfadens (Cancer Therapy Evaluation Program) und des Attributionsleitfadens bewertet.

Wir identifizierten 100 Patienten, die sich einer mikro-US-geführten, klinisch basierten transperinealen Biopsie unter örtlicher Betäubung unterzogen. In dieser Studie betrug die CDR pro Patient 68 %. Die CDR variierte je nach PI-RADS (Prostate Image Reporting and Data System) und PRI-MUS-Werten der einzelnen Läsionen (Tabelle 1).

Schmerzscores waren für eine spätere Untergruppe von Patienten (N = 20) verfügbar. Die medianen (IQR) Schmerzwerte betrugen 0 (0, 1) zu Studienbeginn, 2 (1, 4) während der Verabreichung der Lokalanästhesie, 2 (1, 5) während der transrektalen Sondenplatzierung und 2 (0, 5) während der Prostatabiopsie.

Unerwünschte Ereignisse waren mit einer Inzidenz von 3 % an unerwünschten Ereignissen Grad III relativ selten (Tabelle 2). Es gab keine Veranstaltungen der Klasse IV oder der Klasse V. Bei den Ereignissen des Grades II ging es in erster Linie um die neue Verschreibung von Alpha-Blockern zur Linderung eines sich verlangsamenden Harnstrahls. Wie oben erwähnt, wurden die Patienten vor der Biopsie auf Symptome untersucht. Bei den Ereignissen des Grades III mussten drei Patienten ins Krankenhaus eingeliefert werden. Gemäß dem CTEP-Attributionsleitfaden stand ein Krankenhausaufenthalt aufgrund einer symptomatischen Hypotonie wahrscheinlich im Zusammenhang mit der Prostatabiopsie infolge der Lidocainabsorption. Der Patient erlebte ein spontanes Abklingen der Symptome innerhalb von 12 Stunden nach der Überwachung. Zwei weitere Patienten wurden innerhalb von 30 Tagen nach der Biopsie ins Krankenhaus eingeliefert (mechanischer Sturz und veränderter Geisteszustand). Es wurde zufällig festgestellt, dass sie nicht-septische und nicht-symptomatische Harnwegsinfektionen hatten, die möglicherweise mit der Biopsie zusammenhingen. Abgesehen von diesen spezifischen Patienten gab es keine Sepsis, Prostatitis, Blasenentzündung oder andere Infektionsfälle.

Abbildung 1: Mikroultraschall-Setup, Biopsietablett und Nadelplatzierung. (A) Die Einrichtung des Operationsraums mit dem ExactVu-Gerät, das sich auf der rechten Seite des Chirurgen befindet. (B) Biopsietisch bestehend aus (a) Betadin-getränkten 4 cm x 4 cm großen Mullbinden, (b) 10 ml 2%igem Lidocain-Gel, (c) 1 % Lidocain mit 1:100.000 Adrenalin, verteilt mit 2 ml 8,4%iger Natriumbicarbonatlösung (1 ml NaHCO₃: 10 ml Lidocain) in 2x 20 ml-Spritzen mit einer 2-Zoll-25-G-Nadel und einer 6-Zoll-20-G-Nadel, (d) eine 14-G-Angiokath- oder Koaxial-Metallnadel, (e) eine Biopsiepistole, (f) Schaumstoff-Biopsiepads und Formalinbehälter. (C) Die Handhaltung für die Durchführung des diagnostischen Sweeps. Beachten Sie, dass die linke Hand den Aufwärtsdruck auf die Prostata stützt, während die rechte Hand die Sonde dreht. (D) Die Position der Koaxialnadel oder des Angiokatheters: 10 Uhr für die rechtsseitige Prostata und 2 Uhr für die linksseitige Prostata (nicht abgebildet). Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 2: Demonstration der Anatomie der Prostata und Biopsie. (A) Visualisierung des Levator ani und des periapikalen Dreiecks; Beides sind wichtige Strukturen, die für die erfolgreiche Umsetzung dieser Technik betäubt werden müssen. (B) Nachweis einer PRI-MUS 5-Läsion, anatomisch übereinstimmend mit dem MRT vor der Biopsie. (C) Visuelle Bestätigung der Biopsienadel, die das Ziel durchquert. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 3: Systematische Biopsievorlage für die vorgeschlagene Technik. Diese Vorlage basiert auf der Vorlage, die in der Michigan Urologic Surgery Improvement Collaborative (MUSIC)¹⁴ verfügbar ist. Diese Vorlage ist jedoch in dreierlei Hinsicht eine Verbesserung. (i) Erhöhte Abtastung der vorderen Zone (4 Kerne gegenüber 2 Kernen), (ii) Stark verbesserte visuelle Darstellung der Kernposition anhand eines 3D-Modells und (iii) modifizierte Kernnomenklatur zur Verbesserung der Benutzerfreundlichkeit. In diesem Protokoll werden nach der ROI-Biopsie systematische Biopsien in bildgebendem negativem Gewebe (PRI-MUS ≤ 2) entnommen. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Tabelle 1: Nachweis von klinisch signifikantem Prostatakrebs, stratifiziert nach PI-RAD- und PRI-MUS-Scores. Klinisch signifikante Prostatakrebs-Erkennungsrate (CDR) bei Patienten, bei denen zum Zeitpunkt der Biopsie sowohl MRT als auch Mikroultraschall verfügbar waren. Die CDR wird durch die PI-RADS- (Spalte) und PRI-MUS-Werte (Zeile) geschichtet. Die Anzahl der Patienten, die diese Kriterien erfüllen, wird in Klammern angegeben.

Tabelle 2: Prozentsatz der Patienten mit unerwünschten Ereignissen nach Grad. Prozentsatz der Patienten mit einem unerwünschten Ereignis innerhalb von 30 Tagen nach der Prostatabiopsie. Es ist zu beachten, dass es sich bei den unerwünschten Ereignissen des Grades III um Krankenhausaufenthalte wegen nicht-septischer Ereignisse handelte, von denen eines wahrscheinlich mit der Biopsie und zwei möglicherweise mit der Biopsie in Verbindung standen.

Dieses Manuskript beschreibt das Verfahren und die Ergebnisse der mikro-US-geführten, freihändigen, transperinealen Prostatabiopsie unter örtlicher Betäubung. Dies ist die erste Beschreibung einer Technik, die die Lage des Biopsiekerns und den Patientenkomfort bewahrt. Unserer Erfahrung nach ist das Verfahren genau, gut verträglich und weist nur minimale unerwünschte Ereignisse auf.

Bemerkenswert ist, dass trotz des Mangels an prophylaktischen Antibiotika keine Fälle von Sepsis oder Prostatitis gemeldet wurden. Die Ergebnisse der hier verwendeten Stichprobe bestätigen die Befunde und die Komplikationsrate der NORAPP-Studie, die keinen Nutzen von prophylaktischen Antibiotika in der transperinealen Biopsie fand⁶.

Die kritischen Schritte des Verfahrens sind wie folgt. Die in Schritt 2.6 und Abschnitt 5 beschriebene Desinfektion und Anästhesie sind die Schlüsselkomponenten zur Reduzierung der Infektionsraten, indem das Perineum anstelle der Rektumwand bei gleichzeitiger Aufrechterhaltung des Patientenkomforts durchquert wird. Abschnitt 4 beschreibt die ROIs für Biopsieziele, so dass weniger Kerne entnommen werden können, während die problematischen Bereiche der Prostata effektiv beprobt werden.

Die transperineale Biopsie hat im Vergleich zu alternativen Methoden an Popularität gewonnen, da die Sepsis-Raten^{bei Null liegen 15,16}, die Genauigkeit der Probenahme von vorderen Tumoren, die Antibiotika-Verantwortung und die Leitlinienempfehlungen^17,18. Gleichzeitig wird Micro-US als genaue Krebsbildgebungsmodalität, einfache Fusionsplattform und unabhängiger Bildgebungsbiomarker anerkannt ^9,19. Frühere mikro-US-geführte transperineale Techniken berichteten über eine ausgezeichnete CDR von 42 %; Bei dieser Technik wurde jedoch eine Nadelführung verwendet, um die Nadel und die Insonationsebene auszurichten. Während die Verwendung einer Schablone die Lernkurve verbessert, beschränkt sie die Biopsie wahrscheinlich auf den Operationssaal, um die Anwendung einer Vollnarkose zu ermöglichen, da jede Biopsiepunktion durch eine neue Stelle^{eintritt 20}. Wir berichten von einer CDR von 68%, was zeigt, dass diese Freihandtechnik eine vergleichbare Genauigkeit wie die Verwendung einer Nadelführung aufweist.

Die Genauigkeit, Verträglichkeit und minimalen unerwünschten Ereignisse unserer Technik müssen innerhalb bestimmter Grenzen interpretiert werden. Etwa 3 Stunden praktisches Üben an einem Simulator oder Phantom sind erforderlich, um die Biopsienadel zu lokalisieren und zu lenken. Möglicherweise ist zusätzliche Zeit erforderlich, um die Mikro-US-Bildinterpretation zu erlernen. Die Durchführung gezielter und systematischer Biopsien kann zu 17 oder mehr Biopsiekernen führen und eine Eingriffszeit von bis zu 30 Minuten erfordern. Obwohl wir über hervorragende Krebserkennungsraten berichten, hängt der Erfolg dieser Technik teilweise mit unserer Praxis zusammen, die Prostatabiopsie bei Patienten mit einem berechneten Risiko von <15 % für csPCa²¹ wegzulassen. Schließlich nimmt die in dieser Studie verwendete systematische Biopsieschablone Proben aus den Bereichen der Prostata mit dem höchsten Risiko, wurde aber noch nie mit anderen transperinealen Biopsieschablonen verglichen. Trotz dieser Einschränkungen hat diese Technik mehrere Vorteile, vor allem die Möglichkeit, den Eingriff in einer klinischen Umgebung durchzuführen. Darüber hinaus ermöglicht die Positionsverfolgung der Mikro-US-Sonde die 3D-Rekonstruktion der Krebslokalisationen für die chirurgische Exstirpation, Strahlenverstärkung oder fokale Therapie.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass Micro-US eine kürzliche Verbesserung der Prostatabiopsie darstellt. Wir demonstrieren einen transperinealen Ansatz, der in der Klinik unter örtlicher Betäubung umgesetzt werden kann. Während eine weitere Evaluierung und Verbesserung der diagnostischen Kapazität von Micro-US gerechtfertigt ist, werden Chirurgen, die diese Technik anwenden, feststellen, dass sie einfach zu implementieren, genau und sicher ist.

Nichts.

Nichts.