Avaliações Ecológicas Momentâneas Dietéticas Assistidas por Dispositivos Móveis para a Avaliação da Adesão à Dieta Mediterrânea de Forma Contínua

Apresenta-se aqui um protocolo de estudo que visa monitorar a adesão contínua à dieta mediterrânea (MedDiet) por meio de avaliações ecológicas momentâneas. O método avalia a ingestão dos principais grupos de alimentos do MedDiet e calcula um índice de adesão.

As avaliações dietéticas momentâneas (EMAs) assistidas por dispositivos móveis surgiram como uma nova ferramenta que permite a avaliação da ingestão alimentar em tempo real, em um ambiente do mundo real e de maneira contínua. Eles têm o potencial de minimizar o viés de memória, a carga do participante e do investigador e diminuir o investimento econômico e de tempo, maximizando a validade ecológica.

Desenvolvemos um conjunto de EMAs com o objetivo de avaliar a adesão contínua ao MedDiet. Quatro EMAs de múltipla escolha são enviados diariamente de forma aleatória a partir de um total de oito perguntas. As EMAs indagam sobre o consumo de 11 grupos de alimentos principais da dieta mediterrânea nas últimas 24-48 horas de forma semiquantitativa. As EMAs capturam a frequência diária de consumo de frutas, vegetais e azeite de oliva extra virgem em diferentes dias da semana. Além disso, as EMAs capturam a frequência semanal de consumo de produtos integrais, bebidas açucaradas, nozes, legumes, doces, peixes e frutos do mar e carnes vermelhas e processadas. Um sistema de pontuação projetado por trás dos EMAs extrai a porcentagem de adesão às recomendações do MedDiet e calcula um índice de qualidade da dieta todas as semanas. Relatórios individualizados são enviados periodicamente aos voluntários, destacando os pontos fortes e fracos de sua dieta. Espera-se também que os EMAs tenham um efeito comportamental, reforçando a escolha de alimentos mediterrâneos.

A dieta mediterrânea (MedDiet) é um padrão alimentar associado à longevidade e múltiplos benefícios à saúde. A alta adesão ao MedDiet tem sido relacionada a uma diminuição do risco de mortalidade geral, doenças cardiovasculares, incidência geral de câncer, doenças neurodegenerativas e diabetes¹. Em particular, o MedDiet, baseado em produtos sazonais e locais, é caracterizado por uma alta ingestão de alimentos à base de plantas (frutas, vegetais, legumes, nozes e cereais não refinados) e uma ingestão moderada de peixes, ovos, laticínios e aves. O azeite representa a principal fonte de gordura. O consumo de ácidos graxos saturados é baixo, com baixíssimo consumo de carnes vermelhas e processadas, doces e alimentos processados. O MedDiet também é caracterizado por uma ingestão moderada de etanol, principalmente na forma de vinho consumido durante as refeições².

A avaliação da dieta é complexa e desafiadora. A avaliação correta das práticas alimentares e da adesão ao MedDiet no estudo da nutrição é a chave na tentativa de encontrar associações entre esse padrão alimentar e seus desfechos de saúde. Os métodos tradicionais utilizados para avaliar a dieta são questionários de frequência alimentar, diários alimentares e recordatório alimentar de 24 horas. Eles têm sido amplamente utilizados na epidemiologia nutricional e na nutrição clínica, no entanto, estão altamente sujeitos a relatórios incorretos, viés de memória e dependem da capacidade do participante de estimar o conteúdo alimentar e o tamanho da porção. Esses métodos tradicionais de avaliação dietética são demorados, caros e representam um fardo importante para o participante e o pesquisador ^3,4. Para superar essas limitações, é necessário reformular a avaliação dietética tradicional. O objetivo da avaliação dietética é alcançar um equilíbrio entre a coleta de dados precisos e confiáveis com os recursos consumidos e a carga para o participante³. Vários pesquisadores desenvolveram abordagens complementares para avaliar a adesão ao MedDiet. Essas abordagens calculam escores dietéticos compostos que resultam da combinação de diferentes características dietéticas associadas ao MedDiet². O primeiro escore MedDiet foi criado em 1995 por Trichoupoulou et al. (1995)⁵ e inclui um total de 8 componentes. O escore avaliou a frequência de consumo de 7 grupos de alimentos: hortaliças, frutas e nozes, legumes, cereais, carnes e derivados, leite e derivados e consumo de álcool. O oitavo componente foi a medida da qualidade da gordura; a relação entre ácidos graxos monoinsaturados e saturados (MUFA/SFA)⁵. Um dos questionários de avaliação MedDiet mais utilizados, o MEDAS (Mediterranean Diet Adherence Screener) foi desenvolvido durante o estudo PREDIMED (Prevención con Dieta Mediterránea) com o objetivo de controlar a adesão à intervenção dietética⁶. O MEDAS é um rastreador dietético validado de 14 itens que considera itens adicionais em comparação com a primeira pontuação do MedDiet, como o tipo de óleo usado na culinária, o consumo de açúcar em bebidas e doces e o consumo do típico molho de tomate temperado espanhol conhecido como "sofrito". O questionário mostrou-se útil na avaliação da adesão ao MedDiet, especialmente em ambientes de tempo limitado, como grandes estudos epidemiológicos e clínica geral⁶.

A ampla disponibilidade de novas tecnologias e as mudanças na forma como as pessoas as usam criaram a oportunidade de incorporar essas inovações na avaliação dietética. Eles oferecem a chance de capturar a complexidade da ingestão de alimentos, superando as limitações acima mencionadas dos métodos tradicionais. Nesse contexto, as avaliações ecológicas momentâneas (EMAs) têm sido desenvolvidas como uma ferramenta para usar novas tecnologias na realização de amostragem repetida do comportamento e experiência atuais de um indivíduo⁷. A introdução de EMAs na avaliação dietética pode melhorar a precisão, a validade ecológica e a robustez dos dados, minimizando o viés de relatórios e recordações e diminuindo os encargos dos participantes e da pesquisa. Além disso, o uso de EMAs permite a avaliação contínua da dieta; através da observação de flutuações ao longo do tempo, observação de mudanças dentro da pessoa e a modelagem dessas variações. As EMAs têm o potencial de minimizar o viés de reatividade, produzir taxas mais altas de conformidade e diminuir a ocorrência de dados ausentes ^4,7,8. Em resumo, as principais vantagens associadas ao uso de EMAs são: (1) a coleta de dados conforme ocorre no ambiente natural, (2) coleta de dados em tempo real ou quase em tempo real, em vez de pesquisa retrospectiva, evitando assim o viés de memória, e (3) amostragem repetida, que permite o estudo de comportamentos e experiências durante um determinado período de tempo^{4, 9}. O uso de EMAs para avaliar a ingestão alimentar está aumentando e vários ensaios clínicos os usaram para coletar informações dietéticas. Os tipos de dados coletados nesses estudos incluem: a frequência de refeições e lanches, o consumo de grupos de alimentos e bebidas pré-definidos e o registro de imagens de alimentos ^4,7.

Até onde sabemos, a abordagem EMA nunca foi usada para estudar a adesão ao MedDiet. O objetivo do presente estudo foi desenvolver um conjunto de EMAs assistidos por dispositivos móveis para avaliar continuamente a adesão ao MedDiet. Para tal, desenvolvemos um conjunto de 8 EMAs assistidas por dispositivos móveis para medir o consumo de 11 grupos alimentares, incluindo a avaliação dos típicos do MedDiet (azeite, frutas, legumes, etc.) juntamente com o consumo de grupos de alimentos que representam um consumo tipicamente baixo no MedDiet (carnes processadas e vermelhas, bebidas açucaradas, etc.).

Este protocolo demonstra como avaliar continuamente a adesão ao MedDiet por meio de EMAs personalizados. Este protocolo foi revisado e aprovado pelo comitê de ética local do Hospital del Mar: CEIm-PSMAR (número de referência: 2019/8972).

1. Desenho do estudo: Protocolo de amostragem

1. Determine o número de dias para avaliar a ingestão alimentar; é necessário um mínimo de 1 semana para obter a primeira pontuação e, portanto, garantir que o número total de dias seja adaptado em uma base de 7 dias (por exemplo, 4 semanas de avaliação para obter a pontuação de adesão ao MedDiet ao longo de um mês).
   NOTA: A determinação do número de dias está intimamente relacionada com o objetivo do estudo. Em estudos que monitoram exclusivamente a adesão ao MedDiet, recomenda-se períodos curtos de tempo, como 2 semanas. No caso de estudos de intervenção destinados a melhorar a adesão ao MedDiet, recomenda-se períodos de avaliação mais longos.
2. Determine o número de ondas para o estudo (por exemplo, dois períodos de monitoramento de duas semanas separados por um mês). No caso de estudos longitudinais, a avaliação da adesão ao MedDiet pode ser integrada na amostragem repetida de voluntários.
   NOTA: Deixamos a decisão do número de ondas a critério do pesquisador. Esta decisão provavelmente estará sujeita a um conjunto de critérios de avaliação, como o objetivo da pesquisa no contexto do estudo, o tipo de voluntários, entre outros. Com base na literatura, a maioria dos estudos monitora durante apenas um período, enquanto outros incluíram até 8 ondas de coleta de dados. Estudos com mais de um período de acompanhamento tiveram menor duração do que aqueles com apenas um período de acompanhamento⁸.
3. Determine o horário de entrega dos EMAs (por exemplo, todas as noites às 21:00h).
4. Determine a latência dos EMAs; como na quantidade de tempo dado aos voluntários para responder às perguntas (por exemplo, 2 h).

2. Seleção dos participantes

1. Defina os critérios de inclusão para a seleção dos participantes.
   1. Certifique-se de que os participantes possuam um smartphone.
      NOTA: Alternativamente, o estudo pode fornecer smartphones nos casos em que os participantes não tenham um.
   2. Certifique-se de que os participantes tenham uma boa conexão com a Internet em seus smartphones.
      NOTA: Alternativamente, o estudo pode fornecer conexão à Internet para os participantes.
2. Defina os critérios de exclusão para a seleção do participante.
   1. Não inclua participantes analfabetos e/ou que não possuam competências digitais.
   2. Não inclua participantes residentes em ambientes sem conexão com a internet.
3. Selecione os participantes do estudo com base nos critérios de exclusão de inclusão.

3. Reunião com os participantes antes da avaliação

1. Agende uma sessão de introdução com os participantes.
2. Explique em detalhes como responder às perguntas diárias, enfatizando como eles receberão notificações, como responder aos EMAs e o tempo necessário para responder.
   1. Informe-os de que receberão as perguntas em seus telefones via SMS. O SMS anexou um link específico que leva ao questionário. Cada link é específico para o voluntário e o dia.
3. Apresente aos participantes as 8 perguntas da EMA, explique quais alimentos pertencem e não pertencem a cada categoria e descreva o tamanho das porções quando apropriado (Tabela 1).
4. Para garantir a correta compreensão das EMAs, prepare um teste piloto com os participantes, fornecendo-lhes um exemplo de dieta e capacitando-os a responder às EMAs com base no exemplo apresentado.
   1. Prepare um exemplo de dieta de um indivíduo descrevendo especificamente os tipos de alimentos consumidos e o tamanho das porções. Um exemplo foi incluído como material suplementar.
   2. Forneça o exemplo aos participantes por e-mail e peça-lhes que o leiam com atenção.
   3. Dê aos voluntários as 8 perguntas incluídas na pesquisa da EMA em um formulário online e peça-lhes que respondam com base no exemplo de dieta dado. O formulário online consiste em 8 questões de múltipla escolha e os voluntários devem ser identificados com seu número de estudo de identificação.
   4. Corrija as perguntas e retorne um feedback personalizado via e-mail para cada voluntário, com uma explicação dos erros cometidos.

Tabela 1: Lista de categorias de alimentos consultadas, detalhando exemplos de produtos alimentícios incluídos e excluídos, e o tamanho da porção relatada.

4. Medição da adesão ao MedDiet usando EMAs.

1. Envie diariamente quatro EMAs randomizados por meio de um link anexado em um SMS (Figura 1) seguindo a frequência semanal descrita na Tabela 2 para o período de tempo estabelecido no estudo. Neste experimento foi utilizada a plataforma LimeSurvey (https://www.limesurvey.org) para a entrega da EMA e para armazenamento de dados.

Tabela 2: Descrição das EMAs, tipo de pergunta, intervalo de consulta e frequência.

Figura 1: Exemplo de quatro EMAs diários recebidos pelos participantes. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

2. Durante os primeiros dias do estudo, verifique se os participantes estão respondendo aos EMAs:
   1. Faça login na interface do administrador do questionário.
   2. Clique no espaço de resposta e pesquise com o número de voluntários se eles responderam e se a resposta está completa (indicada com uma marca verde) ou incompleta (indicada com uma cruz vermelha).
   3. Entre em contato com os participantes que não estão respondendo para detectar problemas técnicos, se houver.

5. Avalie a adesão semanal ao MedDiet

1. Após 7 dias de recebimento de EMAs, calcule uma pontuação de adesão ao MedDiet.
   1. Baixe todas as respostas preenchidas no site da pesquisa.
      1. Faça login na interface do administrador do questionário.
      2. Clique no menu para respostas e, em seguida, clique para exportar as respostas.
      3. Selecione o formato de dados a ser exportado e clique em "apenas respostas concluídas".
      4. Clique para exportar para baixar o arquivo.
   2. Abra o arquivo excel e classifique as colunas por ordem de dia e número de voluntários.
   3. Verifique se há respostas duplicadas e elimine, se houver.
   4. Por meio de uma planilha, classifique todas as respostas dadas por cada voluntário e traduza a resposta obtida em frequências de consumo dos grupos de alimentos inquiridos, conforme detalhado na Tabela 3.
2. Comparar as frequências de consumo obtidas para cada indivíduo com as descritas no MedDiet atribuindo a pontuação para cada categoria de alimento, conforme detalhado na Tabela 3.
3. Some as pontuações de todos os grupos de alimentos inquiridos para obter a pontuação final. A pontuação tem um máximo de 11 pontos. Além disso, traduza a pontuação em uma porcentagem e classifique nos seguintes níveis de adesão ao MedDiet:
   Pontuação semanal ≤ 5 pontos (≤ 45%): Baixa adesão ao MedDiet
   Pontuação semanal > 5 e < 8 pontos (< 73%): Adesão moderada ao MedDiet
   Pontuação semanal ≥ 8 pontos (≥ 73%): Alta adesão ao MedDiet
4. Avalie a taxa de adesão dos participantes por meio do cálculo da precisão dos dados da semana usando a seguinte fórmula:
   
   Número de EMAs respondidas: número total de prompts de EMA completamente respondidos
   Número de EMAs entregues: número total de prompts de EMA enviados aos participantes: 4 prompts x 7 dias da semana = 28
   NOTA: Precisões ≥80% são consideradas aceitáveis. Baixos percentuais de acurácia indicam baixa adesão dos participantes e, portanto, a qualidade dos dados obtidos é ruim e provavelmente não representativa.
5. Enviar feedback personalizado ao participante por e-mail; incluindo a pontuação semanal e a pontuação alcançada em cada categoria de alimentos. Prolongue a avaliação por um total de 4 semanas consecutivas para obter a pontuação mensal, somando as pontuações alcançadas no período de 4 semanas (máximo de 44 pontos). A pontuação calculada mensalmente pode ser classificada nos seguintes níveis de adesão ao MedDiet:
   Pontuação mensal ≤20 pontos (≤45%): Baixa adesão ao MedDiet
   Pontuação mensal >20 e <32 pontos (<73%): Adesão moderada ao MedDiet
   Pontuação mensal ≥32 pontos (≥73%): Alta adesão ao MedDiet
6. Envie feedback personalizado ao participante, incluindo a pontuação mensal.

Tabela 3: Itens e critérios de pontuação para calcular a pontuação semanal de adesão ao MedDiet.

O presente protocolo foi utilizado em um estudo de prova de conceito que incluiu um total de 63 indivíduos com faixa etária de 22 a 76 anos. O objetivo do estudo de prova de conceito foi comparar a adesão à dieta mediterrânea obtida com a abordagem EMAs proposta com o teste MEDAS validado. O presente estudo não pretendeu validar as EMAs, mas comparar ambos os instrumentos como ferramentas para medir a adesão ao MedDiet, para testar sua viabilidade e a adesão dos participantes do ...

Aqui, descrevemos um protocolo para avaliar a adesão de um indivíduo ao MedDiet por meio de um aplicativo móvel. Este método utiliza EMAs diários para capturar o padrão alimentar e, por meio de um algoritmo, calcula uma pontuação semanal que representa o grau de adesão ao MedDiet. Uma pontuação positiva é dada à alta ingestão de alimentos saudáveis que são característicos do MedDiet. Por outro lado, é atribuído um escore negativo ao consumo de grupos de alimentos não ...

Os autores não têm nada a divulgar.

Este trabalho foi apoiado por doações da Alzheimer Association (18PTC-R-592192; O PROGRAMA PART THE CLOUD to RESCUE (REverse, reStore, Cease and UndErstand) Brain Cell Degeneration in Alzheimer's disease), Instituto de Salud Carlos III (FEDERPI17/00223), CIBER de Fisiopatología de la Obesidad y Nutrición (CIBEROBN) e DIUE de la Generalitat de Catalunya (2017 SGR 138) da Agència de Gestió d'Ajuts Universitaris i de Recerca (AGAUR).