הערכות רגעיות אקולוגיות תזונתיות בעזרת מכשיר נייד להערכת ההקפדה על התזונה הים תיכונית באופן רציף

מוצג כאן פרוטוקול מחקר שמטרתו לעקוב אחר הקפדה מתמשכת על התזונה הים תיכונית (MedDiet) באמצעות הערכות רגעיות אקולוגיות. השיטה מעריכה את הצריכה של קבוצות מזון מרכזיות של MedDiet ומחשבת מדד היענות.

הערכות רגעיות אקולוגיות תזונתיות בסיוע מכשירים ניידים (EMAs) התגלו ככלי חדש המאפשר להעריך את הצריכה התזונתית בזמן אמת, בסביבה בעולם האמיתי ובאופן רציף. יש להם פוטנציאל למזער את הטיית הזיכרון, נטל המשתתפים והחוקרים, ולהפחית את ההשקעה הכלכלית והזמן תוך מקסום התוקף האקולוגי.

פיתחנו קבוצה של EMA שמטרתה להעריך היצמדות מתמשכת ל-MedDiet. ארבעה EMA רב-ברירה נשלחים מדי יום באופן אקראי מתוך שמונה שאלות בסך הכל. ה-EMA שואלים על צריכה של 11 קבוצות מזון מרכזיות של התזונה הים תיכונית ב-24-48 השעות האחרונות בצורה חצי כמותית. EMAs לוכדים את תדירות הצריכה היומית של פירות, ירקות ושמן זית כתית מעולה בימים שונים בשבוע. בנוסף, EMAs לוכדים את תדירות הצריכה השבועית של מוצרי דגנים מלאים, משקאות ממותקים, אגוזים, קטניות, ממתקים, דגים ופירות ים ובשר אדום ומעובד. מערכת ניקוד מתוכננת מאחורי ה-EMA מחלצת את אחוז ההיצמדות להמלצות MedDiet ומחשבת מדד איכות של הדיאטה מדי שבוע. דוחות אישיים נשלחים מעת לעת למתנדבים המדגישים את החוזקות והחולשות של התזונה שלהם. ל-EMA צפויה להיות גם השפעה התנהגותית, המחזקת את הבחירה במזונות ים תיכוניים.

הדיאטה הים תיכונית (MedDiet) היא דפוס תזונתי הקשור לאריכות ימים וליתרונות בריאותיים מרובים. הקפדה גבוהה על MedDiet נקשרה לירידה בסיכון לתמותה כללית, מחלות לב וכלי דם, שכיחות כללית של סרטן, מחלות ניווניות וסוכרת¹. בפרט, MedDiet, המבוסס על מוצרים עונתיים ומקומיים, מאופיין בצריכה גבוהה של מזון צמחי (פירות, ירקות, קטניות, אגוזים ודגנים לא מזוקקים) ובצריכה מתונה של דגים, ביצים, מוצרי חלב ועופות. שמן זית מייצג את המקור העיקרי לשומן. צריכת חומצות שומן רוויות נמוכה, עם צריכה נמוכה מאוד של בשר אדום ומעובד, ממתקים ומזון מעובד. ה-MedDiet מאופיין גם בצריכה מתונה של אתנול, בעיקר בצורת יין הנצרך במהלך הארוחות².

הערכת התזונה מורכבת ומאתגרת. הערכה נכונה של הרגלי תזונה והקפדה על MedDiet בחקר התזונה היא המפתח בניסיון למצוא קשרים בין דפוס תזונה זה לבין תוצאותיו הבריאותיות. השיטות המסורתיות המשמשות להערכת תזונה הן שאלוני תדירות מזון, יומני מזון והיזכרות תזונתית 24 שעות. הם נמצאים בשימוש נרחב באפידמיולוגיה תזונתית ובתזונה קלינית, עם זאת, הם נתונים מאוד לדיווח שגוי, הטיית זיכרון ותלויים ביכולתו של המשתתף להעריך את תכולת המזון וגודל המנה. שיטות הערכה תזונתיות מסורתיות אלה גוזלות זמן, יקרות ומהוות נטל חשוב הן למשתתף והן לחוקר ^3,4. כדי להתגבר על מגבלות אלה, יש צורך לנסח מחדש את ההערכה התזונתית המסורתית. מטרת ההערכה התזונתית היא להשיג איזון בין איסוף נתונים מדויקים ואמינים עם המשאבים הנצרכים והנטל על המשתתף³. מספר חוקרים פיתחו גישות משלימות להערכת היענות ל-MedDiet. גישות אלה מחשבות ציונים תזונתיים מורכבים הנובעים משילוב של מאפיינים תזונתיים שונים הקשורים ל-MedDiet². הציון הראשון של MedDiet נוצר בשנת 1995 על ידי Trichoupoulou et al. (1995)⁵ וכולל בסך הכל 8 מרכיבים. הציון העריך את תדירות הצריכה של 7 קבוצות מזון: ירקות, פירות ואגוזים, קטניות, דגנים, בשר ומוצריו, חלב ומוצרי חלב וצריכת אלכוהול. המרכיב השמיני היה מדידת איכות שומן; היחס בין חומצת שומן חד בלתי רוויה לרוויה (MUFA/SFA)⁵. אחד משאלוני ההערכה הנפוצים ביותר של MedDiet, ה-MEDAS (Mediterranean Diet Adherence Screener) פותח במהלך מחקר PREDIMED (Prevención con Dieta Mediterránea) במטרה לשלוט בהיענות להתערבות תזונתית⁶. ה-MEDAS הוא סורק תזונתי מאומת של 14 פריטים המתייחס לפריטים נוספים בהשוואה לציון הראשון של MedDiet, כגון סוג השמן המשמש לבישול, צריכת סוכר במשקאות וממתקים וצריכת רוטב עגבניות מתובל ספרדי טיפוסי המכונה "s ofrito". השאלון נמצא שימושי בהערכת ההיענות ל-MedDiet, במיוחד במסגרות מוגבלות בזמן כגון מחקרים אפידמיולוגיים גדולים ופרקטיקה קלינית כללית⁶.

הזמינות הנרחבת של טכנולוגיות חדשות והשינויים באופן שבו אנשים משתמשים בהן יצרו את ההזדמנות לשלב את החידושים הללו בהערכה תזונתית. הם מציעים את ההזדמנות ללכוד את המורכבות של צריכת המזון תוך התגברות על המגבלות שהוזכרו לעיל של שיטות מסורתיות. בהקשר זה, הערכות רגעיות אקולוגיות (EMAs) פותחו ככלי לשימוש בטכנולוגיות חדשות בביצוע דגימה חוזרת של ההתנהגות^{והחוויה} הנוכחית של הפרט. הכנסת EMA להערכה תזונתית יכולה לשפר את הדיוק, התוקף האקולוגי וחוסן הנתונים תוך מזעור הטיית הדיווח והזיכרון והפחתת נטל המשתתפים והמחקר. בנוסף, השימוש ב-EMA מאפשר הערכה מתמשכת של התזונה; באמצעות התבוננות בתנודות לאורך זמן, התבוננות בשינויים פנים אל פנים ומידול של וריאציות אלה. ל-EMA יש פוטנציאל למזער את הטיית התגובתיות, להניב שיעורי תאימות גבוהים יותר ולהפחית את התרחשות הנתונים החסרים ^4,7,8. לסיכום, היתרונות העיקריים הקשורים לשימוש ב-EMA הם: (1) איסוף נתונים כפי שהם מתרחשים בסביבה הטבעית, (2) איסוף נתונים בזמן אמת או כמעט בזמן אמת במקום סקר רטרוספקטיבי, ובכך הימנעות מהטיית היזכרות, ו-(3) דגימה חוזרת, המאפשרת חקר התנהגויות וחוויות על פני פרק זמן נתון^{4, 9}. השימוש ב-EMA להערכת הצריכה התזונתית הולך וגובר ומספר ניסויים קליניים השתמשו בהם לאיסוף מידע תזונתי. סוג הנתונים שנאספו במחקרים אלה כולל: תדירות הארוחות והחטיפים, צריכת קבוצות מזון ומשקאות מוגדרים מראש ורישום תמונות מזון ^4,7.

למיטב ידיעתנו, גישת ה-EMA מעולם לא שימשה כדי לחקור את ההיענות ל-MedDiet. מטרת המחקר הנוכחי הייתה לפתח סט של EMA בסיוע מכשירים ניידים כדי להעריך באופן רציף את ההיענות ל-MedDiet. לשם כך, פיתחנו קבוצה של 8 EMA בסיוע מכשירים ניידים כדי למדוד את הצריכה של 11 קבוצות מזון, כולל הערכה של אלה האופייניות ל-MedDiet (שמן זית, פירות, ירקות וכו') יחד עם צריכת קבוצות מזון המייצגות צריכה נמוכה בדרך כלל ב-MedDiet (בשר מעובד ואדום, משקאות ממותקים, וכו').

פרוטוקול זה מדגים כיצד להעריך באופן רציף את ההיענות ל-MedDiet באמצעות EMA מותאמים אישית. פרוטוקול זה נבדק ואושר על ידי ועדת האתיקה המקומית של בית החולים דל מאר: CEIm-PSMAR (מספר סימוכין: 2019/8972).

1. תכנון המחקר: פרוטוקול דגימה

1. קבע את מספר הימים להערכת הצריכה התזונתית; נדרש שבוע אחד לפחות כדי לקבל את הציון הראשון, ולכן, יש לוודא שמספר הימים הכולל מותאם על בסיס 7 ימים (למשל, 4 שבועות של הערכה כדי לקבל את ציון ההיענות של MedDiet במשך חודש).
   הערה: קביעת מספר הימים קשורה קשר הדוק למטרת המחקר. במחקרים העוקבים אחר הקפדה בלעדית על MedDiet, מומלץ פרקי זמן קצרים כגון שבועיים. במקרה של מחקרי התערבות שמטרתם לשפר את ההיענות ל-MedDiet, מומלץ תקופות הערכה ארוכות יותר.
2. קבע את מספר הגלים למחקר (למשל, שתי תקופות ניטור של שבועיים בהפרש של חודש). במקרה של מחקרי אורך, ניתן לשלב את הערכת ההיענות ל-MedDiet בדגימה חוזרת של מתנדבים.
   הערה: אנו משאירים את ההחלטה על מספר הגלים לקריטריונים של החוקר. סביר להניח שהחלטה זו תהיה כפופה לסט של קריטריונים להערכה כגון מטרת הסקר בהקשר של המחקר, סוג המתנדבים בין היתר. על פי הספרות, רוב המחקרים עוקבים אחר תקופה אחת בלבד, בעוד שאחרים כללו עד 8 גלים של איסוף נתונים. למחקרים עם יותר מתקופת ניטור אחת היה משך זמן קצר יותר מאלה עם תקופת ניטור אחת בלבד⁸.
3. קבע את לוח הזמנים של משלוח EMA (למשל, כל ערב בשעה 21:00).
4. קבע את ההשהיה של EMAs; כמו משך הזמן שניתן למתנדבים לענות על השאלות (למשל, שעתיים).

2. בחירת המשתתפים

1. הגדירו את קריטריוני ההכללה לבחירת המשתתפים.
   1. ודא שלמשתתפים יש סמארטפון.
      הערה: לחלופין, המחקר יכול לספק סמארטפונים במקרים שבהם למשתתפים אין כזה.
   2. ודא שלמשתתפים יש חיבור אינטרנט טוב בסמארטפון שלהם.
      הערה: לחלופין, המחקר יכול לספק חיבור לאינטרנט למשתתפים.
2. הגדר את קריטריוני אי-ההכללה לבחירת המשתתף.
   1. אל תכלול משתתפים שאינם יודעים קרוא וכתוב ו/או חסרי כישורים דיגיטליים.
   2. אל תכלול משתתפים המתגוררים בסביבות ללא חיבור לאינטרנט.
3. בחר משתתפי מחקר על סמך קריטריוני אי הכללה.

3. מפגש עם המשתתפים לפני ההערכה

1. קבעו פגישת היכרות עם המשתתפים.
2. הסבירו בפירוט כיצד לענות על שאלות יומיות, תוך שימת דגש כיצד הם יקבלו התראות, כיצד להגיב ל-EMA ומשך הזמן הנדרש להגיב.
   1. הודע להם שהם יקבלו את השאלות בטלפון שלהם באמצעות SMS. ה-SMS צירף קישור ספציפי שמוביל לשאלון. כל קישור הוא ספציפי למתנדב וליום.
3. הציגו למשתתפים את 8 שאלות ה-EMA, הסבירו אילו מזונות שייכים ואילו לא שייכים לכל קטגוריה ותארו את גדלי המנה כאשר מתאים (טבלה 1).
4. כדי להבטיח הבנה נכונה של EMAs, הכינו מבחן פיילוט עם המשתתפים, ספקו להם דוגמה לדיאטה ואפשרו להם להגיב ל-EMA על סמך הדוגמה שהוצגה.
   1. הכינו דוגמה לתזונה של אדם המתארת באופן ספציפי את סוגי המזון הנצרכים וגודל המנות. דוגמה נכללה כחומר משלים.
   2. ספקו את הדוגמה למשתתפים בדוא"ל ובקשו מהם לקרוא אותה בעיון.
   3. תנו למתנדבים את 8 השאלות הכלולות בסקר EMA בטופס מקוון ובקשו מהם לענות עליהן על סמך דוגמת הדיאטה שניתנה. הטופס המקוון מורכב מ-8 שאלות רב ברירה ויש לזהות את המתנדבים עם מספר תעודת הזהות שלהם.
   4. תקן את השאלות והחזיר משוב אישי בדוא"ל לכל מתנדב, עם הסבר על הטעויות שנעשו.

טבלה 1: רשימת קטגוריות המזון שנשאלה, המפרטת דוגמאות למוצרי מזון הכלולים והלא נכללים, וגודל המנה המדווחת.

4. מדידת ההיענות ל-MedDiet באמצעות EMAs.

1. שלח מדי יום ארבעה EMA אקראיים באמצעות קישור המצורף ב-SMS (איור 1) בהתאם לתדירות השבועית המתוארת בטבלה 2 לפרק הזמן שנקבע במחקר. בניסוי זה נעשה שימוש בפלטפורמת LimeSurvey (https://www.limesurvey.org) לאספקת EMA ולאחסון נתונים.

טבלה 2: תיאור ה-EMA, סוג השאלה, מרווח החקירה והתדירות.

איור 1: דוגמה לארבעה EMA יומיים שקיבלו המשתתפים. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

2. במהלך הימים הראשונים של המחקר בדקו שהמשתתפים עונים ל-EMA:
   1. היכנס לממשק מנהל השאלון.
   2. לחצו על מרחב התשובות וחפשו עם מספר המתנדבים האם הם ענו והאם התשובה מלאה (מסומנת בסימון ירוק) או לא מלאה (מסומנת בצלב אדום).
   3. צור קשר עם משתתפים שאינם עונים לאיתור בעיות טכניות, אם ישנן.

5. העריכו את ההקפדה השבועית על MedDiet

1. לאחר 7 ימים מקבלת EMAs, חשב ציון של היענות ל-MedDiet.
   1. הורד את כל התשובות המלאות מאתר הסקר.
      1. היכנס לממשק מנהל השאלון.
      2. לחץ על התפריט לתשובות ולאחר מכן לחץ כדי לייצא תשובות.
      3. בחר את פורמט הנתונים לייצוא ולחץ על "רק תשובות שהושלמו".
      4. לחץ כדי לייצא כדי להוריד את הקובץ.
   2. פותחים את קובץ האקסל וממיינים עמודות לפי סדר יום ומספר מתנדבים.
   3. בדוק אם יש תשובות כפולות וחסל, אם יש.
   4. בעזרת גיליון אלקטרוני, מיינו את כל התשובות שניתנו על ידי כל מתנדב ותרגמו את התשובה שהתקבלה לתדירות הצריכה של קבוצות המזון שנשאלו כמפורט בטבלה 3.
2. השווה את תדירות הצריכה המתקבלת עבור כל אדם לאלו המתוארות ב-MedDiet, המעניקה את הציון עבור כל קטגוריית מזון כמפורט בטבלה 3.
3. חבר את הציונים של כל קבוצות המזון המבוקשות כדי לקבל את הציון הסופי. הניקוד הוא מקסימום 11 נקודות. בנוסף, תרגם את הציון לאחוזים וסווג לרמות ההיענות הבאות של MedDiet:
   ציון שבועי ≤ 5 נקודות (≤ 45%): הקפדה נמוכה על MedDiet
   ציון שבועי > 5 ו-< 8 נקודות (< 73%): הקפדה מתונה על MedDiet
   ציון שבועי ≥ 8 נקודות (≥ 73%): הקפדה גבוהה על MedDiet
4. העריכו את שיעור ההיענות של המשתתפים באמצעות חישוב דיוק הנתונים של השבוע באמצעות הנוסחה הבאה:
   
   מספר ה-EMA שנענו: המספר הכולל של בקשות EMA נענו במלואן
   מספר ה-EMA שנמסרו: המספר הכולל של בקשות EMA שנשלחו למשתתפים: 4 הנחיות x 7 ימים בשבוע = 28
   הערה: דיוק ≥80% נחשבים מקובלים. אחוזי דיוק נמוכים מצביעים על היענות נמוכה של המשתתפים ומכאן שאיכות הנתונים המתקבלים ירודה וכנראה שאינה מייצגת.
5. לשלוח משוב מותאם אישית למשתתף בדוא"ל; כולל הציון השבועי והציון שהושג בכל קטגוריית מזון. האריכו את ההערכה לסך של 4 שבועות רצופים כדי לקבל את הציון החודשי על ידי הוספת הציונים שהושגו בתקופה של 4 שבועות (מקסימום 44 נקודות). ניתן לסווג את הציון המחושב החודשי ברמות ההיענות הבאות של MedDiet:
   ציון חודשי ≤20 נקודות (≤45%): היענות נמוכה ל-MedDiet
   ציון חודשי >20 ו-<32 נקודות (<73%): הקפדה מתונה על MedDiet
   ציון חודשי ≥32 נקודות (≥73%): הקפדה גבוהה על MedDiet
6. שלח משוב מותאם אישית למשתתף כולל הציון החודשי.

טבלה 3: פריטים וקריטריוני פיסוק לחישוב ציון ההיענות השבועי של MedDiet.

הפרוטוקול הנוכחי שימש במחקר הוכחת היתכנות שכלל בסך הכל 63 נבדקים בטווח גילאים של 22 עד 76 שנים. מטרת מחקר הוכחת ההיתכנות הייתה להשוות את ההקפדה על התזונה הים תיכונית שהושגה עם גישת ה-EMA המוצעת עם מבחן MEDAS המאומת. המחקר הנוכחי לא התכוון לאמת את ה-EMA אלא להשוות את שני המכשירים ככ...

כאן אנו מתארים פרוטוקול להערכת הדבקות של אדם ב-MedDiet באמצעות אפליקציה מבוססת נייד. שיטה זו משתמשת ב-EMA יומי כדי ללכוד את דפוס התזונה ובאמצעות אלגוריתם, מחשבת ציון שבועי המייצג את מידת ההיענות ל-MedDiet. ניתן ציון חיובי לצריכה גבוהה של פריטי מזון בריאים האופייניים ל-MedDiet. לעומת ?...

למחברים אין מה לחשוף.

עבודה זו נתמכה על ידי מענקים מאגודת האלצהיימר (18PTC-R-592192; החלק מהענן להצלה (REverse, ReStore, Cease and UndErstand) ניוון תאי מוח בתוכנית מחלת אלצהיימר), Instituto de Salud Carlos III (FEDERPI17/00223), CIBER de Fisiopatología de la Obesidad y Nutrición (CIBEROBN) ו-DIUE de la Generalitat de Catalunya (2017 SGR 138) מ-Agència de Gestió d'Ajuts Universitaris i de Recerca (AGAUR).